Reumatismul secundar infectios

REUMATISMUL SECUNDAR INFECTIOS

Definitie: prin reumatism secundar infectios se inteleg anumite reumatisme articulare, determinate de diferite infectii. Din acest punct de vedere, vom deosebi reumatismul infectios secundar, de cauze cunoscute si necunoscute.

REUMATISMUL SECUNDAR INFECTIOS DE CAUZE CUNOSCUTE

Este produs de infectiile de focar sau unele boli infectioase.

Infectiile de focar (amigdaliene, dentare, sinuzale), ce pot aparea la orice varsta, determina monoartrite sau poliartrite (cu V.S.H. crescuta si leucocitoza), fenomene care cedeaza la un tratament antiinfectios (antibiotice) si antiinflamator (Aminofenazona, Fenilbutazona etc.). Asanarea focarului de infectie (de exemplu amigdalectomia) se impune dupa trecerea episodului acut.

1.1. REUMATISMUL PRIN BOLI INFECTIOASE

Reumatismul scarlatinos, care apare mai ales la adolescenti sau adulti in perioada de exantem sau/si in convalescenta, prezinta urmatoarele manifestari clinice: artralgii, artrite, care pot merge spre vindecare sau anchiloza. Tratamentul recurge la antibiotice (penicilina).

Reumatismul gonococic, rar astazi, este insa important prin urmarile sale.

Clinic, de la forma artralgica la forma de artrita cu hidrartroza, putem intalni forma pseudoflegmonoasa, ce poate conduce la compromiterea totala a articulatiei, la anchiloze definitive. Pot fi prinsi: pumnii, genunchii, gleznele, ca si soldul (coxita neisseriana, care este foarte grava, da leziuni mutilante, anchiloze, scurtare de membre etc.).

Tratamentul, care implica antibiotice, vaccin antigonococic, trebuie facut cu perseverenta.

Tratamentul sechelelor este foarte complex si foarte indelungat. El presupune toata gama baineofizioterapiei si kineziterapiei, despre care vom vorbi intr-un capitol aparte.

Reumatismul dizenterie: este vorba de artrite care apar in cursul enterocolitelor dizen-teriforme sau al epidemiilor de dizenterie (intr-o proportie de 1 - 10%).

Artritele tifo-paratifice: infectia tifo-paratifica afecteaza sau coloana vertebrala, sau diferite articulatii, sub forma de mono- ori poliartrite, cu evolutie benigna sau alteori spre anchiloze.

1.2. ARTRITELE SPECIFICE

Artrita tuberculoasa: mai poarta si denumirea de reumatism Poncet. Boala afecteaza copii care sufera de tuberculoza sau prezinta semne de impregnatie bacilara si imbraca unul dintre urmatoarele forme: artralgica, hidrartrozica, poliarticulara, anchilozanta (plastica).

Artrita luetica apare in perioada secundara a sifilisului si imbraca aceleasi forme: artralgica monoartritica, poliarticulara. Artritele pot aparea si in perioada tertiara, leziunile fiind sclero-gomoase, mutilante. Artropatia tabetica, nedureroasa, confera genunchiului un aspect voluminos, tumoral.

Reumatismul subacut, denumit si reumatism Ravault-Vignol, prinde mai ales genunchii si gleznele, cu inflamatii articulare mai putin explozive si febra. Seamana cu reumatismul Bouillaud-Sokolski, dar nu prinde inima, si cu P.C.E., dar evolutia buna il diferentiaza si de aceasta forma. Titrul A.S.L.O. este normal sau usor crescut.

Tratamentul este acelasi ca in P.C.E.

Reumatismul palindromic este caracterizat prin puseuri de artrita care tin cateva ore sau cateva zile, dupa care toate fenomenele dispar. Recidivele sunt frecvente. V.S.H. este normal; afebrilitate. Este intalnit rar, poate evolua catre P.C.E.

Reumatismul alergic (Kahlmetter) este o forma de reumatism caracterizata prin artral-gii sau artrite, insotite de urticarie, stare febrila. Cedeaza la antialergice.

Tratament: in reumatismul infectios, tratamentul este in primul rand etiologic. Avand in vedere rolul infectiei care determina inflamatia articulatiilor, se va face un tratament antiinfectios (antibiotice, chiar in asociere) si antiinflamator (Aminofenazona, Fenilbuta-zona etc.); de asemenea este indicata vitaminoterapia (Bj B₆, C).

in cazul in care apar sechele (redori, anchiloze etc.) se va face un tratament complex (balnefizioterapie si kineziterapie - terapie prin miscare), care sa redea bolnavului functionalitatea sa articulara integral sau partial, pentru ca aceasta sa poata fi redat muncii sale sau altei munci, adaptate la noua sa stare.

BOLI REUMATISMALE INFECTIOASE DE CAUZA NECUNOSCUTA

Exista si boli reumatismale infectioase, a caror cauza nu este cunoscuta si anume:

- Poliartrita reumatoida sau P.C.E. (poliartrita cronica evolutiva).

- Spondilita anghilozanta (S.A.) sau pelvispondilita.

2.1. POLIARTRITA REUMATOIDA (P.R.)

Definitie: poliartrita reumatoida (poliartrita cronica evolutiva) este o inflamatie poliarticulara, cronica, care evolueaza indelungat, cu puseuri acute, localizata de predilectie la articulatiile mici ale extremitatilor, simetrica, cu modificari radiologice de osteoporoza si teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi.

Spre deosebite de reumatismul articular acut, care 'musca inima si linge articulatiile', poliartrita reumatoida nu intereseaza inima, dar 'musca articulatiile' si cand si-a implantat dintii in articulatii, nu le mai lasa, pana la distrugerea lor mai mult sau mai putin completa' (De Seze).

Este cea mai invalidanta dintre formele de reumatism

Etiopatogenie: boala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (25 - 40 de ani). Se pare ca un rol adjuvant il joaca climatul rece si umed. Astazi P.R. este privita ca o boala imunologica. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid, care este o imunoglobulina M anti-imunoglobulina G, deci un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledeaza pentru originea imunologica este prezenta in articulatiile bolnavului cu P.R. a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora contin imunoglobuline. P.R. apare deci ca o boala imunologica cu localizare articulara, avand ca prima manifestare sinovita reuma-toida. Stimulul antigenic este inca necunoscut. Se discuta despre rolul unui streptobacil, hemofil, al unei micoplasme, despre virusurile persistente, latente.

Anatomie patologica: macroscopic, leziunile in P.R. sunt distructive, interesand toate elementele articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca si formatiunile periarticulare (muschii, tendoanele). Leziunea debuteaza la nivelul sinovialei, care devine granuloasa, burjoneaza (inmugureste) si, de aici, prinde cartilajul articular, pe care-1 distruge, in locul tesutului distrus apare tesut fibros, care face sa adere cele doua suprafete osoase, diminuand miscarile si producandu-se anchiloza fibroasa partiala. Totodata, osteoporoza - care este un semn precoce in P.R. - conduce la formarea cariilor osoase in epifize (microgeode). in acest fel nu va intarzia sa apara osificarea prin infiltrari calcice, determinand sudarea extremitatilor osoase, si deci, anchiloza osoasa definitiva. in continuare, capsula si tendoanele vor prezenta edem si muschii vor fi atrofiati.

Simptomatologie: in evolutia bolii se deosebesc patru stadii: stadiul I (polialgic), dominat de durere; stadiul II (exsudativ), in care, alaturi de durere, apar redoarea articulara, tumefactiile si deformarile articulare; stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze si subluxatii; stadiul IV (terminal, reprezentand ultima faza din evolutia bolii), apare dupa 15 - 20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-si petrece toata viata in pat. Dupa intensitatea osteoporozei, a deformarilor articulare si a anchilozelor, se deosebesc: stadiul precoce (I), fara leziuni distructive, dar cu discreta osteoporoza si capacitate functionala completa; stadiul moderat (II), cu osteoporoza, durere, re~ doare, redusa atrofie musculara si capacitate functionala inca normala; stadiul sever (III), cu osteoporoza, leziuni distructive intinse, mari atrofii musculare si deformari articulare (subluxatii) si capacitate functionala limitata; stadiul terminal (IV), cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anchiloza osoasa, atrofii musculare intinse, mari deformari articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind obligat sa stea in pat sau in fotoliu si neputandu-se ocupa de sine.

Diagnosticul P.R. in perioadele avansate este relativ usor, dar atentia trebuie indreptata catre diagnosticul precoce. S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului in faza incipienta: 1) redoare articulara matinala; 2) durere sau sensibilitate la mobilizare la cel putin o articulatie; 3) tumefierea partilor moi la cel putin una dintre articulatii, pe o durata minima de 6 saptamani: 4) tumefierea (observata de medic) a uneia sau mai multor articulatii intr-un interval de 3 luni; 5) tumefierea articulara simetrica (observata de medic), cu atingerea articulara, chiar fara simetrie absoluta, a articulatiilor metacar-pofalangiene, interfalangiene proximale sau metatarso-falangiene, dar nu si a interfalan-gienelor distale; 6) nodozitati subcutanate (observate de medic); 7) leziuni radiologice tipice, cel putin cu decalcifiere osoasa (modifcarile degenerative nu exclud o P.R.); 8) reactia de hemaglutmare pozitiva pentru factorul reumatoid (pozitiva la mai mult de 5% fata de cazurile-martor); 9) lichidul sinovial sarac in mucina; 10) prezenta a cel putin trei din alterarile histologice ale sinovialei: hipertrofie viloasa, infiltratie limfopasmocitara cu , tendinta la formare de noduli limfocitari, depozite de fibrina la suprafata sinovialei, proliferare de celule sinoviale superficiale, focare de necroza; 11) prezenta hitologica a nodulului reumatoid in nodozitatile subcutanate.

in perioada de stare, boala este dominata de manifestarile articulare: dureri, tumefactii, devieri, deformari si anchiloze. Limitarea miscarilor este accentuata datorita atat durerilor, cat si contracturilor musculare, care contribuie in mare masura si la aparitia devierilor si deformarilor. in primul rand sunt interesate articulatiile metacarpo-falangiene si mai tarziu celelalte. Alaturi de manifestarile articulare se intalnesc atrofii musculare dureroase, modificari ale tegumentelor (subtiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate si friabile), nodozitati subcutanate, manifestari oculare (irite, iridociclite). in perioadele evolutive starea generala este alterata; se consemneaza subfebrilitatea si prezenta semnelor biologice: V.S.H. depaseste la ora 30 - 80 mm; leucocitoza discreta; ragocite in lichidul sinovial; factori antinucleari in ser, dar mai ales pozitivitatea probelor Waaler-Rose si Latex, care evidentiaza prezenta factorului reumatoid. Examenul radiologie pune in evidenta osteoporoza, la inceput limitata, la nivelul oaselor carpului, mai tarziu difuza si insotita de microgeode, iar in formele avansate - disparitia spatiilor articulare, sublu-xatii, anchiloze osoase.

infaza terminala, bolnavul a devenit un invalid total, casectic, cu infirmitati grave. in acest stadiu procesul inflamator de obicei se stinge, desi pot aparea noi puseuri.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Diagnosticul pozitiv .se bazeaza. in stadiul initial, precoce, pe criteriile enuntate, iar in stadiile tardive, pe tablourile clinic, articular - dominat de artralgii, redoare, tumefactii, deviatii, deformari si anchiloze articulare (osteoporoza si microgeode) - si biologic.

Diagnosticul diferential trebuie sa aiba in vedere lupusul eritematos diseminat (leuco-penie, V.S.H. crescuta, eruptie faciala 'in fluture', anticorpi antinucleari in ser), guta pseudoreumatoida (tofi gutosi, hiperuricemie, proba cu colchicina pozitiva), R.A.A. in special forma subacuta sau reumatismul fibros Jaccoud, spondilita anchilozanta (sexul masculin, semnele radiologice la nivelul coloanei vertebrale), artrozele active (varsta inaintata, prinderea articulatiilor mari), reumatismul psoriazic (placarde psoriazice), artrita gonococica (mono- sau oligoartrita, mai ales la picior, infectie gonococica), sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita, keratodermie, balanita, diaree), reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil in ore sau zile, cu V.S.H. normala) etc.

Forme clinice: - Sindromul Felty, foarte grav, la care se asociaza splenomegalia, leu-copenia, adenopatia si pigmentatia bruna a fetei si extremitatilor, cu alterarea starii generale, conduce la exitus.

- Boala Chauffard-Still apare intre 2 si 6 ani si se caracterizeaza prin patru semne importante: a) artrite; b) poliadenopatie; c) splenomegalie; d) alterarea starii generale.

- Sindromul Fiessinger-Leroy - caracterizat prin triada: uretrita, conjunctivita, artrita -este determinat de o infectie dizenterica.

- Sindromul Gougerot-Sjogren este o P.R. la care se adauga fenomene oculare (kera-toconjunctivita uscata: 'bolnavii nu pot plange'); salivare: parotidele, mai rar submaxi-larele si sublingualele sunt hipertrofiate si dureroase; saliva este groasa si vascoasa; apare senzatia de uscaciune intensiva a gurii iar glandele salivare sufera un proces de atiofie.

- Forma cu sinovita exsudativa se caracterizeaza prin lichid intraarticular in mare cantitate; forma osteolizanta a falangelor, cu degete telescopate etc.

Evolutie - Complicatii - Prognostic: boala are o evolutie indelungata, cronica. P.R. poate fi oprita in evolutie in oricare stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre casexie si exitus (prin una din complicatiile intercurente). in orice caz, duce la infirmitati care pun probleme importante in legatura cu tratamentul si recuperarea functionala a bolnavilor.

Prognosticul este rezervat, datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde insa de depistarea cat mai precoc6 a bolii si de instituirea precoce a tratamentului.

Tratament: in poliartrita reumatoida acesta este complex si de lunga durata, in vederea recuperarii functionale a bolnavului, prin aceasta intelegandu-se-refacerea capacitatii functionale a bolnavului (O.M.S.) pentru ca acesta:

- sa poata fi incadrat in munca sa anterioara;

- sa poata fi trecut intr-o alta activitate, conforma cu starea sa;

- sa corespunda unei munci asistate sau ajutate;

- sa se autoserveasca.

Deci, nu se poate vorbi de tratament in P.R. fara recuperare. Obiectivele recuperarii sunt: 1) stabilizarea bolii; 2) prevenirea devierilor, deformarilor si anchilozelor; 3) combaterea retractiilor si redorilor; 4) refacerea partiala sau completa a capacitatii functionale motorii a bolnavilor.

in vederea acestui scop tratamentul trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii generale: sa fie precoce, continuu (adica in etape, cu pauze) si complex (medicamentos, balneofizical, kineziterapie etc.).

Desi poate urma o oarecare schema, tratamentul nu va fi uniform; el trebuie adaptat fiecarui bolnav, care-si 'face boala lui', cu alte cuvinte tratamentul trebuie individualizat.

Tratamentul profilactic consta in asanarea focarelor infectioase, desi nu s-au observat legaturi intre acestea si ameliorarea bolii. Se pare totusi ca ace"st tratament prezinta un avantaj care consta in evitarea complicatiilor si toleranta mai buna a celorlalti factori terapeutici.

Tratamentul curativ face apel la:

Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat (uneori chiar aparat gipsat - 7 - 8 zile), in pozitie relaxata, decontracturata, sub supravegherea permanenta a asistentei medicale.

in ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomanda un regim alimentar bogat in proteine, vitamine, saruri minerale, grasimi. Mediul ambiant trebuie sa fie cald si uscat.

Tratamentul medicamentos: utilizeaza 5 tipuri de medicamente:

- Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar si cea mai putin activa. Actioneaza anti-piretic, antalgic si antiinflamator (partial prin hipersecretie de cortizol), in doza de 3 -4/zi. Aspirina efervescenta, cea asociata cu un antiacid sau cea micronizata sunt de preferat. Efectul redus si reactiile adverse (hemoragii digestive) ii restrang utilitatea.    >

- Fenamatii (acidul mefanamic, niflumic) sunt greu tolerati; Soripalul, la fel. Brufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (3-6 drajeuri de 200 mg/zi) sau

in supozitoare, are efect asupra durerilor si redorii articulare.

Fenilbutazona da rezultate mai bune in spondilita. Produsul este comercializat sub' forma de comprimate de 200 mg sau supozitoare de 250 mg; oxifenilbutazona (Tanderil)

2 - 3 drajeuri de 100 mg/zi si Voltarenul - 1 - 3 tablete/zi - sunt mai bine tolerate. Deoarece reactiile adverse sunt numeroase si grave (digestive, retentie hidrosalina etc.), Fenilbutazona si derivatii sai nu reprezinta o medicatie de cursa lunga, ci numai de atac (7-10 zile). Indometacinul, in doza de 50 - 100 mg/zi, este foarte util, dar toleranta sa ramane redusa. Antimalaricele de sinteza (Clorochina, 300 mg/zi, si Hidroxiclorochin, 600 mg/zi) sunt mult intrebuintate. Retinopatia, tulburarile digestive si nervoase le scad toleranta.

- Sarurile de aur (crizoterapia), introduse in tratamentul P.R. inca din 1929 (Forestier), isi pastreaza inca indicatiile. Se utilizeaza Alocrizina, Solganul B oleosum i.m., Mioral, Aurol etc. Reactiile adverse sunt frecvente: prurit, eritrodermie, stomatita, diaree, nefroza, mieloza aplastica. Fiecare serie totalizeaza 0,5 - 1 g aur metilic saptamanal, doza nedepasind 3-5 cg. Intre serii pauza este de 2 luni. Daca prima serie este ineficienta, nu se continua tratamentul. Este bine ca bolnavul sa aiba seringa personala de 1 ml. Primele injectii se fac in doze progresive (1-2-3 cg). 50% din bolnavi beneficiaza de ameliorari. Este bine sa nu se inceapa tratamentul cu saruri de aur, ci cu antireumatice.

- Imunosupresoarele sunt din ce in ce mai utilizate, pe baza conceptului cu privire la patogenia imunologica a P.R. Eficacitatea este neindoielnica. Cele mai folosite sunt: Clorambucilul (6 comprimate de 2 mg/zi), Ciclofosfamida (Endoxanul) (50 - 150 mg/zi), Azatioprina (Imuran), Methotrexatul, Natulanul si in ultimul timp, D-Penicilamina - un antibiotic care poate scinda molecula de IgM. Terapia imunosupresiva ramane totusi o metoda de exceptie, datorita numeroaselor accidente si incidente.

Corticoterapia este intrebuintata cand medicatiile precedente, izolate sau in asociere, nu mai dau rezultate. in mod curent se utilizeaza Prednison (Supercortil), in tablete de 5 mg, si Superprednol, in tablete de 0,5 mg si, in situatii speciale, Medrol (metil-prednison), Triamcinolon, Decadron, Volon etc. Calea de administrare este generala sau locala (intraarticular - injectii cu Hidrocortizon, Volon etc.). Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administreaza numai in circumstante speciale: pe cale generala, in caz de febra mare anemie severa, deficit ponderal, forme hiperalgice etc.; pe cale locala - intraarticular -, in formele severe, cu contraindicatii pentru calea generala, ca adjuvant in terapia de fond, in procedurile ortopedice sau in reabilitarea si prevenirea deformarilor articulare si in articulatiile dureroase, cand alte medicatii raman fara efect. Dozele se scad progresiv (20 , 15, 10 mg), pentru a nu induce cortizono-dependenta. Se folosesc doze minime eficiente - 7 - 15 mg Prednison. Evaluarea rezultatelor se face dupa 4-8 saptamani de tratament. Terapia indelungata induce reactii adverse: osteoporoza, retentie de sare, diabet, hipertensiune arteriala, tromboflebite, tuberculoza, ulcer gastric, complicatii psihice. Pe timpul tratamentului cortizonic se recomanda urmatoarele masuri de precautie: antiacide, anabolizante, restrictie de sare. Cortizono-dependenta este un accident care apare frecvent dupa tratament indelungat, intunecand prognosticul.

Tratamentul chirurgical: consta in sinovectomie (curatirea articulatiei de mugurii sinoviali) si sinoviorteza, care consta in distrugerea sinoviei articulare inflamate, prin injectarea in articulatie a unei substante radioactive sau neradioactive.

Tratamentul ortopedic: este mai mult un tratament corectiv si aduce reale servicii, mai ales prin corectarea pozitiilor vicioase.

Recuperarea: poliartrita reumatoida este una dintre afectiunile reumatice cu cel mai puternic caracter invalidant, care determina infirmitati uneori destul de grave, facand din bolnavi adevarati dependenti sociali. Din aceasta cauza se impun masuri terapeutice eficiente, care sa poata conduce fie la prevenirea acestor invaliditati, fie la refacerea - pe cat este posibil - a capacitatii fizice atat de lezate a acestor bolnavi. Aceasta se realizeaza prin recuperare si presupune perseverenta, rabdare si, mai ales, cooperarea intre bolnav si medic. Daca bolnavul nu este cooperant, totul este ratat.

Evoluarea deficitului motor: inainte de aceasta insa trebuie sa ne dam sea).ia in ce consta de fapt deficitul motor, cu alte cuvinte trebuie sa testam, sa evaluam func^f,ile musculara si articulara - sa facem bilantul articular si muscular. Bilantul articular consta in testarea mobilitatii articulare. Avem in vedere ca miscarea dintr-o articulatie S3 face in jurul unei axe si sub un anumit unghi (articulatia este o parghie), deducem de aici ca bilantul articular se va exprima, referindu-se la miscarea articulatiei respective, in grade (de exemplu: 20°, 45° etc.). Bilantul muscular se apreciaza clinic, dinamometric si electromiografic. Clinic, se foloseste metoda celor trei teste (elaborata de Ch. Rocher); A, B si C. Testul A se apreciaza cand muschii nu au nici un fel de contractie posibila si se noteaza cu 0. Testul B se refera la posibilitatea muschilor de a efectua miscari contra gravitatiei. Testul C se refera la muschii care inving gravitatia, plus o rezistenta supra-adaugata.

O alta metoda, foarte interesanta si folosita in bilantul muscular, este cea a lui Lovett, care face urmatoarele notatii: N= normal; B = bun; P = acceptabil; M = mediocru; T= 'trace (urme de contractie musgulara); 0 = fara contractii.

Dinamometria foloseste dinamometrul, iar electomiografia, curentul electric.

Pentru marii deficienti motori se poate folosi in plus metoda Flechter, care cuprinde 72 de teste referitoare la diferite acte motorii pe care bolnavul este chemat sa le execute (pieptanat, spalat, imbracat, mers in casa, mers pe strada, pe scara etc.).

Metodele de tratament folosite in recuperarea bolnavilor suferinzi de P.R. pot fi introduse simultan sau succesiv, avand in vedere obligativitatea individualizarii terapiei. in orice caz, astazi nu este de conceput un tratament singular in P.R. (adica numai tratament medicamentos), acestuia trebuie sa i se adauge, obligatoriu, si celelalte metode, folosite in vederea recuperarii functionale a bolnavului. Desigur, se va incepe cu tratamentul medicamentos: crizoterapia, corticoterapia generala sau locala - dupa caz -, antimalari-cele de sinteza. Scopul este stabilizarea bolii, adica impiedicarea evolutiei progresive. Numai in faza exsudativa, algica, acuta, imobilizarea de scurta durata (pe timpul noptii, de exemplu), prin aparate gipsate 'de postura' este binevenita, ea avand un efect relaxant, decontracturant si antalgic. Repausul articular se face pe plan tare, in pozitia functionala a articulatiei respective. Imobilizarea trebuie alternata cu repetate contractii musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul gipsat, deci statice - asa-numitele miscar izo-metrice. in acest fel se combate chiar de la inceput tendinta la atrofii musculare, mentinandu-se sau refacandu-se tonusul musculaturii respective. Astfel tendinta la anchiloza, la redoare in flexie a genunchiului trebuie combatuta prin aplicarea unor saci mici de nisip deasupra, iar sub calcai a unor pernite. Medicul fixeaza articulatia in aceste pozitii functionale, si nu antalgice, care sunt vicioase, asistentei revenindu-i sarcina de a le verifica si supraveghea.

Balneofizioterapia este un complex de metode terapeutice care cuprinde electroterapia, hidroterapia, hidrokinetoterapia, termoterapia, masajul, balneoterapia si cura balneara.

Electroterapia este un pretios adjuvant terapeutic. Se aplica bolnavului chiar la pat (diadinamice, ionizari, ultraviolete etc.). Progresiv se pot adauga si alte proceduri: solux, masaj cu miscari active facute la pat. Pe masura ce bolnavul va putea fi mobilizat, tratamentul va fi imbogatit cu celelalte proceduri balneofizicale, si anume: hidrokinetoterapie (miscarea in apa este mult mai usoara, inotul in bazin fiind o excelenta procedura de recuperare); baile medicamentoase (cu sare sau plante) au efect relaxant, antalgic si neu-rosedativ. in faza stabilizata se pot indica cure balneare adecvate (Felix, Govora, Her-culane, Bazna etc.).

Kineziterapia inseamna terapie 'prin miscare' (de la grecescul kinesis miscare). Este o metoda fara de care nu se poate concepe recuperarea in poliartrita reumatoida. Miscarile indicate sunt active, activ-pasiv (miscari ajutate sau asistate) si cu opunerea unei rezistente. intotdeauna se incepe cu miscarile active, si nu cu cele pasive, care forteaza articulatia si favorizeaza sau 'aprind' inflamatia.

Miscarile active fac apel la posibilitatile si starea reala a articulatiilor; la fel si hidrokinetoterapia (miscarile in apa), mult mai usor de efectuat si cu un cert efect psihic. De asemenea pot fi utilizate unele aparate - scripeti, bicicleta ergometrica, planseta cu rotile, inele pentru maini, claviatura, talpa cu arc etc.

Miscarile cu rezistenta se indica mai tarziu, intr-o faza stabilizata, folosindu-se contragreutati care redau si cresc forta musculara. Este absolut necesara 'incalzirea musculara' inaintea acestor excercitii. incalzirea musculara se poate realiza si prin termo-terapie (solux, parafina etc.).

Miscarile pasive nu sunt indicate in reumatismul inflamator.

Daca miscarea izometrica intretine forta musculara si creste tonusul, cea izotona dezvolta amplitudinea de contractie, mobilitatea si finetea.

Ergoterapia (ergon = munca) mai poarta si denumirea de terapie ocupationala si constituie 'anticamera reintegrarii bolnavului in munca'. in poliartita reumatoida se indica diverse profesii, meserii etc. - de exemplu: legatul cartilor, cartonajul, tesutul de covoare, impletitul (cosuri sau textile,) munca de artizanat etc. Tot in aceasta perioada se realizeaza si readaptarea la deprinderile si gesturile uzuale si profesionale (toaleta zilnica, mersul, scrisul, desenul).

Reintegrarea in munca este ultima etapa - scopul in sine al recuperarii. Aceasta se face, dupa cum am mai amintit, fi' redand bolnavului munca sa anterioara, fie oferindu-i o afa munca mai usoara, adecvata stadiului in care boala a putut fi stabilizata.

Tratamentul stadial al P.R. In stadiul I, se administreaza ca tratament de fond anti-malarice si ca adjuvant. Acidul Acetilsalicilic (2-3 g/zi) sau antalgice minore; in stadiul II, se face tratament de fond cu antimalarice sau crizoterapie (daca prima cura este negativa, se renunta); se adauga Brufen, fenamati, Fenilbutanoza, Indocid, corticoterapie locala; in stadiul III, corticoterapie locala, sinovectomie, sinoviorteza, antireumatice etc.; in stadiul IV, se administreaza, pe langa celelalte medicatii, citostatice si Penicilamina D.

Antiinflamatoarele nesteroidiene, utilizate in tratamentul Poliartritei reumatoide, si a celorlalte reumatisme degenerative sau inflamatorii sunt urmatoarele:

- aspirina si medicamentele inrudite: Benorilat (Benoral)

- indometacinul si medicamentele inrudite. Indometacinul se administreaza in capsule de 25 mg si in supozitoare de 50 mg, in doze de 50 - 150 mg, dupa mese (preparate similare: Indocid, Tolmetin, Tolectin, Clinoril.

derivatii acidului propionic: Ibuprofenul (Brufen, Paduden), sub forma de drajeuri de 200 mg, in doze de 1600 mg/zi, in 4 prize, dupa mese; Naproxen (Naprosyn), Feno-profen (Fenopron), Ketoprofen (Profenid) capsule de 50 mg, 3 - 6 pe zi, Flurbiprofen (Froben, Cebutid, Flugalin) in doze de 150 - 300 mg, 3-6 drajeuri pe zi in 3 prize. Efectul antiinflamator este superior precedentelor.

- Fenamatii: acid mefenamic (Ponsyl), acid flufenamic (Arlef), acid niflunic (Nifluril).

- derivatii pirazolonici: fenilbutazona in drajeuri de 200 mg si supozitoare de 250 mg, 400 - 600 mg, in 2 - 3 prize, timp de 7 zile, apoi doza de intretinere 16 - 20 de zile, 200 -300 mg/zi; oxifenobutazona (Tanderil), cu efect superior si cu tulburari mai reduse, administrat in doze de 300 - 400 mg/zi; clofezona (Perclusone), cu efect superior (capsule de 200 mg si supozitoare de 400 mg), in doze de 600 - 1200 mg/zi.

derivatii acidului fenil acetic; Aclofenac (Morvan), Diclofenac (Voltaren), in drajeuri de 50 mg (sau supozitoare), 150 - 300 mg/zi, in doza de atac si in continuare tratament de intretinere 50 - 100 mg/zi. Se poate folosi si Voltaren Retard (drajeuri de 100 mg), un drajeu seara la culcare.

2.2. SPONDILITA ANCHILOZANTA (S.A.)

Definitie: spondilita anchilozanta (spondilita anchilopoietica, pelvispondilita) este o boala cronica si progresiva care intereseaza in principal articulatiile sacroiliace si articulatiile coloanei vertebrale, cu evolutie spre anchiloza vertebrala. Boala a fost descrisa de Pierre-Marie (1899) si Striimpell (1897) si de Bechterew in 1892, fiecare prezentand formele clinice deosebite care le poarta numele. Se intalnesc indeosebi la barbati (90%), tineri (20 - 40 de ani).

Etiopatogenie: cauza este necunoscuta. S-au incriminat infectiile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice. este posibila si predispozitia genetica. Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol in mobilizarea calciului osos. Exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala etc.

Anatomie patologica: leziunea initiala apare la nivelul articulatiilor sacroiliace, sub forma unei artrite sacro-iliace, de obicei unilaterala, iar mai tarziu bilaterala. Spatiul articular dispare printr-un proces de condensare articulara, si nu de osteoporoza. in afara de sacroileita, se mai pot gasit uneori si punti osoase, numite sindesmofite, la unirea coloanei dorsale cu coloana lombara (Du - D₁₂, D_!2 - Lj sau Lj - Lj) - este semnul Venlz. Ulterior este prinsa coloana vertebrala in mod progresiv, in totalitate, produeandu-se calcmerea tuturor ligamentelor intervertebrale (interspinos, sttpraspinos etc.), coloana luand _dm aceasta cauza un aspect rigid, de 'baston de bambusT. Puntile osoase, smdes-mofiteie, incorseteaza toate vertebrele uiia de aMa, jealizand o adevarata chinga osoasa, o adevarata carapace, facand imposibila orice miscare. Se poate adauga alteori si prinderea unor articulatii periferice: glezne, picioare, genunchi, maini, umeri, realizandu-se astfel spondilita periferica.

Simptomatologie: diagnosticul este dificil in stadiile precoce si facil in formele avansate. Criteriile de debut sunt: 1) durere lombara inferioara si redoare, datand de peste luni, necalmata de repaus; 2) durere si redoare toracica; 3) limitarea miscarilor coloanei vertebrale; 4) limitarea expansiunii toracice; 5) irita; 6) modificari radiologice caracteristice sacro-iliace. Pentru diagnostic, sunt necesare 4 din cele 5 criterii clinice, sau criteriul 6, plus oricare altul.

in faza de debut, sunt prezente durerile lombo-sacrate sau fesiere surde, necalmate de repaus, care persista si noaptea, cu exacerbari matinale. Redoarea (intepenirea) insoteste durerea. Aceste semne pot fi insotite de opresiune respiratorie, monoartrita genunchiului si gleznei sau talalgie simetrica, uneori limitarea discreta a flexiei lombare. V.S.H. crescuta, subfebrilitate, semne radiologice de sacroileita (pierderea conturului articular, pseu-dolargire articulara). Caracteristica este tendinta bolnavilor de a nu abandona activitatea.

In faza de stare durerea poate disparea sau persista. Apar frecvent dureri cu caracter sciatalgic,crural, intercostal. Persistenta lor arata evolutia procesului inflamator. Opresiunea respiratorie dispare. Bolnavul poate prezenta cifoza, stergerea lordozei lombare (spate drept), contractara musculara reflexa. Mobilitatea coloanei vertebrale este diminuata, fenomen evidentiat de miscarea urmatorilor indici; distanta degete-sol, occiput-perete (bolnavul stand cu spatele la perete), barbie-stern si semnul Schober, care consta in scaderea alungirii normale la flexiune a coloanei toraco-lom-bare, fixand doua repere. Articulatiile coxo-femurale sunt frecvent prinse bilateral: genunchiul poate prezenta hidrartroza. Formele cu atingeri periferice sunt mai invalidante. Bolnavii care exercita profesiuni cu activitate fizica intensa suporta mai bine boala. Subfebri-

litatea, astenia, cresterea V.S.H., usoara anemie normocroma, leucocitoza moderata pot aparea in puseurile evolutive. Examenul radiologie arata semne de sacroileita bilaterala, cu estomparea sau stergerea interliniei articulare, si un proces de condensare periar-ticular. Mai tarziu, apare osteoporoza sacrului si a coloanei lombare, ce confera un aspect 'sticlos' acestor segmente. Radiografia coloanei lombo-dorsale releva prezenta sindes-mofitelor - punti osoase longitudinale care contureaza discurile intervertebrale, realizand in stadiile avansate aspectul de 'coloana de bambus'. Osificarea ligamentelor intervertebrale face sa apara radiologie o linie mediana si doua laterale, constituind 'semnul troleibuzului'. Cand sunt prezente numai osificarile laterale, imaginea sugereaza 'liniile de tramvai'.

in stadiul avansat, durerea scade in intensitate. Daca boala nu a fost corect tratata, deformarie sunt mari, realizand aspectul 'in Z' sau 'in pozitia de bun schior' (cifoza, capul proiectat anterior, stergerea lordozei lombare, flexiunea in solduri si genunchi). Aceste forme sunt grave, Invalidante. Daca bolnavul a fost corect tratat, pozitia coloanei este in rectitudine, care permite o viata cat mai aproape de normal. in toate stadiile descrise pot aparea manifestari oculare (irita, iridociclita), cardiace (insuficienta aortica, insuficienta cardiaca), neurologice (prin compresiune), amiloidoza, colita ulceroasa etc.

Diagnosticul se bazeaza in stadiul initial, de debut, pe criteriile enuntate, iar in stadiile tardive, pe semnele clinice si radiologice. Lombalgiile persistente sau sciatica bilaterala la un barbat tanar impun examenul radiologie pentru precizarea diagnosticului. Pentru precizarea diagnosticului trebuie sa se elimine R.A.A., poliartrita reumatoida, sciatica vertebrala, artitele traumatice, spondiloza etc.

Formele clinice: 1) forma cifotica, 'in Z'; 2) forma rectilinie (coloana in rectitudine, 'in scandura'); 3) forma periferica (interesarea articulatiilor membrelor inferioare si dureri la nivelul calcaielor); 4) forma suedeza, cu manifestari analoge P.R.; 5) forme severe, medii sau usoare; 6) la femei, sunt prinse mai frecvent articulatiile periferice, cu hiper-lordoza si evolutivitate medie.

Evolutie - Prognostic: evolutia este cronica, progresiva spre anchiloza. Prognosticul vital este bun. Bolnavii exlteaza prin infectii intercurente, insuficienta cardiaca sau ami-loidoza. Prognosticul functional este mediocru in cazurile cu atingeri periferice multiple. Capacitatea profesionala este in general pastrata.

Este interesant de relevat, din acest punct de vedere, ca atat poliartrita reumatoida, cat si spondilita anchilozanta evolueaza spre stadiul final: anchiloza. Caile prin care se realizeaza aceasta sunt insa diferite. Pe cand P.R. distruge articulatiile si realizeaza anchiloza prin 'distinctia articulara', spondilita anchilozanta, 'construieste anchiloza', la inceput printr-un stadiu de anchiloza fibroasa, care devine apoi osoasa.

Tratament - Recuperare: obiectivele urmarite in tratamentul spondilitei anchilozante sunt: oprirea in evolutie a procesului inflamator, deci stabilizarea bolii; prevenirea defor-matiilor de coloana vertebrala si a anchilozei; reintegrarea in munca a bolnavului, deci recuperarea functionala.

Odinioarea S.A. era o boala invalidanta, cu anchiloze si deformari mari. Astazi, aceasta eventualitate este tot mai rara datorita tratamentului.

Tratamentul medicamentos utilizeaza acelasi arsenal terapeutic ca si in P.R.: Acidul Acetilsalicilic (3 g/zi); fenamatii; Soripalul; Brufenul; Fenilbutazona si derivatii sai (Tanderil), 3 comprimate/zi, timp de 7 zile si I comprimat/zi inca 7 zile (cu respectarea contraindicatiilor); Indometacinul 75 mg/zi, timp de 3 - 4 saptamani; corticoterapia in doze moderate, in formele periferice, rezistente la alte tratamente; injectii locale cu hidro-cortizon in artritele periferice (uneori); sarurile de aur (rareori), tot in formele periferice; ca si antimaiaricele de sinteza. Tratamentul de baza este Fenilbutazona sau derivatii sai, Indometacinul si medicatia decontracturanta (Clorzoxazon, Paraflex, Decontractil).

Roentgenterapia este folosita pentru efectul sau antiinflamator. Este utila chiar in formele incipiente de boala (suspecte), in doze antiinflamatorii de 450 - 600 r, doza totala, in sedinte la 2 zile interval, reluate dupa 3-6 luni. Se va tine seama de varsta bolnavului si se vor lua precautiile necesare.

Tratamentul de reeducare si recuperare (kineziterapia) vizeaza corjarea cifozei, diminuarea redoarei, ameliorarea functiei respiratorii, prevenirea si corectarea deformarilor articulare.

Exercitiile de postura sunt obligatorii, inca din faza de debut. Sunt necesare repausul diurn si somnul pe pat tare si drept, fara perna, cu sau fara perna sub lombe (pentru a preveni cifoza toracala), cu sau fara saci de nisip pe umeri si frunte. Repausul la pat nu trebuie exagerat, el fiind indicat numai in perioadele acute, dureroase, de scurta durata, pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindica sederea prelungita pe fotoliu sau scaun, care nu trebuie sa depaseasca o ora pe zi. Bolnavul trebuie sa faca miscari cat mai frecvente. Supradozarea efortului este relevata de aparitia durerilor. Fiind vorba de un tratament de lunga durata, exercitiile trebuie sa fie de scurta durata si usor de executat. Bine tratata, S.A. chiar dupa ani de evolutie permite o activitate profesionala normala. Reeducarea se face deci la domiciliu, iar rezultatele se controleaza la 1, 2 sau 3 luni. Somnul de noapte trebuie sa fie de minimum 10 ore, in decubit dorsal strict, fara perna, pe pat tare. Ziua se fac 3-4 cure de repaus de 5 - 10 minute de decubit dorsal. Dimineata si seara, cateva minute de exercitii de respiratie, de gimnastica medicala si exercitii de postura cu capul drept perfect, calcaiele, sacrul si occiputul in contact cu peretele.

Exercitiile de gimnastica medicala se fac in pozitiile de ortostatism, decubit dorsal si ventral, de cel putin doua ori pe zi la domiciliu (dupa insusirea acestora intr-un serviciu de specialitate) pentru intarirea musculaturii paravertebrale a centurilor si cresterea amplitudinii articulare. Se utilizeaza extensia dorsala in procubit sau in pozitie sezanda, gimnastica la spalier, mobilizarea dorsolombara dupa metoda cvadrupedica Klapp, cea mai relaxanta pentru coloana, cu mers incrucisat sau liniar ('in buiestru'), asa cum merg camila, ursul, si uneori, calul.

Ca gimnastica respiratorie, se recomanda exercitii in semilordoza, pentru tonifierea peretelui abdominal, exercitii de mobilizare a partii superioare a custii toracice si exercitii de ridicare fortata a bratului in decubit lateral, in inspiratie fortata, bine ritmata, cu compresiunea custii toracice in expiratie. Reeducarea functionala a articulatiilor periferice se face prin exercitii de mobilizare activa si pasiva, pana la exercitii de postura cu greutati si scripete sau scoici de gips amovibile (sub controlul evolutiei clinice si biologice a procesului inflamator).

in unele cazuri se recomanda hidrokineziterapia (miscari in apa), practicarea inotului (pe o parte, apoi pe spate si la urma bras, masajul cu toate tehnicile sale (efieuraj, framantare, vibratii), produsi de electroterapie, hidroterapie, termoterapie, balneoterapie.

in periaodele de acalmie se indica cura de mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix Govora, Herculane. Ultima etapa a tratamentului de recuperare este recomandarea unei munci usoare, adaptata posibilitatilor bolnavului (cartonaj, impletit, artizanat etc.), sub control medical.

Tratamentul ortopedic-chirugical (osteotomie, artroplastii etc.) este rezervat formelor avansate, incorect tratate initial.