Starile comatoase

STARILE COMATOASE

Coma este o suferinta grava a creierului, caracterizata prin alterarea pana la pierderea totala a functiilor de relatie, cu conservarea partiala a functiilor vegetative .

1.1.          Etiologia comelor este foarte variata

Din punct de vedere etiologic se deosebesc :

A . Come de origine cerebrala : agentul cauzal actioneaza direct asupra creierului :

- leziuni vasculare : tromboza, embolie, hemoragie cerebrala ( parenchimatoasa ), hemoragie meningeana, inundatie ventriculara ;

- edem cerebral difuz : eclampsie, encefalopatie hipertensiva, nefropatii acute ;

- procese expansive intracraniene : tumori, abces, chist ;

- inflamatii : encefalita, meningita, meningoencefalita ;

- traumatisme : comotie, contuzie, hematom, fractura de baza de craniu ;

- factori fizici : insolatie, degerare, electrocutare ;

- tulburari nervoase predominant functionale : epilepsie, isterie .

B . Come de origine extracerebrala , in care agentul cauzal actioneaza indirect asupra creierului prin tulburarile metabolice pe care le genereaza :

- intoxicatii exogene : cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insectofungicide, ciuperci .

- come metabolice : diabetica, hipoglicemica, uremica, hepatica .

- come endocrine : tireotoxina ( basedowiana ), boala Addison

( coma suprarenala ), mixedematoasa .

tulburari hidroelectrolitice si acido- bazice : deshidratare, hiperhidratare, hipercapnie cu acidoza gazoasa, etc.

Bineinteles ca la producerea unei come pot sa participe mai multi factori etipatogenetici .

Stabilirea diagnosticului etiologic are o importanta fundamentala deoarece in functie de acesta se stabileste tratamentul acela mai potrivit, dar in fata unei stari comatoase, personalul mediu nu va temporiza masurile terapeutice de absoluta urgenta pentru considerentul ca trebuie lamurit diagnosticul etiologic .

Indiferent de cauza care a dus la pierderea cunostintei, cadrul mediu trebuie sa se orienteze - la primul contact cu bolnavul - asupra complicatiilor care ii pun viata in pericol imediat ( insuficienta respiratorie acuta, o sangerare , o insuficienta circulatorie acuta ) .

1.2. In functie de gravitatea ei, coma poate fi de 4 grade :

# coma superficiala : cunostinta nu este complet pierduta, reflexele, circulatia si respiratia sunt normale .

coma de profunzime medie se caracterizeaza prin : pierderea completa a cunostintei, bolnavul nu raspunde la intrebari si nu executa ordine, reflexele osteotendinoase si corneean sunt pastrate, functiile vietii vegetative sunt pastrate (respiratie, circulatia ) .

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Este important ca la bolnavii in coma de profunzime medie sa se urmareasca atent respiratia, mictiunea si indeosebi deglutitia, deoarece aceste functii neuroegetative vitale se alterneaza pe masura ce coma evolueaza spre coma profunda .

# coma profunda ( carus ) se caracterizeaza prin pierderea totala a starii de constienta : reflexele osteo- tendinoase pupilare si de deglutitie se abolesc treptat . Deglutitia si mictiunea nu mai sunt controlate de centrii cerebrali . Apar tulburari

cardio-vasculare si respiratorii grave . Bolnavul este mentinut in viata numai prin respiratie mecanica .

Dupa un prealabil examen neurologic se poate stabili gravitatea comei prin reflexul de deglutitie .

Reflexul de deglutitie, examinat succesiv, da relatii valoroase asupra evolutiei progresive sau reversive a comei .

Urmarirea se face prin introducerea de lichid in cavitatea bucala a bolnavului . Intai nu se observa nici o miscare mai mult sau mai putin adaptata buzelor in contactul cu recipientul .

Daca coma se aprofundeaza, lichidul este pastrat in gura mai mult timp inainte de a fi dirijat spre faringe .

Intr-un grad mai avansat al comei, lichidul sta un timp indelungat in gura, fara sa declanseze miscari de deglutitie, scurgandu-se apoi in afara cavitatii bucale prin comisuri.

In coma de profunzime medie atingerea buzelor cu lingura nu declanseaza miscarea de apucare a alimentelor .

1.2.          Diagnosticul diferential se face cu alte stari, in care survin tulburari ale functiilor de relatie si/sau vegetative :

● obnubilarea = bolnavul isi pastreaza partial cunostinta , sesizeaza numai partial evenimentele din jurul sau .

● starea de sopor = hipersomnie profunda, bolnavul poate fi trezit numai cu excitanti foarte puternici .

● letargia se manifesta prin somn anormal profund si prelungit, din care bolnavul poate fi trezit prin excitanti foarte puternici .

● apatia = stare de dezinteres fata de mediul si persoana proprie .

● stupoare = bolnavul sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde la intrebari .

● lipotimie = scurta perioada de pierdere a cunostintei, care se termina prin revenirea completa .

● socul = se caracterizeaza prin prabusirea tensiunii arteriale si accelerarea paralela a pulsului . Cunostinta este pastrata .

1.3.   Masurile de urgenta trebuie incepute imediat acolo unde se afla bolnavul si privesc mai ales restabilirea functiilor vitale alterate si in primul rand :

a ) Prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii acute care cuprinde prevenirea si combaterea obstructiei cailor aeriene prin :

¤ asezarea bolnavului in decubit ventral .

¤ curatirea cavitatii buco-faringiene de mucozitati, resturi alimentare si scoaterea protezelor dentare mobile daca exista.

¤ hiperextensia capului-impingerea ( subluxatia ) anterioara a mandibulei .

¤ introducerea unei canule orofaringiene ( pipa Guedel ) . Prin aceste manevre se impiedica caderea limbii inapoi in faringe .

¤ in caz de stop respirator se aplica respiratia artificiala ,, gura la gura '' ( atentie la toxice !) sau " gura la nas " sau cu aparate manuale . Respiratia artificiala trebuie mentinuta pana cand bolnavul va fi intubat ( daca starea nu se imbunatateste ) .

b ) Crearea accesului la o vena si instituirea unei perfuzii . Concomitent cu masurile de resuscitare respiratorie sunt necesare :

¤ punctia venoasa sau denudarea venei .

¤ recoltarea unor esantioane de sange pentru determinarea ureei, glicemiei, hemoglamei, etc. necesare diagnosticului etiologic .

¤ instalarea unei perfuzii ( solutie de glucoza 5 % )

Observatii : crearea accesului la o vena , eventual la ambele brate, trebuie aplicata in toate comele profunde, care pot complica in orice moment, cu insuficienta respiratorie periferica . In acest caz poate institui terapia socului care si-ar putea face aparitia .

Oprirea hemoragiei .

Daca pacientul pierde sange trebuie luate masurile de hemostaza si inlocuirea mesei sangvine .

Aprecierea functiilor vitale si vegetative :

Se supravegheaza permanent functiile vitale si vegetative, respiratia si pulsul, T.A., pupilele, deglutitia, tegumentul, comportamentul bolnavului .

Cercetarea tuturor amanuntelor la fata locului cuprinde :

¤ interogatoriul care se adreseaza apartinatorilor sau anturajului bolnavului pentru a afla antecedentele bolnavului ( boli, tratamente urmate ) , locul unde s-a intamplat : garaj ( gaze de esapament ) , camera cu soba defecta ( oxid de carbon ) .

¤ circumstantele in care a aparut coma ( traumatisme, insolatie, ingestie de alcool sau alte substante, ciuperci ) .

¤ debutul brusc sau progresiv .

¤ mirosul aerului expirat ( halena ) , miros de alcool, etc. , daca varsa sau nu ( varsatura se pastreaza ) .

¤ se perchezitioneaza hainele ( se cauta ambalaje de medicamente, documente medicale ) . Toate amanuntele se transmit medicului .

¤ se transporta la spital in decubit lateral .

¤ in stationar se vor recolta probele de laborator necesare in diagnosticul unei come :

glicemie

glicozurie

acetonemie

uree

probe toxicologice in functie de ivirea unei suspiciuni de consum de toxice

( alcool, barbiturice, diferite toxice industriale, oxihemoglobina, methemoglobina, carboxihemoglobina ) .

Deoarece adesea este prima persoana care vine in contact cu bolnavul, cadrul mediu este obligat sa cunoasca simptomele mai caracteristice pentru identificarea comelor, dar si masurile terapeutice in vederea actionarii cu promptitudine si cu competenta, alaturi de medic .

Dintre comele de origine cerebrala, luam in atentie coma vasculo-cerebrala, iar dintre comele extracerebrale, coma diabetica si coma hipoglicemica .