MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL (ENGEL) AL SANATATII SI BOLII

In 1977 psihiatrul elvetian de origine germana (americanizat) George Engel, pro­punea un model - ce va deveni celebru pentru explicarea naturii factorilor ce concura la aparitia bolii- modelul bio-psiho-social. Validitatea acestui model ca si avantul luat de cercetarile in domeniul Psihologiei Sanatatii, au facut ca, in anii de la inceputul acestui mileniu sa se poata vorbi, in aceiasi termeni, despre un model al Sanatatii (Bandura -2002) deoarece antidoturile pentru acesti factori - biologici, psihologici si sociali - reprezinta solutii de ordin comportamental (comportamente salutogenetice).

In ce consta modelul bio-psiho-social? El reprezinta o conceptie holistica ce inte­greaza in explicarea sanatatii si bolii 3 categorii de factori care interactioneaza - fie ne­gativ= patogeneza, fie pozitiv = salutogeneza - si a caror abordare cu metode specifice fiecaruia dintre acesti factori (de catre biologi, medici, psihologi, sociologi si alte spe­cialitati) contribuie la pastrarea/restabilirea sanatat

Modelul Bio Psiho Social (MBPS) a fost precedat multa vreme de catre modelul biologic (biomedical) al bolii deoarece actiunea factorilor biomedicali, mai ales in bolile somatice, boli de care se intereseaza aproape exclusiv Psihologia Sanatatii (Marks -2002) - a fost evidentiata cu mai multa usurinta, constituind, de fapt, elementul care este implicat cel mai direct si care poate contribui exclusiv la aparitia bolii (de exemplu, o fractura).

Figura

Din acest motiv, chiar si dupa recunoasterea valabilitatii - necontestate a modelu­lui bio-psiho-social (MBPS), cei mai multi dintre medicii practicieni continua sa uti­lizeze, si in zilele noastre, in plan diagnostic si terapeutic exclusive modelul bio me­dical, aflandu-se pe o pozitie considerata ca o 'biologizare' a bolii (atitudine biolo­gizanta). Faptul ca, in realitate, acest MBPS este valid, chiar si in cazul unei boli somatice fara o cauza psihogena (in exemplul dat, o fractura), este argumentat insa de catre elementele de ordin psihic, insotitoare ale afectarii in plan biologic a bolnavului, reactia somato-psihica la durere si imobilizare (anxietate, iritabilitate, etc) ca si de catre factorii sociali implicati (consecinte in plan social = absenteism, diminuarea veniturilor in cursul spitalizarii, relatii familiale posibil a fi perturbate, etc).

Exista si o alta tendinta (actuala) de psihologizare a bolii (atitudine psihologizan­ta) mai ales in randul psihologilor, care ar trebui sa fie informati - in cadrul pregatirii lor universitare si postuniversitare - de faptul ca exista unele boli psihosomatice cu pon­dere ereditara (de ex, diabetul zaharat, cancerul, astmul bronsic, etc) in aparitia carora factorul biologic este inevitabil dar, trebuie, totodata, recunoscut ca - dupa aparitia bolilor respective - ele se 'comporta' si in functie de factorii psiho-sociali.

In cele ce urmeaza, vom detalia succint aspectele legate de cei trei factori biolo­gici, psihici si sociali.

1. FACTORII BIOLOGICI

Sunt reprezentati de stimuli externi cu caracter fizic (ex. radiatiile solare - inso­latia), chimic (ex. intoxicatia cu CO) si microbiologic (bacterii, virusuri, paraziti, si alte microorganisme) ce participa la aparitia bol

In acelasi timp, factorul biologic trebuie considerat si din perspectiva sa "interna' de expresie a terenului biologic al individului ce va fi afectat de boala, deoarece foarte des boala apare ca rezultat al unei evolutii interne a proceselor sale constitutive biolo­gice (ex. diabet zaharat) accelerat sau incetinit de factorii externi biologici (ex. consum de dulciuri) si/sau psihosociali (ex. concediere, divort, stressuri zilnice minore, compen­sate prin consum de dulciuri).

Din perspectivele salutogenezei, acest teren biologic reprezinta resursele sanatatii iar din perspectiva bolii, terenul de organ "meiopragic' (cu o fragilitate la nivelul unor structuri considerate ca "locus minoris resistentiae'), pe care se grefeaza actiunea nu numai a factorilor psiho-sociali, ci si a celor biologici eterni. De exemplu, un ulcer este agravat de reactivarea bacteriei Helycobacter Pylori, pe langa actiunea combinata a factorilor psihologici si sociali ce exprima reactia bolnavului la un conflict social (ex. campania electorala a unui candidat). La randul sau acest "stress electoral' se con­cretizeaza si printr-un comportament cumuland alti factori de risc pentru boala respec­tiva (ex. fumat excesiv, consum crescut de cafea si alcool).

Toate consideratiile de mai sus tind sa largeasca acceptiunea de factor biologic prin evidentierea numeroaselor sale interactiuni cu ceilalti factori fundamentali ai sanatatii si bolii: psihic si social, care il modeleaza in permanenta, putand sa produca uneori modificari calitative, care sa ii confere o noua dimensiune (de asemenea bio­logica) dar capabila sa induca un alt mod de relationare de acelasi tip sau cu alta con­figuratie psiho sociala.

Un exemplu pentru a ilustra aceasta afirmatie este acela al unui bolnav care face un infarct miocardic in urma unui stres major (concediere) pe un teren biologic favorizant (tatal decedat infarct miocardic). Acest teren biologic anterior infarctului se modifica considerabil (agravarea bolii dupa infarctul recent) devenind mult mai sensibil la o serie de factori externi organo-specifici precum efortul fizic excesiv, fumatul, etc. Totodata in plan psihologic survine aparitia unei depresii secundare infarctului care constituie un factor agravant pentru prognosticul rezervat al bolii, mai ales daca factorii psihosociali -reprezentati de consecintele concedierii, si greutatile materiale consecutive bolii - isi exercita presiunea lor tot mai crescuta iar suportul social ar putea sa fie minim sau chiar absent (vaduv sau divortat).

Absolutizarea factorilor biologici a generat, insa, un model biomedical de abor­dare a bolnavilor care poate fi rezumat in tabelul de mai jos (modificat dupa Restian) prin:

Factorii biologici sunt reprezentati de: Agenti fizici, chimici si biologici Comportamente nocive ~ stilul de viata (factori de risc) Permisiv pentru a. Scad imunitate (la indivizi cu trasaturi imunogene negative) Afecteaza sistemul neuro-endocrino-vegetativ - Actioneaza din exterior spre interior (organe ->sisteme; celule ->molecule) - modificarea lor prin medicatie sau chirurgie omite: efectul somato-psihic al bolii etipatogenia psihogena mobilizarea resurselor psihologice ale pacientului -nu explica integral multe boli (cum ar fi schizofrenia, cancer, HTA)

Tabel 1. Modelul Bio - Medical

Tendintele biologizante in explicarea bolii, proprii corpului medical se manifesta prin absolutizarea factorilor de teren (ereditari) si/sau dobanditi - ex un diabet insulinic aparut dupa o parotidita urbana -oreion- cu complicatie pancreatica, implicand dis­trugerea celulelor Langerhans, dar acest debut al unui astfel de diabet insulinic poate fi grabit printr-o alimentatie bogata in dulciuri si de catre stresuri majore.

2. FACTORII PSIHOLOGICI

Sunt reprezentati de cel mai adesea de stresul psihic dar si de vulnerabilitatea psi­hica a individului (trasaturi de personalitate favorizand instalarea distresului si efectele nocive ale acestuia).

Rolul factorilor psihologici este de domeniul evidentei clinice, inclusiv prin con­siderarea unor date furnizate de epidemiologie si, desigur, de cercetarea experimen­tala. Din pacate, observatiile clinice nu pot fi invocate cu certitudine in toate cazurile -chiar daca apar convingatoare - ca in cazul paralelismului dintre evenimentul biografic si evolutia bolii (v. Kourilsky) sau riscului pentru sanatate generat de modificarile de viata, insumate dupa modelul scalei Holmes si Rahe.

Totusi, se poate vorbi de faptul ca rolul stressului psihic este admis de toata lumea (in special distressul ca factor declansant sau coparticipant in declansarea si agravarea bolilor) astfel incat vom incerca in tabelul 2 sa prezentam o sistematizare a unora dintre principalele 'contributii' ale stressului psihic in patogeneza subliniind faptul ca acest rol este mijlocit de punerea in miscare a unei masinarii complexe de mecanisme psiho-neuro-endocrino-imune ce raspund de efectele somatice (psihosomatice) ale distressu­lui.

Factori psihologici . Dezvaluiti prin observatie clinica si epidemiologica psihogeneza tulburarilor mentale (ex. PTSD) si tulburarilor somatice (boli psiho­somatice) rolul permisiv al stresului psihic pentru agravarea bolii si pentru raspunsul prost la tratament comportamente de risc pentru boala si raspunsul psihologic al bolii, efectul placebo efectul favorizant in longevitate al eustresului si trasaturilor imunogene de personalitate efectul benefic al psihoterapiei 2. Demonstrati prin date de laborator ce se refera la: hormoni de stres si efectele lor viscerale si imune ( celule NK, INF gama) receptorii neuroendocrini (catecolamine, serotonina, histamina, endorfine) neuro-pattern pentru unele boli psihosomatice si tulburari somatoforme (Hellhammer - 2004) date neurofiziologice asupra schimbarilor din cursul proceselor neuropsihologice Tomografie cu pozitroni, poligraf, etc. 3. Expresia lor majora: bolile psihosomatice Analiza: Master Prevenirea si Combaterea Consumului ilicit de Droguri Analiza: Teorii fundamentale pentru intelegerea comunicarii sociale multifactoriale (factorii psihologici - rol major) vulnerabilitate dubla: psihologica (stres) si de organ evolutie ciclica (pusee de activitate separate de pauze - acalmie clinca) influenta favorabila a psihoterapiei si medicatiei psihotrope

Tabel 2. Rolul factorilor psihologici in patogeneza

In plus, actiunea lui asupra compartimentului somatic al organismului - cu supraso­licitare predominant functionala - nu provoaca boala decat la nivelul unor functii si structuri somatice 'fragile' predispuse, motiv pentru care, in cadrul unui stres psi­hosocial general ca de exemplu in calamitati naturale sau sociale (razboaie, revolutii) - unii indivizi se imbolnavesc de ulcer, altii fac infarct, dar raman destui neafectati de boala.

3. FACTORII SOCIALI

Actioneaza cel mai frecvent, prin intermediul factorilor psihici generand stresuri psihosociale (omul nu traieste singur!) dar poate conditiona actiunea unor factori bio­logici (ex. accidentele auto, bolile transmisibile, etc.)

intrucat actiunea lor a fost deja evidentiata parcelar si va mai fi prezentata in capi­tolele urmatoare, vom reda succint rolul lor in sanatate si boala in tabelul 3.

Va trebui, sa mentionam, in plus, faptul ca Jane Ogden (2002) - conturand in mod precis si convingator domeniul sociologiei medicale - ne furnizeaza exemple care ne pot sugera o necesara si posibila demarcatie, in cadrul sintagmei "psihosociali':

- Factorii sociali care exprima presiunea sociala/dar si suportul social, ca un con­text eminamente extern;

- Factorii psihologici, ca o expresie a unui teren psihic cu o rezonanta specifica individului (indusa genetic sau biografic), la interactiunea acestuia cu mediul extern (sociali dar si natural/artificial);

- Ar urma ca, dupa o astfel de delimitare sa ne asteptam ca implicarea sociologilor si respectiv psihologilor sa se faca cu precadere la nivelul fiecareia dintre cele doua laturi (cu randament maxim in cercetare) dar, in practica celor care se ocupa de Psihologia Sanatatii, cel mai adesea apropierea teoretica a celor doua domenii nu solicita in mod expres infiintarea unor "tabu-uri' in acest sens.

Factorii sociali implicati in sanatate si boala Conditioneaza stresul psihic personal Cresc frecventa bolilor in timpul catastrofelor Afecteaza biologia individuala Conditii de viata non-igienice Statusul material socio-economic scazut cu rol favorizant pentru anumite boli (infarctul miocardic, tbc) Comportamente de risc, conditionate social (tipul comportamental A, fuma­tul "contagios', alcoolism, abuz de substante) Comunicare/izolare: influente opuse asupra sanatatii Abordare individuala (medici, psihologi) si colectiva - socio-politica (campaniile anti-fumat din SUA)

Tabel 3. Factori sociali implicati in sanatate si boala.

*

Modelul bio-psiho-social tridimensional al lui Engel desi este considerat inca via­bil, incepe sa acumuleze si unele critici (v. Armstrong, 2002) dar mentinerea lui ca reper fundamental pentru intelegerea sanatatii si bolii consideram ca este deosebit de nece­sara, in plus, el a fost imbogatit cu adaosuri precum factorii ecologici (Ikemi) sau spi­rituali (Poldinger).

4. FACTORII ECOLOGICI SAU SPIRITUALI, INCLUSIV CONCEPTIILE RELIGIOASE

Autorii de mai sus, chiar daca folosesc diferiti termeni, accentueaza rolul unor fac­tori psihologici derivati din sistemele de convingeri ale individului, la randul lor induse de educatia religioasa, precum si de influente socio-culturale regionale de apartenenta. Este vorba de atitudinea individului fata de viata in general, de mentalitati ce regleaza optiunile si deciziile sale - inclusiv comportamentele sale in legatura cu pastrarea sau ruinarea propriei sale sanatati - ca si fata de problemele ridicate de aparitia si evolutia bol

Religia impune o serie de comportamente salutogenetice si constituie o sursa launtrica de rezistenta fata de boala. Beneficiile pentru sanatate aduse de catre religie sunt redate in tabelul 4. (care sistematizeaza date din literatura citate de Restian sau de Sandulache)

In cazul persoanelor care nu adera la credintele si practicile religioase, dar si la credinciosi, exista si alte valori spirituale cu caracter normativ, inclusiv fata de sanatate.

Este cazul sa amintim o parte dintre acestea, cu rol pozitiv: tendinta de recreere in mijlocul naturii, procurarea unor emotii estetice furnizate de valorile artistice, practicarea miscarii (a unui sport sau a fitness-ului dar si obiceiul efectuarii unor plimbari lungi, etc) toate aceste obiceiuri favorabile pastrarii sanatatii oglindind preferinte si con­stituind mentalitati compatibile cu salutogeneza. Tabelul 5 reda o sinteza personala asupra rolului factorilor existentiali - ecologici, denumiti astfel de catre Yujiro Ikemi in cartea sa "Integration of Eastern with Western Psychosomatic Medicine'.

Rolul religiei in salutogeneza - Suport moral Lupta impotriva anxietatii si depresiei Remisiune mai rapida (Milcu) Conceptele de pacat si postul sunt implicate in stilul de viata salutogenetic - Credinta ar determina o prevalenta mai scazuta a bolii, cum ar fi insuficienta cardiaca cronica (Strohl) - Rugaciunea pentru sine Elibereaza forte spirituale latente - elibereaza endorfine (Staniloaie) Este neceseara de asemenea si individului sanatos - Rugaciunea pentru persoanele bolnave (de la distanta): scade complicatiile post-chirurgicale (ex. bypass = -30%, dupa Krucoff)

Tabel 4. Rolul religiei in salutogeneza (modificat Restian 2004)

Factorii ecologici / existentiali (IKEMI) = a patra dimensiune a MBPS regleaza mentalitatea/ comportamente salutogenetice ale indivizilor (iesiri in natura, arta, muzica, teatru) implica reglarea contactului individual cu mediul social deriva din conceptiile filozofice (religioase, de asemenea) asupra vietii reflecta influenta religiei asupra sanatatii individuale si colective genereaza terapia prin mijloace naturiste si ale terapiei complementare (yoga, acupunctura, etc.)

Tabel 5

Dupa cum se vede, cea de-a patra dimensiune a sanatatii - existentiala, ecologica -propusa de catre Ikemi, este sinonima factorilor spirituali - denumire vehiculata de alti autori (de ex. Poldinger - 1999). Ea exprima, in estenta, implicatiile si valoarea pentru sanatate a cultului divin si/sau cultului naturii (pagane pentru atei sau divine pentru credinciosi).

Consideram ca aceasta dimeniune existentiala a sanatatii este legata, in ultima instanta, de procesele mentale ale individului si ca ea se exprima in comportamentul acestuia in interactiune cu ceilalti membri ai societatii relatii de suport social (salutoge­netice) sau conflictuale (patogenetice). Din acest motiv, probabil (?), aceasta formulare a influentei factorilor spirituali asupra sanatatii - in cadrul dimensiunii existentiale/eco­logice - nu a reusit sa se impuna atentiei majoritatii autorilor care utilizeaza MBPS in forma sa initiala tridimensionala creata de Engel. Acest fapt nu trebuie sa diminueze interesul asupra acestei problematici cu profunde si durabile efecte asupra sanatat

Bibliografie pentru cursurile 1-3

1. Ader R. (red). Psychoneuroimmunology. Academic Press. London, New York, 1981.
2. Alexander F. La medecine psychosomatique, ses principes et ses applications. Payot, Paris, 1952.
3. Armstrong D. Theoretical tensions in biopsychosocial medicine, in Marks D.F. (ed) The Health psy­chology Reader. Sage Publ. London. 2002, pp. 66-76
4. Balint M. Le medicin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 1966.
5. Bandura A. Self efficacy: the exercise of control. Freeman. New York, 1997
6. Bandura A. The growing centrality of self-Regulation in Health Promotion and disease prevention. The Europ.Health.Psychol., Sept. 1, 2005
7. Bandura A. Social foundations of Thought and Action, in Marks D.F. (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2002, pp. 94-106
8. Bandura A. Social foundations of Thought and Action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs, NY: Prentice Hall, 1986
9. Becker MH The Health Belief model and personal health behavior. Health Education Monographs, 1974, 2, 324-508
10. Belloc si Breslow. Relationship of psychical health status and health practices. Prezventive Medicine, 1972; 1:409-421
11. Bell Verle L. In: How to conquer the addiction of rock music, institute in basic life principles, Illinois 1993,81-85.
12. Bellar C. Clinical Health - Psychology. A specialty for 21^st century. Health Psychol. 1997: 16(5): 411-416.
13. Bennet P. Clinical Health Psychology, 2000.
14. Bruchon-Schweitzer, Dantzer R. Introduction dans la psychologie de la sante. Press Univ. France, Paris, 1994; pp. 13-42.
15. Buddeberg C, Radvila A., Kaufmann P. Was ist Psychosomatische und Psychosoziale Medizin. In: Medicine psychosoamtique et psychosociale en Suisse. Verlag Babler-Bern, 1993.
16. Buddeberg C, Willi J. Psychosoziale Medizin. Springer Berlin, Heildelberg, 1998.
17. Crossby M. Rethinking Health Psychology, 2001.
18. Dunbar F. Synopsis of psychosomatic medicine. Mosby, St. Louis, 1948.
19. Dahlgren P, Whitehead. A framework for the Determinants of Health, in Policy and strategies to promote equity in health. Stockholm Institute for Future Studies.
20. Engel D.L. The need for a new medical model: a chalange for biomedicine. Science 196, 129, 1977
21. Feldman M.D., Christensen J.F. Behavioural Medicine in Primary Care - A Practical Guide, Lange Medical Books / McGraw-Hill, 1997.
22. Fries JF, Crapo LM. Vitality and aging: implications of rectangular curve. Freeman, San Francisco
23. Hoffman G. Hornhapfel SO, Neurosenlehre, Psychotherapeutische un Psychosomatische Medizin. Schattaner, Stuttgart, 1999
24. Holt CL, Lewellyn LR, Rathweg MJ. Exploring religion - health mediators among African American parishioners. J of Health Psychology, 2005, 10, 4, 510-527
25. Iamandescu I.B. Stresul psihic - din perspectiva psihologica si psihosomatica, Ed. lnfomedica, Bucuresti, 2001
26. Iamandescu IB. Corelatii psihosomatice in astmul bronsic. Teza de doctorat, IMF- Buc. 1980
27. Ikemi Y Of eastern with western medicine. Ed. Kyushu, 1985
28. Jonasch K Salutogenese - Eine Einführung, in Verres R, Schweitzer J, Jonasch K, Süssdorf B. Heidelberger Lesebuch Medizinische Psychologic Vandenhoeck and Ruprecht. Goettingen, 1999
29. Karasek R, Theorel T. Health Work - Stress, Productivity and reconstructing of working life. New York, Basic Moods, 1990
30. Knowles JH. The responsibility of the individual im Knowles JH (ed) Doing better and feeling worse: Health in United States, Norton, New York, 1977
31. 28. Leonhard K. Personalitati accentuate in viata si literatura. Ed. Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1979
32. Levin JS si Vanderpool HY. Religious factors in physical health and the prevention of illnee. Prevention in Human Services, 1991, 9, 41-64
33. Levin JS, Vanderpool HY. Is religion therapeutically significant for hypertension?
34. Marks D.F. (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2002

Marks D.F., Murray M., Evans C, Willig C. Health Psychology. Theory, research and practice. Sage Publ, London, 2000

Matarazzo J. D. Behavioral health's challenge to academic, scientific, and professional psycholo­gy, pp. 16-40 in Marks D (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2002

Matarazzo J.D. Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology. Am. Psychologist, 1980, 35, 807-817

Maes Stan. Preface in Bruchon-Schweitzer, Dantzer R. Introduction dans la psychologie de la sante. Press Univ. France, Paris, 1994; pp. 3-5

Matlin M. Psychology. Harcourt Brace College Publishers, 1992

Mc Bride JL, Arthur G, Brooks R, Pilington L. The relationship between a patient's spirituality and health. Family Medicine, 1998, 30, 122-126

Moss RM. Context and Coping: Toward an unifuing conceptual framework, in Marks D.F. (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2002, pp. 167-185

Minulescu M. Conceptul de normalitate psihica in Plozza BL, lamandescu IB, Dimensiunea psi­hosociala a practicii medicale. Ed. Infomedica, 2002, pp. 347-353

Iacob L, cap Etape ale dezvoltarii psihice, pp. 91-107

Ogden J. The rethoric and reality of psychosocial theories of health: a challenge to biomedicine? in Marks D (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2002 pp. 77-89

Ogden J. Health Psychology. A textbook. Buckingham Open University Press

Poldinger E.

Sarafino E. P. Health Psychology: Biopsychosocial Interactions - Willey, New York, 1990

Restian A. Dimensiunea Spirituala a medicinii contemporane, in vol. 'Conferinta Nationala de Medicina Familiei', Fundatia 'Medicina Azi', Bucuresti, 2004, pp. 52-63

Rogers CW. A protection motivation theory of fear appeals and attitude change. Journal of Psychology. 1975,91,93-114.

Schneider W, 'Kritik an der ICD-10', in Studt HH, Petzold ER. Psychotherapeutische Medizin. Gruyter, Berlin, New York, 2000 pp.29

Thorp B. Seminar anti-stress (ciclu de 5 conferinte). Material litografiat. Bucuresti, 4-8 oct, 1992

Zemp Stutz E, Heim E. Gesundheit und Krakheit, in Buddeberg C, Willi J. Medizinische Psychologie, ed2, Springer, Heidelberg, 1998

***Nota: Informatiile din aceste cursuri sunt, in mare parte, preluate din "Psihologie Medicala" de Ioan-Bradu Iamandescu, Ed. INFOMEDICA, Bucuresti, 2005