Diagnostic diferential al sarcinii ectopice

Williams si colaboratorii, pe baza observatiilor clinice au ajuns la concluzia ca cele mai frecvente erori de diagnostic privind sarcina tubara se fac cu:

ruptura corpului galben sau chist ovarian cu hemoragie intraperitoneala

apendicita, gastroenterite

avort incomplet sau amenintare de avort

salpingite acute sau cronice

disconfort datorat unui dispozitiv intrauterin

torsiunea unui chist ovarian

Diagnosticul diferential cel mai dificil  este in formele clinice ale sarcinii extrauterine care simuleaza un avort uterin (forma pseudoabortiva), o apendicita acuta (forme pseudo apendiculare), o salpingita acuta (forme pseudosalpingitice), o ocluzie intestinala (forma pseudoocluziva).

In  forma pseudoabortiva, hemoragiile sunt importante, dar la tuseul vaginal colul este inchis, corpul uterin este mai mic decat varsta sarcinii, iar laterouterin se palpeaza o formatiune tumorala.

In forma pseudoapendiculara, durerile sunt localizate in fosa iliaca dreapta  si se asociaza febra si varsaturi.

In forma pseudosalpingitica, febra hiperleucocitoza si absenta metroragiei pot crea probleme de diagnostic.

Forma pseudoocluziva se caracterizeaza prin varsaturi si meteorism abdominal, radiogragia abdominala pe gol avand o mare importanta in evidentierea semnelor unui hemoperitoneu: anse moderat destinse, separate de benzi si triunghiuri opace, reprezentand lichidul intraperitoneal.

Se mai descriu forme pseudohemolitice, insotite de ictere prin rezorbtia sangelui din cavitatea peritoneala si chiar forme cu coagulare intravasculara diseminata (Prof. Dr. B. Marinescu). Contextul clinic si in special explorarile paraclinice: dozarile hormonale, ecografia, celioscopia transeaza diagnosticul. Elementele esentiale sunt evidentierea ecografica a sacului ovular in afara cavitatii uterine insotit de o colectie lichidiana in fundul de sac Douglas, iar la tuseul vaginal o zona de impastare sau formatiune tumorala latero-uterina si uter moderat crescut de volum.

Apendicita: in anamneza se constata greata, varsaturi si dureri abdominale in dreptul punctul McBurney. Nu exista perioada de amenoree, nici tumora anexiala. Daca se complica cu abces apendicular, acesta poate fi gresit interpretat drept tumora anexiala, ingreunand diagnosticul diferential.

Eseu: Amino-acizi, proteine, monozaharide si viata - glicocolul, alanina, leucina Proiect: Cinci pasi pina la silueta

Chistul luteal: tumora este mai mare si mai globuloasa decat o sarcina ectopica. In afara cazurilor de rupturi ale chistului, nu se evidentiaza sangerare intraperitoneala. In caz de ruptura a chistului, diagnosticul diferential cu ruptura tubara se face prin laparotomie. Testele urinare de sarcina sunt negative, in afara cazului de asociere a unei sarcini intrauterine.

Avortul: durerile sunt mult mai severe, ritmice, sub forma cu localizare abdominala joasa, in timp ce in sarcina tubara sunt unilaterale sau generalizate. Amenoreea ce precede instalarea simptomelor de avort e mult mai lunga, nu sunt prezente mase anexiale sau anexe sensibile, uterul este mare si mai moale, colul intredeschis. In amenintarea de avort sau in avortul incomplet, sangerarea intrauterina este abundenta si apare soc hipovolemic proportional cu hemoragia, in timp ce in sarcina tubara pierderile de sange sunt limitate cantitativ, iar socul apare mult mai rar in cazurile de ruptura tubara cu hemoperitoneu, nefiind corelat cu cantitatea de sange pierduta. Diagnosticul de certitudine se stabileste prin dozarea β-HCG-ului si ecografie care evidentiaza embrionul si placenta situate in vagin. La o examinare superficiala decidua dintr-o sarcina ectopica poate fi considerata un produs provenit din avortul unei sarcini intrauterine.

Dispozitivul intrauterin determina dureri pelvine sub forma de crampe si sangerari pelvine. Predispune la inflamatie anexiala care uneori poate fi unilaterala, determinand dificultati de diagnostic.

Salpingitele: durerea este de obicei bilaterala, nu exista amenoree, sangerarile nu au caracterele metroragiilor din sarcina ectopica, febra este un element constant al tabloului, clinic ea depasind 38°C, fiind insotita de frison si leucocitoza marcata. Simptomele ce insotesc infectia tubara acuta care de obicei implica si ovarul adiacent apar in timpul menstruatiei putand crea dificultati de diagnostic. Testele urinare de sarcina si dozarea β-HCG-ului deceleaza diagnosticul.

Ruptura foliculului de Graaf de obicei nu se asociaza cu amenoreea, ruptura aparand frecvent in timpul ovulatiei. Testele urinare de sarcina sunt negative. Cu ecografia transvaginala, diagnosticul este pus cu usurinta.

Torsiunea unui chist ovarian: tumora este bine conturata, nu exista perioada de amenoree sau sangerari anormale si de asemenea lipsesc semnele si simptomele de sarcina.

Sarcina angulara: evolueaza spre cavitatea uterina iar uterul devine globulos. Ligamentul rotund este situat lateral in sarcina angulara si medial in cea interstitiala.

Mola hidatiforma: sunt prezente hemoragii, uterul este mai mare decat varsta sarcinii, iar dozarile hormonale sunt semnificative.

Sarcina ectopica se mai poate diferentia de: piosalpinx, tumori sigmoidiene, celulita pelviana, uter bicorn, fibrom uterin pediculat, hematosalpinx, tumori ovariene (chist mucoid dermoid), endometrioza tubara.

O sarcina tubara rupta cu inundatie peritoneala poate fi confundata cu:

sindroame abdominale dureroase in colica biliara, nefrotica

pancreatita acuta

apendicita acuta

ruptura sau torsiunea organelor abdominale sau pelvine (splina, ficat)

infarct mezenteric

hemoperitoneu posttraumatic