Anemia aplastica dobandita (aad)

ANEMIA APLASTICA DOBANDITA (AAD)

AAD se defineste prin citopenie periferica, reducerea celularitatii medulare si absenta mielodisplaziei sau neoplaziei. Grupul international pentru studiul anemiilor aplastice si agranulocitozei defineste AAD prin:

- Hemoglobina sub 10g/dl sau hematocrit sub 30%

- Trombocite sub 50000/mmc

- Leucocite sub 3500/mmc si granulocite sub 1500/mmc

Forma severa de AAD se defineste prin celule hematopoietice sub 25%, granulocite sub 500/mmc, trombocite sub 20000/mmc, reticulocite sub 1%. Incidenta ar fi de 2-3 cazuri/1 milion de copii anual, cu o proportie mai mare la sexul masculin.

Etiologia: ramane neclarificata in 70-75% din cazuri.

Alte cauze: infectii virale- indeosebi hepatita, toxine si droguri, dezordini imunologice, timom.

Dintre medicamente sunt implicate, cloramfenicolul, antiepilepticele, sarurile de aur, antimalaricele, antiinflamatoarele nesteroidiene

Toxice ( pesticide, vopsele).

In fiziopatologia AAD sunt descrise disfunctii ale progenitorilor hematopoietici de diferentiere, dar si ale celulelor stromale pe fondul unei susceptibilitati genetice posibile.

Alfa - interferonul si TNF au un rol important in mecanismul aparitiei apoptozei celulare.

Date clinice: manifestarile clinice initiale sunt sangerarile cutaneo-mucoase, oboseala, paloarea si infectiile. In cadrul citopeniei initial apare trombocitopenia.

Laborator:

reticulocite scazute, VEM scazut

medulograma atesta hipoplazia seriilor hematopoietice

corectarea unei eventuale diete cauzatoare de pancitopenie se face prin masurarea vitaminei B12 si a folatilor

suspiciunea de deficit imunitar este atestata de reducerea cantitativa a imunoglobulinelor, testul direct antiglobulina, antineutrofil, antitrombocit pozitiv

teste hepatice si serologice pentru CMV, EBV, parvovirus si hepatite virale ( ABC )

test HAM pentru diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne

cariotip pentru a demonstra situsurile de fragilitate cromozomala

investigarea malabsorptiei pentru excluderea Sindromului Schwachmann-Diamond.

Evolutie si prognostic.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

AAD fara terapie este fatala prin infectii sau hemoragii. Terapia suportiva, cea antiinfectioasa cu antibiotice, transplantul medular pot mari speranta de viata a acestor bolnavi. Supravietuirea la un an de evolutie 79%, la 5 ani 68%. Media de supravietuire este de 8 luni in cazurile grave.

Tratament:

Suportiv, pentru infectii, hemoragii cu: preparate de sange, izolarea bolnavilor in camere sterile. Transplantul medular posibil din familie. Terapia imunosupresiva: androgeni, metilprednisolon, ciclosporina A cu raspuns in 2/3 cazuri ( 66%). Recurenta AAD poate imbraca aspecte mielodisplazice. Factori de crestere GM-CSF si IL3 sunt folositi in terapia AAD.

Tratament

Terapia de sustinere

a. Transfuzie de eritrocite izogrup izoRh, iradiate, deleucocitate, iradiate din afara donatorilor familiali, CMV negative

i.Necesitatile cresc in febra infectii, sangerari

ii. Transfuziile repetate pot duce la hemocromatoza, trebuie folositi chelatori de fier ( desferal)

b.Transfuzii de plachete iradiate, CMV negative, cel mai bine obtinute prin afereza de la un singur donator

i. Sensibilizarile limiteaza eficienta transfuziilor

ii. Febra si infectiile scad supravietuirea plachetelor

iii. EACA, inhibitor al fibrinolizei scade sangerarile la acesti bolnavi

c. In infectiile bacteriene severe transfuzii granulocitare alaturi de antibiotice, antifungice cu spectru larg, gamaglobuline

Androgeni

i.Cresc eliberarea de eritripoetina si sensibilitatea celulelor stem la acest hormon

ii. Terapia parenterala e preferata diminuindu-se riscul de icter colestatic

iii. Aparitia raspunsului poate intirzia pina la 3 luni

v. Eficacitate globala redusa, in jur de 10%

Oximetolon 2-5 mg/kg/zi

Corticoizi

l     Prednison: 2-4 mg/kg/zi in 2-4 doze 2-4 saptamani

l     Metilprednisolon 2 -5 mg/kg/zi 5-8 zile, de obicei in terapie combinata

Globulina antitimocitara sau antilimfocitara)ATG/ALG)

l     Induce ameliorare hematologica in 40-80% din cazuri comparabila cu cistigarea a 12 luni de supravietuire

l     ATG/ALG elimina T supresor ce induce IFN-gamma, TNF-α

l     Toxicitate

l     1). Febra

l     2). Urticaria

l     3). Boala serului:febra, rash, prurit, mialgii

l     4).Cefalee, greata, adenopatii, debut de la 5- 29 zile de la tratament, dureaza citeva zile

Ciclosporina A

l     Inhiba IL-2 si IFN-gamma produse de celula T

l     Blocheaza inductia receptorului IL-2

l     Eficacitate comparabila cu ATG in termeni de supravietuire globala

l     Rata de raspuns CyA e de 36% la 12 luni

l     Infectii mai scazute ca ATG/Prednison

l     Nefrotoxicitate ireversibila ( cresterea creatininei pana la insuficienta renala si dializa ) ;

l     Neurotoxicitatea ( convulsii , confuzie , coma , parestezii , tremor) ;

l     Tulburari electrolitice ( ale K, Mg,Ca ) ;

l     Hiperplazie gingivala ;

l     Hirsutism ;

l     Imunodeficienta ; Pneumonie cu Pneumocystis carinii

l     Hipertensiune ;

l     Purpura trombotica trombocitopenica ;

Protocolul GITMO

1). ALG 15 mg/kg IV zilele 1-5 + terapie de sustinere( ciprofloxacina, fluconazol,transfuzii)

2). Ciclosporina ( CyA) 5 mg/kg/zi x 6 luni

3). Metilprednisolon 2 mg/kg zi x 5, ulterior, injumatatirea dozei si scadere la fiecare 5 zile pana in ziua 30

4). G-CSF 5 mcg/kg zi x 90 zile

Anemii prin insuficienta medulara (pe linia rosie si/sau pe alte linii)

Terapia genica

Recenta clonare a genelor FANCA , FANCC si FANCG in a adus noi oportunitati in intelegerea bazelor moleculare a AF. Disponibilitatea genelor anemiei Fanconi in viitor va facilita terapia genica