Socul hipovolemic - cauze, fiziopatologie, tablou clinic

SOCUL HIPOVOLEMIC

DEFINITIE

= sindrom caracterizat de scaderea volumului sanguin circulant efectiv (hipovolemie), ceea ce determina scaderea presiunii de perfuzie tisulara eficace si suferinta celulara generalizata.

Tipuri:

Socul hemoragic

Socul hipovolemic nonhemoragic

CAUZE:

Hemoragic:

Hemoragii externe (plagi,)

Hemoragii interne exteriorizate (hematemeza, melena, epstaxis, hemoptizie, )

Hemoragii interne (hemotorax, hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, focar de fractura,)

Soc traumatic

Non-hemoragic:

Pierderi digestive (varsaturi, diaree, drenaje nazo-gastrice, biliare, fistule digestive,)

Pierderi renale (diabet zaharat, poliurie dupa supradozare de diuretice, substante osmotice, reluarea diurezei dupa insuficienta renala anurica,)

Pierderi cutanate (efort fizic intens, mediu supraincalzit, arsuri,)

Pierderi in spatiul trei (peritonite, ocluzia intestinala, pancreatite, ascita, pleurezii,)

FIZIOPATOLOGIE

Eveniment fiziopatologic primar

(scaderea volumelor si presiunilor de umplere ventriculara)

fenomene compensatorii           reactie macrocirculatorie

timp

fenomene decompensatorii                          reactie microcirculatorie

Soc hipodinamic:

Reactia macrocirculatorie:

reactia simpato-adrenergica + reactia umorala (ADH, cortizol, SRAA)

EFECTE: centralizarea circulatiei (compensator)

agravarea hipoperfuziei tisulare (decompensator)

Reactia microcirculatorie:

modificari ale schimburilor capilare cu tesuturile

EFECTE: umplerea transcapilara (compensator)

scurgerea capilara (decompensator)

maldistributia fluxului sanguin intr-un teritoriu capilar

EFECTE: dirijarea preferntiala a fluxului sg. renal catre medulara

suntul arterio-venos

EFECTE: scurt-circuitarea teritoriului capilar (realitate functionala)

modificari reologice

EFECTE: ↑ vascozitatea sg., viteza de circulatie, CID

modificari endoteliale

EFECTE: modificari morfo-functionale

status proinflamator si procoagulant, tulb. de permeabilitate

TABLOU CLINIC:

Sete vie

Tahicardie

Tahipnee

Proba ortostatica pozitiva

Scaderea amplitudinii undei de puls

hTA (temporar TA normala)

Neliniste, agitatie, confuzie, coma

Oligurie

Extremitati reci

Transpiratii profuze

Pat venos periferic colabat

Prelungirea timpului de umplere capilara

+ anamneza pozitiva pentru pierderi hemoragice sau non-hemoragice

CLASE DE SOC HIPOVOLEMIC

	Clasa I	Clasa II	ClasaIII	ClasaIV
Volum sanguin pierdut - ml	< 750ml	750-1500ml	1500-2000ml	>2000ml Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec
Volum sanguin pierdut - %	<			>
Frecventa cardiaca	<100/min	< 100/min	120-140/min	>140/min
TA	N	N
Amplit. unda puls	N
Test umplere capilara	N
Frecventa respiratorie	14-20/min	20-30/min	30-40/min	>40/min
Debit urinar	>30ml/ora	Oligurie	Oligoanurie	Anurie
Status mental	Usoara anxietate	Anxietate	Confuzie	Letargie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU ALTE FORME DE SOC

PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul initial al starilor de soc

Tratament cauzal - oprirea pierderilor

Repletia volemica

Suport inotrop

Terapie vasomotorie

Tratament cauzal - oprirea pierderilor

Rol esential in tratament

Tratament chirurgical (cand e cazul); in urgenta in hemoragiile in curs

Repletia volemica

Cai de administrare

Solutii de repletie volemica

Ritmul administrarii

Repletia volemica - Cai de administrare

Acces venos periferic

Multiplu (2-4 vene)

Canule venoase periferice de calibru mare

Vena jugulara externa

Avantaje:

Durata scurta de instalare

Necesita materiale si cunostinte simple

Complicatii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)

Dezavantaje:

Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibile

Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la 24-48 ore;

Nu se pot administra catecolamine (doar in urgenta, pe durata scurta, pana la montarea cateterului venos central)

Acces venos central

Dupa stabilirea accesului venos periferic si inceperea repletiei volemice

Avantaje:

Acces venos sigur si de durata (7-10 zile)

Permite masurarea PVC si ghidarea tratamentului

Permite administrarea catecolaminelor si a substantelor hipertone

Dezavantaje:

Risc de complicatii (la instalare - pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, tulburari de ritm; in cursul folosirii - infectie, embolie gazoasa)

Repletia volemica - Solutii de repletie volemica

Solutii cristaloide izotone

Solutii cristaloide hipertone

Solutii coloide

Sange integral si masa eritrocitara

Plasma proaspata concentrata

Concentrat trombocitar

Solutii de repletie volemica

Solutii cristaloide izotone

Serul fiziologic (NaCl 0,9 %), solutia Ringer, solutia Ringer lactat

Avantaje:

Cele mai raspandite, intotdeauna la indemana

Ieftine

Riscuri mici

Dezavantaje:

Capacitatea de refacere volemica mica (la 1000ml perfuzati - 250-300ml raman in vas, restul difuzeaza interstitial)

Durata remanentei intravasculare mica

Risc de edem interstitial, acidoza metabolica hipercloremica

Solutii cristaloide hipertone

Serul hiperton (NaCl 7,4%)

Avantaje:

Resuscitare cu volume mici; atrage in vas apa din interstitiu

Evita incarcarea hidrica a pacientului si edemele

Dezavantaje:

Poate precipita un edem pulmonar acut

Remanenta intravasculara scurta

Solutii coloide

Dextrani: Dextran 70, Dextran 40

Gelatine:Gelofusin, Haemacel, Eufusin,

Hidroxietilamidon: Haes, Voluven, Refortan

Albumina umana 5%, 20%

Avantaje:

Refacere volemica buna

Durata remanentei intravasculare mare

Dezavantaje:

Scumpe

Risc de reactii alergice

Interfera cu determinarea grupelor sanguine

Pot determina/agrava tulburarile de coagulare

Sange si produsi de sange

Numai sange izogrup izoRh

Atunci cand bolnavul prezinta anemie posthemoragica (dupa refacerea volemiei ) sau in caz de hemoragii in curs;

La transfuzia masiva - se administreaza si plasma proaspata congelata si concentrat trombocitar

Repletia volemica - Ritmul administrarii

Ritmul administrarii depinde de:

Pierderi in curs / pierderi oprite

Ritmul pierderilor - instalare rapida (minute, ore) sau lenta (zile)

La pacientul cu hipoTA - SF 2000ml in primele 15-30 minute

Apoi se continua cu repletia volemica in functie de parametrii clinici si hemodinamici (TA, frecventa cardiaca, etc..)

Repletia volemica - monitorizarea eficientei tratamentului

Parametri clinici (normalizarea TA, frecventei cardiace, amplitudinii pulsului, culorii si temperaturii tegumentelor, statusului mental, debitului urinar)

Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS)

Parametri de laborator (echilibru acido-bazic, Hb si Ht)

Suport inotrop

Numai dupa refacerea volemiei

Pentru cresterea debitului cardiac

Dobutamina (efect inotrop pozitiv si vasodilatatie periferica)

Terapie vasomotorie

Vasoconstrictoare

Contraindicate (accentueaza hipoperfuzia periferica si acidoza metabolica)

EXCEPTIE

Numai temporar

In caz de hemoragie in curs , care depaseste posibilitatile de repletie volemica

Numai pana la oprirea hemoragiei (tratament chirurgical de urgenta)

Noradrenalina, dopamina, adrenalina