Lobulatia ficatului

LOBULATIA FICATULUI

Ficatul are   2 lobi : drept si stang

- impartirea pe lobi, segmente, etc. s-a facut pe baza distributiei vasculo-biliare (vena porta, artera hepatica, canale biliare, nu vene hepatice)

- pe fata diafragmatica a ficatului linia dintre lobul drept si stang este data de linia de insertie a ligamentului falciform al ficatului

- pe fata viscerala de santul longitudinal drept

- lobul caudat si lobul patrat apartin lobului stang al ficatului, cu exceptia procesului caudat care apartine lobului drept

Lobul drept :

- segment anterior

- segment posterior

Lobul stang :

- lob patrat

- lob caudat

- segment medial

- segment lateral

- segmentele reprezinta unitatile morfofunctionale ale ficatului

- fiecare segment poseda propriu sau pedicul vasculo-biliar, lucru care face posibila segmentectomia hepatica (dificultate : modul de distributie al venelor hepatice care au o distributie intersegmentara)

PEDICULUL HEPATIC

- reprezinta totalitatea elementelor care intra si ies prin hilul ficatului

- format de : artera hepatica proprie, vena hepatica, canalul coledoc

Artera hepatica comuna

- ram al trunchiului celiac, dupa desprindere merge pe marginea superioara a pancreasului apoi pe marginea superioara a bulbului duodenal

- la acest nivel urca in marginea dreapta libera a omentului mic intre foitele ligamentului hepatoduodenal , se afla anterior si la stanga vena porta si la dreapta de ea coledocul

- artera hepatica proprie si toate elementele pediculului delimiteaza hiatusul Winslow

- in hilul ficatului artera hepatica proprie ocupa planul anterior al hilului si se imparte in ramura lobara dreapta si stanga

- ramura lobara dreapta emite de obicei artera cistica

Ramuri (artera hepatica comuna) :

- artera gastroduodenala

- uneori artera gastrica dreapta

- rareori artera cistica

Ramuri (artera hepatica proprie) :

- artera gastrica dreapta

- arterele terminale : artera lobara dreapta si artera lobara stanga

Asigura circulatia nutritiva a ficatului

Vena porta

asigura circulatia functionala a ficatului , se formeaza in dreptul L2 , la limita dintre cap, corp, pancreas din unirea vena mezenterice superioare cu trunchiul venos splenomezenteric (vena splenica si vena mezenterica inferioara)

- alteori : unirea separata a celor 3 vene

- dupa formare - posterior de D1 si artera gastroduodenala si anterior de VCI

- de la marginea superioara a D1 urca intre foitele ligamentului hepatoduodenal impreuna cu artera hepatica proprie si coledocul; se gaseste posterior de artera hepatica proprie si coledoc

- in hilul hepatic se imparte in ramura lobara dreapta si stanga

+ dreapta : inainte de distributia ei in lobul drept porneste vena cistica

+ stanga : se distribuie lobului patrat , caudat, restul lobului stang

Afluenti:

- vena splenica

- vena mezenterica superioara

- vena mezenterica inferioara

- vena gastrica stanga

- vena gastrica dreapta (uneori)

- vena gastroepiploica dreapta

- vena cistica

- venele paraombilicare

Canalul hepatic comun - vezi caile biliare extrahepatice

Inervatia ficatului

Simpaticul

- originea fibrelor preganglionare simpatice este in acelasi nucleu intermedio-lateral - segment T6-T9

- trec prin lantul ganglionar simpatic toracic paravertebral fara sinapsa , iau calea nervului splahnic mare cu care strabat diafragma si intra in plexul celiac unde fac sinapsa in ganglionii celiaci

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

- fibrele postganglionare - plex secundar periarterial hepatic cu care se distribuie la ficat pe calea arterei hepatice comune si proprii

Parasimpaticul :

- asigurat de nervul X , originea fibrelor preganglionare - in nucleul dorsal al vagului (X) din bulb, intra in alcatuirea trunchiurilor vagale anterioare si posterioare din care fibre vagale directe la ficat se desprind din trunchiul vagal posterior (din X drept )

- din trunchiul vagal anterior se desprinde ramura hepatica care intra in alcatuirea plexului nervos celiac si apoi se distribuie ficatului prin plexul hepatic de-a lungul arterei hepatice proprie, arterei hepatice comuna; sinapsa cu neuronul postganglionar se face in microganglionul din hilul hepatic sau pe traiectul vaselor.

LIGAMENTELE FICATULUI

1. Ligamentul falciform

2. Ligamentul coronar

3. Ligamentul triunghiular stang

4. Ligamentul triunghiular drept

5. Ligamentul rotund al ficatului

6. Omentul mic

1. LIGAMENTUL FALCIFORM

- este o plica peritoneala de forma unei secere care ancoreaza ficatul de fata inferioara a diafragmului si de partea supraombilicara a peretelui anterior al abdomenului

- are o margine convexa atasata de fata inferioara a diafragmului si de portiunea supraombilicara a peretelui anterior al abdomenului

- de pe fata inferioara cele 2 foite diverg pe fata diafragmatica a ficatului , nivel la care se insera pe partea anterioara si superioara a fetei diafragmatice a ficatului

- la locul de divergenta cele 2 foite lasa o zona triunghiulara neacoperita de peritoneu la nivelul partii superioare a fetei diafragmatice ; in marginea libera a ligamentului falciform urca de la ombilic ligamentul rotund al ficatului (reminiscenta obliterata a venei ombilicale stangi fetala)

- cele 2 foite (dreapta si stanga) :

+ stanga : se continua cu foita anterioara a ligamentului triunghiular stang

+ dreapta : se continua cu foita anterioara sau superioara a ligamentul coronar

2. LIGAMENTUL CORONAR

- plica peritoneala ce ancoreaza fata diafragmatica a ficatului de peretele inferior al diafragmei

- are 2 foite :

+ superioara (anterioara) : se continua cu foita dreapta a ligamentul falciform

+ inferioara (posterioara) : se continua cu peritoneul visceral ce acopera lobul caudat al ficatului

- la dreapta cele 2 foite ale ligamentului coronar se unesc si formeaza ligamentul triunghiular drept al ficatului

- la stanga cele 2 foite ale ligamentului coronar diverg si formeaza area nuda a ficatului , arie extraperitoneala

3. LIGAMENTUL TRIUNGHIULAR DREPT

- 2 foite : anterioara si posterioara

- provin din prelungirea foitelor corespunzatoare din ligamentul coronar si alipirea lor

- ancoreaza lobul drept de fata inferioara a diafragmei

4. LIGAMENTUL TRIUNGHIULAR STANG

- 2 foite :

+ anterioara : continua foita stanga a ligamentul falciform

+ posterioara : continua foita anterioara a omentului mic

- ancoreaza lobul stang de fata inferioara a diafragmei

5. LIGAMENTUL ROTUND AL FICATULUI

- urca de la ombilic la marginea libera a ligamentul falciform pana la marginea inferioara a ficatului unde determina incizura ligamentul rotund, strabate fisura ligamentul rotund al ficatului de pe fata viscerala a ficatului

- are o parte obliterata si una neobliterata - se varsa in ramura lobara a venei porte

6. OMENTUL MIC

- format din ligamentul hepato-gastric si ligamentul hepato-duodenal

- ligamentul hepato-duodenal :

+ pars vasculosa , contine elementele pediculului hepatic

+ bulb duodenal - fisura ligamentul venos al ficatului

- ligamentul hepato-gastric :

+ de la mica curbura la fisura ligamentul venos al ficatului

+ pars placida a omentului mic, contine vasele gastrice stangi

- ligamentul esofago-hepatic :

+ pars densa a omentului mic

+ hilul ficatului pana la esofagul abdominal

CAILE BILIARE EXTRAHEPATICE

- calea biliara accesorie :

+ vezica biliara

+ canalul cistic

- calea biliara principala :

+ canal hepatic comun

+ canal coledoc

VEZICA BILIARA

- reprezinta depozitul unde bila se aduna si se concentreaza in perioadele interdigestive

- este situata in fosa vezicii biliare de pe fata diafragmatica a ficatului

- acoperita de peritoneul visceral pe fetele laterale, pe fata inferioara si la nivelul fundului

- fata superioara (in raport cu fata viscerala a ficatului) este de obicei neacoperita de peritoneul visceral, intre aceasta si fata viscerala a ficatului se gaseste tesut conjunctiv lax care contine vene porte accesorii

- rar , vezica biliara poate fi in intregime acoperita de peritoneul visceral furnizat de un mezou mezocist

- vezica biliara are : fund , cap , col

- determina incizura vezicii biliare pe marginea inferioara a ficatului pe care o depaseste usor venind in raport direct cu peretele anterior al abdomenului

- proiectia fundului vezicii biliare pe peretele anterior al abdomenului se numeste punctul cistic si se gaseste la intersectia liniei orizontale ce trece prin extremitatea anterioara a coastelor X cu linia verticala pararectala dreapta (extremitatea anterioara a coastei a X cu tuberculul pubic)

- posterior fundul vezicii biliare e in raport cu colonul transvers

- corpul vezicii biliare acoperit de peritoneul visceral pe fata inferioara, este in raport anterior cu colonul transvers iar posterior cu duodenul superior si portiunea superioara a duodenului descendent  (D1 si D2)

- colul vezicii biliare este in raport cu artera cistica care merge de-a lungul sau si apoi se imparte in cele 2 ramuri principale ale sale

- intre col si corp se gaseste un ganglion simpatic , MASCAGNI

CANALUL CISTIC

- delimitarea triunghiului biliar :

+ superior - fata viscerala a ficatului

+ dreapta - canalul cistic

+ stanga - canalul hepatic comun

- importanta chirurgicala pentru descoperirea si ligaturarea arterei cistice (ramura din ramura lobara a artera hepatice proprii), incruciseaza posterior canalul hepatic comun, strabate triunghiul biliar , urca de-a lungul canalului cistic catre vezica biliara

- triunghiul biliocistic include triunghiul biliar :

+ superior - artera cistica

+ dreapta - canalul cistic

+ stanga - canalul hepatic comun

- canalul cistic se deschide pe flancul drept al canalului hepatic comun, formand impreuna canalul coledoc, la 3 cm inferior de hilul ficatului

- deschiderea canalului cistic in canalul hepatic comun poate avea loc :
+ supraduodenal - mai sus de D1

+ retroduodenal - posterior de D1

CANALUL HEPATIC COMUN

- se formeaza in extremitatea dreapta a hilului , din unirea canalelor biliare drept si stang si in plan anterior hilului

- posterior de el se afla vena porta , la stanga lui se afla artera hepatica proprie (emite aici artera cistica care incruciseaza posterior canalul hepatic comun)

- daca jonctiunea cu canalul cistic are loc retroduodenal - rezulta ca canalul hepatic comun este inclus intre foitele ligamentului hepato-duodenal impreuna cu artera hepatica proprie fata de care se gaseste la dreapta si cu vena porta fata de care se afla anterior si la dreapta

CANALUL COLEDOC

- se formeaza prin unirea canalului cistic cu canalul hepatic comun de obicei la 3 cm inferior de hilul ficatului

- are urmatoarele portiuni:

a) supraduodenala : coledocul este cuprins intre foitele ligamentului hepatoduodenal, situat anterior si dreapta de vena porta si la dreapta de artera hepatica proprie

b) retroduodenala (superior): posterior de bulbul duodenal ; in raport cu artera gastroduodenala (ramura din artera hepatica comuna) care se afla la stanga coledocului)

- posterior de coledoc se afla vena porta

c) retropancreatica : posterior de capul pancreasului , circula intr-un sant sapat in paranchimul pancreatic ; la acest nivel este incrucisat pe 3 parti (anterior, posterior si lateral) de artera retroduodenala

- prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice Treitz vine in raport cu VCI

d) intraparietala : coledocul se deschide in peretele postero-medial al duodenului descendent (D2)

- in peretele duodenului se undeste cu canalul pancreatic principal la nivelul ampulei hepatopancreatice Vater , se deschide in varful papilei duodenale mari (8-10 cm distal de pilor in peretele posterior duodenal)

Vascularizatia Cailor Biliare Extrahepatice

Artera cistica (ram din artera hepatica proprie - ramura lobara dreapta):

- merge posterior de canalul hepatic comun, continuta in triunghiul biliar Budde, delimiteaza superior triunghiul biliocistic, urca in raport cu canalul cistic, la nivelul colului vezicii biliare se imparte in 2 ramuri principale : una care coboara pe fata inferioara a vezicii biliare iar alta pe fata superioara a ei

- din cele 2 ramuri principale se desprind ramuri mai mici perpendiculare care se anastomozeaza intre ele formand in jurul vezicii biliare 4+8 cercuri arteriale din care se desprind apoi ramurile biliare ce intra in peretele vezicii

biliare

- artera cistica asigura irigarea vezicii biliare , canalului cistic, canalului hepatic comun, portiunea supraduodenala a canalului coledoc

- portiunea inferioara a canalului coledoc este vascularizat de artera retroduodenala (ramura din artera gastroduodenala)

- poate participa si artera hepatica proprie

Venele :

- in jurul vezicii biliare plexul venos care se varsa in vena porta

- coledoc : plex venos coledocian care se varsa in vena porta

- venele porte accesorii (intre fata superioara a vezicii biliare si fata viscerala a ficatului) se varsa tot in vena porta

Limfaticele : ganglionii limfatici ai sai se varsa in ganglionii celiaci

Inervatia :

- plex nervos hepatic provenit din plexul celiac, contine fibre simpatice postganglionare si preganglionare

- din cauza anastomozelor dintre plexul frenic si plexul hepatic, fibre din nervul frenic drept ajung prin plexul hepatic la caile biliare  - dureri in omoplatul drept in colici biliare

Proiectia coledocului :

- scheletotopic la dreapta planului median intre L1 si L3

- zona pancreatico-coledociana CHAUFFARD

- e zona de proiectie a capului pancreasului si coledocului

- delimitari :

+ superior : linia orizontala ca uneste extremitatile anterioare ale coastelor X

+ stanga : linia xifoombilicala

+ dreapta : linia care uneste punctul cistic cu ombilicul (sau bisectoarea unghiului format de linia xifoombilicala si orizontala dusa prin ombilic)