Lucrare atestat in Managementul Serviciilor de Sanatate - imbunatatirea performantelor activitatii de anestezie-terapie intensive intr-un spital judetean: cazul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Ilfov

Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar

Cursul de Obtinere a Atestatului in Managementul Serviciilor de Sanatate

Imbunatatirea performantelor activitatii de anestezie-terapie intensive intr-un spital judetean: cazul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Ilfov

CUPRINS

1. Introducere

1.1 Motivatia alegerii temei lucrarii

1.2 Principii generale de management

1.3. Managementul unitatilor sanitare

1.4. Reforma sistemelor de sanatate in scopul unui management performant

1.5. Reformarea sistemului sanitar romanesc

1.6. Locul si rolul secialitatii de anestezie-terapie intensiva in sistemul ingrijirilor medicale

Scopul, obiectivele, metodologia lucrarii, surse de date

3. Prezentarea spitalului      

4. Prezentarea sectiei A.T.I. a spitalului

4.1 Capacitate

4.2 Servicii oferite

4.3 Infrastructura

4.4 Dotarea

4.5 Resursele umane

4.6 Managementul financiar al sectiei

5. Analiza activitatii clinice a sectiei A.T.I., a indicatorilor de performanta

6. Analiza S.W.O.T. a spitalului

7. Analiza S.W.O.T. a sectiei A.T.I.

8. Planul masurilor de imbunatatire a managementului sectiei A.T.I.

9. Concluzii

Bibliografie

1. INTRODUCERE

MOTIVATIA ALEGERII TEMEI LUCRARII

Motivul alegerii temei dizertatiei la finalul cursului de obsinere a Atestatului in Managementul serviciilor de sanatate s-a bazat pe ideea insusirii si aplicarii notiunilor si informatiilor acumulate la situatia concreta a sectiei A.T.I. pe care o coordonez de sapte ani.

Necesitatea cresterii performantei sectiei A.T.I. impuse de continua dezvoltare a spitalului, ca spital clinic judetean de urgenta, a impus elaborarea unei noi strategii manageriale la nivel de sectie.

Sectiile A.T.I., fara finantare directa in sistem D.R.G., cu ingrijiri superioare bazate pe aparatura medicala numeroasa, consum ridicat de medicamente si materiale sanitare, personal medical numeros, necesita cheltuieli mari din bugetul spitalului, ceea ce impune ogestionare eficienta a resurselor si distribuirea eficienta a fondurilor.

Dupa transformarea Spitalului Clinic Judetean Ilfov in spital de urgenta (noiembrie 2007), in anul 2008 numarul pacientilor gravi internati direct din U.P.U. a crescut, ceea ce impune analizarea activitatii sectiei si luarea unor masuri de imbunatatire.

Asistenta medicala de urgenta este prioritara pentru sanatatea populatiei, fiind sprijinita de Ministerul Sanatatii prin norme legislative si finantare a serviciilor de ambulanta.si sectiilor U .P.U.

Spitalul Judetean Ilfov este un spital de interes local pentru judetul Ilfov, judet cu 300.000 locuitori, din care 90% traiesc in mediu rural, si cu cea mai mica rata a somajului din tara datorita pozitiei limitrofe Capitalei. Aici sunt internati pacienti de pe teritoriul judetului,dar si alti pacienti.Pacientii adusi cu ambulanta sunt primiti in sectia U.P.U.pentru diagnostic, evaluare, stabilizare. Cei gravi sunt internati in sectia A.T.I., unde sunt tratati pana cand starea lor de sanatate le permite transferul intr-o alta sectie.

Normele legislative actuale impun internarea tuturor cazurilor urgente, facand mai dificil transferul spre alte unitati sanitare.

Sectia A.T.I. este nucleul central de activitate al spitalului,unde sunt internati pacientii critici, instabili, atat direct, din U.P.U., cat si din alte sectii, pacientii critici postoperator. Aici se utilizeaza cele mai multe resurse de medicamente, materiale, aparatura si, mai ales, umane.

Pentru eficientizarea activitatii, cresterea calitatii actului medical si a utilizarii resurselor, Ministerul Sanatatii a elaborat reglementari privind activitatea de anestezie si terapie intensiva. Aceste reglementari servesc ca nivel de referinta in evaluarea activitatii sectiei, si ca obiective pe care se va baza activitatea viitoare.

1.2. PRINCIPII GENERALE IN MANAGEMENT

Managementul constituie o succesiune de acte si un proces esential pentru orice organizatie, in vederea atingerii unor obiective stabilite, prin intermediul altor oameni si a unor resurse.

De-a lungul timpului, managementului i-au fost date mai multe definitii, care au accentuat diferite aspecte (functiile, resursele, menirea, rolul etc.):

Henri Fayol: ,,a prevedea si a planifica , a organiza, a conduce, a coordona si a controla''.

Hersey si Blanchard: "lucrul cu indivizi sau grupuri pentru indeplinirea unor obiective organizationale" stabilite.

H.Brech: "asumarea raspunderii pentru deciderea, planificarea si reglementarea activitatii unor oameni lucrand pentru un scop comun,astfel incit rezultatul sa fie eficient si economic.''.

Managementul mai este definit generic ca proces de conducere a intregii sau a partilor unei organizatii sau afaceri, prin dezvoltarea si administrarea resurselor (umane, financial, material, intellectual or intangible). .

Bureau of Justice Assistance defineste managementul public drept "ghidarea si controlul actiunilor necesare executarii unui program, ceea ce implica persoane investite cu responsabilitatea responsibility of conducting a program".
Managementul se desfasoara in organizatii formale, care implica oamenii in interactiuni comune, organizate; include functia de conducere, facilitand munca cu membrii organizatiei.

Elementele procesului de management sunt:

indeplinirea scopurilor si obiectivelor organizatonale,

realizarea acestor activitati cu ajutorul resurselor umane, materiale si financiare,

se dezvolta in organizatii formale.

Managerul este acea persoana din organizatie care are responsabilitatea de a indeplini activitatile propuse,prin intermediul oamenilor din echipa cu care lucreaza.Managerul trebuie sa inteleaga si sa indeplineasca sarcinile pe care le impune munca sa.Managerul trebuie sa stie cum si de unde sa obtina cunostintele de care are nevoie, trebuie sa aiba abilitatea de a intelege nevoile si problemele celor cu care lucreaza pentru a-i putea ajuta la nevoie.

Dupa datelor furnizate de American Assembly of Collegiate School of bussiness, in activitatea desfasurata de un manager sunt necesare cateva calitati:

gandire analitica, critica

perseverenta

determinare

suplete

hotarare

leadership

capacitati organizatorice

influenta personala

comunicare

rezistenta la stress

toleranta la incertitudine.

Functiile pe care trebuie sa le indeplineasca un manager in desfasurarea activitatii sale sunt:

atitudinea de decizie

talent organizatoric

comunicare

capacitate de evaluare

dezvoltarea resurselor umane.

Leadershipul este arta sau procesul de a influenta persoanele pentru a indeplini scopurile grupului prin mijloace necoercitive.Leadership-ul reprezinta o parte a managementului in care managerul are rolul de a implica un grup de persoane in vederea realizarii unei sarcini, o componenta de baza a leadership-ului este spiritul de echipa, definit ca fiind starea prin care oamenii prezinta dorinta de a realize impreuna un anume scop gandind, simtind si comportandu-se armonizat.

Managementul este un sistem cu rol in realizarea obiectivelor sistemului de servicii de sanatate, cel mai important obiectiv fiind mentinerea si imbunatatirea starii de sanatate a populatiei.

1.3. MANAGEMENTUL UNITATILOR SANITARE

Putem defini managementul in sanatate astfel: proces complex ce cuprinde functii, activitati si relatii de ordin economico-social si tehnic care au loc in cadrul organizatiei formale de servicii de sanatate in scopul indeplinirii obiectivelor specifice ale acesteia prin intermediul tuturor resurselor atrase.

Managementul unitatilor sanitare este influentat de o serie de factori ca: politicile sanitare care genereaza sistemul, bugetul existent, segmentarea activitatilor, dinamica relatiilor de munca, diversitatea profesionistilor.

Etapele parcurse in procesul de management al unei unitati sanitare sunt:

definirea conceptului de ingrijiri medicale care urmeaza sa se aplice in unitatea respectiva

dezvoltarea obiectivelor generale de practica medicala care vor fi separate in obiective specifice, in vederea obtinerii performantei

formularea si dezvoltarea politicilor de practica,care se adreseaza atat personalului,cat si utilizatorilor de servicii de sanatate;politicile de practica trebuie sa fie conforme cu politicile de sanatate si cu legislatia existenta.

dezvoltarea unui plan de actiune pentru realizarea activitatii specifice unitatii sanitare.

formularea de obiective si dezvoltarea principiilor in afaceri;managerul va preciza cheltuielile unitatii sanitare.

elaborarea standardelor de calitate

dezvoltarea programului de planificare a resurselor umane.

elaborarea sistemului informational din interiorul si exteriorul serviciului medical respectiv.

1.4. REFORMA SISTEMELOR DE SANATATE IN SCOPUL UNUI MANAGEMENT PERFORMANT

Preocupare majora a guvernelor, reforma sistemelor sanitare constituie unul din punctele forte a politicii lor.Pentru eficientizarea sisemelor sanitare sunt experimentate sisteme noi de plata,o permanenta tendinta de innoire si diversificare a serviciilor oferite.

Au fost enuntate o serie de intrebari care stau la baza controverselor politice, economice sau etice:

ce strategii trebuie abordate in vederea reducerii costurilor?

ce sistem de asigurari de sanatate ar fi mai eficient(care sa cuprinda si persoanele sarace)?

care ar fi contributia necesara a fi platita pentru a se co-finanta si serviciile oferite celor saraci sau cu boli cornice?

cum poate fi rezolvata cererea crescuta de fonduri a unitatilor sanitare?

ar fi necesara cresterea contributiei la fondul de sanatate sau sa se bazeze mai mult pe fondurile obtinute din P.I.B.?

ar fi nevoie de mai multe tehnologii?

avem nevoie de mai mult personal medical?

avem nevoie de mai multe spitale sau de mai multe campanii media in favoarea sanatatii?

(Health Services Management: «Reforma sectorului de sanatate si finantara durabila », Budapesta 2001)

In procesul de reforma din tarile Europei Centrale si de Est au aparut o serie de probleme legate de: cresterea necontrolata a cheltuielilor pentru sanatate, mai ales cele directe, degradarea continua a starii de sanatate a populatiei, lipsuri materiale, utilizarea inadecvata a personalului sanitar, subfinantarea, dezvoltarea necontrolata a sistemului privat.

Toate aceste probleme au facut ca pentru aceste tari sa se sugereze prioritati in reforma sistemului de ingrijiri de sanatate;

descentralizarea sistemului de ingrijiri de sanatate.

metodele de planificare si gestiune vor fi schimbate.

incercarea de mentinere a unei largi accesibilitati

vor fi infiintate si dezvoltate servicii de sanatate comunitara.

prioritate a preventiei primordiale si primare.

personalul sanitar va fi supus unui proces de pregatire continua.

Managementul sistemului national de sanatate poate fi apreciat prin capacitatea acestuia de a produce servicii de sanatate in concordanta cu strategiile si obiectivele nationale de sanatate.

Conform Programului National de Dezvoltare al Romaniei 2007-2013, ,,in domeniul sanatatii masurile care se urmaresc a fi interprinse in perioada 2007-2013 vizeaza continuarea reformei in sistemul sanitar in scopul cresterii calitatii vietii si apropierii de indicatorii de sanatate si demografici ai tarilor civilizate , in acelasi timp cu scaderea patologiei specifice tarilor subdezvoltate.Se va urmari cu precadere imbunatatirea calitatii serviciilor medicale prin reabilitarea infrastructurii serviciilor de sanatate si prin cresterea capacitatii si calitatii sistemului medical de urgenta la nivelul fiecareia din cele 8 regiuni ale tarii'".

Programul Operational Regional privind serviciile de ingrijiri de Sanatate in cadrul sectinii1.2-Dezvoltarea si modernizarea infrastructurii pentru siguranta serviciilor medicale ,sociale si publice'' sunt stipulate doua directii majore de urmat:

- reabilitarea,modernizarea,dotarea cu echipamente a departamentelor spitalicesti,inclusive lucrari de consolidare in caz de cutremur.

- modernizarea si dotareacu echipamente a sectiilor de urgenta din spitalele regionale.

Managementul sistemelor nationale de sanatate are la baza o serie de obiective cum ar fi:

elaborarea unor obiective nationale de sanatate.

elaborarea unor planuri si strategii pentru relizarea obiectivelor.

evaluarea si controlul implementarii planurilor.

corectarea si reprogramarea - acolo unde este necesar.

Ideea de elaborare a unor principii de management in sanatate a fost elaborata pentru prima data de O.M.S. in 1981 in lucrarea denumita "sanatatea pentru toti pana in anul 2000" si cuprinde elemente pentru imbunatatirea politicilor sanitare nationale. Principiile:

documentarea, elaborarea si comunicarea politicilor sanitare nationale.

elaborarea si finantarea programului,

stabilirea planului de actiune,

programarea detaliilor,

implemenarea,

evaluarea,

reprogramarea,

suport informational,

stau la baza principalelor directii de actiune ale strategiilor nationale.

1.5 REFORMAREA SISTEMULUI SANITAR

Reformele sanitare isi propun imbunatatirea starii de sanatate a populatiei prin descentralizare, finantare eficienta, reducerea rolului statului in producerea, acordarea asistentei medicale, materializata prin descentralizare si privatizarea unora dintre functiile statului in acest domeniu, intarirea relatiilor de piata in sistemul asistentei medicale au la baza intarirea rolului consumatorului, libertatea de alegere a pacientului.

Reforma sistemelor sanitare se bazeaza pe trei elemente:

conform obiectivelor (eficacitate, eficienta, echitate)

pornind de la elementele sistemului sanitar (resurse, finantare, producerea de servicii, alocarea de servicii)

in functie de actorii sistemelor de asistenta medicala (pacienti, cumparatori, furnizori)              

La baza reformelor din domeniul ofertei de servicii de sanatate stau urmatoarele elemente:

separarea sistemului de finantare de cel al furnizorilor de servicii de sanatate in scopul obtinerii unei mai mari autonomii asupra modului de cheltuire a banilor contribuabilor.

banii din sectorul sanitar trebuie sa fie dirijati in functie de nevoile pacientilor.

incheierea unor contracte intre cei care ofera si cei care cumpara serviciile medicale.

introducerea principiului de piata in furnizarea asistentei sanitare

intarirea rolului mediculuide familie.

crestere puterii de decizie a pacientilor.

cresterea calitatii ingrijirilor medicale.

integrarea unor prioritati in planul de reforma vizind domenii cum ar fi cel social,asigurarea calitatii mediului,prevenire a bolilor si mentinerea sanatatii.

elaborarea unor planuri privind sanatatea cu scopuri specifice si termene precise de realizare .

relizarea unui echilibru intre resurse si sistemul sanitar lipsit de taxe

eliminarea subfinantarii unui sistem mort si lipsit de impozite in paralel cu cresterea treptata a cheltuielilor in acord cu dorinta si capacitatea cetatenilor de a investi in propria sanatate.

(Cristian Celea - Organizarea sistemului sanitar national)

Reforma trebuie inteleasa ca un proces, si, in consecinta, este necesar sa existe o viziune clara a directiei schimbarilor de esenta, a obiectivelor urmarite si a impactului pe termen lung asupra starii de sanatate (D.Enachescu, C.Vladescu, C.Tesliuc)

Reforma serviciilor de sanatate din Romania se bazeaza pe principiul garantarii sanatatii ,statul fiind garantul asigurarii sanatatii publice.

La baza reformei sanitare stau:

Principiul echitatii-asigurarea serviciilor de sanatate si pentru persoanele sau grupurile defavorizate.

accesibilitatea neingradita de bariere economice sau culturale.

principiul solidaritatii in acordarea serviciilor medicale.

intarirea rolului medicului de familie.

libertatea pacientului in alegerea medicului.

elaborarea unor criterii de caltate a ingrijirilor medicale.

ameliorarea raportului cost-eficacitate.

asigurarea unei ponderi de 5-6% din P.I.B. pentru finantarea serviciilor de sanatate.

- asigurarea unui cadru optim pentru privatizare.

- evaluarea performantelor calitatii si a impactului serviciilor asupra starii de sanatate.

- asigurarea autonomiei furnizorilor in cadrul procesului de descentralizare.

Principalele activitati ale reformei se desfasoara in domeniul conducerii sistemului,a asigurarii cadrului legislativ, finantarii resurselor umane si materiale din domeniul sanitar.Lipsa unor strategii clare si a unor obiective riguros defnite care sa nu fie modificate de schimbarile politice au afectat procesul reformei. Desele schimbari de guverne si ministri cu echipe noi de conducere au dus la prelungirea reformei prin retineri de la actiunile demarate anterior.

De asemenea, intarzierea procesului de reforma legislativa in cadrul sistemului de sanatate.

Reforma sanitara s-a realizat prin:

- mobilizarea unor resurse complementare, financiare, materiale si umane (asigurari private pentru servicii speciale sau conditii hoteliere speciale, profesiuni liberale,d ezvoltarea asistentei cu plata directa sau coplata unor servicii medicale.

libera alegere a medicului si salarizarea sa in functie de numarul persoanelor deservite si calitatea prestatiei, pe baze contractuale.

promovarea principiului ca mijloacele financiare sa urmeze pacientul in prestatii medicale.

privatizarea in principal a sectoarelor ambulatorii (policlinici cu plata,cabinete individuale, laboratoare.)

negocierea unor forme de salarizare care sa aiba la baza cumpararea serviciilor medicale.

utilizarea unor modalitati de contractare de catre directiile sanitare judetene a serviciilor oferite de diferiti furnizori (spitale, asociatii de medici)

stimularea competitiei intre furnizori.

reconvertirea unor unitati sanitare insuficient utilizate in stationare pentru bolnavi psihici sau cu dizabilitati in servicii de fizioterapie, unitati de ingrijiri terminale, servicii pentru bolnavi cronici.

In concluzie, scopurile si obiectivele reformei de dupa 1990 au fost :

imbunatatirea starii de sanatate.

cresterea eficientei in folosirea resurselor .

schimbarea relatiei medic-pacient

cresterea satisfactieiconsumatorilor cit si a furnzorilor de servicii

Atingerea scopurilor are la baza urmatoarele principii:

asigurarea accesului echitabil (echitate)

acoperirea intregii populatii cu servicii (universalitate)

stimularea furnizarii de servicii eficace si eficiente (eficacitate, eficienta)

acordarea serviciilor in functie de nevoi

libertatea pacientilor de a-si alege medical

autonomia profesionistilor din domeniul medical

colaborarea cu alte sectoare care influenteaza starea de sanatate a populatiei (educatie, servicii sociale)

Obiectivele reformei:

reconstruirea cadrului legislativ si organizatoric

diversitatea mecanismelor de generare a resurselor

plata serviciilor in functie de calitate si eficienta

o mai buna accesibilitate a populatiei la serviciile de sanatate

reconsiderarea asistentei ambulatorii

stimularea privatizarii

descentralizarea prin cresterea rolului autoritatii locale, a comunitatii.

In domeniul asigurarilor sociale de sanatate cat si a platii serviciilor medicale putem observa ca finantarea unitatilor se realizeaza prin contracte incheiate cu casele de asigurari de sanatate. La baza rambursarii cheltuielilor stau prevederile Contractului Cadru aprobate anual prin Hotarire de Guvern.Pentru asistenta primara si ambulatoriul de specialitate plata serviciilor se face prin contracte,in timp ce finantarea spitalelor se face prin contracte negociate cu Casele de Asigurari de Sanatate, pe baza de grupuri de diagnostice (D.R.G.), sistem care permite monitorizarea calitatii serviciilor cat si cresterea eficientei.

Daca pentru intretinerea cladirilor ca si pentru dotarea acestora sunt folositi bani de la bugetul de stat, finantarea serviciilor se face de la bugetul asigurarilor sociale de sanatate.Existenta programelor nationale necesita o finantare multipla-pe de o parte Ministerul Sanatatii(bugetul de stat), pe de alta parte C.N.A.S., pe de alta parte Academia de Studii Medicale (studii proprii in domeniul medical). Imbunatatirea accesului populatiei la serviciile de sanatate s-a realizat prin cresterea ponderii asistentei medicale primare.

Cresterea calitatii serviciilor medicale se face pe baza respectarii standardelor nationale si inernationale, sub supravegherea directa a Ministerului Sanatatii,care a sprijinit si dotarea spitalelor cu aparatura performanta,reabilitarea infrastructurii.

Actualul ministrul al sanatatii considera actualmente ca Romania ar avea nevoie de circa 2 miliarde de euro pentru dotarea spitalelor cu aparatura moderna. si promite ca in anul 2009, in pofida dificultatilor economice, investitiile publice in domeniul sanatatii nu se vor opri. "Exista foarte multe lucruri de facut in sistemul public de sanatate. Numai pentru echiparea spitalelor cu aparatura medicala moderna, Romania are nevoie de 2 miliarde de euro pentru a ajunge la nivelul de baza al dotarilor din tarile membre UE. Este imposibil sa putem acoperi aceasta nevoie intr-un singur an. Dar, cu siguranta, putem face pasi in aceasta directie". (sursa: ziarul Gandul, 27.04.2009)

Cifra avansata pentru finantarea dotarilor cu echipamente a unitatilor ATI din spitale in 2009 este de circa 70 milioane de euro. Pentru echipamente destinate camerelor de primiri urgente din spitalele mici din tara se preconizeaza o investitie ce va totaliza peste 10 milioane de euro, asigurate de Ministerul Sanatatii impreuna cu Banca Mondiala. Pe de alta parte, oficialii declara ca sapte noi spitale judetene de urgenta au finantarea asigurata si se afla in proces de licitare, iar pentru alte 8 spitale din tara se cauta solutii de finantare in sistem public-privat, dupa efectuarea analizelor de situatie si fezabilitate. Actuala conducere a MS apreciaza drept "functional" modelul asigurarilor de sanatate complementare, intrucat poate stimula competitia pentru finantare intre unitatile furnizoare de servicii medicale din sistemul de sanatate, precum si mai multe oportunitati de finantare si dezvoltare pentru acestea, "eficienta si servicii mai bune pentru pacienti". Se preconizeaza ca pana la sfarsitul anului sa se gaseasca o formula functionala si de reglementare pentru acest sistem parallel de asigurari de Sanatate, menit sa atraga fonduri suplimentare pentru ingrijiri. Insa toate acestea sunt posibile numai dupa definirea pachetului minim de servicii de sanatate acoperite prin sistemul de asigurari sociale si fixarea coplatilor, activitati urmate de o dezbatere publica si in final agrearea de catre principalii actori din sistem.

1.6. LOCUL SI ROLUL SECIALITATII DE ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIVA IN SISTEMUL INGRIJIRILOR MEDICALE

Anestezia si terapia intensiva reprezinta specialitatea medicala care asigura, prin mijloace tehnice si farmacologice specifice, pe de o parte conditiile necesare desfasurarii actului chirurgical, a ingrijirilor perioperatorii si a altor proceduri diagnostice si terapeutice, iar pe de alta parte suportul indispensabil pacientului aflat in stare critica pentru evaluarea si tratamentul disfunctiilor si leziunilor acute de organ care ameninta viata.

Sectia A.T.I. este acea sectie de spital unde ingrijirea pacientilor se face la cel mai inalt nivel posibil, necesitand personal medical numeros si bine pregatit, aparatura performanta, medicamente si materiale sanitare costisitoare, fiind cel mai mare consumator de resurse materiale din spital.

A.T.I. este practicata de o o echipa medicala formata din medici,asistenti medicali acreditati conform legii.Medicii sunt formati printr-un rezidentiat cu durata de 5 ani, efectuat in unitati centre universitare. Diploma de medic A.T.I. este recunoscuta in Uniunea Europeana, unde este o specialitate deficitara. Dupa terminarea specialitatii, medicii A.T.I. participa la cursuri de perfectionare-educatie medicala continua organizate de societatea de profil; Societatea romana de Anestezie si Terapie Intensiva ( S.R.A.T.I..). Comisia de A.T.I. a Ministerului Sanatatii elaboreaza norme privind functionarea sectiilor AT.I.

Masurile specifice de tratament se adreseaza pacientilor carora le este amenintata imediat viata, dar al caror prognostic este potential favorabil.

Internarea in sectia A.T.I. se face pe baza unor criterii de prioritate;

au prioritate pacientii critici instabili care necesita trtament simonitorizare care nu pot fi efectuate in alte sectii

urmeaza pacientii care necesita monitorizare intensiva si tratament

in final pacientii instabili cu sanse reduse de recuperare

Pacientii cu risc mic si cei cu boli terminale ireversibile in iminenta de deces nu au beneficii in urma internarii in A.T.I.

Admisia rapida creste sansele de recuperare,scade riscul aparitiei disfunctiilor de organ, durata si costurile spitalizarii.

Tratamentul in sectiile A.T.I. se face in principiu pe baza unor ghiduri si protocoale elaborate de S.R.A.T.I.

Personalul sectiilor A.T.I. este incadrat conform legii in grupa de risc profesional prin suprasolicitare psihica datorita stressului si oboselii la care este supus. La baza exercitarii profesiei sta juramantul lui Hipocrat:

"Odata cu admisia ca membru al profesiunii medicale,

Ma leg solemn sa imi concentrez viata in serviciul umanitatii,

Voi da profesorilor mei respectul si gratitudinea ce le-o datorez,

Voi practica profesia mea cu constiinciozitate si demnitate,

Sanatatea pacientului va fi prioritatea mea;

Voi respecta secretele ce mi-au fost incredintate, chiar si dupa moartea pacientului;

Voi mentine, prin toate mijloacele ce-mi stau in putere,onoarea si nobila traditie a profesiei medicale,

Colegii mei vor fi fratii mei,

Nu voi permite sa intervina intre datoria mea si pacientul meu consideratii de ordin religios, de nationalitate, rasa, politica sau stare sociala;

Voi mentine un respect nestirbit pentru viata umana chiar din momentul conceperii ei; chiar sub amenintare, nu voi folosi cunoasterea medicala contrar legilor umanitatii.

Fac aceste promisiuni in mod solemn, liber si pe onoarea mea".

2. SCOPUL, OBIECTIVELE, METODOLOGIA LUCRARII

Scopul propus este imbunatatirea activitatii sectiei A.T.I. a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Ilfov la nivelul standardelor si normativelor nationale, in efortul de a furniza pacientilor nostri serviciile cele mai adecvate calitativ, ca raspuns la nevoiel acestora, in conditii de eficienta.

OBIECTIVE

Analiza de situatie la nivelul sectiei A.T.I.in cadrul spitalului pe baza indicatorilor si fata de de prevederile normelor de specialitate.

analiza resurselor materiale(infrastructura,aparatura) existente in spital si in sectie.

evaluarea resurselor umane

analiza cantitativa si calitativa a activitatii medicale.a sectiei

interpretarea datelor si identificarea principalelor probleme.

Elaborarea unui plan de optimizare a activitatii sectiei A.T.I. prin;

elaborarea unui plan de imbunatatire a infrastructurii prin crestere a capacitatii sectiei cu paturi si extinderea Blocului Operator.

asigurarea unei dotari materiale adecvate prin achizitionarea de medicamente,aparatura medicala si materiale consumabile.

efectuarea unor rapoarte privind necesarul de personal ce urmeaza a fi angajat.

instruirea asistentelor medicale in activitatea specifica sectiei

-e laborarea unui plan de crestere a calitatii actului medical.

METODOLOGIA UTILIZATA

Metodologia utilizata pentru realizarea scopului si obiectivelor lucrarii cuprinde:

sinteza literaturii de specialitate relevanta temei alese, culegerea datelor relevante pentru activitatea medicala in contextul economico-social actual

analiza principalilor indicatori de performanta.

compararea situatiei actuale cu normele impuse de comisia de specialitate A.T.I. a Ministerului Sanatatii

trecerea in revista a principiilor,criteriilor si modelelor privind design-ul si functionarea sectiilor de A.T.I.

respectarea legislatiei existente in domeniul sanitar

consultarea membrilor colectivului si culegerea celor mai bune propuneri;discutii cu persoane din Comitetul Director.al spitalului

SURSELE DE DATE utilizate,accesate in perioada martie-aprilie 2009;

baza de date a sectiei A.T.I.

baza de date si raportarile Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Ilfov , in special sectia A.T.I.

normele privind activitatea A.T.I. in Romania 2006 (Comisia de A.T.I.a Ministerului Sanatatii)

statisticile sanitare nationale.

baza nationala de date D.R.G privind morbiditatea spitalizata in Romania 2006 (Comisia A.T.I. a Ministerului Sanatatii)

baza de date a O.M.S.-Biroul Regional pentru Europa

Monitorul Oficial al Romaniei - legislatie sanitara.

3. PREZENTAREA SPITALULUI

Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Ilfov,infiintat in anul 2002 ca spital judetean in locul fostului spital Titan, intitulat "de urgenta" in anul 2007, cu sediul in Bucuresti in sectorul 2, este o unitate sanitara publica cu paturi, cu personalitate juridica.

Asigura urmatoarele tipuri de servicii; medicina de urgenta,servicii de diagnostic si tratament,ingrijire a bolnavilor,inclusiv servicii de recuperare.Aici se desfasoara si activitate de invatamant universitar si cercetare stiintifica.

Spitalul se finanteaza din venituri proprii,rezultate prin prestari de servicii medicale prin contract cu C.A.S. Ilfov,de la Ministerul Sanatatii;de la Consiliul Judetean Ilfov, de la Ministerul Educatiei si Cercetarii,dar si din alte surse.

Structura organizatorica a spitalului cuprinde:

Sectii cu paturi - 391 paturi

sectii clinice:Medicina Interna I,cu compartiment Cardiologie

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Medicina Interna II,cu compartiment Gastroenterologie

O.R.L.,cu compartiment Chirurgie Buco-Maxilo-Faciala

Recuperare, Medicina Fizica si Balneologie, cucompartimente Recuperare neurologica , si nefrologie.

sectii neclinice: Chirurgie Generala, cu compartimente Urologie, Ortopedie -Traumatologie.

Neurologie

Obstetrica-Ginecologie, compartimente Neonatologie

si Medicina Materno-Fetala

Anestezie-Terapie Intensiva

Oncologie Medicala

U.P.U.

Laboratoare: Laborator analize medicale, Laborator radiologie si imagistica medicala, Serviciul de Anatomie patologica, Laborator de Explorari Functionale, Serviciul de Medicina Legala,

Spitalul are un ambulator de specialitate integrat pentru toate sectiile cu paturi, dar si pentru:

Dermatologie-Venerologie

Endocrinologie

Ortopedie-Traumatologie

Pneumologie

Ortopedie-Traumatologie

Oftalmologie

Cabinet de Planificare Familiala

Centru de Sanatate Mintala (Psihiatrie,Psihologie)

Diabet zaharat, Nutritie si Boli Metabolice

Aparatul functional-administrativ este comun cu alte spitale.Spitalul e condus de Manager, care are in subordine Consiliul Director. Consiliul Medical format din sefii de sectii e condus de directorul medical.

Principalii indicatori de performanta ai spitalului in 2008 au fost:

Tabelul 1. Situatia principalilor indicatori de activitate realizati pe sectii, 2008

In anul 2008 au fost internati in total 14.383 bolnavi, iar costul unei zile de spitalizare a fost in medie 288 RON.

Resursele umane sunt reprezentate de personalul medical (60%),din care 18,8% sunt medici, restul asistente medicale si infirmieri; si personal tehnic-administrativ

Medicii spitalului, cu inalta pregatire profesionala, unii cadre didactice universitare, atrag pacienti nu numai din judet,ci din toata tara.Activitatea de urgenta este asigurata prin activitatea medicilor permanenta in 11 linii de garda,inclusiv radiologie si laborator si activitatea permanenta a asistentelor medicale in ture de 12 ore.

Activitatea spitalului se face cu aparatura performanta, la nivelul standardelor existente.

Din punct de vedere arhitectural, spitalul este format din 5 cladiri,4 identice legate prin spatii de trecere la parter si subsol; si cel de-al 5-lea corp, cel mai nou, corpul H. Corpul H este in cea mai mare parte dezafectat,aici fiind incepute si intrerupte lucrari de consolidare impotriva cutremurelor. In corpul H a functionat o sectie moderna de A.T.I. si Bloc Operator.

Prin terminarea lucrarilor la corpul H se vor rezolva principalele probleme cu care se confrunta spitalul: spatiu insuficient pentru pacienti, numar insuficient de sali de operatii, circuite functionale.

4. PREZENTAREA SECTIEI A.T.I. A SPITALULUI

4.1 Capacitate

15 paturi

3 sali de operatii

La baza elaborarii prezentarii sectiei A.T.I. din spital a stat conformitatea cu normele privind activitatea de anestezie si terapie intensiva din Romania, elaborate in anul 2006 de catre Comisia de specialitate din Ministerul Sanatatii si in concordanta cu normele Colegiului Medicilor si ale Societatii Romane de A.T.I.

O alta sursa de informare si analiza a concordantei dintre normative si situatia reala din spital a constituit-o urmatoarele reglementari: Ordinul M.S.P. nr.12242006; Ordinul 1214/2006; legea nr.282/2005; H.G.R. nr.150/1999 si nr. 414/2000; Ordinele M.S. nr.1706/2007; 1567/2007; 1778/2006; 870/2004

Este sectia care asigura anesteziile si ingrijirile perioperatorii ale pacientilor chirurgicali, supravegherea si tratamentul pacientilor critici, transfuziile sanguine.

Sectia noastra deserveste sectii chirurgicale - chirurgie generala, obstetrica-ginecologie, urologie, O.R.L., B.M.F., si medicale - neurologie, oncologie.

4.2. SERVICIILE OFERITE

In concordanta cu normele privind activitatea de anestezie si terapie intensiva, sectia se situeaza in categoria a doua, respectiv de competenta medie. Aceasta poate furniza asistenta pentru pacienti din chirurgie majora, abdominala, toracica, dar nu poate asigura asistenta pentru pacienti transplantatiCompartimentul de Terapie Intensiva poate asigura ventilatie mecanica de lunga durata,monitorizare hemodinamica,tratatament cu substante vasopresoare, antibiotic, nutritie parenterala, ingrijire a pacientilor dependenti.

In competenta sectiei intra:

anestestezii pentru interventii chirurgicale,

terapia intensive postoperatorie,

terapia intensiva a pacientilor critici,

terapia intensiva a urgentelor medicale si chirurgicale,

resuscitare cardio-respiratorie si cerebrala,

terapia durerii acute,

transfuzii sanguine, determinari de grup sanguine.

4.3. INFRASTRUCTURA SECTIEI

Spital cu vechime si structura pavilionara; dupa inceperea lucrarilor de reabilitare la corpul H,sectia A.T.I. a fost mutat dintr-un spatiu modern intr-un spatiu cu structura similara celorlalte sectii

Compartimentul cu paturi este situat la parter in corpul D, cu acces direct la Blocul Operator, U.P.U., Radiologie. Accesul in secti A.T.I. se face din interior (holul central) si din exterior, din curte.Sectia cuprinde 4 saloane cu cate 3 paturi, si un salon cu 3 paturi situat in Sectia Obstetrica (salon postoperator cezariene) .

Unitatea de Terapie Intensiva (6 paturi) si unitatea de terapie postoperatorie (6 paturi) nu sunt separate, pacientii din cele doua categorii fiind amestecati si separati pe criterii septic/aseptic si de gravitate; se adauga si cele 3 paturi situate linga sala de operatii cezariene.

Fiecare salon cu 3 paturi are o suprafata de 21 metri patrati, cu baie,hol, suprafata neta de 17 metri patrati,si frigider

aer conditionat din aparate individuale in saloane

iluminare naturala si artificiala din plafon

prize electrice (9 la 12 paturi). Exista un generator de curent electric,care intra in actiune in timpul pauzelor de curent electric

incalzire din centrala proprie a spitalului

alimentare cu apa rece permanent si cu apa calda intermitent

alimentare continua cu oxigen medical din rezervorul de oxigen din curte la presiune joasa (1-3 atm.) si inalta(3-6 atm) in fiecare salon exista 3 prize pentru presiune joasa si 2 pentru presiune inalta.

nu exista instalatie centrala de vid si de aer comprimat,dar exista aspiratoare electrice de secretii si compresoare de aer medicinal pentru aparatele de ventilatie

pardosela antistatica, pereti lavabili.

Saloanele pot fi izolate in cazul pacientilor septici

In afara spatiului destinat pacientilor,exista si alte incaperi;

unitatea de transfuzii sanguine

oficiul alimentar

camera de garda a medicilor,cu baie

camera asistentelor medicale,cu baie. aici se afla calculatorul si biroul unde se completeaza foile de observatie si condicile

depozit de materiale

magazia pentru rufe curate

spatiu pentru dezinfectie instrumentar

depozit pentru rufe murdare,si reziduuri

holul central-cu doua intrari-una spre casa scarilor si sectia Chirurgie, Blocul Operator,cealalta spre curte si U.P.U.,fiind la parter.

In acest fel, holul devine o cale de acces intre holul central si curte, realizindu-se un trafic intens, daunator mentinerii unui mediu adecvat unei sectii de terapie intensiva Personalul are vestiarul in corpul H - dezafectat si in subsol; nu exista filtru pentru vizitatori.

Curatenia sectiei se face de catre o firma specializata,spalatoria este externalizata, iar mincarea pacientilor e pregatita in bucataria spitalului

Comunicarea cu alte sectii se face printr-un post telefonic cu numar de interior si electronic(condica de medicamente,transferurile intre sectii,analizele de laborator)

Activitatea de anestezie se desfasoara astfel:

in Blocul Operator-3 Sali de operatii - 2 in Blocul Operator

o      Sala de operatii cezariene

in afara Blocului Operatorin - 3 Sali de mici interventii ginecologice

o      Salile de nasteri.

Unitatea de Transfuzii Sanguine are suprafata de 2,68/2,80 iluminare naturala si artificiala,lavoar ,masuta de lucru si e dotata cu un frigider domestic unde sunt stocate produsele sanguine si reactivii, prize electrice.

4.4 DOTAREA SECTIEI CU APARATURA

4 aparate noi de anestezie

3 aparate de anestezie vechi functionale depozitate

5 aparate de ventilatie mecanica (din care 3 noi)

7 monitoare hemodinamice ( 4 noi)

4 injectomate

2 aspiratoare de secretii

3 compresoare de aer medicinal

3 defibrilatoare cardiace

1 pulsoximetru portabil

1 statie centrala de monitorizare

1 analizor de gaze sanguine (minilaborator)

Exista acces permanent la laboratorul de analize medicale si serviciul de radiologie, E.K.G., dimineata se pot efectua in spital ecografii, iar tomografii la tomograful privat gazduit de spital.

4.5 RESURSELE UMANE ALE SECTIEI

Personalul sectiei ATI este format din:

3 medici-1 medic primar sef de sectie,

2 medici specialisti

15 asistente medicale-1 asistenta sefa ,

14 asistente la ture de 12 ore

11 infirmiere-10 la ture de 12 ore,

1 la program normal.

Asistentele medicale lucreaza prin rotatie atat in sectie, cat si in Blocul Operator,unde nu exista personal separat pentru anestezie.

Sectia nu are brancardier, operator calculator, kinetoterapeut si tehnician de laborator.

Linia de garda este completata de 4 medici colaboratori

Conform normativelor, incadrarea cu personal A.T.I. se face astfel:

medici A.T.I. 1./sala operatii sau Ľ paturi

asistente medicale 1/sala operatii sau la 2 paturi/tura

infirmiere 1 /3 paturi pe tura.

Datorita specificului sectiei si deficitului de personal, personalul medical este supus oboselii fizice si psihice, stressului.

Personalul medical din A.T.I. participa la cursuri de perfectionare si educatie medicala continua acreditate de Colegiul Medicilor si O.A.M.M.R., si organizate de S.R.A.T.I. si de alte foruri stiintifice.

Exista o fluctuatie mare a asistentelor medicale din A.T.I. datorita migrarii spre strainatate sau alte spitale din Bucuresti, si datorita concediilor de maternitate. Personalul nou angajat, lipsit de experienta, trebuie instruit la locul de munca, dupa care, pleaca in sectii A.T.I. cu salarii mai mari, avind avantajul experientei atit in anestezie, cat si in terapie intensiva si transfuzii

4.6 MANAGEMENTUL FINANCIAR PT. SECTIA ATI

Datorita faptului ca sectia A.T.I. nu interneaza si externeaza pacienti, din exterior, nu raporteaza in sistemul D.R.G., nu are un buget propriu de venituri, iar cheltuielile sederii pacientilor in A.T.I. sunt preluate de sectii. Sunt raportate procedurile si investigatiile effectuate.

In prezent sunt cuantificate doar cheltuielile cu medicamente.

Tabelul 2. Cheltuielile cu medicamente, 2008

Sectia A.T.I. consuma aproape 25% dinbugetul de medicamente al spitalului si 1,75% din bugetul total al spitalului numai pe medicamente. Este o mare consumatoare de materiale sanitare de unica folosinta datorita numarului mare de manopere efectuate steril.

Personalul total al sectiei reprezinta 5,5% din totalul de personal din spital,iar cel medical 8% din personalul medical total din spital, primeste sporul de periclitate al sectiei, insa salariile de baza sunt inferioare sectiilor clinice.

Cheltuielile de regie si indirecte sunt similare celorlalte sectii, cu un consum crescut de curent electric.

Dotarea cu aparatura numeroasa s-a facut de catre spital, cu ajutorul Consiliului Judetean Ilfov, si de catre Ministerul Sanatatii. Intretinerea aparaturii se face prin contract cu o firma specializata si prin plati directe care includ si piesele de schimb.

Datorita specificului activitatii, sectia A.T.I. e cea mai mare consumatoare de resurse din spital ceea ce impune planificarea cheltuielilor si gestionarea eficienta a fondurilor.

5. ANALIZA ACTIVITATII CLINICE A SECTIEI A.T.I.

Structura functionala a sectiei:

Anestezie

Terapie Intensiva

Transfuzii sanguine

Relationarea cu sectiile spitalului;

Chirurgie Generala

Obstetrica-Ginecologie

O.R.L.

Urologie

U.P.U.

Medicala

Neurologie

Oncologie

Laborator

Radiologie

5.1 ACTIVITATEA DE ANESTEZIE

Asigura anestezia si terapia intensiva intraoperatorie pe toata durata durata practicarii interventiilor chirurgicale;consultul preanestezic

Anesteziile sunt efectuate in functie de specificul interventiei chirurgicale si de riscul anestezic legat de bolile asociate

Activitatea se desfasoara in echipa.Echipa operatorie este formata din chirurgic,anestezist,asistente instrumentare si de anestezie.,intre care exista o buna colaborare care confera calitate muncii depuse in folosul pacientului si o ambianta placuta

Evaluare - anul 2008

1. Numar posturi anestezie-in blocul operator 3

- in afara blocului operator 4

2. Numar anestezii generale I.O.T. pe pivot volatil 755

3. Numar anestezii intravenoase 331

4. Numar anestezii rahidiene 837

5. Numar analgezii peridurale pentru travaliu 192

6. Numar anestezii blocaje de plex 1 7. Numar anestezii combinate generala/regionala 208.

Fig.1.

8. Numar anestezii in afara blocului operator: 462. - Fig.2

9. Riscul pacientilor, conform scalei A.S.A. - Fig.3

A.S.A. I 66,6%

A.S.A. II 22%

A.S.A.III 10%

A.S.A.IV 1,3%

10. Numar de anestezii pentru urgente 35%-624 - fig.4

Tabelul 3. Principalele tipuri de interventii chirurgicale efectuate cu anestezie

Tabelul 4. Numarul anesteziilor raportate la tipul anesteziei, riscul anestezic si urgenta (0 -urgenta, 9-interventie programata):

Nu s-au inregistrat decese intraoperatorii.

5.2 ACTIVITATEA DE TRANSFUZII

In Unitatea de Transfuzii Sanguine au fost efectuate;

-determinari de grup sanguin-700

-transfuzii de produse sanguine 1508

Determinarile de grup sanguin se fac dimineata de catre asistenta madicala sefa cu avizul sefului sectiei si dupa de catre asistenta medicala de serviciu cu semnatura medicului de garda

Transfuziile se efectueaza respectand Ghidul de Transfuzii elaborat de Ministerul Sanatatii.In spital functioneaza Comisia de Transfuzii si Hemovigilenta

Nu s-au inregistrat accidente posttransfuzionale

5.3 ACTIVITATEA DE TERAPIE INTENSIVA

Au fost admisi in sectia A.T.I;

pacienti operati cu anestezie generala cu intubatie traheala ,cu boli associate sau interventii majore

pacienti cu disfunctii organice

pacienti critici instabili care au necesitat monitorizaresi/sau tratament care nu s-a putut efectua in afara sectiei A.T.I.: suport respirator, suport vasoactiv, nutritie parenterala, reechilibrare hidroelectrolitica, transfuzii, oxigenoterapie.

S-au respectat criteriile de admisie privind bolile cu disfunctii organice sau risc de instabilitate a functiilor vitale

Activitatea sectiei in 2008 e data de:

- numar paturi 15

- numar total zile ocupare 216/pat

ocuparea paturilor 59,1%

nivel mediu de ocupare 2,62 zile/pacient

numar pacienti spitalizati 1462

o      din care transferati din U.P.U.95

numar pacienti decedati 77 ( 5,35%)

o      din care in primele 24 ore 19

o      din care transferati din U.P.U. 10.

Din punct de vedere al datelor socio-demografice privind pacientii nostri, varsta medie a fost 53 ani, 67% femei si 33%barbati, iar distributia lor pe grupe de varsta a fost urmatoarea:

15-24 ani 8,5%

25-34 ani 11,4%

35-44 ani 9,1%

85 si peste 1,9%

Fig.5

Distributia pacientilor dupa domiciliu :

din Ilfov 33,1%

din Bucuresti 41,4%

din alte judete 25,5%

Pacientii au avut asigurare sociala obligatorie de sanatate.

In functie de ocupatie , s-au internat:

agricultori 0,1%

elevi si studenti 1,41%

fara ocupatie 6,72%

lucratori pe cont propriu 0,08%

pensionari 45,92%

patroni 0,06%

salariati 39,9%

someri 0,42%

nespecificat 5,2%

Distributia pacientilor dupa nivelul de instruire:

ciclu gimnazial 1,3%

ciclu primar 31,1%

fara studii 0,5%

liceu 26,1%

scoala postliceala 3,4%

scoala profesionala8,06%

studii superioare 9,1%

nespecificat 8,3%.

Din punct de vedere  al starii la externare a pacientilor, situatia a fost urmatoarea:

agravat 0,16 %

ameliorat 62,3%

decedat 5,35%

stationar 0,96%

vindecat 31,4%.

Fig.6

Pacientii internati au provenit din sectii chirurgicale (75%) si medicale (25%):

• Medicala 340
• Neurologie 15
• Oncologie  5
• Obstetrica-Ginecologie 422
• Chirurgie generala 397
• Urologie 42
• O.R.L. 241.

Tabelul 5. Principalele morbiditati ale pacientilor transferati din sectiile medicale au fost in ordinea frecventei

Activitatea se efectueaza pe baza ghidurilor si protocoalelor terapeutice elaborate de S.R.A.T.I. .,ghidul de antibioterapie Sanford,.se efectueaza scorurile de gravitate A.P.A.C.H.E.1,2;SOFA iar in activitatea de ingrijire scorurile OMEGA,TISS.

Activitatea de ingrijire este complexa,specifica sectiilor A.T.I.;

-numar pacienti ventilati mechanic 162

Din care peste 48 ore 43

-numar pacienti cu catetere venoase centrale 410

-numar pacienti cu traheostoma 140

-numar pacienti cu nutritie parenterala 453

-numar pacienti cu droguri vasoactive 283

In activitatea medicala se respecta drepturile pacientilor scrise in Carta Drepturilor Pacientilor care sunt afisate ;

-dreptul de a fi informat

-dreptul la o ingrijire plina de respect

-dreptul la un raspuns rezonabil la nevoile de asistenta medicala

-dreptul la intimitate si confidentialitate

-dreptul la continuitatea ingrijirilor

Calitatea activitatii sectiei A.T.I. e data de rata infectiilor nosocomiale=o in anul 2008.Pentru prevenirea infectiilor nosocomiale s-au luat urmatoarele masuri;

-curatenia zilnica,dezinfectia saptamanala,si zugravirea anuala a saloanelor

-instruirea personalului pentru respectarea normelor de igiena personala

-dezinfectia instrumentarului conform protocoalelor,

-manopere invazive efectuate steril

-schimbarea cateterelor centrale la 10-14 zile si a celor periferice la 2-3 zile

Supraveghere prin recoltarea de probe biologice la internarea in A.T.I. si la pacientii cu suspiciunea de a dezvolta infectii

5.4. ANALIZA ACTIVITATII SECTIEI A.T.I.

INDICATORI DE PERFORMANTA

Sectia A.T.I. functioneaza intr-un spatiu identic arhitectural cu celelalte sectii,momentan corpul H unde a functionat o sectie moderna de A.T.I. e dezafectat.

Numarul paturilor utilizate de A.T.I. 15 repezinta 75% din numarul paturilor din structura spitalului(20), restul paturilor se afla in conservare in corpul H.,reprezinta 4,9% din numarul de paturi al spitalului(in normative intre 4-5% din numarul paturilor unui spital.)

Spatiul alocat unui pacient 6 metri patrati e insuficient(standardul este de 12 metri patrati) si ingreuneaza accesul la pacient,mutarea pacientilor si plasarea aparaturii

Instalatiile de gaze medicinale nu cuprind vacuum si vid,care sunt inlocuite prin compresoare de aer medicinalsi aspiratoare de secretiiPrizele electrice sunt insuficiente,nu exista iluminare locala la pat.Majoritatea paturilor (10) nu sunt speciale pentru A.T.I.

Numarul salilor de operatii (3) este insuficient,iar circuitele nu sunt adecvate

Aparatura medicala din sectie e insuficienta ,putind servi doar 4 pacientiUnitatea de transfuzii sanguine nu are echipament profesionist.

Numarul personalului este insuficient conform normativelor Ord,M.S. 1778/2006 Necesarul de personal este;1 medic,8 asistente medicale,7 infirmiere,un brancardier,si un operator calculator.Asistentele medicale din A.T.I. nu au efectuat cursuri pentru transfuzii

S-au efectuat anestezii de toate tipurile,au fost operati pacienti din toate categoriile de risc anestezicNumarul mare de anestezii efectuate in sectia obstetrica-ginecologie a crescut procentul pacientilor cu risc anestezic mic si al anesteziilor in regim de urgenta.Pacientii anesteziati,cu rare exceptii vizand sectia O.R.L.,au fost adulti,

In secti A.T.I. au predominat pacientii chirurgicali(75%),internati pentru ingrijiri postoperatorii sau complicatii,majoritatea mai putin gravi, 25% fiind pacienti din sectii medicale, in stare critica.

Tabelul 6. Prezentarea indicatorilor sectiei comparativ cu referentialul

Valorile de referinta sunt valorile medii din baza de date 2000 CUB-TI (35 servicii reanimare adulti).

Ocuparea paturilor in secte este de maximum 85% deoarece ocuparea paturilor in salonul postoperator cezariene nu poate depasi 25%

Durata medie de spitalizare ste mai mica decat cea de referinta,datarita predominantei pacientilor chirurgicali,mai putin graviMortalitatea mica de5,35% are aceeasi cauza.

Numarul pacientilor ventilati a fost mai mic pentru ca a existat un singur aparat de ventilatie in primele 9 luni ale anului, dupa care au fost puse in functiune aparatele noi

Rata infectiilor nosocomiale = 0%

Nu au existat plangeri sau reclamatii ale pacientilor

6. ANALIZA SWOT PE SPITAL

Am considerat necesara utilizarea SWOT ca instrument de analiza si planificare ce permite fixarea realista a obiectivelor in planificarea strategica.

SWOT = puncte tari (strengths) si puncte slabe (weaknesses), oportunitati (opportunities), si amenintari (threats) din mediul extern.

Puncte forte ale spitalului

Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Ilfov este cel mai important centru medical care asigura ingrijirile de urgenta pacientilor domiciliati in judetul Ilfov, dar si altor pacienti cu domiciliul in Bucuresti sau alte judete.

Fiind un spital judetean, aici se gasesc sectii reprezentand principalele specialitati de baza: medicala, chirurgie, obstetrica-ginecologie, dar si alte specialitati cu adresabilitate ridicata: neurologie, oncologie, O.R.L., R.M.F.B.

In clinicile universitare se desfasoara activitate de invatamant universitar si cercetare stiintifica ,ce a dus la ridicarea standardelor de calitate a actului medical.

Infiintarea si dotarea cu aparatura moderna a sectiei U.P.U. si functonarea spitalului ca spital de urgenta a dus la cresterea adresabilitatii pacientilor

Prezenta aparaturii performante (computer tomograf in incinta, ecografie Doppler, endoscopie digestiv, mamografie, laborator de genetica) face posibila rezolvarea celor mai multe cazuri in spital.

Cresterea calitatii actului medical prin perfectionarea profesionala continua

Atragerea unor fonduri din venituri proprii,prin realizarea unor investigatii in regim de plata,din cercetarea stiintifica,sponsorizari;dar si de la Consiliul Judetean Ilfov,fiind spital de interes judetean si Ministerul Sanatatii, fiind spital de urgenta, de la Ministerul Educatiei pentru sectiile clinice.

Puncte slabe ale spitalului

Spatiul insuficient datorat unui corp de cladire aflat in renovare a dus la reducerea numarului de paturi si a suprafetei aferente unui pat.

Circuitele existente in spital si sectii au facut ca sectia A.T.I si Blocul Operator . sa fie hol de trecere, fiind dificil a se mentine conditiile igienice corespunzatoare

Trenarea lucrarilor de renovare si consolidare a corpului H si lipsa unor perspective apropiate de reincepere a lucrarilor fac ca activitatea de chirurgie si terapie intensiv sa fie dificila in locatiile actuale.

Politica manageriala de repartizare a fondurilor la nivel de sectii a dus la dezvoltarea inegala a acestora

Absenta unei sectii de pediatrie pentru populatia judetului sub18 ani

Pozitia spitalului in estul Bucurestiului face ca unii pacienti din Ilfov sau ambulante sa prefere spitale mai apropiate.

Oportunitati

Infiintarea sectiei U.P.U. a dus la cresterea adresabilitatii pacientilor si o organizare mai buna a activitatii

Functionarea permanenta a liniilor de garda inclusiv a Laboratorului de Analize Medicale si Radiologie fac posibila activitatea de urgenta;interventii chirurgicale,tratamentul pacientilor critici.

Finantarea reconsolidarii corpului H cu sprijinul Consiliului Judetean va duce la rezolvarea problemelor legate de spatiu,existente in spital.

Amenintari

Fluctuenta mare a personalului cu migrarea spre strainatate sau alte spitale din Bucuresti

Subfinantare cronica dela C.A.S. Ilfov va duce la dificultati in activitate

Acreditarea spitalului amenintata de infrastructura (circuite, spatiu insuficient)

Prezenta unui numar mare de spitale de urgenta in Bucuresti (spitalul Pantelimon in apropiere) si construirea in perspectiva a unui spital regional de urgenta Bucuresti-Ilfov in zona de est reprezinta o concurenta care trebuie luata in considerare

7. ANALIZA SWOT A SECTIEI A.T.I.

PUNCTE FORTE - Anestezie:

Dotare cu aparatura noua, performanta

Substante anestezice de calitate utilizate

efectuam toate tehnicile anestezice, adaptate interventiei si patologiei pac.

Se efectueaza tratamentul durerii la nastere pe cale epidurala

Medici calificati, care participa la cursuri de perfectionare

- Terapie Intensiva:

aparatura de ventilatie mecanica utilizata in tratamentul cazurilor complexe

Cazuistica variata,deservind sectii diferite atat medicale, cat si chirurgicale

Calitatea serv. prin colaborarea cu specialistii din sectiile de provenienta

Participarea medicilor si asistentelor medicale la cursuri de perfectionare

Personal medical cu inalte calitati umane si capacitate de munca sustinuta.

PUNCTE SLABE - Anestezie:

Sali de operatii insuficiente

Program prelungit de munca, stress, suprasolicitare

Asistente medicale fara vechime si experienta, dat. fluctuatiilor de personal

- Terapie Intensiva:

Numar de paturi insuficient

Dotare insuficienta de monitoare hemodinamice si injectomate

Deficit de asistente medicale si infirmiere, cu cresterea normei de munca

Nu exista medic care sa fie prezent exclusiv pe sectie

Suprasolicitare fizica,psihica.

Insatisfactii datorita prognosticului grav al cazurilor

OPORTUNITATI

Existenta normelor elaborate in specialitate

Utilizarea de ghiduri si protocoale de practica medicala la nivelul specialitatii

Politica de reforma a sectorului spitalicesc

AMENINTARI

Deficit de medici A.T.I. la nivel national

Migratia personalului medical superior si mediu in tarileU.E.

Lipsa personalului mediu calificat pentru A.T.I.

Dificultatile de ordin tehnic si material ale sectiilor A.T.I. in indeplinirea conditiilor standardelor/normelor in specialitate

8. PLANUL MASURILOR DE IMBUNATATIRE A MANAGEMENTULUI SECTIEI A.T.I.

In urma analizei sectiei comparativ cu standardele elaborate de Ministerul Sanatatii,si a indicatorilor de performanta,pentru cresterea calitatii actului medical sunt necesare masuri de imbunatatire a infrastructurii, achizitionare de aparatura medicala,angajare de personal medical, masuri de imbunatatire a calitatii actului medical.

In raport cu nevoile specifice unei sectii A.T.I.,sectia A.T.I. a spitalului nostru prezinta urmatoarele capitole deficitare;

infrastructura; suprafata, design, capacitate; numar paturi, sali de operatii,

aparatura insuficienta in general (exceptie aparatele de aneatezie)

aprovizionare insuficienta cu medicamente,discontinua.

aprovizionare discontinua cu materiale sanitare,calitate inferioara a produselor achizitionate

deficit de personal,fluctuatii mari ale personalului

personal medical mediu cu experienta putina.

Scopul: realizarea unor servicii de A.T.I. performante,ca raspuns la nevoile pacientului, in conditii de siguranta,calitate si eficienta, cu respectarea standardelor.

Valori promovate: profesionalism, performanta, calitate, siguranta, respect pentru drepturile pacientilor.

Obiective

I.            Cresterea calitatii sectiei.

II.          Imbunatatirea performantei si satisfactiei profesionale a personalului medical

Activitatile prin care se vor indeplini aceste obiective sunt:

Realizarea planului de functionare a unei noi sectii A.T.I., care va fi amplasata in corpul de cladire H ce urmeaza a fi renovat. Sectia va avea o suprafata mai mare, suficienta pentru 20 paturi, arhitectura moderna, adecvata unei sectii A.T.I.,instalatii de gaze medicinale, circuite adecvate, spatii suficiente pentru pacienti,personal, amplasare in apropierea Blocului Operator si a U.P.U

Se va prezenta planul pentru aprobare Managerului si Consiliului Director , Comitetului Consultativ.

Pana la mutarea sectiei: extinderea sectiei cu 1 salon spre sectia vecina Chirurgie, va rezolva temporar problema paturilor. Pentru aceasta se va face o propunere scrisa managerului spitalului, in care se va preciza si personalul medical suplimentar care trebuie angajat (5 asistente medicale, si 4 infirmiere) aparatura medicala necesara paturilor suplimentare imbunatatirea retelei de oxigen medical

Dupa cresterea numarului de paturi, se va face separarea neta intre Unitatea de Terapie Intensiva (U.T.I.) unde vor fi internati cei mai gravi pacienti provenind mai ales din sectiile medicale, si Unitatea de Terapie postoperatorie.

Efectuarea unui raport privind aparatura medicala existenta in sectie necesarul de aparatura, aparatura ce trebuie casata

Pentru ca fiecare pat de A.T.I. sa fie dotat cu aparatura sunt necesare; 10 monitoare hemodinamice, 16 injectomate, 5 aparate de ventilatie mecanica, 5 aspiratoare de secretii, in plus, 1 aparat EKG portabil, 1 aparat de radiologie mobil, 1 bronhoscop, 1 aparat de dializa 1 stimulator de nerv periferic.

Este necesara pentru acreditarea Unitatii de Transfuzii Sanguine achizitionarea de aparatura profesionala: frgider, congelator, termostat, centrifuga

Intocmirea necesarului de medicamente sub forma D.C.I., forma de prezentare; cantitativ, pe baza consumului din anul precedent, si a modificarilor aparute in activitate. In anul 2009 se vor introduce medicamente nou aparute pe piata romaneasca; Fondaparin, Urapidil, Sufentanyl; pentru aprobare, trebuie justificate beneficiile medicale si avantajele aduse, cat si costurile.

Intocmirea necesarului de materiale consumabile sanitare cu specificarea articolelor necesare,cantitatea,caracteristici tehnice,de calitate necesare licitatiei;care dupa aprobare ajung la Biroul de Achizitii

Urmarirea achizitiilor de medicamente, materiale sanitare aparatura medicala prin particiarea in Comisiile de licitatii si achizitii; verificarea calitatii mostrelor de materiale, D.C.I.a medicamentelor si combinatiilor de medicamente, modul de prezentare, analiza propunerilor tehnice privind parametrii functionali, componenta aparatelor. Licitatia urmareste achizitionarea unor produse de calitate, adecvate activitatii medicale din sectie, la un pret cat mai mic.

E necesara achizitionare unor produse de curatenie, dezinfectie, de papetarie, lenjerie, etc.

Verificarea starii de functionare a aparaturii se face zilnic, la nevoie se anunta Serviciul Tehnic care va chema Service-ul (firma cu care spitalul a incheiat contract de service; firmele producatoare pentru aparatele aflate in garantie, iar pentru aparatele de anestezie firma producatoare)

Datorita faptului ca o mare parte din aparatura este noua,este necesar training-ul personalului, astfel incat fiecare medic si asistenta medicala sa le utilizeze adecvat, de asemenea si dotare cu aparate U.P.S pentru a preveni defectiunile induse de pauzele de curent electric.

Calcularea si inregistrarea costurilor de spitalizare,pe pacient si medic si codificarea procedurilor.,calcularea costurilor anesteziilor.

Analiza periodica a indicatorilor de performanta ai sectiei si alinierea le cei ai spitalului

REZULTATELE PRECONIZATE

Pentru Obiectivul I:

aprobarea planurilor elaborate

asigurarea unei baze materiale necesare unei ingrijiri adecvate a pacientilor

realizarea indicatorilor de performanta si imbunatatirea acestora

aprecierea costurilor reale la nivelul sectiei A.T.I., optimizarea cheltuielilor directe si indirecte

atingerea numarului de 20 paturi necesar pentru structura sectiei, si a unei suprafete suficiente pentru un pat,pentru accesul la pacient si plasarea aparaturii

cresterea complexitatii serviciilor acordate prin utilizarea aparaturii ce va fi achizitionata, unele aparate acum inexistente (bronhoscop, aparat de dializa, stimulator de nerv periferic)

functionarea optima a aparaturii la toti parametrii functionali

cresterea adresabilitatii pacientilorcare trebuie internati in A.T.I. si oferirea unor ingrijiri adecvate.

efectuarea unor tratamente de calitate, prin utilizarea medicamentelor indicate de ghidurile si protocoalele terapeutice

optimizarea indicatorilor de performanta manageriali ai sectiei A.T.I. (indicatori de management a resurselor,si de utilizare a serviciilor)

intarirea rolului si prestigiului sectiei A.T.I. in cadrul spitalului.

Pentru Obiectivul II:

Evaluarea necesarului de personal conform normativelor legii 1778/2006 (1 asistenta medicala la 2 paturi de A.T.I. sau la 1 sala de operatii, 1 medic A.T.I. la 1 sala de operatii sau 4 paturi de A.T.I.,1 infirmiera la 3 paturi ).

Elaborarea unei note de fundamentare privind necesarul de personal semestrial, datorita fluctuatiilor mari de personal. Necesarul este: 1 medic, 8 asistente medicale, 7 infirmiere, 1 brancardier, 1 operator calculator.

Participarea la comisia de concurs pentru selectarea candidatilor pe baza valorii si pregatirii individuale,asigurarea nei competitii corecte

Recrutarea medicilor externi pentru garzi,unde exista fluctuatii anuale.,pe baza recomandarilor si interviurilor.

Efectuarea fisei postului tuturor angajatilor si aducerea la cunostinta ,semnare,la angajare si anual

Prelucrarea normelor de protectie a muncii, anual si la noii angajati

Evaluarea anuala a personalului angajat,conform normelor de evaluare

Integrarea personalului nou angajat,prin instruire la locul de munca de catre madici,asistente medicale cu experienta,privind specificul activitatii in sectie,

Instruirea personalului medical pentru utilizarea aparaturii medicale existente in sectie

Instruirea personalului cu privire la circulatia deseurilor infectioase, transmiterea incrucisata a infectiilor nosocomiale,

Afisarea si aducerea la cunostinta a legii drepturilor pacientilor

Folosirea ghidurilor si protocoalelor de tratament elaborate de S.R.A.T.I si adaptate patologiei

Respectarea criteriilor de admisie in A.T.I. si a prioritatilor

Verificarea prin sondaj a activitatii personalului, efectuarea tratamentelor, masurilor de ingrijire, completarea foilor de observatie.

Verificarea zilnica a prezentei personalului conform graficului

Efectuarea raportuluide garda,predarea si preluarea garzii

Intocmirea lunara a graficului de garzi

Investigarea accidentelor in activitate si a conflictelor interpersonale sau cu conducerea, primirea sesizarilor asupra unor aspecte negative in activitatea personalului si analizarea lor

Efectuarea anuala a propunerilor privind trimiterea asistentelor medicale la cursuri de transfuzii organizate de Centrul National de Transfuzii

Efectuarea unor cursuri cu asistentele medicale la nivel de sectie in resuscitare cardiorespiratorie , E.K.G., urgente etc.

Participarea asistentelor medicale la cursuri de perfectionare si educatie medicala continua organizate de O.A.M.M.R. si S.R.A.T.I.

Cunoasterea si respectarea principiilor de nursing va duce la cresterea calitatii ingrijirilor

Participarea medicilor la cursuri de perfectionare si educatie medicala continua, simpozioane, training-uri organizate de S.RA.T.I. si C.N.P.P.M.S., obligatorii pentru mentinerea calitatii profesionale, cuantificate prin numarul de credite E.M.C. care trebuie depuse anual pentru acreditare la Colegiul Medicilor Asigurarea calitatii prin evaluarea si adaptarea performantei in practica medicala este o obligatie etica si morala pentru fiecare medic, pe parcursul intregii sale cariere

Aprecierea rezultatelor pozitive prin evaluare si propuneri de remunerare,dar si verbal, prin recunoasterea meritelor colaboratorilor

Propuneri pentru acordarea sporului de periclitate pentru munca in conditii de suprasolicitare psihica

Promovarea ideii de munca in echipa;definirea clara a atributiilor, controlul timpului, respectarea opiniilor, ambianta placuta, comunicare si respect reciproc

aprobarea scoaterii la concurs a posturilor vacante; infiintarea posturilor de brancardier, operator calculator.

angajarea de personal prin concurs conform necesarului

realizarea fiselor de post

realizarea fiselor de protectia muncii

realizarea fiselor de evaluare a personalului

realizarea de ghiduri si protocoale de tratament

realizarea unor criterii de prioritate la admisia in A.T.I.

realizarea unui plan privind necesitatea de instruire a personalului prin participare efectiva la diverse manifestari stiintifice dedicate

indicatori urmariti: cresterea calitatii actului medical realizat prin cresterea numarului si competentelor personalului, aparitia de noi servicii furnizate, cresterea complexitatii serviciilor medicale furnizate, cresterea satisfactiei pacientilor/apartinatorilor, cat si a personalului.

Graficul Gantt de planificare in timp a activitatilor

EVALUAREA MANAGEMENTULUI SECTIEI A.T.I.

Evaluarea se face anual, conform normelor stabilite de Ministerul Sanatatii, in paralel cu evaluarea celorlalti indicatori de performanta ai spitalului

Se evalueaza:

-infrastructura ( numar paturi, suprafata/pacient)

-dotarea cu aparatura medicala

-acoperirea cu personal (numar, cursuri de perfectionare)

-activitatea clinica

-anestezica -numar si tipuri de anestezii

-riscul anestezic

-amploarea interventiei

-transfuzii-numar

-accidente transfuzionale

-terapie intensiva cantitativ-numar pacienti

-ocuparea paturilor

-durata medie de spitalizare

Calitativ-numar decese

-numar infectii nosocomiale

-numar pacienti ventilati

-numar reclamatii/aprecieri ale pacientilor

9. CONCLUZII

Spitalul Judetean Ilfov este un spital relativ nou,fiind infiintat in sediul fostului spital de boli cronice Titan.Pentru transformarea sa in spital judetean de urgenta au fost necesare numeroase investitii.

Problema principala a spitalului este existenta unui corp de cladire dezafectat,unde au fost incepute lucrari de consolidare imptriva cutremurelor si care vor fi finalizate cu fonduri provenind de la Consiliul Judetean Ilfov. In corpul H a functionat o sectie moderna de A.T.I. si Bloc Operator.

Sectia A.T.I. functioneaza intr-un spatiu impropriu d.p.v. arhitectural, renovata in anul 2006,si prezinta aceleasi probleme cu celelalte sectii; capacitate redusa datorita spatiului insuficient. Numarul salilor de operatii este insuficient, ingreunand activitatea anestezica.

Dotarea cu aparatura medicala s-a facut treptat; in 2008 Ministerul Sanatatii a alocat 3 aparate de anestezie, 2 monitoare hemodinamice, 2 aparate de ventilatie mecanica,iar Consiliul Judetetean Ilfov a finantat achizitionarea unui aparat de anestezie, unui aparat de ventilatie mecanica, si 2 monitoare hemodinamice.

Personalul medical care lucreaza la anestezie nu este separat de cel din sectie, repartitia se face prin rotatie; normarea personalului de la anestezie se face pe paturile sectiei Numarul personalului medical a fost sub normative. Au existat fluctuatii mari ale personalului medical mediu.

Sectiile A.T.I sunt cele mai mari consumatoare de resurse din spitale, la noi in spital medicamentele A.T.I. au reprezentat 24,6% din costul total pe spital. Costurile legate de anestezie nu sunt separate de cele ale sectiei. Subfinantarea cronica a spitalului va duce la o limitare a realizarii tuturor dezideratelor propuse, in detrimental actului medical si a pacientilor.

Dupa transformarea in spital de urgenta si instalarea aparatelor de ventilatie mecanica,a crescut numarul pacientilor gravi cu afectiuni medicale care au necesitat ingrijiri complexe, costisitoare, si a scazut numarul pacientilor chirurgicali.

Aceasta implica si o crestere a costurilor, legate de cresterea consumului de medicamente si a necesarului de personal, ceea ce va impune o noua evaluare a situatiei la sfarsitul analui 2009

Perspectivele sunt de construire a cel putin unei sali de operatii,renovarea corpului H si reamenajarea sectiei si a Blocului Operator. Suntem pregatiti si pentru infiintarea unui compartiment de Terapie a Durerii, avand 2 medici cu aceasta competenta.

Factorii de decizie din Consiliul Judetean Ilfov trebuie sensibilizati asupra necesitatilor spitalului,pentru a ajuta astfel la imbunatatirea ingrijirior medicale aduse populatiei din judet si a starii de sanatate a populatiei judetului Ilfov.

Si nu in ultimul rand, Ministerul Sanatatii va sprijini acest spital , care este in subordinea sa,pentru imbunatatirea asistentei medicale de urgenta

Au existat mai multe perioade cu lipsuri, dar cea mai dificila perioada din activitate a fost in vara 2008, cand a fost o lipsa acuta de personal datorita plecarii mai multor asistente medicale. Atunci am constatat ca oamenii reprezinta valoarea cea mai importanta, esentiala in lantul activitatii

Activitatea sectiei a fost realizata cu eforturi ale personalului,care si-a petrecut multe sarbatori fara familie, a pierdut nopti; norme uneori duble pentru asistente, ore suplimentare ale medicilor in Blocul Operator, efortul de brancardier depus de infirmiere. De aceea, as vrea sa le multumesc si pe aceasta cale.

Pentru a fi manager de sectie, trebuie sa iubesti oamenii. Si asta nu e greu, pentru ca profesia de medic ne-a invatat acest lucru.

BIBLIOGRAFIE

Angheluta C., Gheorghe I., Moldovan M., Mihaescu-Pintia C., Musat S., Radu P. si altii. "Managementul spitalului". SNSPMS, Public H Press, Bucuresti, 2006

Celea C. "Organzarea sistemului sanitar national" - note de curs, Bucuresti 2006

Comisia de specialitate A.T.I. a Ministerului Sanatatii, Comisia de specialitate A.T.I. a Colegiului Medicilor din Romania, Societatea Romana de Anestezie si Terapie Intensiva. - "Proiect de norme privind activitatea de anestezie si terapie intensiva in Romania". 2006, publicat pe website-ul SRATI

Donely J. - Fundamentals of Management Eight Edition" - Irwin Homewood, 1992

Douglas Apostolas, Economou Charalambos, Kyriopoulos John - ,,Health and Health Care in the Balkan Peninsula; Experience and challenges from international cooperation"

Duncan W.Y., Ginter P.M., Dwayne L.E. - "Managementul strategic". 1992

Enachescu D., Vladescu C., Tesliuc C. (1999) ,,Health and health services in Romania'' In Kyriopoulos J. Levett G. ,eds ,Health and reform in the Balkan Region NSPH,Exandas,Athens.

Enachescu D., Marcu M.(1993) ,,Sanatate Publica si management sanitar'' Editura All,Bucuresti

Health Services Management - "Reforma sistemului de sanatate si finantarea durabila"

Lewin K.(1989) ,,Management in organization", Free Press,London

Management /Study Test/Stage 2 CIMA BOO Publishing Ltd., London,1987 -, "Codul etic britanic"

Minca Dana Galieta, Marcu M. G., si colaboratorii. - "Sanatate publica si Management Sanitar. Note de curs pentru invatamantul postuniversitar", Editia a 2-a revizuita. Editura Universitara "Carol Davila", Bucuresti, 2005

M.S.P., CNOASIIDS - Anuar de statistica sanitara 2006, Bucuresti, 2007

Nita Milena. - "Romania are nevoie de 2 miliarde de euro pentru dotarea spitalelor cu aparatura moderna." - In Gandul, 27.04.2009

Schwimmer Walter, Secretar General al Consiliului Europei-,,Programul Operational Regional privind Serviciile de Ingrijiri de Sanatate' Budapesta 2001

Vladescu C., Scintee S.G., Olsavsyky V. "Romania Health system review 2008." European Observatory on Health Systems and Policies. Health Systems in Transition, Vol. 10 No. 3 2008,

Vladescu C. coordonator. "Sanatate publica si management sanitary". Ed. Cartea Universitara, Bucuresti 2004

WHO. 1981. ,,Sanatate pentru toti pana in anul 2000"

*** Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, titlul VII. Spitalele

*** Ordinul MSP nr. 914/2006, pentru aprobarea normelor privind conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un spital in vederea obtinerii autorizatiei sanitare de functionare;

*** Ordin MSP nr.916/2006 normele de supraveghere, prevenire si control al infectiilor nosocomiale in unitatile sanitare

*** OMS nr.1778/28.122006 - normative de personal in sistemul sanitar

BJA, US www.ojp.usdoj.gov/BJA/evaluation/glossary/glossary_m.htm

SNSPMS, www.drg.ro