Punctele examenului neurologic: Motilitate activa si forta segmentara, miscari involuntare

NEUROLOGICA

Punctele examenului neurologic:

1.Atitudini particulare

2.Ortostatism si mers

3.Motilitate activa si forta segmentara

4.Coordonare

5.Miscari involuntare

6.Tonus muscular si motilitate pasiva

7. Examenul reflexelor

8.Tulburari trofo-vegetative

9.Sensibilitate

10.Nervi cranieni

11.Tulburari de limbaj si praxie

12.Teste psihologice

ANAMNEZA cuprinde:

. Motivele internarii specifice mai frecvente sunt:

-astenie, apatie

-tulburari de memorie si intellect

-cefalee

-crize de pirdere a cunostintei,cu detalii asupra caracterului crizelor

-tulburari de vedere

-tulburari de auz

-pierderea echilibrului, vertij

-modificari ale vorbirii si dificultate la inghitit

-existenta unui deficit motor, a unor miscari involuntare

-durere de spate

▪AHC:

-pentru boli transmise genetic cum ar fi DMP, coreea cronica, ataxii spinale

-pentru circumstante favorizante :pentru epilepsie

-pentru boli cu impact asupra sistemului nervos : HTA, DZ, ateroscleroza

-pentru transmitere transplacentara a sifilisului, toxoplasmozei

▪Antecedente personale fiziologice si patologice:

-circumstante ale gestatiei si nasterii, bolile copilariei, traumatisme, etc (in special la copii)

-menarha, menopauza

-alte boli coexistente: DZ, boli cardiace si respiratorii, HTA, boli gastroenterologice, boli renale, boli endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme si spitalizari anterioare;

▪Conditii de viata si munca: ocupatie, consum de alcool, tutun, droguri

▪Medicatie anterioara si curenta

▪Istoricul bolii:

-simptome

-modul de debut: brusc (secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic (saptamani, luni)

-succesiunea in timp a simptomatologiei

-ce tratament a urmat bolnavul si daca acesta a fost eficient

EXAMENUL OBIECTIV:

-aparat respirator: tulburari de respiratie care pot aparea intr-ocompresiune cervicala, sindroame bulbare, poliomielita acuta,etc.

-aparat cardio-vascular: existenta unei valvulopatii, tulburari de ritm cardiac, HTA, ateroscleroza

-aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase in tabes, boala Wilson

-aparat uro-genital: tulburari sfincteriene si sexuale pot apare in compresiuni medulare, tabes, scleroza multipla, osteomielita,

EXAMENUL NEUROLOGIC:

-este o examinare intr-o ordine precisa care ne ajuta sa stabilim semnele neurologice obiective

-dupa examenul neurologic trebuie sa putem preciza:

-exista semne si simptome neurologice?

-care este nivelul sistemului nervos afectat:

-supratentorial: (tentorium= pliul dural care separa emisferele cerebrale de cerebel)

-subtentorial (continutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral)

-spinal

-periferic

-mai mult decat un singur nivel

-localizarea si tipul leziunii responsabile de simptomatologie:

-focala dreapta

-focala stanga

-focala centrala

-difuza

-efectul leziunii -cu efect de masa

-fara efect de masa

-care este etiologia cea mai probabila

-vasculara

-degenerativa

-inflamatorie

-imunologica

-neoplazica

-toxica-metabolica

-traumatica

1. ATITUDINI PARTICULARE:

Def. : pozitii (posturi) anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale intregului corp .

Cauze:

-deficit motor (paralizii)

-tulburari de tonus muscular

-atrofii musculare

-durere (posturi antalgice)

-alterare a starii de constienta

-miscari involuntare

Exemple

1. mana in "gat de lebada" din paralizia de nerv radial: la ridicarea bratului ,mana atarna in flexie pe antebrat, iar degetele sunt semiflectate

2. "grifa cubitala" din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange si semiflexia celorlalte falange la nivelul ultimelor doua degete

3."grifa mediana" din paralizia de nerv median: la tentativa de inchidere a pumnului indexul nu se flecteaza , iar mediusul realizeaza doar o semiflexie

4. paralizia de nerv SPE : bolnavul prezinta piciorul cazut in flexie plantara datorita paraliziei musculaturii antero-externe a gambei

5. in torticolis apare rotatia si latero-flexia capului

6. in hemipareza spastica membrul superior este semiflctat, iar membrul inferior este fie in hiperextensie fie in usoara semiflexie

7. in boala Parkinson bolnavul prezinta o postura in flexie a corpului care vazut din profil seamana cu un "semn de intrebare" datorita anteflexiei capului si umerilor; prezinta membrele semiflectate, facies inexpresiv si un tremor caracteristic

8. pozitia "in cocos de pusca" apare in meningite , pacientul prezentand membrele inferioare in hiperflexie (flexia gambelor pe coapse si a coapselor pe abdomen), membrele superioare in flexie de obicei moderata, capul in hiperextensie

2.ORTOSTATISMUL si MERSUL

Ortostatismul poate fi afectat de -paralizii

-modificari ale tonusului muscular

-prezenta miscarilor involuntare

-disfunctii ale cerebelului

-disfunctii ale sistemului vestibular

-tulburari ale sensibilitatii profunde

Ortostatismul se examineaza practicandu-se proba ROMBERG: se cere bolnavului in ortostatism sa alipeasca picioarele si sa intinda inainte bratele; dupa cateva secunde i se cere sa inchida ochii. Normal aceasta pozitie poate fi mentinuta cu usurinta.(Romberg NEGATIV). Daca bolnavul se dezechilibreaza se considera proba Romberg POZITIVA.

Dupa modalitatea de dezechilibrare se disting 3 tipuri de proba Romberg pozitiva:

1.Proba Romberg pozitiva de tip cerebelos: tendinta de cadere nu este influentata de inchiderea ochilor. In leziunile de vermis anterior exista tendinta de cadere inainte; in leziunile de vermis posterior -tendinta de cadere inapoi; in leziunile de emisfer cerebelos bolnavul are tendinta de cadere de partea emisferului lezat.

2. Proba Romberg pozitiva de tip vestibular: bolnavul tinde sa cada de partea vestibulului lezat; dezechilibrarea se accentueaza prin inchiderea ochilor, iar directia de cadere este influentata de pozitia capului.

3.Proba Romberg pozitiva de tip tabetiform (mioartrokinetic): apare in leziuni ale cailor sensibilitatii profunde . Apare tendinta de cadere in toate directiile care se accentueaza mult dupa inchiderea ochilor.

Mersul poate fi modificat in - paralizii

- ataxii

-tulburari de tonus muscular

- diskinezii

Examinatorul isi concentreaza atentia asupra membrelor inferioare initial , dar apreciaza apoi intregul corp.Se apreciaza lungimea pasului, viteza mersului, desprinderea piciorului de pe sol, gradul si directia de ridicare a piciorului, reluarea contactului cu solul. Se apreciaza stabilitatea trunchiului in timpul mersului, pozitia capului si directia privirii, mentinerea rectilinie a directiei de mers, prezenta si amplitudinea balansului fiziologic al bratelor.

1.In hemipareza spastica se intalneste "mersul cosit" bolnavul efectuand la fiecare pas o miscare de circumductie externa a membrului inferior.De partea afectata lipseste balansul membrului superior.

2. In parapareza spastica se intalneste "mersul galinaceu" pe varfuri, cu pasi mici

3. In DMP mersul este leganat ("de rata") datorita atrofiei musculaturii paravertebrale si a centurilor. Apare un balans excesiv al trunchiului si bratelor.

4. In pareza de SPE mersul este "stepat". Fiind paralizata musculatura antero-externa a gambei care flecteaza dorsal piciorul pe gamba, bolnavul trebuie sa ridice genunchiul mai sus pentru a nu se impiedica de propriul sau picior,si sa ia contact cu solul initial cu varful piciorului apoi cu calcaiul

5. In boala Parkinson mersul este lent, cu pasi mici si tarati. Corpul este rigid si lipseste balansul fiziologic al membrelor superioare.

6. Mersul cerebelos este nesigur, in zig-zag, cu baza de sustinere larga

7. Mersul "tabetiform" este in zig-zag controlat cu privirea , bolnavul izbeste solul cu calcaiele, exacerbandu-si astfel senzatiile mioartrokinetice deficitare.

8. In coreea cronica mersul este dansant, topait datorita miscarilor coreice care il paraziteaza.

3. MOTILITATEA ACTIVA si FORTA SEGMENTARA

Au drept obiectiv depistarea unui deficit motor .

Prin deficit motor se intelege un un deficit de viteza, amplitudine si forta a miscarilor.

Prin motilitatea activa se apreciaza viteza si amplitudinea miscarilor Examinatorul cere bolnavului sa execute toate miscarile posibile din toate segmentele articulare: flexie/extensie,pronatie/supinatie, abductie/adductie, circumductie.Este recomandabil ca bolnavul sa execute concomitent miscari simetrice astfel examinatorul sesizand mai usor existenta unei reduceri discrete de viteza si amplitudine a miscarilor in anumite segmente.

Forta segmentara se apreciaza cerand bolnavului sa execute diferite miscari la care examinatorul se opune.

Analiza: Cromatina Lucrare: Splina - organogeneza splinei

Probe COMPARATIVE de deficit motor :

a)probe statice:

-la membrele superioare: proba bratelor intinse consta in mentinerea membrelor superioare in pozitie orizontala inainte, cu bratele in supinatie; membrul paralizat va incepe sa cada iar antebratul ia atitudine de pronatie;

-la membrele inferioare: - proba Mingazzini : bolnavul in decubit dorsal trebuie sa pastreze pozitia imprimata de examinator cu coapsele flectate in unghi obtuz pe abdomen si gambele flectate pe coapse in asa fel incat gambele sa fie paralele cu planul patului.Membrul inferior paretic va cadea primul pe pat.

-proba Barré : bolnavul in decubit ventral trebuie sa pastreze pozitia imprimata de examinator cu gambele in unghi obtuz pe coapse, coapsele ramanand pe planul patului . Membrul inferior paralizat va cadea primul.

b)probe dinamice:

-proba Vasilescu: bolnavului in decubit dorsal i se cere sa execute miscari repetitive concomitente de flexie si extensie a gambelor pe coapse tarand calcaiele pe cearsaf in cursul miscarilor.Membrul inferior paretic va ramane in urma celui sanatos.

Calea motilitatii voluntare cuprinde 2 neuroni:

1.neuronii motori centrali ai caror pericarioni se afla in circumvolutiunea frontala ascendenta (aria4) .Axonii lor intra in componenta fascicolului piramidal .Fac sinapsa in coarnele anterioare ale MS cu neuronul motor periferic sau cu nucleii motori ai nervilor cranieni dinTC(fascicolul geniculat).

2.neuronii motori periferici ai caror pericarion este situat in cornul anterior al MS pe de o parte si in nucleii nervilor cranieni din TC pe de alta parte. Axonii acestor neuroni se distribuie la muschii trunchiului si membrelor in cazul localizarii medulare si la muschii extremitatii cefalice in cazul localizarii in TC.

Un neuron motor si fibrele musculare pe care le inerveaza constituie o unitate motorie.

Sinapsa dintre un neuron motor si fibrele sale musculare se numeste placa motorie si este mediata de acetilcolina.

Un deficit motor poate fi rezultatul lezarii NMC, NMP, al unei disfunctii la nivelui sinapsei sau intr-o boala musculara.

Clasificarea paraliziiilor:

1. dupa intensitate :

-paralizie totala =plegie: nici o miscare nu este posibila

-paralizie partiala=pareza: sunt posibile miscari de amplitudine,viteza si

forta diminuate

2. dupa teritoriul afectat:

-monopareza/plegie cand este afectat un singur membru(superior sau inferior)

-hemipareza/plegie cand este afectata o jumatate de corp (dreapta sau stanga)

-parapareza/plegie cand deficitul motor este la membrele inferioare

-tripareza/plegie cand sunt afectate 3 membre

-tetrapareza/plegie cand sunt afectate toate cele 4 membre

3.dupa tonusul muscular:

-paralizie flasca (hipotonie musculara)

-paralizie spastica (hipertonie musculara)

4. Anatomo-clinic:

SINDROM DE NMC:

-apare un deficit motor

-este afectat un teritoriu muscular intins (ex. hemipareza)

-hipertonie musculara

-ROT sunt exagerate (hiperreflectivitate OT);pot apare fenomene de difuziune a reflexelor,polikinezie si clonus

-prezinta Babinski si echivalentele sale

-troficitatea musculara este in general pastrata

SINDROM DE NMP:

-apare un deficit motor

-este afectat un teritoriu muscular restrans

-hipotonie musculara

-ROT sunt diminuate (hiporeflexie) sau abolite (areflexie)

-atrofie musculara

-fasciculatii (lez. cr.)

4.COORDONAREA:

Tulburarile de coordonare constau in 3 semne cardinale: dismetria, hipermetria si adiadocokinezia.

1. Dismetria consta in abaterea miscarii de la traiectoria propusa. Miscarea rectilinie sau curbilinie este inlocuita cu o miscare in zig-zag

2. Hipermetria consta in depasirea tintei datorita interventiei frenatoare tardive a muschilor antagonisti.

3. Adiadocokinezia consta in inabilitatea de a face miscari rapide de sens contrar, alternativ si repetitiv.

Dismetria si hipermetria se examineaza prin probele

- index-nas : se cere bolnavului sa duca varful indexului la varful nasului alternativ, cu fiecare mana

-calcai- genunchi:bolnavul in decubit dorsal , este invitat sa atinga cu calcaiul unui membri genunchiul celuilalt membru, alternativ cu fiecare membru inferior

Ambele probe se pracica cu ochii inchisi si deschisi.

In cazul dismetriei bolnavul face o miscare in zig-zag.

In cazul hipermetriei bolnavul depaseste nasul, respectiv genunchiul.

Adiadocokinezia se examineaza prin proba marionetelor : efectuarea rapida, alternativa a miscarilor de pronatie si supinatie cu bratele intinse inainte; proba baterii tactului.

Ansamblul tulburarilor de coordonare se numeste ATAXIE.Aceasta prezinta 2 forme clinice mai importante:

-1. Ataxia cerebeloasa se insoteste de tulburari de ortostatism si mers, hipotonie musculara, tremor intentional final, pendularism rotulian,tulburari de scris (cu litere mari, inegale), de vorbire. Nu se accentueaza la inchiderea ochilor.

-2. Ataxia tabetiforma se insoteste de tulburari de ortostatism si mers, hipotonie musculara, ROT abolite. Este mai exprimata la membrele inferioare. Se accentueaza la inchiderea ochilor.

5. MISCARILE INVOLUNTARE (diskineziile):

Sunt miscari care apar independent de vointa bolnavului.

Se studiaza in repaus, in timpul mentinerii unei posturi si in miscare.

1.Tremorul sunt miscari involuntare oscilatorii ritmice de amplitudine si frecventa variabila .

a)Tremorul din boala Parkinson este rar (4-6 oscilatii/sec), amplu, regulat, este prezent in repaus si mentinerea unei posturi, dispare in miscarile voluntare, dispare in somn..La nivelul membrului superior imita miscarea de numarare a banilor.iar la membrul inferior pe cea de pedalare.Initial apare unilateral.

b) Tremorul cerebelos: este intentional, accentuandu-se la sfarsitul miscarii. Este amplu, neregulat, rar (4-6 oscilatii/sec)

c) Exista si alte tipuri de tremor, de ex. etanolic, basedowian, senil,nevrotic, etc.

2.Miscarile coreice sunt bruste, aritmice, asimetrice, neregulate, dezordonate, antreneaza ample deplasari ale segmgmentelor de membre, in pozitii bizarre, ilogice. La fata apar grimase, genereaza tulburari de fonatie si deglutitie. Mersul devine topait.Apar in leziuni de neostriat.

3.Miscarile atetozice sunt mai lente, de amplitudine mai redusa, neregulate, distale, au caracter torsionant al extremitatilor, dispar in somn.Apar in leziuni de neostriat. Uneori se asociaza cu miscarile coreice situatie numita coreoatetoza.

4.Miscarile pseudoatetozicesunt mai lente decat atetoza, mai variabile ca traiectorie si se intensifica la inchiderea ochilor.Apar in leziuni ale cailor proprioceptive.

5.Hemibalismul este o diskinezie brutala, care afecteaza un hemicorp, de azvarlire a unui membru (de obicei superior) din portiunea sa proximala. Apare in leziuni ale corpului subtalamic Luys.

6.Miocloniile sunt contractii bruste de scurta durata ale unui muschi sau ale unui grup muscular. Pot duce sau nu la deplasarea segmentului de membru respectiv. Nu dispar in somn . Pot fi ritmice sau aritmice, permanente sau intermitente. Apar in encefalopatii (infectioase, metabolice), epilepsie, etc.

7. Fasciculatiileconstau in contractii sincrone limitate la fibre musculare apartinand unei unitati motorii traducand un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului NMP.Sunt rapide, neregulate,nu duc la deplasarea segmentului de membru. Nu dispar in somn. Clinic apar ca niste miscari vermiculare.La percutia muschiului cu ciocanul de reflexe se accentueaza.

8. Convulsiile sunt contractii musculare care realizeaza imobilizarea(convulsii tonice) sau deplasarea (convulsii clonice) segmentelor de membru. Ele pot fi generalizate (in grand mal)cand bolnavul isi pierde starea de constienta si localizate (crize jacksoniene)care se pot generaliza secundar.Acestea din urma presupun existenta unui focar de iritatie corticala motorie si trebuie obligatoriu investigate.

9.Ticurile sunt miscari cu caracter stereotip si pseudogestual .Pot fi suprimate temporar voluntar. (ex. clipit, grimase, etc) .Pot apare dupa encefalite.

6.MOTILIAEA PASIVA si TONUSUL MUSCULAR:

Tonusul muscular este starea de contractie bazala a muschiului aflat in repaus.

Principala metoda de examinare a tonusului muscular consta in motilitatea pasiva , care permite examinarea a doi parametrii:amplitudinea miscarii passive si rezistenta intampinata la efectuarea ei.

-bolnavul trebuie sa se afle in perfect repaus, in decubit dorsal, iar examinatorul imprima diverse miscari, in diferite segmente articulare, apreciind amplitidinea miscarilor si rezistenta intampinata la efectuarea lor.

Examinarea tonusului muscular se poate face si prin inspectie si palpare pentru anumite grupuri musculare.

-la inspectie:-in hipotonie relieful muscular este mai sters

-in hipertonie relieful muscular este mai evidentiat

-la palpare- in hipotonie masa musculara este moale

- in hipertonie muschiul este ferm

Se face comparative intre segmente simetrice.

Modificarile de tonus muscular:

a) HIPOTONIA se manifesta prin cresterea amplitudinii miscarilor pasive si scaderea rezistentei la efectuarea acestor miscari .

Apare in: -leziuni primare musculare miopatice

- leziuni de arc reflex (nervi periferici, plexuri, radacini anterioare si/sau posterioare, leziuni intramedulare )

- leziuni piramidale masive si brutal instalate in faza initiala; dupa 3-6 saptamani se instaleaza spasticitatea

- leziuni cerebeloase

- leziuni neostriate (extrapiramidale)

b) HIPERTONIA se manifesta prin scaderea amplitudinii miscarilor pasive si cresterea rezistentei la efectuarea acestora .Exista urmatoarele tipuri de hipertonii:

1. Hipertonie piramidala (spasticitate):se intalneste in leziunile piramidale :

- predomina pe flexori la membrele superioare si pe extensori la membrele inferioare

- este elastica;dupa miscare pasiva membrul respectiv are tendinta de a reveni la pozitia initiala

- caracteristic este "semnul lamei de briceag": ce consta in scaderea brusca a rezistentei in cursul efectuarii miscarilor pasive

- se insoteste de alte semne de leziune piramidala: ROT vii, Babinski pozitiv, etc.

2. Hipertonie extrapiramidala (rigiditate): apare in leziuni paleostriate:

- este uniform distribuita, cu o usoara predominenta pe flexori

- este "ceroasa" , plastica, se mentine relative constanta de-a lungul intregii miscari pasive; exista tendinta de mentinere prelungita a unei posturi

- se insoteste de "semnul rotii dintate". Acesta se examineaza la nivelul bicepsului brahial . Examinatorul palpeaza cu mana stanga muschiul in timp ce cu mana dreapta imprima miscari de flexie/extensie ale antebratului pe brat.In hipertonia extrapiramidala se percep palpatoric 3-5 sacade .

-apare "semnul blocajului" lui Noica: bolnavul se afla in decubit dorsal, iar examinatorul efectueaza miscari pasive de flexie-extensie la nivelul articulatiei pumnului. Continuand sa faca aceste miscari pasive, invita bolnavul sa ridice lent membrul inferior homolateral extins din genunchi de pe planul patului. In leziunile extrapiramidale ridicarea membrului inferior va determina blocarea totala/partiala a miscarilor din articulatia pumnului.

3.Rigiditatea prin decerebrare apare in leziunile grave de TC (mezencefalice si pontine), insotita de tulburari grave ale starii de constienta.

-apare hipertonie in extensie a membrelor inferioare si in extensie si pronatie la membrele superioare.

- stimularea nociceptiva determina amplificarea ei

4. Semnele de iritatie meningeana :

Iritatia meningeana este caracteristica sindroamelor meningeene . Apare contractura intregii musculaturi paravertebrale datorita iritarii arcului reflex).

-se evidentiaza in primul rand la nivelul musculaturii cefei (redoarea cefei ).Se examineaza prin anteflexia pasiva a capului pe torace.In mod normal mentonul atinge partea superioara a toracelui ; in cazul prezentei redorii cefei anteflexia pasiva este deficila si incompleta.

-semnele KerningI,II si Brudzinski I,II

1.Kerning II: actualmente se examineaza prin ridicarea membrelor inferioare extinse.Daca miscarea se blocheaza la un unghi mai mare de 130 de grade semnificatia este patologica.

2. Kerning I : anteflexia pasiva a trunchiului din decubit dorsal in pozitie sezanda determina ridicarea genunchilor.Se examineaza doar la copii

3. Brudzinski II : Se examineaza actualmente prin ridicarea unui membru inferior extins (ca si Lasègue). Pozitivarea lui consta in ridicarea genunchiului controlateral.

4. Brudzinski I : anteflexia pasiva brusca a capului.Pozitivitatea se exprima prin ridicarea genunchilor.

Aceste manevre se utilizeaza la Boli Infectioase dupa confirmarea diagnosticului de meningita pentru urmarirea evolutiei.Nu se practica la prima examinare.

7. REFLEXELE:

O excitatie (exteroceptiva, proprioceptiva, interoceptiva) este urmata de un raspuns motor, secretor sau vasomotor. Aceasta secventa poarta numele de reflex.

Arcul reflex cuprinde calea aferenta sau receptoare si calea eferenta sau efectoare.Necesita minimum 2 neuroni, dar poate fi si polineuronal.

Se examineaza urmatoarele reflexe:1. ROT

2. Reflexele cutanate

3. Reflexele idiomusculare

4. Reflexul de postura

5. Reflexul de tripla flexie

6. Reflexele arhaice

1.REFLEXELE OSTEO-TENDINJOASE:

Se examineaza cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percutia unui tendon sau apofize osoase. Raspunsul la aceasta excitatie proprioceptiva consta in contractia unui muschi sau a unui grup muscular aferent tendonului sau apofizei.

Sunt reflexe monosinaptice adica sunt formate din 2 neuroni: cel aferent , cu pericarionul in ganglionul spinal si cel eferent , NMP din cornul anterior al MS.

a) la membrele superioare se examineaza:

▪reflexul bicipital: -neuromere: C5-C6

-muschi : biceps brahial

- nerv: musculocutan

- se percuta tendonul muschiului biceps brahial la nivelul plicii cotului fiind interpus eventual degetul examinatorului intre tendon si ciocanul de reflexe.Se sustine fie cotul semiflectat de catre examinator, sau la bolnavii in decubit membrul superior semiflectat se sprijina pe abdomen

- raspuns: flexia antebratului pe brat

▪reflexul tricipital:- neuromere C6-C7

- muschi: triceps

- nerv: radial

- se percuta tendonul tricepsului deasupra olecranului, bratul fiind sustinut in abductie de catre examinator astfel incat antebratul sa atarne in unghi drept fata de brat.

- raspuns: extensia antebratului pe brat

▪reflexul stilo-radial:- neuromere C6-C7

- muschi: lung supinator

- nerv: radial

- se percuta apofiza stiloida a radiusului cu antebratul sustinut intr-o usoara semipronatie si semiflexie

- raspuns: flexia antebratului pe brat

▪reflexul stilo-cubital: - neuromere: C8-T1

- muschi: patrat si rotund pronator

- nerv: cubital

- se percuta apofiza stiloida a cubitusului cu antebrtul semiflectat si sustinut de catre examinator intr-o pozitie intermediara intre pronatie si supinatie

- raspuns: pronatia antebratului

b) la membrele inferioare se examineaza:

▪reflexul rotulian:- neuromere L2-L3-L4

- muschi: cvadriceps

- nerv: femural

- se percuta tendonul cvadricepsului sub rotula . La bolnavii in decubit dorsal se sustine membrul inferior examinatorul sustine membrul inferior in spatiul popliteu astfel incat gamba sa formeze cu coapsa un unghi obtuz. La bolnavii sezand membrele inferioare atarna liber.

- raspuns: extensia gambei pe coapsa

▪reflexul ahilean:- neuromere: L5-S1-S2

- muschi: triceps sural

- nerv: sciatic popliteu intern

- se percuta tendonul ahilian cu piciorul plasat in unghi drept fata de gamba. La bolnavii in decubit dorsal este necesara semiflexia gambei si rotatia externa a coapsei.Subiectii mobilizabili trebuie plasati in genunchi cu piciorul atarnand.

- raspuns: flexia plantara a piciorului

Reflexele se examineaza bilateral simetric.

Patologic bolnavul poate prezenta

-hiporeflexie = diminuarea raspunsului la percutie; apare in leziuni ale arcului reflex, sindromul de NMP

- areflexie = abolirea raspunsului la percutie; apare in leziuni ale arcului reflex, sindrom de NMP, leziuni piramidale brutale (areflexie tranzitorie)

- hiperreflexie =raspuns motor foarte promt, de mare forta si amplitudine; apare in sindrom de NMC

- polikinezie = o percutie este urmata de 3-4 contractii succesive de intensitate descrescanda ; apare in sindrom de NMC

- difuzarea = contractarea unor grupe musculare , care in mod normal nu se contracta in contextul reflexului respectiv.Apare cand hiperreflexia este accentuata.Reflexul stilo-radial difuzeaza in biceps si flexorii degetelor, reflexul rotulian- in adductorii coapsei, reflexul ahilean - in semitendinos si semimembranos

- clonusul = alungirea brusca a unui tendon este urmata de contractia ritmica uneori epuizabila a muschiului incriminat.Apare in sindrom NMC.Uzual se poate obtine clonusul rotulian si clonusul ahilean.

- pendularismul rotulian = la percutia tendonului cvadricepsului se obtin oscilatii repetitive de amplitudine amplitudine descrescanda de flexie-extensie a gambei; apare iin afectiuni ale cerebelului datorita hipotoniei musculare si dizarmoniei dintre muschii agonisti si antagonisti.

2.REFLEXELE CUTANATE:

Se examineaza prin zgarierea tegumentelor intr-o anumita zona si constau intr-o contractie musculara.

Sunt polisinaptice.

Curent se examineaza:

a)reflexul palmo-mentonier: este un reflex patologic. Excitarea eminentei tenate cu un ac bont determina contractia musculaturii mentoniere.Apare in leziuni de obicei bilaterale ale fasciculului geniculat.

b)reflexele cutanate abdominale:se examineaza excitand tegumentele abdominale cu un ac bont , dinspre linia mediana spre exterior.Examinaa se face la 3 nivele:

- abdominal superior (supraombilical) -sub rebordul costal (T7-T8)

- abdominal mijlociu (ombilical)- orizontal la nivelul ombilicului (T9-T10)

- abdominal inferior (subombilical) - deasupra plicii inghinale (T11-T12)

Raspunsul normal consta in contractia muschilor abdominali de partea excitata.

Absenta lor semnifica fie leziunea caii piramidale sau a arcului reflex spinal la nivelul metameric respectiv.

c)reflexul cutanat plantar(L5-S1):se examineaza prin excitarea tegumentelor plantei cu un ac bont pe partea externa a acesteia de la calcai spre degetul mic , lent.

Raspunsul normal consta intr-o flexie lenta a tuturor degetelor.

Raspunsul patologic consta in extensia halucelui si eventual rasfirarea celorlalte degete in evantai.Acest raspuns mai poarta numele de "semnul lui Babinski" .si semnifica leziunea caii piramidale.

Indiferenta plantaraconsta in lipsa oricarui raspuns si semnifica o leziune la nivel L5-S1.

Echivalentele semnului Babinski:

- Manevra Oppenheim : examinatorul exercita cu policele (ajutat de index, eventual) o compresiune puternica a crestei tibiale de sus in jos.

- Manevra Gordon : consta in compresiunea tricepsului sural (musculaturii posteriaoare a gambei)

- Manevra Schaeffer: consta in ciupirea tendonului ahilian .

- Manevra Rossolimo:se percuta fata plantara a degetelor , deplasandu-le usor dorsal. Raspunsul pozitiv consta in flexia plantara a tuturor degetelor.

Pentru membrul superior se efectueaza manevra Hoffmann. Ciupirea in flexie a falangei distale a mediusului .Raspunsul consta intr-o adductie a policelui cu flexia falangei distale a acestuia.

3. REFLEXELE IDIOMUSCULARE:

Se examineaza percutand cu ciocanul de reflexe un muschi, la distanta de tendon sau de proeminente osoase. In mod normal se obtine o contractie locala de scurta durata.

Este unul din criteriile de diferentiere a unei amiotrofii miogene (primare) de o amiotrofie neurogena (secundara). In amiotrofia miogena dispare foarte precoce , fiind prezent in amiotrofia secundara.

4. REFLEXELE DE POSTURA:

Apropierea capetelor de insertie ale unui muschi ducand la scurtarea acestuia duce la o pozitie (postura) pe care muschiul are tendinta sa o pastreze pentru scurt timp, revenind apoi la pozitia initiala.

Se foloseste muschiul gambier anterior care se scurteaza prin dorsiflexia piciorului.

Prelungirea timpului de pastrare a pozitiei imprimate se intalneste in hipertonia extrapiramidala.

5. REFLEXUL DE TRIPLA FLEXIE (retractie):

Se declanseaza prin stimularea nociceptiva a tegumentelor .Aceasta va fi urmata de flexia coapsei pe abdomen, a gambei pe coapsa si flexia dorsala a piciorului.

Acest reflex este patologic si apare in sectiuni medulare, cand se instaleaza automatismul medular sublezional. Se obtine doar daca stimulul se aplica sub nivelul metameric lezat.

6. REFLEXE ARHAICE:

In mod normal apar in anumite momente de evolutie ontogenetica la fat si sugar si dispar pana la varsta de 2 ani. Aparitia lor la adult are semnificatie patologica.

Reflexul de apucare fortata : trecerea unui obiect prin palma subiectului este urmata de apucarea obiectului respectiv. Denota leziuni de arie 6 frontala controlaterala.

Reflexul de supt

8.TULBURARI TROFICE SI VEGETATIVE :

Leziunilesistemului nervos vegetativ central (hipotalamus) si periferic (sy si psy) determina tulburari functionale si trofice la nivelul diferitelor aparate si sisteme.

1-tulburari functionale - sistem respirator: tahi/bradi pnee (tahipneea - semn de   prognostic grav daca nu se datoreaza unei infectii pulmonare)

- sistem cardio-vascular:tahi/bradicardie, modificari ale TA(hipoTA ortostatica in DZ), tulburari vasomotorii

-sistem digestiv:greata, varsaturi (matinale, in jet in HIC), tulburari de tranzit, gastropareza

- sistem urinar: tulburari sfincteriene(retentia de urina, incontinenta urinara)

- aparat genital: tulburari de erectie, ejaculatie, frigiditate

- tulburari de sudoratie

2- tulburari trofo-vegetative :se intalnesc doar la nivelul a doua sisteme:tegument si anexe si sistemul osteo-articular:- atrofii tegumentare, hiperkeratoza, ulceratii, escare

- osteoporoza cu fracturi spontane nedureroase, artropatii

deformante (la nivelul membrelor superioare in siringomielie si la membrele inferioare in tabes

3- tulburari trofice musculare: amiotrofii (atrofii musculare)

Amiotrofiile pot fi clasificate in

a) amiotrofii primare sau miogene

- proximale

- simetrice

- ROT sunt prezente timp indelungat

-reflex idiomuscular abolite precoce

- fasciculatii absente

b) amiotrofii secundare sau neurogene

- distale

-simetrice sau asimetrice

-ROT diminuate sau abolite

- reflex idiomuscular pastrat

-fasciculatii prezente

9.SENSIBILITATEA:

De obicei se examineaza tintit.

Caile pentru sensibilitate cuprind 4 neuroni:

1. in ganglionul spinal

2. in cornul posterior al MS (fascicolul spinotalamic) sau in bulb (caile Goll si Burdach)

3.in talamus

4. in lobul parietal , girusul parietal ascendent- homunculus senzitiv

Examenul sensibilitatii cuprinde examinarea a doua categorii de manifestari:

1-manifestari subiective: simptome declarate de bolnav, care apar si se mentin fara a exista excitanti care sa le provoace. Cuprinde -paresteziile-acuze polimorfe descrise de bolnav ca niste arsuri, furnicaturi, amorteli, intepaturi, senzatie de rece sau cald

- durerea: semnifica o excitatie pe traiectul caii sensibilitatii algice. Dupa localizare se descriu urmatoarele tipuri de durere: nevralgie, radiculalgie, cauzalgie, derere cordonala, durere talamica(hiperpatie), crize algice viscerale, durerea viscerala proiectata, cefaleea, migrena,.

2-sensibilitatea obiectiva:a)elementara (protopatica)

-suprficiala:tactila, termica, algica

-profunda: mioartrokinetica si vibratorie

-viscerala (interoceptiva)

b)diferentiata (epicritica)

- simtul localizarii tactile si dureroase

- simtul discriminarii tactile si dureroase

- simtul dermolexic

-simtul dermolexic

- simtul stereognozic

- simtul schemei corporale

1. Sensibilitatea tactila se examineaza prin atingeri succesive cu un tampon de vata pe care bolnavul le confirma si le descrie.

2. Sensibilitatea termica se examineaza cu ajutorul a 2 eprubete care contin apa calda si respectiv rece care se pun in contact cu tegumentele succesiv, pe zone simetrice. Bolnavul trebuie sa precizeze daca stimulul este cald sau rece.

3.Sensibilitatea algica se examineaza cu un ac ascutit la un capat si bont la celalalt. Se examineaza arii simetrice prin atingeri alternative la intervale neregulate cu partea ascutita sau boanta.

Daca se trage cu acul o linie pe tegumente se poate decela momentul cand perceptia dureroasa se atenueaza sau dispare.

4. Sensibilitatea mioartrokinetica:examinatorul imprima miscari de flexie-extensie de mica amplitudine la nivelul articulatiilor interfalangiene al degetelor bolnavului. Acesta, cu ochii inchisi trebuie sa recunoasca sensul miscarii.Daca raspunsul este eronat se creste amplitudinea miscarii si se examineaza in acelasi mod la articulatii mai mari.

5. Sensibilitate vibratorie:se examineaza cu ajutorul unui diapazon de 128 Hz. Diapazonul in vibratie se aseaza pe proeminente osoase superficiale.Examinarea se face cranio-caudal: falange, maleole, creasta tibiei, rotula, creasta iliaca, apofize stiloide radiala si cubitala, olecran stern, acromion. Dispare inaintea sensibilitatii moartrokinetice .

6.Simtul localizarii tactile si dureroase(topognozia) reprezinta capacitatea de a recunoaste cu ochii inchisi locul unde se aplica un stimul algic sau tactil. Imposibilitatea localizarii se numeste atopognozie.

7. Simtul discriminarii tactile si dureroase:reprezinta capacitatea de a recunoaste ca distincti doi stimuli tactili sau algici aplicati concomitent la o distanta variabila unul de altul. Se foloseste un compas cu ambele varfuri ascutite.

8. Simtul dermolexic consta in recunoasterea cifrlor, literelor sau desenelor geometrice simple efectuate de catre examinator cu un excitant tactil pe tegumentul bolnavului. Nerecunoasterea simbolului grafic se numeste adermolexie.

9. Simtul stereognozic:consta in capacitatea pacientului de a recunoaste cu ochii inchisi diferite obiecte plasate in mana acestuia. Nerecunoasterea obiectului se numeste astereognozie. Recunoasterea formei obiectului se numeste morfognozie, iar recunoasterea materialului din care este confectionat se numeste hilognozie.

10.Simtul schemei corporale(somatognozia)consta in recunoasterea cu ochii inchisi a diferitelor segmente corporale proprii. Nerecunoasterea segmentelor propriului corp se numeste asomatognozie

Tulburarile obiective de sensibilitate consatu in :

1. hipoestezie- scaderea perceptiilor

2. anestezie - disparitia perceptiilor

3. hiperestezie- perceperea exagerata, mai ales a excitatiilor dureroase.

Dupa teritoriul de distributie, se disting urmatoarele tipuri de tulburari de sensibilitate:

1. nevritic: anestezie/hipoestezie pe traiectul unui nerv

.radicular:hipo/anestezie distribuita in benzi longitudinale la membre si transversale la trunchi (dermatoame corespunzatoare radacinii afectate)

3.polineuropatic:hipo/anestezie distala, simetrica, cu limita imprecisa de trecere spre zona normala

4.medular:-sectiune medulara completa cu nivel transversal de hiperestezie corespunzator leziunii, sub care sunt abolite toate nivelurile e sensibilitate

- hemisectiune medulara (Brown-Sequard) -homolateral- abolirea sensibilitatii profunde

- controlateral-abolirea sensibilitatii termalgice

-leziune centomedulara- disociere de tip siringomielic

-sindrom cordonal posterior: disociere e tip tabetic

5. trunchi cerebral:in cadrul sindroamelor alterne , controlateral leziunii apare pierderea fie a sensibilitatii termalgice (sd. retroolivar, sd. de calota pontina) fie a sensibilitatii profunde (sd. preolivar)

6.talamic:pirederea tuturor modurilor de sensibilitate in hemicorpul controlateral insotit de hiperpatie

7. cortico-subcortical:hipo/anestezie superficiala si profunda in hemicorpul controlateral insotita uneori de tulburari de sensibilitate epicritica.

8. functional: tulburarile de sensibilitate nu respecta o distributie anatomica, variaza de la o examinare la alta.

Disocierea de sensibilitate consta in abolirea sau diminuarea unui mod de sensibilitate cu pastrarea celorlalte.Exista doua tipuri de disociere:

1. de tip siringomielic:abolirea sensibilitatii termalgice cu pastrarea sensibilitatii profunde. Apare in afestarea selectiva a caii spinotalamice centromedular sau la nivelul TC

2. de tip tabetic:abolirea sensibilitatii profunde cu conservarea sensibilitatii superficiale. Apare in tabes, sindrom neuroanemic, compresiuni medulare posteriore, scleroze combinate.