CHESTIONAR privind asigurarea echipamentelor achizitionate in sistem leasing

CERERE - CHESTIONAR

privind asigurarea echipamentelor achizitionate in sistem leasing

1a. Numele Contractantului:

Adresa Asiguratului:

Cod Fiscal

1b. Numele Utilizatorului: (beneficiarului)

Adresa Utilizatorului:

Cod Fiscal:     

Telefon:

Adresa la care va fi amplasat bunul achizitionat:

2. Felul echipamentelor pentru care

se solicita asigurarea

Valorile declarate in asigurare

Utilaje fixe: ( vezi anexa 1)

Utilaje autopropulsate: (vezi anexa 2)

Inmatriculabile

neinmatriculabile

Echipament electronic: fix ; mobil

(vezi anexa 3)

Valorile declarate in asigurare sunt la valoarea:

DDP

CIP

si sunt exprimate in:

ROL

USD

EURO

Alta valuta

3. Descrierea echipamentului:

4. Modul de utilizare a echipamentului:

Independent

Precizati:

ca parte a unui ansamblu tehnologic

Precizati:      

Ansamblu tehnologic din care face parte echipamentul este asigurat:

Da Nu

Va rugam sa completati cu toate detaliile necesare anexa corespunzatoare echipamentului pentru care se solicita asigurarea.