Anamneza si Examenul Fizic:

Traumatismul

OBIECTIVELE

OBIECTIVELE COGNITIVE

La sfarsitul acestei lectii, studentul lucrator al asistentei medicale prespitalicesti de urgenta va fi capabil sa:

Discute motivele pentru reconsiderarea principiilor legate de mecanismul traumei. (C-1)

Enumere motivele executarii unei evaluari rapide a starii pacientului. (C‑1)

Enumere exemple si sa explice de ce pacientii cu leziuni ale aparatului locomotor trebuie sa fie evaluati cit mai precoce. (C-1)

Descrie regiunile anatomo-functionale incluse in evaluarea precoce a patologiei aparatului locomotor si algoritmul de investigare a bolnavului traumatizat. (C-1)

Diferentieze situatiile critice in traumatisme care ar necesita o modificare in conduita de evaluarea si asigurarea asistentei medicale de urgenta in situatiile critice.(C-3)

Discute motivele culegerii unei anamneze si efectuarii unui examen fizic . (C-1)

OBIECTIVELE AFECTIVE

La sfarsitul acestei lectii, studentul lucrator al asistentei medicale prespitalicesti de urgenta va fi capabil sa:

Recunoasca si sa respecte sentimentele pe care le pot trai pacientii in timpul evaluarii. (A-1)

OBIECTIVELE PRACTICE

La sfarsitul acestei lectii, studentul lucrator al asistentei medicale prespitalicesti de urgenta va fi capabil sa:

Demonstreze evaluarea rapida a unui pacient traumatizat in dependenta de factorul etiologic a traumatizatului.. (P-1, 2)

Anamneza focusata si Examenul Fizic in evaluarea pacientului traumatizat

Trauma poate fi groaznica, prezentand una din cele mai mari provocari pentru lucratorul asistentei medicale urgente, dar o evaluare buna, concentrata, va ghida salvatorul in evaluarea pacientului traumatizat.

Acest capitol va invata lucratorul asistentei medicale urgente sa determine mecanismul traumatismului (Ce s-a intamplat? Cum s-a intamplat?) si sa evalueze pacientul la prezenta traumatismelor grave, folosind evaluarea traumatologica rapida .

Mecanismul Traumarii

"Mecanismul Traumatismului" reprezinta obiectele si imprejurarile ce au cauzat incidentul traumatizarii pacientului. Lucratorul asistentei medicale de urgenta investigand mecanismul traumatismului, cauta sa determine ce s-a intamplat, cum s-a intamplat, evidentiind patologia care prezinta pericol pentru viata accidentatului. Evaluarea mecanismului traumatismului va definitiva caracterul si regiunea anatomo-functionala traumatizata.

Un accident rutier, o cadere, o plaga prin arma de foc, lovitura directa sunt exemple ale mecanismelor traumei. Mai jos sunt enumerate mecanismele traumei ce sunt considerate ca fiind cu risc vital inalt pentru viata pacientului. Fiecare din aceste mecanisme pot avea diferite implicari ale traumei. Nu doar obiectele sunt importante, dar de asemenea si evenimentul implicat. O coliziune frontala a autoturismului va avea implicari diferite de o tamponare laterala. Gloantele cu calibru mare vor manifesta exemple de trauma diferite de cele ale gloantelor cu calibru mic.

Mecanisme Traumei , dependente de actiunea unei tamponari.

q        Pacientul este aruncat din autoturism

q        Moartea unui pasager din vehicul

q        Caderile de la o inaltime mai mare de 6 metri

q        Rostogolirea vehiculului

q        Coliziunea la o viteza inalta a autovehiculelor

q        Coliziunea unui pieton cu un vehicul

q        Accident motociclist

q        Un pacient inconstient sau intr-o stare cu dereglari a nivelului de constiinta

q        Plagi penetrante ale capului, cutiei toracice sau abdomenului.

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Cateodata lucratorul asistentei medicale urgente poate observa mecanismul traumatizarii la apropierea de locul accidentului. Un accident rutier sau un pacient culcat la baza unei scari poate indica lucratorului asistentei medicale urgente unele din mecanismele implicate. Dar, deseori acestea nu vor fi clare pana la efectuarea unui examen fizic si culegerea unei anamneze complete.

De exemplu, intr-un accident rutier, viteza unui vehicul, utilizarea sau neutilizarea centurii de siguranta, prejudiciile pricinuite masinii pe partea pacientului sunt unii din factorii pe care lucratorul asistentei de urgenta trebuie sa le ia in considerare in mecanismul traumatismului. Sa nu presupuneti ca daca un pacient a purtat centura de siguranta, el nu are traume. Tramele ascunse pot fi cauzate de centurile de siguranta sau pernele de siguranta (airbag-uri). Centurile de siguranta, chiar si atunci cand sunt corect purtate pot cauza traume a abdomenului sau a toracelui. Echimoza de la centura de siguranta poate semnifica traume a organelor interne. Este important de subliniat ca centurile de siguranta pot cauza traume, dar oricum trebuie sa fie utilizate deoarece reduc incidenta generala a traumelor semnificative si utilizarea corecta poate salva viata. Centurile de siguranta atat cu centuri pentru membre inferioare cit si pentru umeri sunt mai bune in prevenirea traumelor decat cele doar cu centuri pentru membre. Scaunele de automobil corect utilizate reduc semnificativ gravitatea traumelor la sugari si copii mici. La autovehiculele cu perne de siguranta (airbaguri) pentru pasagerii din fata, copiii trebuie sa fie asezati pe scaunele din spate a vehiculului cu frauri si scaune pentru automobil adecvate.

Un standard pentru automobilele noi sunt pernele de aer (airbagul) care de obicei se desface atunci cand fata masinii e impactata. Facute pentru a preveni traumele serioase in cazul incidentelor cu impact inalt, airbagurile nu sunt atat de efective daca centurile de siguranta nu sunt purtate sau sunt purtate incorect. Airbagul se va dezumfla automat dupa cateva secunde de la umflare, creand posibilitatea ca pacientul sa se loveasca de volanul masinii. Ridicati si va uitati sub airbagul desfacut, dupa ce pacientul a fost inlaturat, pentru a va asigura cu nu sunt deteriorari ale volanului. Deteriorarile volanului pot semnifica trauma serioase cauzate pacientului. E necesar o forta extraordinara pentru deformarea unui volan-evaluarea si actiunile adecvate trebuie efectuate.

Unii factori in mecanismul traumatizarii pot fi observati, iar altii trebuie adunati prin chestionarea pacientului si a martorilor.

De la ce inaltime a fost caderea?

A aterizat pacientul pe ciment sau sol?

Cati ani are pacientul?

Copil sugar

E o persoana in varsta?

De obicei e necesara o forta mai mica pentru a trauma o persoana in varsta din cauza structurii osoase. De asemenea e necesara o forta mai mica pentru a trauma un copil sau sugar. Caderile de la inaltimi mai mari de 3 metri, coliziunea bicicletelor si coliziunea autovehiculelor la o viteza medie trebuie sa fie vazute ca origini a potentialelor traume pentru copii si sugari.

Nu uitati sa cercetati locul accidentului pentru mecanismul traumatismului. Ce observati? Intrebati pacientul sau martorii ce s-a intamplat. Examinati locul accidentului, daca nu prezinta pericol pentru salvator. Ce ati descoperit?

La evaluarea tuturor pacientilor cu traumatisme, mecanismul traumatizarii trebuie luat in considerare.

Evaluarea Traumatismelor

Evaluarea Rapida a Traumatismelor este o modalitate consecutiva si sistematica de constatare a traumelor, la pacientii cu un mecanism al traumatizarii prezent , la cei cu traume multiple sau la pacientii inconstienti. In cazul pacientilor constienti, acuzele acestora trebuie obtinute inainte si in timpul efectuarii evaluarii. Deseori pacientul traumatizat va spune ce-l doare, mascand alte leziuni .

Inaintea inceperii examenului fizic obiectiv trebuie sa fie parcurse patru etape pentru a asigura cea mai buna asistenta pacientului cu traume.

Este necesara stabilizarea continua a coloanei vertebrale. Traumele coloanei vertebrale trebuie luate in considerare la pacientii cu traume ale capului sau cu o suspectie a traumei capului, la cei cu un mecanism al traumatizarii ce indica la potentiale cu traume ale coloanei (chiar daca pacientii nu se plang de dureri de cap, gat si spate) si la pacientii inconstienti. Acest proces are loc inaintea si in timpul evaluarii rapide a traumei (vezi capitolul Traume ale Capului si Coloanei Vertebrale, tehnicile de imobilizare a coloanei vertebrale).

Cererea Suportului Vital Avansat in Trauma .Daca un lucrator al asistentei medicale urgente face parte dintr-un sistem al urgentelor medicale, ce are personal al Suportului Vital Avansat in Trauma (paramedici, surori medicale sau doctori), el sau ea trebuie sa apeleze la acest personal pentru pacientii cu traume severe, fiind prezente mecanismele cu risc inalt de traumatizare. Acest proces trebuie initiat cit de curand posibil.

Reconsiderarea deciziei de transportare. Dupa cum e explicat si in capitolul evaluarii medicale, prioritatea transportarii rapide trebuie reconsiderara in cazul unui pacient ce initial, parea stabil, dar acum pare a avea o necesitate urgenta in asistenta medicala la nivel spitalicesc.

Evaluarea constiintei. In timpul efectuarii etapelor de mai sus si a evaluarii rapide a traumei, monitorizati continuu starea de constiinta si orientarea pacientului.

Evaluarea Rapida a Traumei

In timpul inspectarii si palparii pacientului traumatizat cautati si determinati urmatoarele opt semne ale traumei.

Deformatii, pozitie sau forma anormala atunci cand oasele sunt fracturate.

Contuzii - vanatai (echimoze)

Abraziuni - cand suprafata pielii este zgariata (excoriatii)

Strapungeri sau penetrari - plagile, cand un obiect (cum ar fi glontul sau unghia) penetreaza pielea.

Arsuri - hiperemie , formare de vizicule epidermale sau carbonizarea corpului de la caldura, electricitate, radiatie sau substante chimice.

Sensibilitate dureroasa - durere la atingere sau miscare.

Plagi lacerate - taieturi adanci ale pielii.

Tumefiere e o formatiune anormala, cauzata de sange sau lichid.

Evaluarea este efectuata de la cap la picioare si trebuie sa dureze doar 60 la 90 secunde. Aceasta este adevarat pentru sugari, copii si adulti.

Capul

Evaluati craniul si fata, cautand cele opt semne ale traumei. De asemenea, palpati pentru a depista crepitatii si/sau senzatia perceputa atunci cand sunt frictionate doua oase fracturate. Nu uitati sa evaluati fata si capul pentru depistarea acestor semne.

Ochii trebuie verificati la prezenta reactiei pupilelor la lumina si egalitatea acestora. Evaluati convergenta si divergenta pupilelor.

Urechile, nasul si gura trebuie sa fie verificate pentru hemoragii. Urechile si nasul de asemenea vor fi verificate pentru prezenta unei scurgeri de lichid transparent (posibil lichid spinal cerebral).

Gura trebuie verificata pentru depistarea dintilor rupti . La examenul mandibulei se va examina muscatura si alinierea dintilor. De asemenea trebuie intreprinse masuri de cautare a traumelor ascunse sub regiunea piloasa a capului.

Gatul

Evaluati cele opt semne, plus crepitatia in regiunea cervicala a coloanei vertebrale. Verificati prezenta unei distensii a venei jugulare, o largire anormala a venelor pe partile laterale ale gatului. Distensia venei jugulare poate indica cateva stari, care stau la baza starilor de risc imediat pentru viata pacientului, cum sunt pneumotoraxul sufocant, tamponada cardiaca, si hematoraxul. Aceasta poate fi dificil de evaluat la pacientii cu gaturi scurte sau la copii. Atunci cand aceasta este efectuata, plasati corsetul cervical in jurul gatului pacientului si mentineti gatul in pozitie mediana. (vezi capitolul Traume ale Capului si Coloanei Vertebrale).

Cutia toracica

Evaluati cele opt semne, plus crepitatiile si evaluarea sunetele respiratorii.

Incepeti de la clavicule, miscandu-va spre stern, mai apoi spre intreaga cutie toracica.

Verificati prezenta miscarilor paradoxale ale cutiei toracice.

Miscari paradoxale se numesc miscarile efectuate de o regiune a cutiei toracice invers directiei cutiei toracice in timpul respiratiei pacientului.

Acestea indica la prezenta de coaste fracturate multiple. Evaluarea se efectueaza prin plasarea mainilor pe ambele hemitorace.

Dupa acesta se asculta suntele respiratorii pe linia medioclaviculara (in spatiul dintre coastele 2 si 3 sau deasupra mameloanelor) si la linia medioaxilara (spatiul dintre coastele 4 si 5 sau medial fosei axilare) (vezi ilustrarile). Asigurati-va ca sunetele respiratiei sunt prezente in toate aceste puncte si sunt egale pe ambele parti.

Abdomenul

Evaluati cele opt semne in patru cadrane ale abdomenului expuse in ilustrare. Verificati daca abdomenul este moale (ceea ce e normal) sau daca e incordat sau balonat, ceea ce poate insemna o hemoragie interna.

Ombilic

Cadranul Drept de jos

Cadranul Drept de sus

Cadranul Sting de jos

Cadranul Sting de sus

Bazinul

Evaluati cele opt semne. Daca nu e prezenta durerea, usor presati bazinul pentru a determina sensibilitate sau miscare prin plasarea ambelor maini, pe fiecare parte, la aripile iliace si apasarea in jos si spre linia de mijloc a abdomenului. Aceasta permite verificarea stabilitatii bazinului. Verificarea pelvisului traumatizat se efectueaza cu atentie deoarece hemoragia si trauma pot fi agravate de manipularile neindemanatice. Sa nu efectuati aceste miscari la un pacient ce deja se plange de dureri abdominale.

Extremitatile

Evaluati cele opt semne plus crepitatia.

Verificati articulatiile genunchiului si cotului. Evaluati pulsul distal.

Evaluati functiile motorii si sensibilitatea. Evaluati miscarile.

Evaluarea Spatelui

Dupa ce e efectuata evaluarea, intoarceti corpul pacientului, ca un tot intreg, spre dvs. Aceasta manipulatie va necesita cel putin inca doi lucratori ai asistentei medicale urgente pentru ajutor. Dupa ce pacientul a fost intors, evaluati spatele acestuia pentru depistarea celor opt semne ale unei traume. Daca a fost luata decizie de plasare a acestuia pe o scandura, atunci un lucrator al asistentei medicale urgente poate plasa scandura langa pacient si toti trei lucratori ai asistentei medicale urgente plaseaza pacientul pe scandura. Explicarea ulterioara a acestei tehnici este in capitolul "Traume ale Capului si Coloanei Vertebrale".

Finisarea evaluarii

O data ce examenul fizic e finisat, un set al semnelor vitale de baza sau initiale trebuie sa fie obtinut (vezi capitolul despre semnele vitale de baza) ce include frecventa respiratiei, pulsului, verificarea pupilelor si masurarea tensiunii arteriale.

In timpul examenului fizic si dupa, necesar de a culege anamneza pacientului. Aceasta include:

semne si simptome

alergii la medicamente

medicamentele administrate curent

anamneza medicala precedenta

ultimul consum al alimentelor sau lichidelor

evenimentele ce au produs trauma

Daca pacientul nu raspunde, intrebati martorii sau membrii familiei despre ceea ce s-a intimplat sau daca ei cunosc ceva despre starea din prezent si trecut a pacientului.

Pacientii cu un Mecanism al Traumei nesemnificativ

Pacientii cu un mecanism semnificativ sau o trauma izolata (de exemplu, o taietura la deget sau o fractura a articulatiei mainii) pot fi evaluate cu un examen fizic focusat, la locul accidentului. Evaluati semnele vitale de baza si interogati pacientul la cele 6 intrebari in culegerea anamnezei. Fiti atenti-pacientii se pot concentra doar pe ceea ce ii doare, ducand in eroare atentia lucratorului medical de la trauma neobservata. Daca exista posibilitatea prezentei unor alte traume, efectuati evaluarea rapida a traumelor.