Aparatul cardio vascular

Zgomotele cardiace - Fonocardiograma

Sunt 4 zgomote cardiace :

- 2 constante :

+ sunetul 1 (sistolic)

+ sunetul 2 (diastolic)

- 2 inconstante .

+ sunetul 3 protodiastolic

+ sunetul 4 presistolic

COMPONENTE

1. Componenta valvulara  -reprezentata de inchiderea valvelor si mai putin de deschiderea lor

Zgomotul 1 : Mi, Ti, Pd, Ad

Zgomotul 2 . Ai, Pi, Td, Md

i = inchidere

d = deschidere

2. Componenta musculara - data de vibratia muschiului ventricular din timpul contractiei/relaxarii ventriculare

3. Componenta sangvina - data de coloana de sange ,

- consta in accelerarea / franarea coloanei de sange in timpul ciclului cardiac

4 Componenta vasculara - datorita distensiei bruste a vaselor de la baza inimii in timpul ejectiei

Nu toate zgomotele contin toate cele 4 componente

Zgomotul 1 (sistolic)

- durata 0,10-0,12 s

- tonalitate joasa

- toate cele 4 componente

- componentele se aud simultan (se percep unitar) - zgomot unic

- se asculta in focarul mitralei

- dedublarile de zgomot 1 (perceperea unor pauze intre componente sunt patologice)

Zgomotul 2 (diastolic)

- durata 0,08-0,10 s

- e format din primele 3 componente

- este dedublat fiziologic : intre inchiderea valvei tricuspide si a mitralei este o pauza de 0,02 s - perceputa

Dedublarea fiziologica a zgomotului 2 variaza cu respiartia , se mareste in inspir, si se micsoreaza in expir pana la disparitie

Persistenta dedublarii in expir , egalitate a dedublarii = dedublari patologice

In cazul : - persistentei dedublarii in expir - bloc de ram drept

- egalitatii dedublarii in inspir si expir - DSA

Inregistrarea grafica a zgomotelor inimii = fonocardiograma (se face pe mai multe domenii ale inimii)

Zgomotele apar sub forma unor grafice de oscilatii ritmice :

- 1 -2 - sistola

- 2 -1 - diastola

Din punct de vedere clinic, atat sistola cat si diastola sunt impartite in 3 intervale

Desen

Zgomotul 3 (protodiastolic)

- situat in protodiastola dupa zgomotul 2

- 0,04 s

- tonalitate foarte joasa

- generat de vibratia peretelui ventricular lovit de jetul de sange din timpul umplerii pasive si rapide ventriculare

- este fiziologic la copii si tineri si patologic la batrani

- la copii si tineri semnificatia zgomotului 3 este cea a unui jet de sange viguros- la batrani peretele vibreaza datorita scaderii compliantei ventricualre si cresterii rigiditatii peretelui ventricular

- zgomotul 3 patologic = galop protodiastolic

Zgomotul 4 (presistolic)

- scurt 0,04 s

- tonalitate foarte joasa

- mecanism de producere identic cu cel al zgomotului 3

- difera momentul jetului care loveste peretele ventricular

- coincide cu sistola atriala

- fiziologic numai la copii pana la 10 ani

- peste 10 ani - zgomotul 4 patologic = galop telediastolic (telediastola = presistola - galop presistolic)

- scade complianta ventriculara

- In tahicardie cand diastola se scurteaza galopul protodiastolic si cel presistolic se pot suprapune formand galopul de sumatie situat mezodiastolic

LP 2

Inima, diametre , presiuni, glicemie, proteine

Activitatea mecanica a inimii

In fenomenele electrice - sistola nu este contractie , sistola e determinata de depalarizare, iar revenirea la normal se numeste repolarizare - diastola

- in timpul diastolei potentialul in inima tinde sa devina 0

- in ventriculul drept

- diastola - cat este dT, At, dVS

Volumul telediastolic = VTD -  140-160 ml sange

Pvd=20-25 mmHg

Pvs=80-120 mmHg

In sistola ventriculara scad diametrele

In timpul contractiei are loc o miscare de ratatie stanga spre dreapta astfel incat ventriculului stang ajunge sa loveasca peretele toracic - apexograma

La sfarsitul diastolei - cantitatea de sange UDF (umplerea diastolica finala)

70% din UDF va fi impinsa in vasele mari = fractia de ejectie

Peste cei 50-60 de mm de sange ramasi in ventricul mai vin aproximativ 70 de mm in timpul diastolei si formeaza un nou VTD

Sistola atriala

Sistola ventriculara

1. Orificiul atrio-ventricular - inchise sigmoidele

Contractia izovolumetrica - cavitatea ventriculara este inchisa

S-a ajuns la VTD prin umplerea volumului final  120 ml de sange

Presiunea creste la 120 mm Hg in VD si la 80 mm Hg in VS = presiune in diastola in sistemul circulator - se deschid sigmoidele, dar contractia continuua si presiunea creste mai mult la 120mm Hg in VS

2. Umplerea lenta

- prin cresterea presiunii sangele umple ventriculul astfel incat la sfarsitul sistolei vom avea VTS (volum telesistolic) = 50-60 ml

3. Incepe diastola ventriculara cand presiunea incepe sa scada

Protodiastola incepe relaxarea dar valvulele atrio-ventriculare si sigmoidienele sunt deschise - tendinta inimii de a avea presiunea 0 - faza de diastola atriala si ventriculara

VS - sub 80 mm Hg

VD - sub 15 mm Hg - valvulele semilunare se inchid

Inima e in relaxare izovolumetrica

Urmeaza umplerea rapida, presiunea scade - umplerea lenta - siastola atriala care determina aparitia VTD

Sistola atriala = ultima faza a diastolei ventriculare (5 faze) - sistola ventriculara (3 faze)

Aparatul valvular

In stenoza , zgomotul 1 e foarte putin auzit = suflu diastolic - uruitura diastolica

Intai se inchide : Mi

Ti

Pd

Ad

In diastola : Ai

Pi

Td

Md

Suflurile de la aorta se aud mai bine la carotida.

Stenoza mitrala - in axila stanga.

1)Apexocardiograma - ne da informatii despre inima stanga

2)Carotidograma = inregistrarea pulsului arterial determinat de contractie

Jugulograma = informatii despre inima dreapta = flebograma = inregistrarea pulsului venos - inregistreaza reculul undelor de la inima dreapta.

Tesutul excitoconductor

Responsabil de actiunea electrica a inimii

Excitabilitate = batmotropa

Contractilitate =

Conductibilitate = dromotropa

Relaxare = lusitropa

Automatismul legat de functia cronotropa = ritmicitate

Miocit - proprietate de excitabilitate : raspunde la un stimul cu intensitatea prag

- potentialul de actiune - depinde de membrana celulei

- conductibilitate

- relaxare

- contractia

Specific pentru miocard - automatismul

Tesutul excitoconductor = singura legatura dintre atriu si ventricul

Nodulul sinoatrial - atriu drept

- Mg - 5-6 mEg/l

- Na - 4-5 mEg/l

- HCO3

- PO4

Na, glucoza si proteinele sunt osmotic active

Proteinele determina permeabilitatea selectiva a membranei prin canalele ionice

In sange :

- K 4-5 mEg/l

- Ca 4-5 mEg/l

- Cl 100-103 mEg/l

- HCO3 28 mEg/l

Conductanta = g

Membrana miocitului are o conductanta mica (=0) pentru Na in stare de repaus, are g mai buna pentru E+

La celulele P din nodulul sinoatrial

PA din celulele P = -60mv ; celula se excita de 70-80 de ori pe min.

Nodulul atrio-ventricular

Pe EKG ritmul determinat de nodulul sinoatrial determina ritmul sinusal

Sincopa = una din cauze tine de tulburarile de ritm de descarcare a stimulului de la nivelul nodulului atrio-ventricular de aproximativ 40-60 batai / minut

1. In conditia in care este scos din functie nodulul sino-atrial, activitatea cardiaca este preluata de nodulul atroventricular la frecventa proprie

2. La acest nivel conducerea impulsului prin nodulul atrioventricular este mult incetinita. Daca viteza in nodulul sinoatrial de 60 ms, la nivelul nodulului atrio-ventricular este mult scazuta - importanta pentru ca impulsul ajunge mai tarziu la fascicolul Hiss - miocite - sistola atriala are loc inaintea sistolei ventriculare

Inima se contracta de la varf  spre baza - sangele este impins spre aorta si TP

Ritmul retelei Purkinje - 20-25 de batai / minut = ritm ideoventricular

Ligaturile lui Stanius

Desen

L1 - Sv bate cu frecventa initiala, A si V se opresc

L2 - Sv bate cu frecventa initiala, A nu bate , V isi reia actiunea cu o frecventa mai mica decat cea initiala

L3 - Sv si A bat cu frecventa initiala , V cu o frecventa scazuta

L3 - a dezlegat L1 , rezulta existenta unor centre electrice

Ganglionul Ludurg - actiune inhibitorie asupra centrului ventricular

- prin legarea L2 e intrerupta activitatea inhibitorie

La nivelul inimii omului - inhiba parasimpaticul prin nervul X (vag) mai ales la nivel atrial

X - produce bradicardie si opreste inima in diastola

Vagus escape = scapare de sub influenta vagala prin distributia la nivelul atriilor si nu a ventriculilor

LP 4

Eseu: Musculatura genunchiului - muschi cu actiune principala si secundara Referat: Olimpiada de Biologie - subiecte

Legea Inimii (ligaturile lui Starling)

Contractilitate - functie inotropa a inimii

Relaxare - forma activa si forma pasiva

Def. cu cat umplerea diastolica finala va fi mai buna cu atat contractia care va urma va fi mai puternica - fractie de ejectie mai buna

UDF - factorii care determina umplerea diastolica buna _

- intoarcerea venoasa suficienta - presarcina

Parametrii urmariti :

- VS (volum sistolic) = volum bataie

- minut-volumul = cantitatea de sange pompata a inimii intr-un minut = debitul cardiac = VS x frecventa cardiaca

VS variaza in functie de fazele respiratiei

Presarcina - atriu drept - avantajata in inspir si atriu stang - dezavantajata in inspir ; in expir este invers

Post sarcina

1. orice obstacol care se pune in evacuare sangelui din ventricul exemplu - stenoza aortica sau pe artera pulmonara

2. ce forta trebuie sa aiba ventriculul pentru apompa tot volumul de sange telediastolic

Cordul e irigat in diastole

Inima se adapteaza atat in presarcina cat si in postsarcina

Postsarcina depinde de :

- starea peretelui vaselor

- vasoconstrictia scade postsarcina

- vasodilatatia creste postsarcina

- rezistenta periferica - cu cat este mai mare cu atat postsarcina e mai mare

LP

Desen

1. Depolarizarea atriala - vector orientat :

- supero-inferior

- postero-anterior

- de la dreapta la stanga

Primele care se depolarizeaza sunt miocitele de la varf

Reteaua Purkinje doar conduce stimulul

Depolarizarea incepe in ramul stang (la nivelul varfului) si se petrece de la endocard la epicard

2. Se depolarizeaza septul :

Vectorul stang :

- jos in sus

- de la stanga la dreapta

- de la anterior la posterior

- perpendicular pe sept in stanga

Vectorul drept :

- de jos in sus

- de la dreapta la stanga

- din anterior spre posterior

- vectorul rezultant se adauga algebric

- vectorul stang castiga

3. Se depolarizeaza varful inimii

4. Se depolarizeaza ventriculii

5. Depolarizarea planseului si partii superioare a planseului ventriculilor

D I - MS

D II, D III - PS

Pentru D I pornind de la 0 se inregistreaza o unda + pentru vectorul de depolarizare atriala

D II - pentru depolarizarea atriala tot pozitiva

D III - unda negativa pe D III depinde de pozitia inimii :

- longilini - pe D III unda P pozitiva, iar pentru obezi este negativa

Prin nodulul atrioventricular - segment izoelectric

Depolarizarea ventriculara :

- a septului

- a varfului

- a musculaturii ventriculare

- a bazei

Sept :

D I - negativ

D II - negativ

D III - pozitiv

Varf .

D I - pozitiv

D II - pozitiv

D III

Musculatura ventriculara :

Baza:

Depolarizarea ventriculara este pe EKG reprezentata de complexul QRS unde :

- Q este prima unda negativa din complex inainte de R

- R este prima unda pozitiva din complex (notata R sau r functie de amplitudine)

- S este a doua unda negativa din cadrul QRS

Depolarizarea ventriculara are un caracter de la varf spre baza si de la endocard spre epicard

Repolarizarea ventriculara :

- se produce din miocit in miocit incepand de la epicard spre endocard

- nu se produce pe caile specifice

- electrozii vad miocitele numai cu sarcini pozitive,

- unda de repolarizare este intotdeauna pozitiva

Repolarizare atriala :

- incepe de unde incepe si depolarizarea

- vectorul de repolarizare atriala are aceleasi marime si directie cu cel de depolarizare atriala, dar are alt sens

- depolarizarea atriala se suprapune pe depolarizarea ventriculara

Derivatiile unipolare ale membrelor (derivatiile frontale)

- unul din electrozi are valoarea 0

Sunt : aVR, aVL, aVF

Al doilea elctrod e pe mijloc si are valoarea 0

a = rezistenta

Desene

In plan orizontal (derivatii precordiale)

V1 - spatiul 3-4 parasternal drept

V2 - spatiul 3-4 parasternal stang

V3 - la ½ distantei V2-V4

V4 - la varful inimii - spatiul 5 intercostal

V5 - in spatiul 6 intercostal stang pe linia axilara anterioara

V6 - pe linia axilara medie in spatiul 6 intercostal

Desene

Focare de auscultatie

Pulmonara : spatiul 2 intercostal stang langa marginea stanga a sternului

Aorta : spatiul 2 intercostal drept la marginea dreapta a sternului

Mitrala : spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara

Tricuspida : baza procesului xifoid in dreapta cartilajului costal drept

Aria matitatii absolute

Stanga : linia ce uneste varful inimii cu cartilajul coaste IV stangi

Dreapta : marginea stanga a inimii

Inferior : linia ce trece prin baza apendicelui xifoid unind varful inimii cu cartilajul VI drept

Sistola atriala - orificiile atrio-ventriculare deschise; sigmoidele inchise

Sistola ventriculara : - orificiile AV inchise ; sigmoidele inchise si apoi se deschid

Diastola ventriculara : - orificiile AV deschise si sigmoidele deschise

Inervatia inimii

Asigurata de plexul cardiac situat in patrulaterul Wriesberg, delimitat de AP stg., aorta ascendenta, crosa aortica si ligamentul arterial

Simpaticul

Origine in nucleul intermediolateral din primele segmente ale maduvei toracice

Fibrele preganglionare  - scurte si cu sinapla in lantul cervical simpatic si toracic simpatic

Fibrele postganglionare - lungi si formeaza nervii cardiaci : toracici si cervicotoracici

Actiune : fibrele cu originea in ggl. stelat drept - stimuleaza forta si frecventa cardiaca; iar cele in ggl. stelat stang creste forta de contractie putand determina aritmii.

Receptorii - adrenergici beta cu efect asupra stimularii frecventei cardiace si a fortei de contractie. Sunt 7 tipuri

Parasimpaticul

Origine in nucleul dorsal al vagului (bulb)

Fibrele pregnglionare : lungi, fac sinapsa in ggl. plexului cardiac sau in microggl. plexului nervos coronarian situat in jurul arterelor coronare si distribuindu-se cu acestea si ramificatiile lor

Fibre postganglionare : scurte

Fibrele parasimpatice :

- din nervul vag drept : se distribuie in spatiul nodulului sinoatrial si are efect asupra frecventei cardiace

- din nervul vag stang : se distribuie cond AV, are efect asupra fortei cardiace

Receptorii colinergici : 6 tipuri :

- la nivelul celulelor miocardice -  de tip muscarinic

- la nivelul celulelor nervoase - de tip nicotinic

Receptorul beta adrenergic - proteine transmembranare

Receptorii de tip muscarinic : M1, M2, M3 : 7 elice transmembranare

- implicati in contractia muschilor netezi

Concentratia citosolica a Ca in repaus = foarte mica, mentinuta prin :

- mecanisme care scot Ca din celula = pompa de Ca

- permeabilitatea naturala foarte mica a membranei pentru cationi

mecanisme care depoziteaza Ca in mitocondrii si RS

! Nivelul de Ca din celula previne formarea de fosfati de Ca greu solubili (anionii fosfat sunt prezente in celule in cantitati mari)

Tesutul excitoconductor - tipuri de celule

Nodulul sinoatrial

- descris de Keith- Flack

- are un aspect triunghiular pe sectiune,fiind considerat ca o mare adventice a cestei artere

In sectiune prezinta celule cu aspect palid dispuse intr-o retea. In ochiurile retelei se afla tesut conjunctiv, vase de sange si nervi.

La persoanele in varsta se dezvolta septul fibros, tesutul adipos si tesutul conjunctiv din interiorul nodulului sinoatrial

In mod normal tesutul conjunctiv e reprezentat de fibrele elastice si fibrele de colagen; la fat predomina fibrele de reticulina, iar la varstnici fibrele de colagen

Tesutul conjunctiv din nodulul sinoatrial e intim legat de adventicea arterei nodulului sinusal astfel incat se transmit prin intermediul lui variatiile de presiune si de puls din a nodului sinusal.

*Celulele nodulului sinoatrial sunt continuate cu fibrele atriale astfel incat orice potential ce incepe in nodulul sinoatrial este difuzat imediat inspre atrii

Celulele nodale

- au diametre variabile

- 3 tipuri :

1. celule P (peace maker)

2. celule T (de tranzitie)

3. celule Purkinje

1. Celulele P

- dimensiuni : 5-7 micrometri

- forma : rotunde, ovalare, stelate

- localizare - in jurul NSA (nodul sino atrial)

- aspect la microscopul electronic :

+ numar redus de miofibrile asezate pe directii variabile - nu au functie de contractie

+ mitocondriile  nu sunt numeroase; nu sunt dispuse in sandwich printre miofibrile

+ reticulul sarcoplasmic - putin dezvoltat

+ nucleul cu 1-2 nucleoli, cromatina fina

+ citoplasma - abundenta in glicogen - coloratie PAS pozitiva

+ contactele dintre celulele nodale se realizeaza prin membrana plasmatica

- celulele se organizeaza in grupuri inconjurate de membrana bazala - aceasta distributie permite declansarea stimulului intr-un grup de celule. Exista mai multe focare in interiorul NSA care difuzeaza impulsul prin fronturi de unda pana se ajunge la un front comun care va fi difuzat de celulele de tranzitie la miocardul de lucru

- capilarele sangvine ce se afla printre grupurile de celule au rolul de a hrani si de a transmite stimulul de variatie de presiune celulelor

2. Celulele T

- aspect intermediar

- forma - alungita, fusiforma, mai subtiri

- localizare : la zona periferica a NSA

- realizeaza contact cu :

+ celulele P prin desmozomi

+ fibrele atriale prin discuri intercalare

3. Celulele purkinje

- dimensiune . 30 de microni

- forma - mai lungi, mai late

- aspect palid

- functie de conducere foarte rapida a excitatiei

- la microscopul electronic : miofibrile dispuse paralel, RS bogat, mitocondrii numeroase

Nodulul atrio-ventricular

- aspectul histologic : prezinta 3 zone

1. Zona externa = zona de manta care intra in relatie cu caile internodale sau fascicule aberante, alcatuita preponderent din celule T

2. Zona centrala = nucleul nodulului atrio-ventricular

- alcatuit preponderent din celule P

- se gasesc in partea profunda a nodulului langa triunghiul fibros de langa baza septului atrial

3. Zona inferioara

- alcatuita din celule Purkinje

- transmite excitatia din cele 2 zone la fascicolul atrio-ventricular

Fascicolul atrio-ventricular

- celule Purkinje cu putine celule T

Reteaua Purkinje

- celule Purkinje dispuse in tesutul subendocardic

- transmit impulsul cu o viteza de 1,5-4 m/s

- celule adiacente sunt conectate prin desmozomi

- citoplasma celulelor Purkinje contin cantitati mari de glicogen - dau aspect palid

- periferia celulei contine miofibrile

- nucleul rotund si mult mai mare decat nucleul celulelor cardiace

CORDUL

D=250-340 g

Diametru longitudinal = 100-120 mm

Diametru transversal = 80-100 mm

VTD = 120 ml

PinterV = 120-150 mmHg

Vmax de transmitere a impulsului nervos - 4-5 m/s

Str NSA - 15/3/1 mm

Durata ciclului cardiac - 0,8 s

Sistola atriala - 0,1 s

Diastola atriala - 0,7 s

Sistola ventriculara - 0,3 s

Diastola ventriculara - 0,5 s

Diastola generala - 0,4 s

UDF = umplerea diastolica finala , contine VTD

70% din UDF = freactie de ejectie

d VS sistola =35 mm

d VS diastola = 40-45 mm

d A = 33 mm

p VS diastola = 0-180 mm Hg (sistola)

p VD - 20 m Hg max 25 mm Hg

AD - sistola = 6 mm Hg

AS - sistola = 10 m Hg

In sange :

- K =4-5 mEg/l

- Ca =4-5 mEg/l

- Cl =100-103 mEg/l

- HCO3 =28 mEg/l

Clearence la creatinina - 100 ml/min

Fibrinogen - 200-400 mg/dl

Colesterol total - 150-220 mg/dl

Proteine :

- 7,3 g/dl plasma

- 2-3 g/dl - lichid interstitial

P coloid osmotica = 28 mm Hg

In plasma

Fosfolipide - 280 mg/dl

Cholesterol 150 mg/dl

Grasimi neuter 125 mg/dl

Glucoza 100 mg/dl

Uree 15 mg/dl

Ac. Lactic 10 mg/dl

Ac uric 3 mg/dl

Creatinina 1,5 g/dl

Bilirubin[ 0,5 g/dl

Valori normale ale albunemiei in ser = 4 g/dl

Lipide totale g/dl

Colesterol total 120-150 g/dl

LDL - colesterol 50-150 g/dl

HDL 35 g/dl

TAG 50-150 g/dl

Substante osmotic active din LEC