SPITALUL CLINIC MARIE CURIE

BUCURESTI

SECTIA ORTOPEDIE

CAZ CLINIC NR.1

Perioada 11.04-16.05.2002

Prezentarea                Pacienta M.A. in varsta de 22 de ani,domiciliata in

cazului            Bucuresti, studenta, se prezinta la data de 11.04.2002 la

Camera de garda ortopedie a Spitalului Marie Curie cu

diagnosticul de:

-displazie luxanta de sold drept

Motivele                                 Pacienta s-a internat cu:

internarii                    -durere de sold

-mers neechlibrat prin scurtarea unui membru

Profilul                        Doamna M.A. este o persoana sociabila se poate

pacientei si                 comunica cu dansa despre problemele personale,locuieste

perceptia                    cu parintii intr-un apartament cu trei camere in conditii

starii de                      bune.

sanatate

Antecedente -heredo-colaterale: mama,tata sanatosi

medicale         -personale fiziologice: a avut menarha la 14 ani,ciclu

regulat

-patologice: displazie luxanta de sold drept la varsta

de 1 an.

interventie cu aparat de distensie Hessing.

Istoricul Pacienta in varsta de 22 de ani,a fost depistata la

bolii varsta de 1 an cu displazie luxanta de sold drept.A fost

Tratata cu atele,dupa metoda Pacii-Lorenz.La varsta de

10 ani a suportat o interventie cu aparat de distensie Hessing.Pacienta este reinternata cu simptomatologia descrisa pentru reevaluare chirurgicala.

Protocol Examen fizic general

medical                       Greutatea 60 kg,talia 170 cm

actual              Tegumente si mucoase normale

Stare de constienta este cooperanta si constienta

Stare de nutritie normoponderala

Aparat respirator:

-normal

-16 respiratii/min

Aparat cardiovascular:

-normal

-TA: 120/70mmHg

-AV: 76 bat/min

-ritm cardiac regulat

Sistem urinar:

-mictiuni fiziologice

-1400 ml/24h

Sistem nervos:

-raspunsul la stimuli este prezent

-orientarea temporo-spatiala normala

Aparat digestiv:

-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu

miscari respiratorii

-tranzit prezent

Pacienta preoperator prezinta:

-durere la nivelul soldului

-mobilitate dezechilibrata

-anxietate

-inapetenta

-insomnie

Examene de laborator efectuate preoperator:

-TQ - 14

-TH - 115

-HLG - Hb 13,4g%,Ht 43%

-AP 100%

-Glicemia 76mg%

-Uree 21mg%

-TGO 40 UI/l

-TGP 23 UI/l

Tratament medicamentos preoperator:

-ser fiziologic 1000 ml

-glucoza 5% 500ml

-xilina 1%

-dextran 1fl.

-dormicina 1f.

-droperidol 1ml

-ketalar 20ml

-hidrocortizon 100mg

Pacienta a fost alimentata si hidratata parenteral cu ser fiziologic si glucoza 5%.

Postoperator

Pacienta a prezentat:

-greata postanestezie

-dificultate la eliminare din cauza pozitiei

-nu a putut sa se odihneasca suficient datorita pozitiei

impuse si confortului modificat.

Evolutie postoperatorie buna.

Tratament postoperator medicamentos:

-algocalmin 1f

-zinacef 4fl

-gentamicina 1f

-oxacilina 4g

-diazepam 1tb

Aprecierea nursing a starii de dependenta preoperator:

1.Nevoia de a evita pericolele - alterarea starii de confort;nelinistea fata de alterarea propriei infatisari.

2.Nevoia de a bea si a se alimenta - alimentatie si hidratare deficitara

3.Nevoia de a elimina - dificultatea de a elimina

4.Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumenetele - posibilitatea de alterare a tegumentelor si mucoaselor

5.Nevoia de a dormi si a se odihni - imposibilitatea de a dormi si a se odihni.

Aprecierea nursing a starii de independenta postoperator:

1.Nevoia de a respira - bolnava prezinta o respiratie normala 16 respiratii/min, empirica, fara effort, silentios, cu miscari toracice.

2.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale - bolnava are o temperatura constanta adaptabila termic.

3.Nevoia de a fi ocupat si de a se realiza - bolnava este preocupata de scoala si doreste sa reinceapa activitatea scolara cat mai curand.

4.Nevoia de a se recreea - bolnavul isi petrece timpul liber in mod placut, citeste ,vizioneaza diverse programe.

5.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea - bolnava are multe informatii despre boala sa, pune intrebari si coopereaza cu personalul medical.

6.Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori - bolnava este de religie ortodoxa, este religioasa, respectand restrictiile de religie.

7.Nevoia de a comunica - bolnava este o persoana sociabila, se poate comunica cu ea despre problemele personale.

8.Nevoia de a se imbraca si de a se dezbraca - bolnava cu toate ca prezinta displazie luxanta de sold drept are capacitatea de a se se imbraca si de a se dezbraca singura fara ajutorul personalului medical

9. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura - bolnava se poate deplasa singura,nu are nevoie de ajutor medical.

Aprecierea nursing a starii de dependenta postoperator

1.Nevoia de a evita pericolele - alterarea starii de confort legata de pozitia impusa (DD).

2.Nevoia de a comunica - alterarea starii de sanatate fizica si psihica, alterarea imaginii de sine.

3.Nevoia de a se misca si a avea o pozitie corecta - potential de adoptare a unei pozitii vicioase necorespunzatoare vindecarii.

4.Nevoia de a-si pastra igiena corporala - potential de alterare al tegumentelor si al mucoaselor

5.Nevoia de a dormi si a se odihni - perturbarea programului de somn, calitatea somnului nesatisfacatoare.

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca - potential de alterare a aparatului gipsat.

7.Nevoia de a se alimenta si hidrata - aport nutritional si hidric scazut.

8.Nevoia de a elimina - stare de disconfort datorita imposibilitatii de a elimina normal.

Aprecierea nursing a starii de independenta postoperator

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie -bolnava prezinta o respiratie normala,fara efort,cu miscari toracice simetrice 16 respiratii/min.Prezinta reflexul de tuse,secretii minime,mucoasa umeda.

2.Nevoia de a mentine temperatura corporala in limite normale - pacienta are o temperatura constanta,adaptabila termic.

3.Nevoia de a fi ocupat si realizat - bolnava este preocupata de scoala si doreste sa-si reinceapa activitatea scolara cat mai curand.

4.Nevoia de a se recreea - bolnava isi petrece timpul liber in mod placut,citeste,vizioneaza diverse programe tv.

5.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea - pacienta are multe informatii despre boala sa.Pune intrebari si coopereaza cu personalul medical

6.Nevoia de a actiona conform propriilor cerinte si valori - bolnava este de religie ortodoxa,practicanta,respecta si practica valorile spirituale.Bolnava se roaga respectand restrictiile impuse de religie.

SPITALUL CLINIC MARIE CURIE

CAZ CLINIC NR.1                                        Proces de ingrijire

Ingrijirea pacientei preoperator

Ingrijirea pacientei postoperator

Nevoia fundamentala	Probleme de dependenta Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?	Manifestari de dependenta	Sursa de dificultate	Dignostic nursing	Obiective	Interventii		Evaluare
						Autonome	Delegate
6. Nevoia de a se alimenta si hidrata	-hidratare si ingestie de alimente nesatisfaca-toare.	-intoleranta la activitati -greata post anestezie.	-efect secundar anestezic -alimente deficitare.	-aport nutritional si hidric scazut.	-prevenirea deshidratarii -asigurarea unui aport nutritional adecvat.	Asigur pacientei Hidratarea cu ceai neindulcit -in urmatoarele 4 zile postoperatorii ii asigur o masa bogata in vitamine si proteine.	-regim alimentar.	-pacienta este alimentata si hidratata -nu prezinta semne de deshidratare.
7. Nevoia de a elimina	-pozitia impusa de decubit dorsal	-dificultatea de a elimina.	-pozitie neadecva-ta eliminari-lor.	-stare de disconfort datorita imposibili-tatii  de a elimina normal.	-monitoriza-rea eliminarilor -educarea pacientei cu privire la modul de eliminare -asigurarea igienei.	-ajut pacienta sa urineze la plosca evitand udarea sau murdarirea pansamentului si mentinerea posturii corecte -am grija ca dupa urinare sa asigur bolnavei igiena intima.		-bolnava nu prezinta probleme de mictiune sau de fecale.

SPITALUL CLINIC "GH.LUPU"

BUCURESTI

SECTIA NEUROLOGIE

CAZ CLINIC NR.2

Perioada 11.03-16.03-2002

Prezentarea                Domnul R.S. in varsta de 46 ani,domiciliat in         

cazului            Bucuresti,pensionat pe caz de boala,casatorit,cu doi

sopii,se interneaza la data de 11.03.2002 la sectia

Neurologie a Spitalului Clinic "Gh.Lupu" cu diagno-

sticul de:

boala Parkinson in evolutie

spondilita anchilozanta in observatie

Motivele                                 Pacientul se interneaza pentru:

internarii                    -dureri la nivelul articulatiei coxobilaterale si sacro-

bilaterala

-retitudinea coloanei vertebrale si limitarea miscarilor

matinale

-tremur accentual al membrelor drepte.

Profilul            Domnul R.S. este o persoana sociabila,se poate

pacientului                 comunica cu dansul despre problemele personale este

si perceptia                 casatorit,locuieste intr-un apartament cu 3 camere,are

starii de                      2 copii.

sanatate

Antecedente   -heredo-colaterale-neaga

medicale                     -personale-fiziologice-nesemnificative

-patologice TBC pulmonar 1988

-boala Parkinson 1997

-hernie inghinala operata 2001

Istoricul                                   Bolnav cunoscut cu boala Parkinson in 1997 in

bolii tratament cronic intermitent (afirmativ) cu Nakom 2tb/zi

Selegina 2tb/zi si Viregyt 2tb/zi.Se interneaza pentu

Reevaluarea acestei boli precum si a persistentei durerilor

La nivelul miscarilor matinale (in special).

Protocol                                  Examen fizic general

medical           Simptome generale:

actual    -durere la nivelul articulatiei coxobilaterale

Si sacrobilaterale

-retitudinea coloanei vertebrale si limitarea

miscarilor matinale

Tegumente si mucoase-normal colorate

Tesut sub cutanat normal reprezentat

Ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem osos

-dureri la mobilizare

Aparat respirator

-torace normal,fara raluri

Aparat cardio-vascular

-TA 120/70 mmHg

-AV 65 regulat

-AMC in limite normale,zgomote cardiace fara

raluri cardiocervicale

Aparat digestiv

-abdomen suplu,mobil cu respiratia,ficat splina

in limite normale

-tranzit prezent

Aparat renal

-mictiuni spontane

-semnul Giordano ( ) bilateral

Sistemul nervos central:

-orientat temporo-spatial

-tremur de repaus al membrelor drepte,fara

tremur intentonal

-ROT in global bilateral (reflex osteotendinos)

-RCP flexie bilaterala (reflex cutanat plantar)

-reflexul Marinescu Radovici ( + )

-reflexul Noica ( + ) pe dreapta

-trimiterea anteflexiei coloanei vertebrale

M. Schöber

ANALIZE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNARII

Analize de laborator:

-HLG: Hb 15,9 mg%,Ht 46%,leucocite 7700 mm³

-VSH 6 mm/h

-uree 24mg

-creatinina 1,0mg%

-glicemia 75mg%

-TGO 4 UI

-TGP 2 UI

-colesterol 168mg%

-lipide 700mg%

-trigliceride 74mg%

-proteine totale 7,6mg%

-sumar de urina: leucocite frecvent,mucus frecvent

Investigatii paraclinice

-EKG normal

-radiografie pulmonara

-modificari fibroase

-radiografie bazica articulara coxofemurala normal,sacrolice cu infiltrarea spatiilor articulare bilaterale

EXAMEN NEUROLOGIC

I.         Atitudini particulare nu are

II.       Miscari involuntare tremur de repaus al membrelor dr sup > inf

III.      Semne meningeale ceafa moale

IV.     Nervii cranieni

1. nervul olfactiv (acuitata olfactiva, halucinatii olfactive)

normal

2. nervul optic (acuitate vizuala, camp vizual, fundul de ochi)

AS/CV - normale

3. nervul oculomotor (per. III, IV, VI) pozitia globilor oculari, mobilitatea globilor oculari, strabism, diplopie, pupile, reflexe pupilare, ptoza palpebrala

oculomotricitate normala intrinseca si extrinseca

4. nervul trigemen:

a) componenta senzitiva (tulburari subiective, examenul sensibilitatii tegumentelor fetei si mucoaselor, puncte Walleix, reflex cornean) normale

b) componenta motorie (relieful, miscarile muschilor masticatori, reflexul maseterian)

5. nervul facial (simetria faciala, fante pantebrale, mimica voluntara, examenul gustului in cele 2/3 anterioare ale limbii)

6. nervul acustico-vestibular

a) componenta cohleana (tulburari subiective, acuitate auditiva, consucerea osoasa si aeriana)

AA egala

b) componenta vestibulara (vertij, nistagmus, Romberg, proba bratelor intinse si indicatiei, probe instrumentale)

7. nervul glosofaringian (examenul gustului in 1/3 posterioara a limbii, deglutitia pentru solide) normal

8. nervul vag si spinal:

a) componenta comuna vago-spinala (pozitia si miscarile valului palatin, reflexul velo-palatin si faringian, fonatia) RVP, RF /normal

b) componenta externa spinala (relieful si miscarile SCM - trapez, torticolis)

9. nervul hipoglos (pozitie, miscari si troficitate limba)

limba de aspect normal pe linia mediana

V.             MOTILITATE

1. Ortostatiune si mersul posibil cu pasi mici

2. Miscari active segmentare, forta musculara segmentara, probe pareza bilateral

3. Tonus muscular (hipotonie elastica, plastica, proba lui Noica)

hipotonie polielastica Noica ( + ) pe dreapta

4. Coordonarea miscarilor (ataxie cerebeloasa si spinala)

fara ataxii

VI. REFLECTIVITATE

1. Reflexe normale:

a) osteotendinoase (stilo-radial, cubito-pronator, bicipital,tricipital, patelar si achilian)

ROT moi inferioare pe dreapta

b) cutanate (abdominale, plantare)

c) reflexe de postura (r.gambierului anterior)

2 .Reflexe patologice (Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Hoffman, Marinescu-Radovici, clonus rotulian plantar)

nu se observa RCP - flexie bilaterala Marinescu Radovic ( + ) pe dr.

VII.           SENSIBILITATEA

1. Subiectiva (hiperestezie, hiperpatie, parestezi)

2. Obiectiva elementara:

a) superficiala

normal

b) profunda

3. Obiectiva sintetica (stereognozie, topognozie, somatognozie, nozognozie, dermolexie discriminativa) normal

VIII.         SFINCTERELE SI FUNCTIA GONADICA

mictiuni spontane bilaterale

IX.            TROFICITATE, VASOMOTRICITATE (atrofi musculare fasciculatii, fanere, tegumente, paloare, eritem, edem)

normal

X.             LIMBAJUL normal

XI. PRAXIA

1. Simbolica (gesturi inductive si automate)

2. De utilizare (evocarea formulei chinetice) normal

XII.           PSIHIC (ideatie, orientare, afectivitate, vointa, cunoastere, intelect, comportament)

orientat temporo-spatial

Tratament medicamentos

Pacientul se afla sub tratamentul de:

-rupan 3tb./zi

-hepaton 3tb./zi

-pentoxifilin 3tb./zi

-aspirina 1tb./zi

-triferment 3tb./zi

-diazepam 1tb./zi

-nakom 1tb./zi

-selegina 2tb./zi.

Sub acest tratament pacientul a avut o evolutie favorabila.

Aprecierea nursing a problemelor de dependenta

1.Nevoia de a evita pericolele - modificarea starii de bine legata de durere manifestata prin agitatie.

2.Nevoia de a bea si de a manca - alimentatie inadecvata datorita tremuraturii la nivelul membrelor.

3.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura - limitarea miscarilor datorita durerilor la mobilizare.

4.Nevoia de a dormi si a se odihni - perturbarea modului de somn legat de durere si tremur de repaus al membrelor drepte.

Aprecierea nursing a problemelor de independenta

1. Nevoia de a respira - bolnavul are o respiratie normala, 17 respiratii/min.,fara raluri, cu torace normal, frecventa , ritmul si amplitudinea respiratiei fiind normale.

2.Nevoia de a elimina - bolnavul elimina normal, diureza pe 24h aproximativ 1400 ml, urina este hipercrom, mictiunile sunt normale, rinichi normali.

3.Nevoia de a se imbraca si dezbraca - bolnavul se imbraca si se dezbraca singur fara ajutor din partea personalului medical.

4.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale - bolnavul are o temperatura normala, echilibrata termic, tegumentele sunt calde, roz.

5.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre - pacientul prezinta tegumente normal colorate, ingrijite fara leziuni prezente, cu o toaleta in stare buna (baie, dus).

6.Nevoia de a comunica cu semenii - bolnavul este o persoana comunicativa, sociabila, comunica cu personalul medical aratandu-si interes fata de boala sa.

7.Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori - bolnavul este o persoana credincioasa, de origine ortodoxa, participand la serviciul religios.

8.Nevoia de a se recreea - bolnavul cu toate ca este pensionar pe caz de boala, timpul liber si-l petrece in mod placut, citind, sciind, ascultand muzica.

9.Nevoia de a fi ocupat si de a se realiza - bolnavul este ocupat, isi asuma atributiile de familie si fata de societate.

10.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea - bolnavul este constient de starea sa de sanatate,fiind cooperant cu personalul medical, preocupandu-se de starea de sanatate si ingrijind-o.

SPITALUL CLINIC GH. LUPU

Caz clinic nr.2               Proces de ingrijire

SPITALUL CLINIC GH. LUPU

BUCURESTI

SECTIA ORTOPEDIE

CAZ CLINIC NR.3

Perioada 2.04 - 12.04.2002

Prezentarea                Doamna T.S. in varsta de 63 ani, domiciliata in      

cazului            Bucuresti, pensionara, casatorita, 3 copii, se interneaza

La data de 2.03.2002 la sectia de Ortopedie a Spitalului

Clinic Gh Lupu cu diagnosticul de:

Fractura pertohanteriana

Motivele                                 Pacienta s-a internat cu:

internarii                    - dureri si impotenta functionala, sold drept                     

Profilul                        Doamna T.S. este o persoana sociabila, se poate

pacientei si     comunica cu dansa despre problemele personale, este

perceptia        casatorita de 40 de ani, are o alimentatie echilibrata, nu-i

starii de                      place activitatea fizica, locuieste intr-un apartament cu 3

sanatate                     camere, in conditii bune.

Antecedente   - hedero-colaterale: neaga

medicale                     -personale:     - fiziologice: a avut menarha la 14 ani,

menopauza la 47 ani, ciclu regulat, 3              nasteri normale.

- patologice: nesemnificative

Istoricul Pacienta, pe data de 2.04.2002 a plecat la piata,

bolii mergand pe jos, 2 statii de masina. Cand a coborat de

pe trotuar, pacienta nu a vazut ca langa bordura este o

si a cazut. Pacienta nu a mai putut sa se ridice, si a fost

ajutata de catre un trecator care a anuntat imediat

salvarea.Pacienta a simtit mai intai o arsura, dupa care

o durere vie. A fost internata de urgenta la spital unde

s-a decis o interventie chirurgicala, pentru punerea unei

tije, sub ecran cu rahianestezie.

Protocol Examen fizic general

medical                       Simptome generale

actual                - astenie

- durere

- starea generala alterata

Greutate 65 kg, talie 160 cm

Stare de constienta - este cooperanta, constienta

Stare de nutritie - normoponderala

Tegumente mucoase - normale

Tesut celular subcutanat - normal fara edeme

Sistem ostearticular - durere la nivelul soldului drept

cu imposibilitatea sprijinului pe

acest picior.

Aparat respirator:

- normal

- 16 respiratii/min.

Aparat cardio-vascular:

- normal

- TA: 130/70 mmHg

- AV:80/min

- ritm cardiac - regulat

Sistem nervos:

- raspunsul la stimuli este prezent

- OTS prezent

- ROT simetrice

Sistemul urinar

- diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml

- urina este hipercoma

- mictiunile sunt normale

- rinichii normali

Aparat digestiv: abdomen mobil cu miscarile respiratorii,

suplu, nedureros la palpare.Tranzit prezent.

ANALIZE EFECTUATE

Hemoglobina - Hb - 11,5 mg%

- HTC - 33,9 mg%

- leucocite 6.000/mm³

VSH - 125 mm/h

Examene biochimice sanguine:

- glicemie: 110 mg%

- uree: 14,3 mg%

- creatinina: 0,8 mg%

- colesterol total: 237 mg%

- TGO: 154 UI

- TGP: 484 UI

- bilirubina totala: 0,6 mg%

INVESTIGATII PARACLINICE

- Radiografie sold stang

- EKG

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS administrat pe perioada internarii

1. Algocalmin

2. Solutie Ringer, pev.

3. Ketonal diluat in 1-2 ml de ser fiziologic, i.v.

4. Dulcolax 2 dg. Numai in perioada de constipatie, peros

5. Diazepam 1 tb. seara, peros.

Aprecierea      Analizand datele anamnestice si observatiile personale,

Nursing           se aprecieaza din punct de vedere nursing ca pacienta

R.U. prezinta:

-respiratie normala: 16 resp/min

-TA 130/70 mmHg

-pulsul este amplu, regulat, AV=80/min

-tegumentele - calde, transpirate

-nutrtia - este buna

-somnul - este modificat, bolnava prezinta o stare

de oboseala marcata, neliniste, nu reuseste sa

adoarma noaptea din cauza durerilor.

-eliminarea intestinala - este normala

-eliminarea urinara - este normala, diureza/24h

este de aproximativ 1500 ml.

-reactii cutanate - tegumentele datorita transpira-

tiilor abundente au tendinta la deshidratare,

necesita igiena riguroasa, tamponari de mai multe

ori pe zi cu solutie de musetel, pudra de talc.

Pacienta a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu echipa de ingrijire; evolutia bolii pe perioda spitalizarii este satisfacatoare, simptomatologia prezenta la internare s-a ameliorat.

Din datele culese reiese ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi:

1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE prin modificarea starii de bine legata de durere manifestata prin agitatie.

2. NEVOIA DE A ELIMINA prin alterarea eliminarii intestinale prin constipatie si meteorism abdominal.

3. NEVOIA DE A FI CURAT SI INGRIJIT prin riscul alterarii integritatii tegumentelor datorate imposibilitatii acordarii ingrijirilor de igiena corporala.

4. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI prin perturbarea modului de somn, legat de starea de criza.

5. NEVOIA DE A COMUNICA prin tendinta de auto-izolare.

SPITALUL CLINIC GH. LUPU

Caz clinic nr Proces de ingrijire