Hematologie

Anomalii ale hemostazei

-hemostaza = mecanismele care concura la prevenirea si oprirea hemoragiei

-etape:

primara

perete vascular

trombocite

factor von Willebrand,fibrinogen

coagulare plasmatica

fibrinoliza

-tulburarile hemostazei:

hemoragii cutaneo-mucoase

petesii

echimoze

epistaxis

gingivoragii

meno/metroragii

hemoragii profunde

hemartroze

hematoame musculare

hemoragii interne

a)     hemostaza primara

-leziunea vasculara poate fi mecanica,fizica,chimica,biologica

-prima reactie->vasoconstrictie (fibrele musculare netede de la nivelul peretelui vascular->adventitie, medie,intima)

-la nivelul bresei se produce aderarea trombocitelor de straturile subendoteliale prin factor von Willebrand,prin glicoproteina Ib

-trombocitele aderate se activeaza->eliberarea din granule a ADP,serotoninei,PG (produsi activi) care activeaza agregarea plachetara prin glicoproteinele de suprafata GP IIb/IIIa care se unesc intre ele prin punti de fibrinogen->tromb plachetar ce se contracta prin fibre actino-miozinice (citoschelet)-> apropierea buzelor plagii

-explorarea hemostazei primare:

TS->V.N = 1-5 min;se determina prin intepare la nivelul lobului urechii care se tamponeaza cu hartie de filtru

rezistenta capilara (Rumpell-Leed)->se determina presiunea la care apar < 5 petesii

trombocite->V.N = 150-400.000/mmc

100-150.000->nu se intampla nimic

50-100.000->hemoragii la traumatisme

20-50.000->hemoragii la traumatisme mici sau spontan

< 20.000->hemoragii spontane->severe,cu risc vital

masurarea agregarii->ADP,colagen,adrenalina,ristocetina

timpul de viata al trombocitelor->t = 4 zile

factorul von Willebrand

b)     coagularea plasmatica

-reprezinta transformarea fibrinogenului solubil in fibrina insolubila si implica interventia factorilor coagularii

-cale intrinseca->XII,XI,IX + X ,prekalicreina apoi calea comuna;mentine hemostaza

-cale extrinseca->rapida;eliberare de factori tisulari (tromboplastina + VII + X)->activarea trombinei-> fibrina;cale de serviciu in caz de injurii tisulare

-inhibitorii coagularii->antitrombina III,proteina C-proteina S-trombomodulina (actioneaza pe V si VIII)

-factorii II,VII,IX si X si proteina C sunt dependenti de actiunea vit.K

-explorarea coagularii:

TTP (timp de tromboplastina partiala)->coagulare intrinseca

TQ->coagulare extrinseca

TT (timp de trombina)

c)      fibrinoliza = liza fibrinei prin intermediul plasminei (plasminogenul activat de tPA->plasmina)

-inhibitorii plasminei->PAI,α2-AP,α2-macroglobulina

-explorarea fibrinolizei:

timp de liza a cheagului de sange diluat->V.N. = 150-300 minute

dozarea produsilor de degradare ai fibrinei->D-dimeri

fibrinogenului,↑ TT

Anomaliile hemostazei primare

a)     purpurele vasculare

boala Rendu-Osler->boala congenitala ce consta intr-un defect anatomic la nivelul capilarelor, venulelor (nu exista tunica medie)

-rara

-la tineri->nu se observa

-la varstnici->dilatare + rupere a vaselor->teleangiectazii (evidente esp.la fata,mucoasa bucala,torace superior dar apar si in organele interne)->extravazari si cu timpul anemie feripriva cronica

-nu este vindecabila

-are mai multe grade de severitate

-tratamentul complicatiilor->Fe,transfuzii

-daca exista o anumita dilatare care poate fi abordata->cauterizare sau excizie

-complicatii->politransfuzii (hepatita C),hemosideroza pulmonara + fibroza

purpure imunologice si imunoalergice (vasculite)

-pot apare atc.care ataca vasele de sange in colagenoze,hepatite cronice,limfoproliferari sau idiopatic

-purpura simetrica a trunchiului,mai frecvent la membrele inferioare

-nu domina tabloul clinic al bolilor respective

purpura Henoch-Schőnlein

-apare esp.la copii < 15 ani,rar la adulti

-clinic:

purpura simetrica a gambelor

dureri abdominale

varsaturi

+/- febra

artralgii

+/- artrita

-exista complexe imune cu IgA in legatura cu infectia streptococica

-rar glomerulonefrita

-tratament:

boala autolimitanta->se vindeca in saptamani-luni

prednison->vindecare mai rapida

streptococ β-hemolitic->penicilina,moldamin

purpure vasculare infectioase->apar in boli infectioase;nu exista tratament de sine statator

purpura fulminanta meningococica->acuta,apare in meningite->hemoragie cerebrala,CID

septicemii stafilococice->pustule cu puroi,elemente purpurice

endocardita infectioasa->purpura supraclavicular si precordial

b)     trombocitopenii->severe la < 20.000 trombocite/mmc

-exista 2 categorii:

centrale->este afectat megacariocitul->deficit de producere

-AA,LA,SMC,sdr.limfoproliferative cronice,rar infectii cu tropism medular (TBC)

periferice->timpul de viata ↓ in periferie prin distructie imuna sau neimuna

-diagnosticul diferential se face prin punctie medulara

trombocitopenii autoimune (TAI)

TAI acute secundare->apar in alte boli imune (colagenoze,limfoproliferare cronica)

TAI acuta postvirala->frecventa la copii,tineri dupa infectii virale;este autolimitanta

PTI (purpura trombocitopenica idiopatica)

frecventa la adulti;boala este rareori mortala (< 1%)

debut brusc->petesii,echimoze,epistaxis,gingivoragii

Tr < 20.000 (< 5.000 uneori)

restul seriilor->normale

maduva osoasa->megacariociti normali sau ↑

patogeneza->conflict intre atc.antiTr si GP2b3a de pe Tr

-atc.se fixeaza pe Tr->circula prin sange->macrofage din splina care prin receptorul pt.Fc al Ig recunosc Tr->fagocitoza

-atc.antiTr sunt uneori Coombs (+)

-in caz de trombocitopenie izolata,fara splenomegalie si cu MO normala->PTI

tratament:

corticoterapie->prednison 1 mg/kgc sau injectabil->toti pacientii prezinta ameliorare   ->la 80% ↑ Tr iar 1/5 din acestia ajung la remisie completa

splenectomie->rezolva problema la 80%

citostatice->VCR,CPM,azatioprina

anabolizant->danazol,acid ascorbic

Ig i.v.inalt purificate (Gamavemin)->se dau atc.care blocheaza receptorii de pe macrofage;efectul este tranzitor;modalitate buna inaintea splenectomiei

purpura trombotica trombocitopenica Moskovitz (PTT)

-este o boala foarte rara care apare la tineri

-purpura acuta + anemie

-icter,manifestari renale (IRA)

-manifestari neuropsihice->pareze,hemi/paraplegii,euforie,delir

-aceste manifestari au caracter ondulant

-patogeneza->agregare diseminata reversibila a Tr

-congenitala->lipsa de productie

-familiala->persistenta in circulatie a unor multimeri cu GM ↑ ai f.von Willebrand;in mod normal acesti multimeri sunt clivati de o proteina;in PTT clivarea este absenta sau ↓ datorita unor atc.anticlivaza

-laborator:

Tr < 10.000

schizocite

anemie hemolitica microangiopatica,icter

+/- CID

retentie azotata

atc.anti f.von Willebrand

-tratament:

transfuzii cu plasma + plasmafereza

corticoizi + imunosupresoare->ciclofosfamida

antiagregante->aspirina,ticlopidina

IRA->dializa

sdr.hemolitic uremic Gasser

-apare frecvent la copii (sugari)

-clinic->asemanator PTT;afectarea renala este o regula

-tratament->ca la PTT->plasmafereza,transfuzii

c)      boala von Willebrand

-transmitere A-D->cea mai frecventa tulburare congenitala de hemostaza

-caracterizata prin lipsa sau secretia ineficienta de f.von Willebrand

-clinic->hemoragii cutanate,mucoase,viscerale,ce se atenueaza cu varsta (la 20-30 ani nu exista manifestari)

-forme:

tip I->lipsa de producere a f.von Willebrand + ↓ f.VIII al coagularii

tip II->exista factor von Willebrand dar este defect->deficit de polimerizare

tip IIa->multimerii lipsesc in plasma si in plachete

tip IIb->multimerii sunt prezenti doar in plachete

-tratament:

ameliorare cu varsta

plasma,f.VIII,f.von Willebrand

dezaminodezargininvasopresina (DDAVP)

transfuzii de masa eritrocitara

Hemofilii

-sunt boli ereditare,legate de sex (gene de pe cr.X)

-hemofilia A->deficit de f.VIII

-hemofilia B->deficit de f.IX

-clinic:

hemartroze (tumefieri articulare dureroase)

hematoame musculare

hematurie

hemoragii dupa interventii

hemoragii profunde;rar hemoragii viscerale

-forme:

severa (< 1% f.VIII sau IX)->hemoragii spontane

medie (1-5%)->traumatisme minore

usoara (5-25%)->traumatisme majore

-complicatii:

hemoragii masive

compresiuni nervoase->pareze,paralizii

artropatie hemofilica->cel mai frecvent dupa hemartroze repetate->multi ajung handicapati

-tratament->depinde de forma,evenimente

-tratamentul se poate face on demand sau profilactic (din forma severa se transforma in forma medie)

antialgic (pana la opiacee)

imobilizare

substitutie cu f.VIII,IX

necesarul de factor = (% dorit * greutate)/2 la 8-12 h

preparate->PPC,CPP,concentrat de f.VIII,IX;DDAVP (in forme usoare)

psihoterapie

kinetoterapie

-probleme:

boala se atenueaza cu varsta (30 ani) dar majoritatea au HBV,HCV, HIV datorita transfuziilor

artropatii generalizate

abuz de opiacee

Coagularea intravasculara diseminata (CID)

= sdr.datorat ↑ diseminate a coagularii (septicemii,cancere metastazate sau traumatisme majore) sau datorita consumului ↑ de factori ai coagularii sau Tr (->tromboze + hemoragii)

-clinic->hemoragii + tromboze +/- efect de organ

-laborator->↓ Tr,↓ fibrinogen,↑ TQ,↑ APTT,↑ produsii de degradare ai fibrinei

-tratament->tratamentul bolii de baza

-plasma

-heparina->prevenirea formarii de noi trombi;risc de hemoragie