Notiuni de prim-ajutor (smurd) - lantul supravietuirii

Notiuni de prim-ajutor

Capitolul 1

• 1.1. Lantul supravietuirii
• 1.2. Notiuni de anatomie
• 1.3. Secventele resuscitarii cardio-pulmonare de baza
• 1.4. Protocoale de interventie prim ajutor de baza
• 1.5. Dezobstructia cailor aeriene superioare
• 1.6. Aspiratia cailor aeriene
• 1.7. Ventilatia pe balon si masca

CAPITOLUL 2

• 2.1. Principii de baza
• 2.2. Tipuri de defibrilatoare
• 2.3. Defibrilatorul semiautomat

CAPITOLUL 3

• 3.1. Notiuni de anatomie a sistemului osteo-articular
• 3.2. Evaluarea primara a pacientului traumatizat
• Evaluarea secundara a pacientului traumatizat
• 3.4. Traumatisme osteo-articulare
• 3.5. Traumatismele partilor moi
• 3.6. Mobilizarea traumatizatului

CAPITOLUL 4

• 4.1. Arsuri
• 4.2. Hipotermia
• 4.3. Inec
• 4.4. Intoxicatii
• 4.5. Electrocutarea

smurd

CAPITOLUL I
1.1. Lantul supravietuirii

Lantul supravietuirii este alcatuit din verigile de baza necesare pentru a salva cel mai mare numar posibil de pacienti aflati in stop cardio-respirator (SCR) in faza prespitaliceasca. Puterea acestui lant este afectata direct de cea mai slaba veriga, astfel ca pentru salvarea unui numar mare de victime cu SCR, verigile acestui lant trebuie aplicate corect si in totalitate in faza prespitaliceasca.

Componentele lantului supravietuirii sunt urmatoarele:

1. ACCESUL RAPID
2. SUPORT VITAL DE BAZA (BLS) - PRIMUL AJUTOR DE BAZA PRECOCE
3. DEFIBRILAREA PRECOCE
4. SUPORTUL AVANSAT PRECOCE AL VIETII (ALS)

1. ACCESUL RAPID

Prin acesta se intelege declansarea sistemului de urgenta de catre populatie in cazul unui SCR. Acest acces trebuie sa fie rapid, usor si neconditionat. In Statele Unite accesul se face printr-un numar de telefon unic al serviciilor de urgenta 911, iar in Europa acest model a fost preluat abia in anii 90 introducand un numar de telefon unic pentru toate serviciile de urgenta 112. In Romania numarul de telefon care poate fi apelat in caz de urgente medicale este 112, 961. De amintit ca la ora actuala mai exista numerele de urgenta 981 - pompieri, 955 - politie, 956 - jandarmeria, 982 - protectia civila.

2. PRIMUL AJUTOR DE BAZA PRECOCE

Acesta este de importanta majora dovedita in cazul unui SCR. Prognosticul pacientilor cu SCR la care s-a efectuat corect resuscitarea cardio-pulmonara de baza de la inceput este mult mai favorabil comparativ cu cel al pacientilor la care nu s-au efectuat manevrele de RCP (resuscitarea cardio - pulmonara) si au ramas o perioada de timp neasistati pana la sosirea echipei medicale. Populatia si personalul de interventie din cadrul serviciilor specializate cum ar fi pompierii, politia, etc. trebuie sa fie instruite in acest domeniu si sensibilizate de importanta majora a acestui act, in asteptarea sosirii echipelor medicale.

3. DEFIBRILAREA PRECOCE

Majoritatea situatiilor de stop cardiac la adult au initial la baza o fibrilatie ventriculara (FV). Unicul tratament eficient al fibrilatiei ventriculare este defibrilarea. Cu cat trece timpul, fibrilatia ventriculara devine mai rezistenta la defibrilare pana se instaleaza asistola. Astfel o defibrilare efectuata imediat la apritia FV are sansa de reusita de peste 85%, insa o defibrilare efectuata la 5-8 minute de la aparitia FV are sansa de reusita variabila fara sa depaseasca 50% si care de obicei necesita multiple defibrilari cu energie mare.
       Pentru a face defibrilarea accesibila personalului nemedical a fost creata o categorie de defibrilatoare numite defibrilatoare semiautomate. Aceste defibrilatoare in tari cum ar fi Statele Unite, Franta, Marea Britanie, etc. se afla in dotarea pompierilor, a politiei, a sefilor de gara, a stewardeselor la bordul avioanelor care transporta un numar mare de pasageri, astfel facand defibrilarea posibila cit mai precoce, inaintea sosirii echipajului medical calificat.

4. SUPORTUL AVANSAT PRECOCE AL VIETII

       Aceasta veriga este de mare importanta in cazul pacientilor aflati in stop cardiac si care necesita ingrijiri de terapie intensiva, administrare de medicamente specifice si aplicare de manevre speciale in timpul resuscitarii. Timpul optim de sosire al acestor echipe trebuie sa fie sub 10 minute, cu conditia inceperii RCP de baza de la aparitia evenimentului sau in cel mult 5-6 minute daca lipsesc verigile 2 si 3 din lantul supravietuirii. Studiile efectuate de Serviciul Mobil de Urgenta, Reanimare si Descarcerare Tg. Mures (SMURD) au aratat ca victimele resuscitate in prespital care au plecat in viata de la terapie intensiva sunt cele la care echipajul de interventie a sosit in sub 5-6 minute. Victimele resuscitate in prespital dar la care echipajul de interventie a sosit in mai mult de 6 minute de la instalarea stopul cardiac au suferit leziuni cerebrale ireversibile. Aceasta in conditiile in care verigile 2 si 3 din lantul supravietuirii inca lipsesc la Tg. Mures si in Romania.

1.2. Notiuni de anatomie

1.2.1. Notiuni de anatomie a sistemului respirator

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism si mediul extern. Acest aprarat are rolul de a asigura preluarea oxigenului din aer si eliminarea dioxidului de carbon din organism. In plus la nivelul acestui aparat se percepe mirosul (partea superioara a cavitatii nazale) si se realizeaza fonatia-vorbirea (la nivelul laringelui, corzilor vocale).
Aparatul respirator este alcatuit din:

• caile aeriene-respiratorii prin care aerul patrunde si iese din organism
• plaminii sunt organele la nivelul carora are loc schimbul de gaze.

Caile aeriene se impart in cai aeriene superioare si inferioare.
Cele superioare sunt alcatuite din cavitatea nazala si faringe iar cele inferioare sunt alcatuite din laringe, trahee si bronhii.
Cavitatea nazala este primul segment al cailor respiratorii si este divizata de septul nazal in doua cavitati numite fose. Fosele nazale sunt captusite cu o mucoasa umeda, care are rolul de a incalzii aerul. Tot aici se gaseste mucusul, cu rol de a retine impuritatile din aer. Deci nasul are rolul unui adevarat filtru.
Faringele este un organ comun pentru calea aeriana si digestiva (alimentara).
Laringele este organul vorbirii, este format din mai multe cartilaje mobile, cel mai mare fiind asezat in fata ca o proeminenta avand forma unei carti deschise, cunoscuta si sub denumirea de 'Marul lui Adam'. In laringe se gasesc si doua perechi de cute (pliuri) numite corzi vocale, cele situate inferior au rolul in producerea sunetelor.
Traheea continua laringele, este situata in fata esofagului. Se ramifica la partea sa inferioara in doua ramuri care se numesc bronhii principale.
Bronhiile sunt ultimele segmente ale cailor aeriene inferioare si fiecare din ele patrund in cite un plamin.
Plaminii sunt organe pereche asezati in cutia toracica si cuprind intre ei inima.

Respiratia
Aerul patrunde in plamini pe caile respiratorii cu ajutorul contractiei muschilor cutiei toracice numiti muschi respiratori. Acesta este actul respiratiei. Apoi muschii respiratori se relaxeaza si se contracta muschii expiratori, ca urmare o parte din aerul din plamini se elimina; acesta este procesul expiratiei. Inspiratia si expiratia se repeta in ritm de 14-18/minut in functie de nevoile organismului. Varieaza in functie de virsta si sex (este mai accelerata la copii si la femei).
Valori normale ale frecventei respiratorii:

• Nou-nascuti = 40/min
• Copii = 20 - 30/min
• Adulti = 14 - 18/min

       Masurarea frecventei respiratiilor se face timp de un minut avand mana asezata pe toracele pacientului, se numara expansiunile toracice fara ca pacientul sa constientizeze acest lucru.


1.2.2. Notiuni de anatomie a sistemului circulator

Aparatul cardio-circulator este format dintr-un organ central - inima - si un sistem inchis de vase, format din artere - capilare - vene.
Inima este un organ musculos, cavitar, de aproximativ 300 g cu un volum care a fost comparat cu volumul pumnului drept al unui adult.
Este alcatuit din doua jumatati complet separate, dreapta si stanga, despartite printr-un perete vertical. Fiecare jumatate este la randul ei impartita de un perete transversal in cate doua camarute, care comunica intre ele. Camarutele din partea de sus se numesc atrii, iar cele din partea de jos se numesc ventriculi.
Arborele circulator este format din artere, capilare si vene.
Arterele sunt vase sangvine prin care circula sangele de la inima in intreg organismul. Calibrul arterelor scade de la inima spre periferie.
Venele sunt vase care aduc sangele la inima. Calibrul lor creste de la periferie spre inima.
Capilarele sunt vase cu calibru mic, prin care se face schimbul nutritiv intre sange si celule. Sangele circula intr-un singur sens: artere-capilare-vene.
Arterele si venele poarta diferite denumiri, dupa regiunea si organul pe care-l iriga.
In structura arborelui circulator exista:

• circulatia mare
• circulatia mica

Circulatia mare transporta oxigen spre tesuturi si organe, aduce CO2 de la tesuturi si organe spre inima, avand traseul: inima-artere-organe-vene-inima.
Circulatia mica asigura transportul sangelui neoxigenat de la cord spre plamani si a celui incarcat cu oxigen inapoi la inima.
Circulatia sangelui prin artere se face prin impingerea sangelui ca urmare a contractiei ventriculelor. Sangele este impins cu intermitenta prin contractii, dar el curge in curent continuu, datorita elasticitatii peretilor arteriali. Peretii arterelor opun rezistenta, ceea ce face, ca sangele sa fie sub o anumita presiune sau tensiune. Aceasta se numeste presiune sau tensiune arteriala (TA). Deci TA reprezinta presiunea exercitata de sange asupra peretilor arterelor.
TA variaza in functie de virsta, sex, ora din timpul zilei si gradul de activitate.
Valori normale:

• Adult: 115-140 / 70-90 mmHg, mai mica la femei.
• In copilarie 91-110 / 60-65 mmHg.

Valori peste cele normale poarta numele de hipertensiune.
Valori sub cele normale poarta numele de hipotensiune.
Sistola=contractie, diastola=relaxare.

Masurarea TA:

• pozitia pacientului: decubit dorsal, dupa un repaus de 10 minute;
• la 1/3 inferioara a bratului se aseaza mansonul tensiometrului;
• stetoscopul se pune pe proiectia arterei brahiale ( marginea inferioara a bratului);
• se umfla mansonul tensiometrului pana pe la 180/ 200 mmHg, ca apoi sa se inceapa dezumflarea lenta;
• valorile TA reprezinta prima si ultima bataie care se aud cu ajutorul stetoscopului in timpul dezumflarii mansonului;

Cu fiecare contractie se impinge in aorta un val de sange, care izbeste sangele existent in vas si se propaga ca o unda, dand pulsul.
Pulsul se masoara prin comprimarea unei artere pe un plan osos, cu 2-3 degete, cel mai frecvent la artera radiala, se masoara timp de 1 minut.
Valori normale:

• adult 60-80 / minut;
• copii 90-100 / minut;
• nou nascut 130-140 / minut;

Cresterea frecventei peste valorile normale se numeste tahicardie, scaderea frecventei sub valorile normale poarta numele de bradicardie.

1.3. Secventele resuscitarii cardio-respiratorii

Acest termen include toate elementele de resuscitare fara echipament, efectuata de o persoana sau de persoanele care acorda primul ajutor la o victima aflata in stop cardio-respirator.
Aceste elemente includ evaluarea primara, asigurarea libertatii cailor aeriene, ventilatia artificiala cu aer expirat si masajul cardiac extern.
Scopul suportului vital de baza este mentinerea unei circulatii si a unei ventilatii adecvate nepermitand instalarea starii de moarte biologica pana la sosirea personalului medical calificat. Cu alte cuvinte resuscitarea cardio-pulmonara de baza este un ansamblu de manevre care incearca sa mentina perfuzia si oxigenarea organelor vitale (creier,cord). Cateodata aceasta operatiune poate sa necesite un timp indelungat depinzand de cauza care a dus la instalarea stopulu cardiac. Orice intarziere reduce sansa victimei de a-si reveni. De aceea trebuie actionat rapid si conform protocolului.

1.3.1. Evaluarea primara:

Siguranta salvatorului: Salvatorul evalueaza situatia generala asigurandu-se de lipsa oricarui pericol. Asigurati-va ca nici victima si nici dvs. nu sunteti in pericol. Riscurile majore pentru salvator pot fi: trafic intens, curentul electric, structuri instabile in care sau sub care se afla victima, substante toxice, gaze, boli transmisibile care necesita o protectie speciala in timpul efectuarii ventilatiei artificiale.
Nivelul de constienta: Se evalueaza starea victimei: este constient sau inconstient? Il scuturam cu grija de umar si il intreabam cu voce tare: "Ce s-a intamplat? Va simtiti bine?" sau incercam sa-l determinam sa raspunda la comenzi ca de exemplu: "Deschideti ochii."
Daca raspunde sau se misca, deci victima este constienta, se lasa in pozitia in care a fost gasita, (asigurati-va inca odata ca nu este in pericol) si incercati sa identificati motivul pentru care pacientul se afla in pozitia respectiva. Se cheama ajutor calificat anuntand situatia la 961. Starea victimei se reevalueaza periodic pana la sosirea echipei calificate.
In cazul in care victima nu raspunde, deci este inconstienta:

1.3.2. ABC-ul resuscitarii:

Respectati etapele de actiune in evaluarea functiilor vitale:

• A. Airway - Eliberarea cailor aeriene. Mentinand deschise si libere caile aeriene se permite circulatia aerului intre organism si mediul inconjurator.
• B. Breathing - Respiratia - Procesul prin care patrunde aerul in plamani si se elibereaza dioxidul de carbon in aerul atmosferic.
• C. Circulation - Circulatia - Circulatia sangelui prin organism.

A. Airway. - Eliberarea cailor aeriene
Eliberati caile respiratorii prin ridicarea barbiei si hiperextensia capului apasand pe frunte. Puneti una dintre maini pe fruntea pacientului (astfel incat degetul mare si cel aratator sa ramana libere pentru a putea pensa nasul victimei cand i se face respiratie gura la gura.) In acelasi timp cu doua degete de la mana cealalta ridicati barbia victimei. In cazul victimei inconstiente este posibil ca limba sa-i cada in spate spre faringele posterior blocand astfel caile aeriene superioare.

Facand o hiperextensie a capului si ridicand barbia, limba se ridica si elibereaza caile aeriene. Eliberati gatul de eventualele haine stranse. Indepartati orice cauza de obstructie evidenta din gura. Aceasta pot fi: dantura rupta, proteze dentare rupte, saliva, sange etc. Nu pierdeti timpul cautand obstructii ascunse.

B. Breathing - Respiratia
Pastrand caile respiratorii libere ascultati, simtiti si observati daca victima respira adecvat. Ne aplecam asupra victimei cu fata catre torace si ascultati la nivelul cavitatii bucale a victimei zgomotele respiratorii, simtiti daca exista schimb de aer apropiind obrazul de nasul si gura victimei, observati miscarile pieptului.

Pentru a decide prezenta sau absenta respiratiei ASCULTATI, SIMTITI SI VEDETI timp de minimum 5-10 secunde.

C. Circulation - Circulatia
Circulatia este realizata de cord. Evaluarea acesteia se face prin verificarea pulsului. Pulsul se poate simti cel mai bine pe artera carotida care este situata in santul format de unul din muschii gatului si marul lui Adam. Degetele aratator si mijlociu localizeaza marul lui Adam si vor aluneca lateral pe gat pana se simte bataia in varful acestora. Pulsul poate fi palpat pe ambele parti ale gatului dar niciodata in acelasi timp. Aceasta etapa poate fi executata simultan cu verificarea respiratiei, de asemenea timp de 5-10 secunde.

In urma evaluarii unui pacient inconstient ne putem confrunta cu una din situatiile descrise in capitolul urmator:

1.4. Protocoale de interventie. Prim-ajutor de baza

1.4.1. Victima nu respira si nu are puls:
Primul gest in aceasta situatie este anuntarea situatiei la 961 solicitand ajutorul echipei medicale calificate si cu dotare corespunzatoare dupa care incepem resuscitarea cardio-pulmonara. Daca victima nu respira, nu are puls si esti sigur ca va sosi ajutor profesionist calificat, incepe ventilatia artificiala si compresiunile toracice. Ele se executa succesiv.

• In cazul in care sunteti singurul salvator raportul ventilatie masaj cardiac trebuie sa fie de 2:15, acest lucru repetandu-se timp de un minut
• In cazul in care sunteti doi salvatori acest raport trebuie sa fie de 1:5. Se executa 10 cicluri dupa care se face reevaluarea pacientului.

Fiecare ciclu se incepe cu ventilatia artificiala si se termina cu ventilatie.

Tehnica ventilatiei artificiale
Ingenuncheati langa pacient. Cu capul victimei in hiperextensie se mentine gura usor intredeschisa cu o mana, in timp ce cu cealalta se sustine fruntea si se penseaza nasul. Inspirati profund aer

aseaza-ti etans gura pe gura victimei, si insuflati aer timp de 2-3 secunde. In acelasi timp se verifica daca toracele se ridica atunci cand noi insuflam .

Fiecare respiratie trebuie sa fie suficient de puternica astfel incat toracele sa se ridice. Tineti capul in hiperextensie cu barbia ridicata indepartand gura de la gura victimei si lasati ca toracele pacientului sa revina. Volumul de aer pe care il insuflam este mai important decat ritmul in care il administram.

Tehnica masajului cardiac extern
Cu victima asezata pe spate pe un plan dur se localizeaza punctul de compresie situat in partea inferioara a sternului. Degetul inelar merge de-a lungul rebordului costal pana la apendicele xifoid (locul de intalnire a coastelor). La acest nivel langa acest deget se aseaza alte doua degete, respectiv degetul mijlociu si cel aratator, dupa care asezam podul palmei celeilalte maini, tangent la cele doua degete plasate pe piept, aceasta este locul in care trebuie facute compresiunile toracice.

Ingenuncheati langa victima, faceti doua ventilatii, dupa care gasiti punctul de reper cu degetul inelar, pornind din partea inferioara a rebordului costal, catre apendicele xifoid (locul de intalnire a coastelor). Ajungand cu degetul inelar la apendicele xifoid, asezati degetul mijlociu si aratator langa el, apoi asezam podul palmei celeilalte maini, acesta fiind locul in care trebuie facute compresiunile.
Aseazam cealalta mana (cea cu care am reperat apendicele xifoid), peste mana situata pe stern fara ca degetele sa se sprijine pe torace.

Cu coatele intinse, cu bratele perpendicular pe stern, linia umerilor sa fie paralela cu linia longitudinala a pacientului se fac compresiunile astfel incat sa infundam sternul cu o adancime de aproximativ 4-5 cm (numarand cu voce tare, si 1 si

     2 si 3 si 4 si 5). Frecventa compresiunilor externe trebuie sa fie de 80-100/min. 1.4.2. Victima nu respira dar are puls:

In acest caz prima etapa de actiune consta din efectuarea unui numar de 10 ventilatii artificiale dupa care vom anunta 961 solicitand ajutor medical calificat. Ne reintoarcem, reevaluam starea pacientului si vom actiona in functie de ceea ce vom constata. In cazul in care situatia va fi nemodificata vom continua ventilatia pacientului verificand periodic pulsul pacientului.

1.4.3. Victima respira si are puls:

Daca victima respira si are puls, dar este inconstienta o vom aseza in pozitia laterala de siguranta.
Ingenunchind langa victima vom elibera caile aeriene prin hiperextensia capului si ridicarea barbiei. Asezam bratul cel mai apropiat al victimei in unghi drept fata de

corp, iar antebratul se indoaie in sus. Vom trece celalalt brat al victimei peste torace asezand dosul palmei pe obrazul victimei.
Se ridica genunchiul ( cel opus fata de salvator) victimei, tragandu-l in sus si mentinand piciorul pe pamant. Cu o mana vom prinde umarul opus fata de salvator si cu cealalta mana genunchiul pacientului. Il vom intoarce lateral spre salvator; ne asiguram ca se sprijina pe genunchi si pe cot, rearanjam capul in hiperextensie si deschidem gura.

Anuntam la 112 / 961 solicitand ajutor medical calificat. Ne reintoarcem apoi la victima, reevaluam situatia si supraveghem pacientul pana la sosirea echipajului medical.

1.5. Dezobstructia cailor aeriene superioare

1.5.1. Pacient constient:
Obstructia cailor aeriene inseamna blocarea cailor aeriene superioare cu un bol alimentar sau un corp strain. Victima se va sufoca. Obstructia poate fi incompleta sau completa. Daca victima este constienta va indica acest lucru prin prinderea gatului cu o mana sau cu doua maini.

In cazul obstructiei incomplete respiratia este zgomotoasa, pacientul este aplecat in fata si incurajat sa tuseasca.
Daca aceasta nu da rezultate va trebui sa incercati o alta manevra , numita manevra Heimlich; se aplica atunci cand obstructia devine completa. Apropiati-va de victima din spate, cuprindeti-l pe sub brate, indepartati picioarele, aseaza-ti o mana la mijlocul distantei dintre ombilic si apendicele xifoid, cu cealalta mana prindeti mana inclestata si faceti miscari bruste inauntru si in sus.

Aceste miscari vor comprima diafragmul care la randul lui va comprima plamanii si presiunea creata in bronhii va arunca corpul strain in cavitatea bucala. Faceti aceste miscari pana eliberati caile aeriene. 1.5.2. Pacient inconstient:

Daca victima devine inconstienta, intindeti-o pe pamant si aplicati aceeasi manevra, incalecand picioarele victimei. Reperati locul, asezand podul palmei la mijlocul distantei dintre ombilic si apendicele xifoid. Asezati cealalta mana peste aceasta (ca la masajul cardiac) si faceti compresiuni cu miscari bruste in adancime si in sus.

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

Repetati aceste miscari de 4-5 ori dupa care, intorcand capul victimei intr-o parte, verificati cavitatea bucala a acesteia pentru a indeparta bolul alimentar sau corpul strain. Daca acesta nu este vizibil, incercati din nou sa ventilati, observand daca intra sau nu aerul. In caz de insucces repetati manevra Heimlich pana cand caile aeriene vor fi libere.

1.6. Aspiratia cailor aeriene

Din punct de vedere anatomic, caile aeriene sunt impartite in cai respiratorii superioare si inferioare, limita de separare fiind corzile vocale.
       Cauzele comune de obstructie a cailor repiratorii superioare includ: limba, tesuturile moi, sangele, voma, corpii straini si laringospasmul.
       La nivelul cailor aeriene inferioare, obstructia poate fi cauzata de secretii, edem, brohospasm, sange si continut gastric aspirat.
       Eliberarea cailor respiratorii superioare se face utilizand un aspirator si o sonda de aspiratie dura de tip Yankauer in cazul in care cauza obstructiei este un lichid, iar in cazul in care cauza obstructiei este un corp strain dur, cum ar fi un bol alimentar, atunci eliberarea cailor respiratorii se face cu ajutorul manevrei Heimlich.

1.7. Ventilatia pe balon si masca

In cazul resuscitarii cardio-pulmonare materialele de care putem dispune pentru asigurarea avansata a cailor respiratorii si a ventilatiei adecvate includ:
Pipe Guedel sau cale oro-faringiana de diferite marimi:
Pipa Guedel poate fi folosita la orice pacient inconstient, rolul ei fiind mentinerea libera a cailor aeriene superioare. Pipa de marime corespunzatoare si corect introdusa va apasa baza limbii impiedicand caderea acesteia in spate, spre faringele posterior.
Alegerea marimii corespunzatoare pentru pipa se face prin masurarea distantei de la comisura bucala la unghiul mandibulei.

Introducerea pipei Gedel in cavitatea bucala se face tinand pipa cu concavitatea in sus. Cand varful pipei atinge bolta palatina (cerul gurii) se roteste 180 de grade si se continua inaintarea pana ce capatul extern ajunge la nivelul arcadelor dentare.

Mastile de ventilatie gura la masca de diferite marimi, asigura protectia salvatorului in timpul ventilatiei. La folosirea mastii se asigura o marime corespunzatoare fetei bolnavului.

Cu capul asezat in hiperextensie se aplica partea ingusta a mastii pe baza nasului, plasam ferm masca pe fata si o mentinem ferm cu degetele de o parte si de alta a orificiului mastii cu ridicarea concomitenta a mandibulei cu celelalte degete. Balonul de ventilatie

Balonul de ventilatie ofera posibilitatea ventilarii eficace si suplimentarea cu oxigen. Folosind balonul fara rezervor concentratia oxigenului in aerul ventilat nu depaseste 60 %, iar cu rezervor suplimentar de oxigen (care se ataseaza la partea inferioara a balonului) se asigura o ventilatie cu oxigen de 90 % sau chiar peste.

CAPITOLUL II Defibrilarea 2.1. Principii de baza

Defibrilarea reprezinta utilizarea in scop terapeutic a curentului electric administrat in doze mari, intr-un interval foarte scurt de timp. Socul electric depolarizeaza instantaneu un cord cu activitate electrica si mecanica ineficienta permitand reluarea unei activitati contractile eficiente.
       Argumentele defibrilarii precoce rezulta din urmatoarele:

• ritmul cel mai frecvent intilnit in SCR este fibrilatia ventriculara
• singurul tratament eficient al FV este defibrilarea.
• succesul defibrilarii depinde de rapiditatea efectuarii manevrei.
• FV tinde sa se degradeze trecand in asistola in cateva minute.

Multi dintre pacientii aflati in fibrilatie ventriculara au sansa supravietuirii fara sechele neurologice chiar daca defibrilarea s-a efectuat tardiv (6-10 minute), cu conditia initierii si efectuarii RCP pana la sosirea defibrilatorului. Manevrele de RCP pot mentine FV si contribuie la mentinera perfuziei cerebrale si cardiace, in acelasi timp insa nu pot,singure converti FV la un ritm normal.
Viteza efectuarii defibrilarii este factorul determinant al succesului manevrelor resuscitarii. Studiile au aratat prezenta tahicardiei ventriculare ca ritm initial la persoanele care au facut SCR in prespital in conditii ce exclud traumatismele. Acest ritm dureaza insa foarte putin, trecandu-se rapid in FV, iar pentru FV singura sansa de resuscitare este defibrilarea. In continuare proportia pacientilor care raman in FV descreste in fiecare minut, concomitent crescand procentul asistolei, cu mult mai putine sanse de resuscitare. Timp de 4 pana la 8 minute aproximativ 50% din pacientii in colaps sunt inca in FV. Repetand ca viteza efectuarii defibrilarii ramane factorul determinant, eforturile se vor concentra pentru a scurta timpul de la aparitia SCR pana la defibrilare. Acest lucru se poate face si implementand utilizarea pe scara larga a defibrilatoarelor semiautomate.

2.2. Tipuri de defribrilatoare

Ele sunt de doua tipuri:

• manuale, unde este necesara o persoana calificata cu pregatire medicala, pentru operarea lor
• semiautomate, care au aparut recent, permitand personalului fara pregatire medicala sa foloseasca aparatul cu succes.

2.3. Defibrilatorul semiautomat

Avantajul defibrilatoarelor semiautomate este faptul ca, personalul care le opereaza, necesita mai putina experienta, nefiind necesare cunostinte pentru interpretarea ritmurilor cardiace.
Acest lucru permite unei game largi de persoane (politie, pompieri etc.), sa efectueze actul de defibrilare inaintea sosirii echipajelor medicale.
Succesul defibrilarii depinde de trecerea unui curent adecvat in vederea depolarizarii miocardului, acest lucru fiind conditionat de pozitia electrozilor, impedanta transtoracica, volumul corpului pacientului si energia folosita la soc.
Operatorul va lipi electrozii de defibrilare de singura folosinta pe toracele pacientului si va apasa pe butonul de analiza al defibrilatorului care la randul sau va efectua monitorizarea si interpretarea automata a ritmului. Daca ritmul detectat necesita defibrilare, defibrilatorul se va incarca automat, iar operatorul va primi instructiuni scrise si auditive pentru efectuarea socului apasand pe un buton special aflat pe defibrilator si nu pe electrozii de defibrilare.
Energia utilizata la prima defibrilare la adult este de 200 J, in cazul insuccesului se repeta inca o data cu 200 J, iar restul socurilor in timpul resuscitarii vor fi efectuate cu o energie de 360 J. Nu exista limita la numarul de socuri care poate fi efectuat.
Defibrilarile vor fi efectuate in grupuri de cate trei. Deoarece cele trei socuri pot fi efectuate rapid nu este necesara intreruperea secventei de soc pentru efectuarea masajului cardiac si a ventilatiei. Dupa cel de al treilea soc, aparatul analizeaza din nou ritmul cardiac si va indica verificarea pulsului de catre salvator si continuarea manevrelor de resuscitare in cazul in care salvatorul nu identifica prezenta pulsului.
Principiile defibrilarii precoce

Stabilesc ca tot personalul instruit in BLS trebuie sa stie sa utilizeze un defibrilator. Conceptul a fost rapid acceptat si aplicat.
Personalul care efectueaza manevrele de BLS include: personal medical care lucreaza in spital sau prespital, pompieri, politisti, alte categorii care pot interveni ca primi intervenienti in locuri si situatii in care poate apare stopul cardio-respirator (salvatori marini, montani, personal de insotire sau ingrijire, echipe de prim ajutor de pe platformele industriale, de foraj, etc.). Practic defibrilarea trebuie considerata parte integranta a BLS.
Defibrilatorul este un dispozitiv care descarca controlat soc elctric in vederea intreruperii unei aritmii. Vorbim de defibrilare cand aritmia este FV si de cardioversie cand este vorba de alte aritmii-fibrilatie atriala, flutter atrial, tahicardie ventriculara.
Principalele componente ale unui defibrilator sunt: potentiometru variabil pentru selectarea nivelurilor de energie, un transformator de conversie a curentului alternativ in curent direct, un capacitor pentru stocarea energiei, un buton pentru comanda incarcarii si altul pentru descarcare inchizand astfel circuitul dintre capacitor si electrozi. Defibrilatoarele semiautomate prezinta cateva caracteristici: legatura cu pacientul se efectueaza prin electrozi adezivi de defibrilare atasati la cabluri flexibil, deasemenea aparatul contine un sistem de detectie si analiza a ritmului programat pentru FV/TV. La detectarea unui asemenea ritm defibrilatorul ,,indica" operatorului sa administreze socul. Componenta ,,automata" se refera la detectarea ritmului de catre aparat si nu de catre operator.

Energie, intensitate, tensiune

• PUTEREA(WATT)=U(VOLTI) x I(AMPERI)
• ENERGIA(JOULI)=P(WATT) x TIMP(SECUNDE)
• ENERGIA(JOULI)=U(VOLTI) x I(AMPERI) x TIMP(SECUNDE)
• I(AMPERI)=U(VOLTI) / R(OHMI)

Desi operatorul selecteaza nivelul de energie, totusi fluxul de curent masurat in amperi este cel care defibrileaza. Cu o cantitate fixa de energie stocata in capacitor curentul administrat depinde de impedanta (rezistenta) dintre electrozii defibrilatorului.

Importanta defibrilatoarelor semiautomate

Utilizarea defibrilatoarelor a fost mult timp rezervata personalului medical. La ora actuala aceasta manevra tinde sa devina parte componenta a BLS, motiv pentru care trebuie insusit de personalul instruit in aceste manevre.
Termenul de semiautomat implica existenta unui sistem de detectie si analiza a ritmului .Unele dintre acestea sunt complet automate, altele fiind doar semiautomatr. Toate prezinta doi electrozi adezivi cu dublu rol: culegerea informatiilor despre ritmul cardiac si administrarea socului electric.
Operatorul este cel care ataseaza cei doi electrozi, comanda aparatului sa analizeze ritmul si in situatia in care se impune, comanda administrarea socului. Este importanta aceasta ultima decizie a operatorului.


       Pasii operationali:

Porniti aparatul

Atasati electrozii

Comandati analiza ritmului

Urmariti instructiunile aparatului

Comandati descarcarea socului

CAPITOLUL III 3.1. Notiuni de anatomie a sistemului osteo-articular

Corpul omeneesc este impartit in 4 segmente:

• Cap
• Gat
• Trunchi
• Membre

Capul reprezinta segmentul superior si este format din craniu si oasele fetei.
Gatul este segmentul care leaga capul de trunchi.
Trunchiul cuprinde trei regiuni:

• toracele
• abdomenul
• bazinul

Toracele este regiunea superioara a trunchiului, delimitata inapoi de coloana vertebrala, inainte de stern, lateral de cele 12 perechi de coaste si in jos de muschiul diafragm. Cutia toracica contine plamanii, inima, vasele mari, traheea, bronhiile si esofagul.
Abdomenul este regiunea de mijloc a trunchiului, contine organele digestiei: ficat, stomac, intestin subtire si gros, pancreasul precum si splina si rinichii.
Bazinul este regiunea inferioara a trunchiului, cuprinde vezica urinara, organele genitale interne. Portiunea inferioara a bazinului este pelvisul.
Membrele sunt parti ale corpului legate de trunchi, care se clasifica in membre superioare si inferioare.
Membrele superioare cuprind patru segmente:

• umar
• bratul este partea dintre umar si cot
• antebratul reprezinta sectiunea dintre cot si mana
• mana este partea terminala a membrului superior.

Centura membrului superior formeaza scheletul umarului si asigura legatura dintre oasele membrului liber si toracele osos. Ea este constituita din doua oase: clavicula si scapula.
Membrele inferioare cuprind:

• coapsa este portiunea dintre sold si genunchi
• gamba reprezinta portiunea dintre genunchi si picior
• piciorul este partea terminala a membrului inferior.

Centura membrului inferior se compune din doua oase coxale. Oasele coxale se unesc inainte intre ele, inapoi cu sacrul si coccigele, formtnd peretele osos al unei cavitati importante numita pelvis.

Aparatul locomotor indeplineste functiile de miscare ale diverselor parti ale corpului. Este alcatuit din sistemul osteo-articular specializat pentru functia de sustinere si sistemul muscular pentru functia de miscare. Oasele au rol in sustinerea muschilor si mentin pozitia verticala a corpului. Articulatiile permit miscarile oaselor Ele sunt mobile, semimobile si fixe. O articulatie este formata dintr-o cavitate articulara fixa si un cap articular mobil, inconjurate de o capsula articulara. Muschii efectueaza miscarile. Ele sunt inserati pe oase si produc miscarea lor prin contractii. Deosebim doua categorii de muschi:

• Muschii scheletici fixati pe oase sau muschi striati, care dau contractii si care servesc pentru miscarile corpului.
• Muschii viscerali sau muschii netezi, sunt muschii organelor interne.

Scheletul omului este alcatuit din peste 200 de oase de diverse forme - lungi, late, scurte.
Scheletul capului este format din oasele cutiei craniene si oasele fetei
Scheletul trunchiului cuprinde coloana vertebrala, sternul si coastele.

Coloana vertebrala este alcatuita din 33-34 de vertebre: 7 vertebre cervicale, 12 vertebre dorsale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale sudate intre ele (sacrul) si 4-5 vertebre coccigiene sudate intre ele.

Scheletul membrelor cuprinde scheletul membrului superior, scheletul membrului inferior.

Scheletul membrului superior este alcatuit din osul bratului sau humerus, oasele antebratului: cubitus sau ulna (inauntru), radius (in afara) si oasele mainii.

Scheletul umarului este constituita din doua oase: clavicula si scapula.

Scheletul membrului inferior este alcatuit din osul coapsei sau femurul, oasele gambei: tibia (inauntru) si peroneul ( in afara), rotula inaintea genunchiului, oasele piciorului.

Oasele bazinului cuprind ilionul, ischionul si pubis.

3.2. Evaluarea primara a pacientului traumatizat

In cazul pacientilor traumatizati foarte important este sa stim exact ce trebuie si ce nu trebuie sa facem. Orice greseala comisa poate agrava starea bolnavului punandu-i viata in pericol.
Obiectivul principal urmarit in cazul pacientilor traumatizati consta in asigurarea tratamentului precoce si corect pentru ca acest lucru poate imbunatatii semnificativ ulterior reabilitarea bolnavului. Deci principiul fundamental care trebuie sa conduca comportamentul nostru in timpul unei urgente este:

A NU AGRAVA STAREA VICTIMEI !

Secventele urmarite in cazul acestor situatii sunt similare cu cele intalnite la pacientii fara traumatisme.
Evaluarea zonei si siguranta salvatorului raman in atentia noastra.

• Sa devina sigur locul accidentului: semnalizare, stationarea vehiculelor
• Indepartarea accidentatului de pericolul iminent sau de cauza accidentului evitand riscurile si / sau agravarea situatiei.

eliberarea cailor aeriene - in acest caz nu se face hiperextensia capului ci subluxatia mandibulei.

verificarea respiratiei prin: simt - vad - aud

verificarea pulsulu

Daca este necesar se incep imediat manevrele de resuscitare exceptie fiind situatia in care se constata existenta unei hemoragii masive, situatie cand se realieaza hemostaza apoi se vor incepe manevrele de resuscitare.
In toate cazurile de trauma se are in vedere posibilitatea existentei leziunii de coloana cervicala.
Suspiciunea existentei leziunii de coloana cervicala apare:

• la orice pacient politraumatizat (pacientii care au mai mult de doua leziuni din care cel putin unul pune viata in pericol).
• la orice pacient care a suferit un traumatism la nivelul capului
• la orice pacient care prezinta traumatism la nivelul toracelui in apropierea capului
• la orice pacient constient, care acuza dureri la nivelul gatului
• la orice pacient care prezinta crepitatii sau deformari la nivelul gatului pacientului
• la orice pacient care prezinta un status mental alterat (aflati sub influenta alcoolului)

Infirmarea suspiciunii de leziune la nivelul coloanei cervicale se poate face numai pe baza examenului radiografic.
Atentie sporita trebuie acordata imobilizarii coloanei vertebrale cervicale. Pentru acest lucru folosim gulere cervicale.
Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri: rigide, moi, dintr-o bucata, din doua bucati.

Pentru fixarea gulerului cervical intotdeauna este nevoie minimum de doua persoane. Un salvator se aseaza la capul pacientului, va fixa capul si cu o miscare ferma va aseza capul in ax,

cel de-al doilea salvator v-a fixa gulerul cervical. Important este sa se indeparteze toate hainele din jurul gatului pacientului. Se incepe cu introducerea gulerului dinspre partea posterioara a gatului fara a-l mai misca.

 

.3. Evaluarea secundara a pacientului traumatizat

Odata verificate si asigurate functiile vitale se efectueaza o evaluare secundara, care consta dintr-o evaluare mai detailata, din cap pana in varful picioarelor, cautandu-se alte posibile leziuni.
Pentru a realiza o examinare amanuntita se dezbraca complet pacientul avand totusi grija sa-l protejam de hipotermie.
Evaluarea secundara urmeaza verificarea urmatoarelor puncte:

Examen neurologic de baza

1. nivel de constienta cel mai simplu realizat conform Scalei Glasgow

2. dimensiunea pupilelor si reactia la lumina (trebuie sa fie egale si sa-si modifice dimensiunea simultan, diminuandu-se la lumina si marindu-se la intuneric.

3. evaluarea sensibilitatii si capacitatea de miscare a membrelor superioare si inferioare.

Evaluarea si tratamentul leziunilor capului, gatului

• rani, contuzii, hemoragii
• se examineaza urechea, nasul, gura
• leziuni oculare
• leziuni osoase

  

Evaluarea si tratamentul leziunilor la nivelul toracelui

• evaluarea durerii si / sau a dificultatii respiratiei
• rani, contuzii, hemoragii
• leziuni osoase

  

Evaluarea si tratamentul leziunilor la nivelul abdomenului si bazinului

• a se evalua daca exista durere abdominala
• rani, hemoragii
• leziuni osoase, fracturile la acest nivel sunt deosebit de grave, ele pot afecta organele genitale interne, vase mari, rectul.

Evaluarea si tratamentul leziunilor la nivelul extremitatilor

• rani, contuzii sau hemoragii
• a se evalua existenta durerii
• se palpeaza pulsul periferic

  

CAPITOLUL III 3.4. Traumatisme osteo-articulare

Traumatismele osteo-articulare apar ca atare sau in cadrul unor politraumatisme.

3.4.1. Fracturi si imobilizarea lor

Fracturile sunt leziuni ce apar in urma actiunii unui traumatism puternic asupra osului, constand in intreruperea continuitatii acestuia. In functie de modul de actiune a agentului vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi de mai multe feluri:

• fracturi inchise - tegumentele in jurul focarului de fractura sunt intacte
• fracturi deschise - focarul de fractura comunica cu exteriorul printr-o plaga
• fracturi directe - in care agentul traumatizant actioneaza chiar la locul de producere a fracturii
• fracturi indirecte - traiectul de fractura apare la distanta de la locul de actiune al agentului vulnerant

De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, dupa mecanismul de producere: fracturi spiroide, fracturi cu infundare, deplasate. La fel pot fi fracturi complete, interesand intreaga circumferinta a osului sau incomplete (partiale). La batrani sau la persoane cu diverse afectiuni osoase pot apare fracturi in urma unor traumatisme minore, sau chiar la efectuarea unui pas gresit.

Pentru recunoasterea unor fracturi sunt doua grupe de semne:

Semne de probabilitate

• durere spontana sau intru-n punct fix, exacerbata la palpare sau mobilizare
• impotenta functionala a membrului afectat
• deformarea si scurtarea regiunii
• echimoze tardive
• tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale

Semne de certitudine (semne sigure)

• mobilitate anormala in focar
• perceperea palpatorie de crepitatii osoase
• netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura
• intreruperea evidenta ( la inspectie sau palpare ) a continuitatii osoase

METODA CEA MAI SIGURA DE DIAGNOSTIC IN CAZUL SUSPICIONARII UNEI FRACTURI ESTE EFECTUAREA RADIOGRAFIEI.

Fracturile se pot insotii de o serie de complicatii:
Complicatii imediate:

• transformarea unei fracturi inchise intr-o fractura deschisa
• lezarea vaselor sau a nervilor aflate in vecinatate
• infectia focarului de fractura

Complicatii tardive (intarziate):

• cicatrizarea anormala a plagii osoase (in unele boli cronice)
• pseudartroza (intarzierea consolidarii fracturii)
• calusul vicios

Imobilizarea provizorie a fracturilor se face in scopul impiedicarii miscarilor fragmentelor osoase fracturate, pentru evitarea complicatiilor care pot fi provocate prin miscarea unui fragment osos. Mijloacele de imobilizare sunt atelele speciale sau cele improvizate, de lungimi si latimi variabile, in functie de regiunile la nivelul carora se aplica. Pentru a avea siguranta ca fractura nu se deplaseaza nici longitudinal si nici lateral imobilizarea trebuie sa cuprinda in mod obligatoriu articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura. Inainte de imobilizare se efectueaza o tractiune usoara, nedureroasa a segmentului in ax. Acest lucru este valabil numai in cazul fracturilor inchise. Fracturile deschise se imobilizeaza in pozitia gasita, dupa pansarea plagii de la acel nivel, fara a tenta reducerea lor prin tractiune.

Tipuri de atele speciale:

• atele Kramer (confectionate din sarma)
• atele pneumatice (gonflabile)
• atele vacuum

Atele improvizate: din scandura, crengi de copac

Fracturile membrului superior:

• Fracturile claviculei se produc mai frecvent prin traumatisme indirecte si mai rar directe, sediul de predilectie constituind-ul zona medie a claviculei. Pozitia in care trebuie sa se efectueze imobilizarea provizorie este cu cotul de partea bolnava impins catre spate si in sus.
• Fracturile humerusului (bratului) se produc mai frecvent prin traumatism direct. La imobilizarea fracturii drept atela putem folosi chiar toracele de care se fixeaza segmentul fracturat cu ajutorul unei esarfe.
• Fracturile antebratului se produc mai frecvent prin traumatism direct. Imobilizarea fracturii se poate face cu oricare tip de atela speciala sau folosind atele improvizate.

Fracturile oaselor mainii se imobilizeaza pe fata palmara de la cot la degete

Fracturile membrului inferior:

• Fracturile femurului se produc prin traumatism direct sau indirect. Pentru imobilizare se folosesc doua atele inegale. Atela mai lunga se aplica pe fata laterala externa a membrului inferior si se intinde de deasupra oaselor bazinului pana la calcai. Atela mai scurta se aplica pe partea interna si se intinde de la regiunea inghinala pana la calcai. Cand femurul este fracturat in apropierea genunchiului imobilizarea se poate realiza folosind o singura atela trecute prin partea din spate a membrului din regiunea fesiera pana la calcai.
• Fracturile gambei sunt foarte frecvente iar imobilizarea poate fi facuta cu orice tip de atela.
• Fractura de rotula se produce prin cadere in genunchi, se imobilizeaza in atele posterioare.

 

Fracturile costale nu se imobilizeaza. Exceptie situatia voletului costal Voletul costal este minimum dubla fractura la doua coaste invecinate. Imobilizarea se face prin infundarea zonei respective impiedicand astfel miscarile segmentelor la acest nivel. Semnele si simptomele constau in dificultatea respiratiei, miscarea paradoxala a segmentului (in inspir cand toracele se destinde fragmentul se infunda; la expir cand toracele se micsoreaza fragmentul se deplaseaza spre exterior), durere, cianoza.

Fracturile la nivelul bazinului. Odata depistata fractura la acest nivel pacientul ramane nemiscat, nu se mai permite mobilizarea lui si se tine pe un plan dur in pozitie culcat pe spate.

3.4.2. Entorsa

Forma minora a traumatismelor articulare, in care nu se pierde contactul permanent intre suprafetele articulare si consta din intinderea sau ruptura unuia sau mai multor ligamente ale unei articulatii. Primul ajutor consta in imobilizarea provizorie acest lucru v-a ameliora durerea, care este de o mare intensitate.

3.4.3. Luxatia

Este leziunea care consta din pierderea contactului normal dintre suprafetele articulare ale oaselor care formeaza o articulatie (deplasarea capetelor osoase ale unei articulatii). Dupa modul de producere luxatiile pot fi complete sau incomplete. Primul ajutor consta din imobilizarea provizorie a membrului afectat fara a tenta reducerea luxatiei. Accidentatul se transporta la spital.

3.5. Traumatismele partilor moi   

In functie de starea tegumentului traumatismele pot fi inchise - contuzii - sau deschise - plagi.

3.5.1. Contuziile

Sunt traumatisme ce rezulta din actiunea unui agent vulnerant mecanic, care produce leziuni tisulare, pastrand insa integritatea tegumentelor. In fuctie de forta de actiune al agentului vulnerant, contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte.
Echimoza este forma cea mai simpla de contuzie, ce apare datorita ruperii vaselor sangvine din tesutul subcutanat (apare ca o zona rosie albastruie, care in cateva zile isi modifica culoarea, devenind vanata, apoi galben-verzuie).
Hematomul este o tumefiere dureroasa, de volum variabil, ce apare din cauza acumularii intre tesuturi sau organe, a unei cantitati variabile de sange, prin ruperea accidentala a unor vase sangvine mai mari.

3.5.2. Plagile

Plagile sunt leziuni produse de agenti mecanici, fizici, chimici. In cazul plagilor, o mare importanta prezinta intervalul dintre producerea lor si momentul aplicarii primului tratament. Astfel, se considera o plaga recenta aceea careia i se aplica tratament intr-un interval de 6-8 ore de la producere (plaga neinfectata), peste acest interval majoritatea plagilor fiind infectate.
Subiectiv plagile sunt marcate prin durere, obiectiv remarcam alaturi de prezenta plagii si hemoragie de intensitate variabila, care o insoteste.
Tratamentul plagilor urmareste prevenirea complicatiilor si obtinerea unei vindecari cat mai rapide si de buna calitate. Consta din toaleta locala a plagii si pansarea lor.

3.5.3. Hemoragii

Hemoragia reprezinta scurgerea sangelui in afara sistemului vascular printr-una sau mai multe solutii de continuitate.
Dupa tipul vasului lezat poate fi:

• arteriala: in care sangele este de culoare rosu deschis, bine oxigenat si tasneste ritmic, sincron cu bataile inimii;
• venoasa: sangele de culoare rosu inchis (mai putin oxigen, mai mult CO2), se exteriorizeaza cu presiune constanta, relativ modesta;
• capilara: este o hemoragie difuza, fara a se identifica un vas de calibru mai mare ca sursa principala a hemoragiei;

In functie de sediul sangerarii:

• externa: sangele se scurge in afara, printr-o solutie de continuitate tegumentara ( plaga )
• interna: sangele se acumuleaza intr-una din cavitatile normale ale organismului;
• exteriorizata: caracterizata prin hemoragie interna intr-un organ cavitar, urmata de eliminarea sangelui la exterior pe cai naturale

epistaxis: hemoragia mucoasei nazale;
hematemeza: eliminarea pe gura, prin varsatura, de sange amestecat cu cheaguri si eventual resturi alimentare;
In hemoragii puternice poate fi sange rosu, proaspat, nealterat, sau in sangerari reduse poate fi varsatura cu aspect de zat de cafea (cand sangele stagneaza in stomac).
melena: exteriorizarea sangelui acumulat in tubul digestiv, prin defecatie. Scaunul este lucios, negru, moale, de aspectul si culoarea pacurei.
hematuria: reprezinta hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin mictiune;
Dupa cantitatea de sange pierdut, hemoaragia poate fi:

• mica: se pierde o cantitate de sange pana la 500 ml
• medie: se pierde 500-1000 ml de sange si apar urmatoarele semne: agitatie, ameteli in ortostatism;
• mari: cantitea de sange pierduta 1000-1500 ml iar semnele clinice sunt urmatoarele: paloare, tahicardie, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, tahipnee;
• cataclismice: pierderi de sange de peste 1500-2000 ml, TA nemasurabila, pacient inconstient;

3.5.4. Hemostaza

Oprirea sangerarii poarta denumirea de hemostaza.. Ea poate fi spontana in cazul unor hemoragii mici, prin interventia mijloacelor proprii organismului, dar de cele mai multe ori este necesara interventia altor persoane, care sa realizeze hemostaza. Hemostaza poate fi provizorie sau definitiva.
Hemostaza proviorie se poate realiza prin:

• compresiune digitala
• pansament compresiv
• garou

Compresiunea digitala. Compresiunea corect executata pe vasul ranit trebuie sa se aplice deasupra ranii in cazul unei hemoragii arteriale si sub plaga in cazul unei hemoragii venoase, tinand cont de sensul circulatiei. Cand hemoragia nu poate fi stapanita prin compresiune exercitata la distanta, se poate folosi compresiune directa in care caz compresiunea vasului ce sangereaza se face cu degetul introdus direct in plaga. Aceasta metoda nu poate fi decat de scurta durata, trebuind sa recurgem la alta care s-o suplineasca si sa o completeze.
Cateva exemple de posibilitati de compresiune digitala:

Pansamentul compresiv este una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o hemostaza provizorie. In lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plaga o batista, o carpa curata, peste care se strange pansamentul circular (fasa).

Aplicarea garoului este ultima varianta la care apelam. Garoul poate fi improvizat folosind curea, cravata, fular, sfoara, etc. Se foloseste doar in cazuri extreme si in situatia in care hemoragia nu se putea controla prin alte metode (amputatie de membru). Important este oprirea hemoragiei fara a comprima excesiv tesuturile. Garoul, odata cu oprirea sangerarii, produce oprirea circulatiei sangelui in portiunea de membru situata dedesubtul lui. Din aceasta cauza mentinerea sa mai mult de 2 ore poate duce la complicatii deosebit de grave. Totdeauna la montarea unui garou trebuie atasat un bilet, care insoteste bolnavul, si pe care se noteaza obligatoriu urmatoarele date: nume, prenume, ora exacta a aplicarii garoului. Din 30-30 minute se slabeste putin garoul pentru a permite irigarea segmentului de membru subiacent.
       Ridicarea garoului se face doar in conditii de spital si de personal competent.
       Hemostaza definitiva se obtine prin obliterarea permanenta si definitiva a vasului care sangereaza. Cel mai folosit procedeu fiind prin ligatura cu fire.

3.5.5. Pansamente

Se aplica diferentiat dupa regiunea anatomica:
La cap, pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor, tipica pentru acest segment fiind capelina care incepe cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprancenelor, pavilioanelor urechii dupa care se trece succesiv inainte si inapoi (spre radacina nasului si spre ceafa), de mai multe ori, pana cand acopera tot capul. Capetele feselor se fixeaza apoi cu cateva ture circulare.

 

Pentru nas, barbie, ochi si urechi se realizeaza asa numitul pansament 'in prastie', cu ajutorul unei fasii de tifon de 30-50 cm, despicata la capete, cu o parte centrala nedespicata, care se aplica la nivelul plagii, legand capetele taiate incrucisate.

 
 

La nivelul toracelui si abdomenuluise face in functie de tipul plagii si localizare. In cazul plagilor penetrante (adanci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese de dimensiuni mai mari decat plaga si-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi. A patra latura se lasa liber, nefixata, permitand pansamentului sa functioneze ca o supapa. In timpul inspirului, cand toracele se destinde, pansamentul se v-a lipi de torace nepermitand intrarea aerului. In timpul expirului, cand toracele revine, pansamentul se departeaza de peretele toracelui, permitand iesirea aerului si la acest nivel.

 

Daca avem o plaga abdominala vom folosi pansament pe care de aceasta data il vom fixa pe toate cele patru laturi. Daca plaga este complicata cu evisceratia (iesirea organelor abdominale in exterior) vom folosi un pansament umed.

La membre pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor circulare, in spirala.

Daca plaga este produsa de un corp contondent, care se afla inca in plaga, se lasa acolo, va fi imobilizat in pozitia gasita si se transporta de urgenta la spital.

 

3.6. Mobilizarea traumatizatului

3.6.1 Degajarea pacientului traumatizat La locul accidentului se face doar in scopul prevenirii pericolului iminent care poate sa apara. Degajarea victimei se face de persoane bine instruite stiind faptul ca o mobilizare incorect efectuata poate agrava foarte mult situatia pacientului.

Urmatoarele situatii pot impune degajarea pacientului:

• pacientul se afla intr-o incapere cu fum sau foc
• pacientul se afla intr-o masina instabila, ce urmeaza a se rasturna
• pacientul se afla intr-o masina cu pericol iminent de explozie

Inainte de a incepe degajarea victimei se verifica sa nu fie prinse picioarele pacientului de pedale, se desface centura de siguranta.

Salvatorul introduce o mana sub bratul victimei si va mentine capul in ax,

iar cealalta mana se introduce prin spatele victimei, se agata de cureaua victimei si cu miscari usoare se incearca scoaterea ei din autoturism, avand permanent grija de mentinerea capului imobilizat de umarul salvatorului.

Odata scoasa din masina, asezarea ei pe sol impune de asemenea respectarea anumitor reguli cu foarte mare strictete si anume: capul va fi mentinut in permanenta in ax

In cazul in care victima este gasita culcata pe burta, examinarea nu se poate face decat dupa asezarea lui in decubit dorsal (culcat pe spate). Pentru acest lucru este nevoie de minimum trei persoane. Unul dintre salvatori se aseaza la capul victimei, il v-a pune in ax si il v-a imobiliza comandand intreaga operatiune de intoarcere. Ceilalti salvatori se vor aseza lateral de victima, cat mai aproape de ea, ridicand bratul dinspre salvatori in sus, langa capul victimei. La comanda celui aflat la cap, toti salvatorii vor efectua intoarcerea in acelasi timp, mentinand in permanenta coloana pacientului in ax.

O data asezat pe spate se poate efectua examinarea primara si secundara a pacientului iar pentru transport se poate folosi targa metalica, de lemn sau vacuum.

3.6.2 Transportul traumatizatilor pe targi Pentru asezarea pacientului pe targa de lemn se cunosc minimum trei modalitati:

• Una din variante ar fi prin asearea targii langa victima, la comanda celui care fixeaza capul victimei, aceasta se intoarce lateral si un salvator va impinge targa sub pacient. Pentru a ne ajuta de aceasta metoda este nevoie de minimum patru salvatori. Unul din salvatori se aseaza la capul pacientului mentinandu-l in ax, ceilalti trei salvatori se vor aseza lateral de pacient astfel: un salvator se pozitoneaza in dreptul toracelui asezand o mana pe umarul victimei si cealalta mana la nivelul soldului, al doilea salvator se pozitioneaza in dreptul soldului asezand o mana la nivelul toracelui incrucisand mana lui cu cea a salvatorului asezat in dreptul toracelui. Cealalta mana o va aseza pe coapsa victimei. Cel de al treilea salvator se aseaza in dreptul picioarelor victimei

• O alta varianta consta din ridicarea pacientului de cei patru salvatori, ridicare efectuata la comanda celui care fixeaza capul victimiei. Salvatorii isi vor introduce mainile sub pacient cu palma orientata in sus, ei fiind asezati la acelasi nivel descris mai sus.
• Cea de-a treia varianta necesita de asemenea minimum patru persoane. Unul asezat la capul victimei, fixeaza coloana si comanda miscarile. Ceilalti se vor aseza calare peste victima si-l vor ridica din aceasta pozitie. Dupa ce este ridicat o alta persoana v-a impinge targa sub pacient.

Targa metalica are avantajul ca este format din doua piese ceea ce usureaza foarte mult folosirea lui. Se poate regla lungimea targii in functie de lungimea victimei. Pentru a utiliza targa este nevoie de asemenea de minimum trei persoane. Cel care sta la capul victimei si tine capul imobilizat v-a conduce operatiunea. Ceilalti salvatori vor intoarce victima lateral odata pe partea stg apoi pe partea dreapta, astfel incat sa se poate pozitiona targa sub pacient.

Targa vacuum este poate cea mai optima varianta de imobilizare ce se poate recomanda a se folosi pentru transportul pacientului traumatizat. Targa vacuum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul, ea poate fi modelata dupa forma corpului victimei. Acest lucru asigura o imobilizare suplimentara a coloanei cervicale, nepermitandu-i nici miscarea de lateralitate miscare care era totusi posibila prin simpla folosire doar a gulerului cervical.

CAPITOLUL IV 4.1. Arsuri

Arsurile sunt accidente provocate de caldura sub diferite forme, agenti chimici, electricitate si iradiatii.
Arsurile termice se datoresc caldurii, care poate actiona prin: flacara, lichide cu temperatura inalta, metale incalzite, gaze sau vapori supraincalziti, corpi solizi incandescenti.
Arsurile chimice sunt produse de unii acizi ca: acid azotic, clorhidric, sulfuric, oxalic, etc sau de substante alcaline: hidroxid de sodiu, de potasiu, de calciu, amonia gazos, etc.
Arsurile electrice se datoresc contactului cu un conductor electric aflat sub tensiune.
Arsurile prin radiatii - produse de razele solare, raze ultraviolete, etc.
Bilantul lezional al pacientului ars se face in functie de suprafata arsa si de gradul de profunzime al arsurii. Pentru calcularea suprafetei arse se foloseste regula lui Wallace numita si regula lui 9.

Prin aceasta regula se poate exprima in procente suprafata arsa a fiecarui segment de corp, care sunt exprimate cu cifra 9 sau multiplu de noua.
De exemplu: arsura unui brat reprezinta 9% iar a intregului membru inferior este de 18%. Total arsura a afectat 27% din suprafata corpului. Evaluarea suprafetei arse la nou-nascuti si copii este mult diferit deoarece la aceasta categorie de pacienti capul reprezinta suprafata cea mai mare si anume 18%, iar membrele inferioare sunt reprezentate de un procentaj mai mic comparativ cu adultul.
Localizari periculoase si arsuri grave sunt:

• fata, gatul pentru ca arsurile la acest nivel pot fi urmate de complicatii la nivelul aparatului respirator
• toate arsurile care sunt in apropierea fetei (pleoape), mainii, peroneului, zonele de flexie ale membrelor, leziuni circulare la nivelul membrelor.
• arsurile care depasesc mai mult de 30% din suprafata arsa indiferent de gradul de arsura
• arsurile de gradul III si care depasesc 10 % din suprafata corpului
• arsurile complicate cu fracturi si cu distrugeri masive de tesuturi moi
• arsuri profunde cauzate de substante acide sau de curent electric

In functie de gradul de distrugere al tesuturilor si profunzimea arsurii se descriu patru grade:

Arsura de grad I intereseaza numai stratul superficial al pielii, epidermul. Se manifesta prin roseata pielii, edem local, durere, frisoane. Arsura tipica de gradul I este eritemul solar, produs prin expunerea indelungata si nerationala la soare. Dureaza 3-4 zile, dupa care roseata scade fiind inlocuita de o pigmentatie bruna urmata de descoamatie.
Arsura de grad II intereseaza epidermul pe care-l decoleaza de derm provocand aparitia flictenelor, vezicule (basici) pline cu lichid galbui, care nu este altceva decat plasma sangvina extravazata. Acest tip de arsura este provocat de lichide fierbinti sau metale incandescente, care au actionat o durata scurta asupra pielii. Este cea mai dureroasa pentru ca sunt atinse terminatiile nervoase de la acest nivel.
Arsura de grad III intereseaza dermul in totalitatea lui. Flictenele au continut sangvinolent. Durerea nu mai este atat de intensa, poate sa si lipseasca deoarece terminatiile nervoase pot fi sau sunt distruse complet.
Arsura de grad IV intereseaza toate straturile pielii, apare necroza (moartea celulelor).

Primul ajutor in cazul pacientilor care au suferit o arsura respecta princiipiile deja discutate. Siguranta salvatorului este primul lucru de care trebuie sa ne asiguram. Controlul nivelului de constienta si evaluarea functiilor vitale conform protocolului ABC sunt si ele valabile.

Caracteristici:
In cazul arsurilor provocate de flacara. Important in aceste situatii este oprirea cat mai rapida a arderii cu jet de apa. Acest lucru este valabil si pentru situatiile cand flacara este deja stinsa, deoarece in acest moment arsura se poate propaga in continuare in profunzime. Se indeparteaza hainele pacientului cu conditia ca acestea sa nu fie lipite de piele iar manevra de dezbracare sa produca distrugeri tisulare. Odata cu dezbracarea pacientului se va asigura protectia acestuia de hipotermie.

In cazul arsurilor provocate de substante chimice. Spalarea suprafetei arse cu jet de apa in aceste situatii trebuie sa fie de o durata mai mare, pentru a fi siguri ca se indeparteaza orice urma de substanta cauzatoare. Profunzimea arsurii este direct proportionala cu timpul de contact, de concentratia substantei si proprietatile substantei.
In cazul arsurilor provocate de curentul electric important este indepartarea pacientului de sursa de curent (sau invers). Totdeauna se are in vedere posibilitaea leziunii la nivel de coloana cervicala (datorita mecanismului actiunii). Arsurile electrice produc leziuni atat la suprafata cat si in profunzimea organismului. Tesuturile sunt distruse prin mecanism termic. Se cauta poarta de intrare si poarta de iesire a curentului electric. Acest lucru este important pentru ca ne furnizeaza informatii privind traseul urmat de curent prin organism. Distrugerea tisulara este maxima la punctul de intrare. Daca sunt interesate vase importante apar gangrene iar daca traseul intersecteaza inima pot aparea tulburari in activitatea inimii deosebit de grave chiar moartea.

       Generalitati:

• Jetul de apa trebuie folosit numai pentru regiunile afectate
• Este interzisa folosirea cremelor, ungventelor, substantelor uleioase
• Se folosesc pe cat posibil pansamente sterile sau carpe foarte curate, umezite. Nu se pune gheata in contact direct cu tegumentul.
• Se acopera pacientul pentru a preveni pierderea de caldura.

4.2. Hipotermia

O temperastura centrala mai mica de 350 C se numeste hipotermie. Valoarea normala a temperaturii corpului este cuprinsa intre 36-370C
Categoriile de persoane cu risc la hipotermie sunt: batrani, copii mici, traumatizatii, alcoolicii, drogatii, inecatii. Temperatura corpului se pierde mai repede in apa decat in aer. In functie de severitatea hipotermiei semnele pot fi: puls slab palpabil, bradicardie, tensiunea arteriala scazuta sau nemasurabila, nivelul de constienta alterata sau coma.
Primul ajutor in aceste situatii respecta principiile de evaluare si ABC. Specific cazului este atentia deosebita ce trebuie acordata la mobilizarea hipotermicului. Orice miscare mai brusca sau necoordonata poate agrava situatia sau poate duce la stop cardiac. In cazul pacientilor aflati in stop cardiac masajul cardiac este mai dificil de efectuat deoarece toracele hipotermicului este mai rigid.

HIPOTERMICUL NU POATE FI DECLARAT DECEDAT PANA CE NU ESTE REINCALZIT.

Reincalzirea hipotermicilor se face lent, 10C / ora. Din acest motiv resuscitarea acestor pacienti este de durata mai lunga, pana la atingerea temperaturii normale a corpului. Defibrilarea nu poate fi folosita decat dupa ce temperatura corpului este peste 30 de grade C.

Metode cunoscute si folosite pentru reincalzire sunt:

• reincalzire externa pasiva, consta din invelirea pacientului cu paturi si pastrarea lui in mediu ambiant cald. Acest tip de reincalzire se foloseste pentru pacientii cu hipotermii usoare sau eventual medii cu temperatura centrala de peste 32 grade C.
• reincalzirea externa activa, se efectueaza prin imersia totala a pacientului in baie cu apa incalzita la 40 grade C sau prin folosirea de paturi incalzite sau pungi cu apa calda. Aceasta tehnica este potrivita pentru pacientii aflati in hipotermie medie cu o temperatura centrala pana la 31 grade C sau cel mult 30 grade C. Imersia in apa calda se foloseste atunci cand dorim sa reincalzim pacientul rapid, acest lucru fiind aplicabil la cei care au pierdut temperatura in mod rapid.
• reincalzirea activa centrala - folosite in unitati spitalicesti.

4.3. Inec

Inecul poate fi asociat cu alcoolul, hipotermia, tentativa de suicid, trauma, criza de epilepsie, etc.

Siguranta salvatorului capata aspecte deosebit de importante in aceste situatii. Salvatorul trebuie sa evite orice fel de risc in cazul in care nu stie sa inoate sau in cazul in care nu detine echipamentul potrivit pentru intrarea in apa rece. Orice pacient innecat este suspicionat de existenta leziunii de coloana cervicala, victima se pastreaza in pozitie orizontala, fara a incepe manevrele de resuscitare inaintea scoaterii victimei din apa. Indiferent carui fapt se datoreaza inecul, din punct de vedere fiziologic intii se instaleaza stopul respirator apoi apare stopul cardiac. Acest lucru apare ca urmare a inchiderii cailor aeriene (spasm laringian) ceea ce duce la stop respirator si ca urmare a hipoxiei se instaleaza stopul cardiac. Ca urmare a acestui mecanism plamanii pacientilor nu sunt inundati de apa. Din punct de vedere al primului ajutor nu are importanta faptul ca inecul este in apa dulce sau in apa sarata. In cazul in care victima revine complet la starea de constienta dupa scoaterea ei din apa, ea trebuie sa fie transportata la spital, indiferent daca la momentul respectiv este fara simptomatologie semnificativa, aici se tine sub observatie pentru minimum 6 ore.

4.4. Intoxicatii

Intoxicatiile cu CO Monoxidul de carbon este un gaz incolor, inodor, fara gust, degajat de toate combustiile incomplete. Este o intoxicatie de cele mai multe ori colectiva si de obicei accidentala.
Acuzele prezentate de pacienti sunt: astenie, cefalee, ameteli, greturi, varsaturi, pierderea constientei, aspect visiniu al pielii.
Conduita de urmat: siguranta salvatorului. Nu este permisa intrarea in zona cu emanari de gaze fara echipament de protectie.
In toate cazurile pacientul trebuie scos imediat din mediul toxic, transportat cat mai rapid la o unitate spitaliceasca. Daca este posibil administram oxigen cat mai precoce in concentratii mari. Intoxicatiile cu medicamente Apar in doua circumstante: accidental mai ales la varstele extreme si voluntar cel mai frecvent fiind intoxicatii polimedicamentoase.
Semne generale prezentate: agitatie sau somnolenta, tulbari de constienta, poate exista o halena specifica, dureri abdominale, varsaturi, diaree.
Conduita de urmat: Protocolul de evaluare al nivelului de constienta si al functiilor vitale (ABC) ale pacientului se respecta. Totdeauna se cauta cutiile de medicamente, flacoane, folii din jurul pacientului si ele vor fi transportate impreuna cu pacientul la spital. Daca pacientul este constient se poate tenta provocarea de varsatura, iar in cazul victimei inconstiente se va transporta in pozitia laterala de siguranta. Intoxicatia cu substante caustice In grupul substantelor caustice sunt cuprinse o serie de acizi (azotic, clorhidric, sulfuric, etc.) sau baze puternice (amoniac), sau mai slabe (amoniu), care pot produce in raport cu natura lor si gradul de toxicitate leziuni ale mucoaselor de la simplul eritem la necroza.
Manifestari clinice (dupa ingestie): constau din senzatia de arsura a mucoasei bucale, dureri la inghitire, varsaturi mucoase apoi sangvinolente, colici abdominale, dureri retrosternale. Starea de soc se poate instala foarte rapid, chiar la cateva ore dupa ingestie.
Conduita de urmat:
Protectia personala este deosebit de importanta. Evaluarea nivelului de constienta si a functiilor vitale (ABC). In cazul stopului cardio respirator la efectuarea ventilatiilor gura la gura se evita contactul direct dintre gura salvatorului si gura pacientului. Se poate folosi o bucata de tifon sau batista salvatorului. Este interisa provocarea de varsaturi si neutralizarea substantei corozive. Exemplu: in cazul intoxicatiei cu acizi nu se administreaza lapte sau uleiuri. Intoxicatia cu ciuperci Apare cel mai frecvent in mod accidental.
Manifestari clinice: colici abdominale, greturi, varsaturi, stare generala alterata.
Conduita de urmat: Prezentare cat mai rapid la medic. Cu cat se intarzie inceperea tratamentului adecvat situatiei, cu atat urmarile pot fi mai grave. Se tenteaza provocarea de varsaturi, se administreaza substante purgative (sare amara). Intoxicatia cu fum Deseori integrate intr-un tablou asociat cu arsuri si traumatisme, intoxicatia cu fum de incendiu este cauza cea mai frecventa de mortalitate si morbiditate a victimelor de incendiu.
Manifestari clinice: cefalee, agitatie, tulburari de constienta, depozite de funingine la nivelul orificiilor nazale, a gurii si a faringelui, tuse, dispnee, voce ragusita.
Conduita de urmat: Protectia personala este deosebit de importanta. Evaluarea nivelului de constienta si a functiilor vitale (ABC), dupa ce victima a fost scoasa din mediul toxic. Transportul cat mai urgent la spital cu administrare de oxigen ,precoce, in concentratii crescute. Pacientii inconstienti se transporta in pozitia laterala de siguranta.

4.5. Electrocutarea

Accidentele datorate curentului electric apar in urma trecerii acestuia prin corpul uman sau ca urmare a producerii unui arc electric. In raport cu intensitatea curentului pot apare urmatoarele manifestari:

• senzatie de tremuratura a corpului
• contracturi musculare generalizate
• pierderea constientei si chiar moartea.

La locul de contact al curentului, victima prezinta arsura, a carei intindere , profunzime si gravitate se datoresc transformarii la exteriorul sau interiorul corpului a energiei electrice in energie calorica. Voltajul arde si intensitatea omoara.
Conduita de urmat:
Siguranta salvatorului. Nu atingeti victima inainte de a intrerupe curentul electric. Se intrerupe sursa de curent. Se indeparteaza victima de sursa de curent utilizand un obiect uscat ca de exemplu o coada de matura, haine uscate, avand grija sa va plasati pe o zona uscata. Evaluarea nivelului de constienta si a functiilor vitale (ABC) este pasul urmator cu mentiunea ca se considera posibilitatea existentei leziunii de coloana cervicala. Daca victima nu respira si nu are puls se incep imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonara dupa ce a fost solicitat ajutorul unui echipaj calificat. Toti pacientii electrocutati se transporta la spital.