Nefropatia tubulointerstitiala urica - acuta si cronica - Tratament

Obiectivele tratamentului in nefropatia urica  cronica sunt:

1. scadera uricemiei;
2. mentinerea in limite normale a nivelului acidului uric.

Acestea se realizeaza prin:

A.     reducerea aportului de acid uric;

B.     scadera productiei de acid uric;

C.     favorizarea eliminarilor pe cale renala a acidului uric.

A. Reducerea aportului de acid uric

Se recomanda folosirea unui regim sarac in purine, grasimi, proteine, hipocaloric (daca persoana este obeza) si fara bauturi alcoolice. In urma dietei restrictive se pot obtine scadera uricozuriei cu 200-400 mg/zi si o scadere a nivelului seric a acidului uric cu 1-2 mg/dl.

De asemenea trebuie evitate alimentele bogate in oxalati: fructele oleaginoase (nuci, alune, migdale, cacao,cafea), spanacul, varza, ciupercile, conopida, fasolea, etc.

Cantitatea de purine din dieta zilnica poate fi calculata dupa formula:

(Uree urinara(g)/2+2) x 6.25 + proteinuria(g)/24h

Continutul zilnic in proteine trebuie sa fie de maxim 70-80 mg/zi, iar aportul hidric sa depaseasca 2 litri/24 ore.

In functie de continutul in purine alimentele se clasifica in:

1. Alimente foarte bogate in purine (150-1000 mg purine/100 g aliment):

cacao (1900 mg);

momite (990 mg);

drojdie de bere (570-990 mg);

scrumbii, heringi (790 mg);

ciocolata (620 mg);

icre de sardina (484 mg);

extracte de carne (236-356 mg);

creier (195 mg);

inima (174 mg);

carne de oaie (174 mg);

sardele (172 mg).

2. Alimente bogate in purine (75-150 mg/100 g):

carne de vitel;

carne de pasare (curcan, gasca);

sunca;

vanat;

moluste;

ficat;

rinichi.

Prin fierbere carnea pierde aproximativ 50% din continutul total de purine, care trec in apa.

3. Alimente cu continut mediu de purine (sub 75 mg/100 g)

limba;

carne de porc;

peste;

ciuperci;

mazare;

spanac.

4. Alimente fara purine:

produse din faina;

oua;

grasimi;

lactate;

dulciuri;

fructe si sucuri de fructe.

B. Scadera productiei de acid uric

Scadera productiei de acid uric se realizeaza cu ajutorul hipouricemiantelor.

Dintre hipouricemiante fac parte: acidul orotic, Allopurinolul, Thiopurinolul.

Medicatia hipouricemianta reprezinta singura metoda eficienta de control a hiperuricemiei, scopul ei fiind de a reduce nivelul seric al acidului uric sub pragul de suprasaturare si precipitare (7 mg/dl).

Allopurinolul (Milurit, Zyloric) este un inhibitor de xantin-oxidaza (enzima necesara oxidarii hipoxantinei si xantinei in acid uric), care in vivo este rapid convertit in metabolitul sau activ - oxipurinolul. El a devenit in ultimii ani drogul de electie in tratamentul nefropatiei gutoase.

El a fost initial folosit in scopul degradarii 6-Mercaptopurinei, in terapia cancerului. De aceea este important ca el sa nu fie asociat cu droguri imunosupresive de tipul Azathioprinei.

Indicatiile folosirii Allopurinolului:

- guta cronica, mai ales forme severe (acid uric peste 700 mg in urina de 24 de ore), forme cu nefropatie sau calculi uratici;

- hiperuricemie la bolnavii cu leucemie, limfoame sau alte boli canceroase sub tratament cu citostatice sau iradiatii;

- hiperuricemii iatrogene;

- sindrom Lesch-Nyhan;

- profilaxia si tratamentul nefropatiei uratice.

Tratamentul cu Allopurinol trebuie inceput cat mai precoce posibil pentru a preveni complicatiile nefropatiei gutoase, care odata instalate este putin probabil sa mai fie reversibile. Preparatul nu inhiba competitiv numai xantin-oxidaza, ci intervine si in etapele initiale ale sintezei purinice de novo, astfel incat terapia cu Allopurinol pare sa impiedice si formarea de acid uric din purinele alimentare, ceea ce face ca restrictia alimentara de purine sa fie mai putin severa. In dozele terapeutice uzuale este bine tolerat si are o eficacitate remarcabila in scaderea concentratiei plasmatice a acidului uric. Allopurinolul a inlocuit aproape complet administrarea de uricozurice de tipul Probenecidului, care are dezavantajul de a creste riscul formarii unor calculi de acid uric, ca urmare a diminuarii absorbtiei acidului uric in tubul contort proximal si cresterii secretiei sale distale.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Tratamentul cu Allopurinol se incepe cu o doza de 1 comprimat (100 mg)/zi, oral, dupa mese si se creste progresiv (cu cate un comprimat saptamanal), in functie de valorile hiperuricemiei. Dozele obisnuite, in cazurile moderate, sunt de 2-3 comprimate/zi, iar in cazurile severe de 4-6 comprimate/zi (in doua prize, dupa mese).

La bolnavii cancerosi, cu valori foarte mari ale hiperuricemiei, dozele trebuie crescute pana la 6-8 comprimate/zi. La copii dozele sunt de 10-20 mg/kgc/zi. 

Reactiile adverse ale Allopurinolului sunt in general minore:

- precipitarea atacurilor de guta;

- posibilitatea formarii de calculi xantinici (datorita inhibarii xantin-oxidazei, substratul acesteia - xantina - se acumuleaza si poate precipita in tubii renali); pentru a preveni acest lucru, ingestia de lichide se creste pentru a mentine un volum urinar de 2-3 litri/zi;

- eruptii cutanate (maculo-papulare, foarte rar dermatite grave);

- febra alergica, adenopatii, artralgii, eozinofilie;

-ocazional pot apare epigastralgii, greata, voma, diaree, dureri abdominale (de aceea se administreaza dupa masa);

- fenomene hepatotoxice;

- cefalee, vertij;

- leucopenie sau leucocitoza.

In timpul tratamentului se va controla functia hepatica, functia renala si formula sanguina.

La aproximativ 3% din pacienti apar tulburari grave de hipersensibilitate care impun intreruperea tratamentului - nefropatie interstitiala acuta, vasculita alergica cu glomerulita. Aceste efecte secundare se trateaza cu prednison.

La pacientii cu alta nefropatie preexistenta si functie renala deficitara, la care se administreaza Allopurinol concomitent cu diuretice tiazidice este posibil sa apara un sindrom grav, cu potential letal, manifestat clinic prin febra, dermatita, disfunctie hepatica si insuficienta renala acuta.

Efectele adverse ale Allopurinolului sunt mai frecvent intalnite la pacientii cu insuficienta renala.

Interactiunea acestuia cu alte medicamente este de importanta clinica. Astfel, efectele 6-Mercaptopurinei si Azathioprinei, care sunt inactivate de xantin-oxidaza, pot fi potentate prin administrarea de Allopurinol. Exista o crestere a incidentei supresiei medulare la pacientii care primesc concomitent Allopurinol si Ciclofosfamida. De asemenea, Allopurinolul sporeste activitatea Warfarinei si Dicumarolului si creste incidenta rash-ului cutanat in cazul administrarii concomitente cu Ampicilina.

Contraindicatii:

- intoleranta la Allopurinol;

- criza de guta;

- hemocromatoza idiopatica sub tratament cu fier.

Se recomanda prudenta in asocierea cu medicamentele de mai sus.

Acidul orotic (acidul uracil carbonil oroturic) administrat in doza de 2 - 5 g/zi, actioneaza prin intrarea glicocolului in ciclul scurt care duce la formarea de acid uric.

C. Cresterea eliminarii de acid uric este indicata mai ales la pacientii fara insuficienta renala.

Medicamentele care cresc eliminarea de acid uric fac parte din clasa uricozuricelor.

Uricozuricele sunt in general acizi organici slabi, care maresc clearence-ul renal al acidului uric prin inhibitia resorbtiei tubulare, in zona postsecretorie.

Terapia cu uricozurice trebuie sa inceapa cu o doza mica. Se impune mentinerea unui flux urinar adecvat si alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, administrat oral in doze de 2 - 6 g/zi sau cu citrat de sodiu, sub forma de solutie Shohl 20 - 60 ml/zi. Aceste precautii se iau pentru reducerea posibilitatii formarii calculilor de acid uric, desi la cei mai multi pacienti aceste masuri nu sunt necesare.

Cele mai folosite uricozurice in prezent sunt: Probenecidul, Ethebencidul, Sulfinpirazona, Benziodarona si Benzbromarona.

In general, indicatiile folosiri terapiei uricozurice sunt:

- pacienti sub 60 de ani, cu functie renala normala;

- excretie urinara de acid uric sub 700 mg/zi si fara istoric de litiaza renala.

- clearence-ul creatininei este mai mare de 20 - 30 ml/min.

Probenecidul (Benemid) inhiba reabsorbtia tubulara a uratului si creste excretia urinara de acid uric cu 50%.

Se administreaza initial in doza de 250 mg de 2 ori/zi in primele saptamani, dupa care se creste doza cu 500 mg saptamanal, ajungandu-se la o doza de 500 - 1000 mg de 2 - 3 ori/zi (pana la maxim 3 g/zi).

Medicamentul este bine tolerat, dar nu trebuie administrat concomitent cu aspirina, care ii impiedica actiunea.

Sulfinpirazona (Anturan) are acelasi mecanism de actiune, fiind indicate cazurilor rezistente la actiunea Probenecidului.

Este administrata, de obicei, initial in doza de 50 mg de 2 ori/zi, crescand dupa cateva zile la 100 mg de 3 - 4 ori/zi. Doza maxima tolerata este de 600 mg/zi.

Si in cazul Sulfinpirazonei trebuie evitata asocierea aspirinei.

Benzbromarona (Exurate) poate fi folosita si in conditiile insuficientei renale. Aceasta substanta produce uricozurie importanta, impiedica hiperuricemia tiazidica si se poate asocia cu Allopurinolul. In plus, are avantajul administrarii in doza unica de 40 - 80 mg/zi. Se poate folosi si in situatiile de alergie la celelalte medicamente uricozurice.

Efectele nedorite ale medicamentelor uricozurice sunt:

rash-ul cutanat;

precipitarea artritei gutoase;

intoleranta gastro-intestinala;

formarea de calculi de acid uric;

excretia renala a penicilinei si ampicilinei este scazuta de Probenecid;

perioada de injumatatire a rifampicinei este prelungita, datorita reducerii  captarii hepatice a rifampicinei de catre Probenecid.

Riscul unor asocieri medicamentoase in hiperuricemie

D. Alte masuri terapeutice sunt folosite in terapia nefropatiei gutoase, complementar mijloacelor de mai sus.

1.     Cura de diureza (peste 2 litri de lichide zilnic) are urmatoarele efecte favorabile:

creste clearence-ul acidului uric, normalizand uricuria;

reduce continutul in acid uric al medularei si al papilelor renale;

blocheaza formarea cristalelor in lumenul tubilor colectori.

2. Alcalinizarea urinilor cu bicarbonat/citrat de sodiu sau Uralyt U, pentru a mentine un pH urinar intre 6.2 - 6.8. Alcalinizarea este contraindicata in cazul asocierii cu hipertensiunea arteriala.

3.  Medicamente adjuvante: antiinflamatoare, cum ar fi: colchicina si indometacinul.

Colchicina - pe langa folosirea sa in tratamentul atacului acut de guta, cochicina mai este folosita si in tratamentul nefropatiei urice cronice (ca medicament adjuvant), ca urmare a efectului sau hipouricemic. Dozele de colchicina sunt de 0.5 - 1 mg in fiecare seara pentru tratamentul nefropatiei gutoase, fata de 2 - 3 mg/zi in tratamentul atacului acut de guta. Acest lucru face ca reactiile adverse sa fie mai putin severe in primul caz.

Efectele secundare sunt: greata, varsaturile, diaree, datorate cresterii peristaltismului intestinal, la care se adauga crampele si durerile abdominale; la aparitia acestor efecte trebuie intrerupta administrarea si instituirea unui tratament simptomatic; uneori poate aparea leucopenie si caderea parului.

Pentru evitarea aparitiei manifestarilor digestive, se prefera uneori administrarea intravenoasa.

Folosirea caii intravenoase de administrare comporta totusi unele riscuri, printre care: extravazare la locul injectarii, care conduce la inflamatie si necroza; supresia maduvei osoase - medicamentul nu trebuie folosit la pacientii cu neutropenie; calea i.v. de administrare trebuie evitata la pacientii cu boli renale sau hepatice grave, iar doza trebuie redusa daca pacientul urmeaza un tratament cronic cu colchicina.

In afara se supresie medulara, au mai fost semnalate si unele cazuri de miopatie si neuropatie in urma tratamentului cu colchicina.

Indometacinul este un antiinflamator nesteroidian si a fost primul AINS folosit in tratamentul artritei gutoase.

Indometacitul este administrat, in nefropatia urica, in doza de 200 mg/zi, el reducand uricemia, precum si inflamatia interstitiului renal.

Indometacinul se absoarbe rapid la nivelul mucoasei rectale (absorbtia fiind mai rapida decat in formele orale), dar cantitatea absorbita este putin mai mica, in practica constatandu-se o absorbtie de 80 - 90%. Absorbtia nu este modificata de varsta.

Reactiile adverse sunt relativ frecvente: cefalee, ameteli, anorexie, iritatie rectala si reactii alergice: criza de astm, urticarie, eruptii cutanate. Au mai fost semnalate cazuri izolate de hepatita, glomerulonefrita si reactii hematologice (leucopenie, trombocitopenie, anemie aplastica si chiar agranulocitoza). Pot aparea si tulburari oftalmologice.

In tratamentul nefropatiei gutoase, de importanta deosebita este si tratamentul antihipertensiv, deoarece hipertensiunea poate fi severa si favorizeaza arterioloscleroza, agravand modificarile renale. In combaterea HTA vor fi insa contraindicate salureticele, in special tiazidele, care pot creste concentratia plasmatica a acidului uric.

In cazul pacientilor cu hiperuricemie asimptomatica exista destul de putine indicatii pentru instituirea unui tratament, in timp ce pacientii cu hiperuricemie manifesta clinic si complicata cu aparitia nefropatiei urice sau litiazei, trebuie fara exceptie tratati.

Afectarea renala este cea mai severa complicatie a hiperuricemiei si de multe ori ireversibila, astfel ca aparitia sa trebuie semnalata si tratata din vreme. Cu toate acestea, corectarea hiperuricemiei nu are uneori nici un efect asupra functiei renale.

Tratamentul nefropatiei urice acute - de importanta esentiala sunt masurile profilactice, care sunt deosebit de eficace. Acestea constau in prevenirea hiperuricemiei prin administrare de Allopurinol la pacienti cu risc crescut (pacienti cu afectiuni mieloproliferative in fazede recidiva sau de instituire a tratamentului chimioterapic). Allopurinolul diminua concentratia de acid uric si impiedica hiperuricemia. Allopurinolul se administreaza in doza de atac de 400 - 800 mg/zi.

Pe langa Allopurinol se recomanda mentinerea unui volum urinar crescut prin perfuzii cu ser fiziologic si alcalinizarea urinii prin administrarea de bicarbonat/citrat de sodiu sau a unui inhibitor al anhidrazei carbonice.

Bicarbonatul de sodiu se administreaza in doze divizate, cate 2 - 4 g la fiecare 6 ore, iar seara o doza de Acetazolamida. In mod ideal, pH-ul urinar trebuie mentinut peste 6.

Inhibitorii anhidrazei carbonice (Acetazolamida) sunt eficace pentru alcalinizarea urinii, cu rezerva ca prin inhibarea secretiei de H⁺-ioni, Acetazolamida poate cauza o acidoza metabolica sistemica, ceea ce face ca administrarea ei sa fie contraindicata la unii bolnavi cu leucemie complicata cu acidoza lactica. Acetazolamida poate fi insa extrem de utila la pacientii care prezinta o crestere a volumului extracelular si la care administrarea de ser fiziologic sau bicarbonat de sodiu pentru cresterea diurezei este grevata de riscuri importante.

La pacientii la care s-a instalat deja oliguria se poate incerca producerea unei diureze osmotice, folosind manitol sau furosemid (cu inlocuirea pierderilor urinare). Se mai poate incerca irigatia retrograda prin cistoscopie.

Daca masurile preventive sunt insa ineficiente, singura masura utila de tratament este hemodializa. Deoarece acidul uric traverseaza cu dificultate peritoneul, dializa peritoneala este mult mai putin eficienta.