Model Declaratie pe propria raspundere cu privire la neincadrarea in categoria 'firme in dificultate'

Model Declaratie pe propria raspundere cu privire la neincadrarea in categoria 'firme in dificultate'

(Se completeaza toate rubricile din formularul-tip in limba romana, prin tehnoredactare.)

DECLARATIE

Date de identificare a solicitantului

Numele sau denumirea intreprinderii .

Adresa (domiciliul sau sediul social) ., cod postal ..

Telefon . Fax .

E-mail ..

Data inregistrarii intreprinderii .

Nr. de inmatriculare la oficiul registrului comertului

Codul de identificare fiscala

Codul IBAN in care se solicita transferarea alocatiei specifice individuale (lei) .., deschis la Trezoreria ..

Forma juridica

Capitalul social . lei, detinut de:

- persoane fizice: . %;

- IMM

Obiectul principal de activitate ..

Cod CAEN ..

Obiectul secundar de activitate

Cod CAEN ..

Numarul mediu scriptic anual de personal (in anul fiscal anterior)

Cifra de afaceri (conform ultimului bilant contabil anual aprobat) lei

Valoare active totale (conform ultimei situatii financiare aprobate) . lei

O Intreprindere este considerata in dificultate⁴ daca se incadreaza in unul din cazurile de mai jos. (In toate cazurile prezentate, N reprezinta anul anterior depunerii cererii de finantare, cu exercitiu financiar complet) .

A) 1. Pentru societatile cu raspundere limitata si societatile pe actiuni: Capitalul social (CS) scade in anul N fata de anul N-2 cu mai mult de 50% (CS_N-2-CS_N>50%xCS_N-2) din tabel si in anul N fata de anul N-1 cu mai mult de 25% (CS_N-1-CS_N>25%*CS_N-1) – pct. 1 din tabel;

2. Pentru societatile cu raspundere nelimitata (societate in nume colectiv, societate in comandita simpla etc.): Total capitaluri (TC) scade in anul N fata de anul N-2 cu mai mult de 50% (TC_N-2-TC_N>50%xTC_N-2) din tabel si in anul N fata de anul N-1 cu mai mul de 25% (TC_N-1-TC_N>25%*TC_N-1) –pct. 2 din tabel;

Pentru toate tipurile de intreprinderi, in cazul in care acestea se afla in procedura de insolventa.

B)  Chiar daca niciuna din conditiile de mai sus nu se indeplineste, o firma este considerata in dificultate daca sunt indeplinite simultan conditiile de mai jos:

1. Cifra de afaceri (CA) scade in anul N fata de anul N-2 cu mai mul de 50% (CA_N-2-CA_N>50%xCA_N-2)- pct.3 din tabel;

2. Datoriile (D) cresc in anul N fata de anul N-2 cu mai mult de 50% (D_N-D_N-2>50%xD_N-2) –pct. 4 din tabel;

3. Rezultatul net (pierderea neta), creste in anul N fata de anul N-2 cu mai mult de 50% (P_N-P_N-2>50%xP_N-2)- pct. 5 din tabel.

Date economico financiare ale solicitantului:

Indicator	31Dec.N-2 (lei)	31 Dec.N-1 (lei)	31Dec.N (lei)	Indicator 1	Indicator 2	Indicator	Indicator	Indicator final
	A	B	C	D=A-C	E=B-C	F=50%xA	G=25%xB	D>F?	E>G?
1. Capital social subscris si varsat (simultan D>F si E>G)	Rand 20, col 1 din bilant	Rand 20, col 2 din bilant	Rand 20 col 2 din bilant				Referat: Parlamentul European - puterea legislativa si bugetara Proiect: Substratul filosofic al democratiei grecesti	Da/nu	Da/nu
2. Total Capitaluri	Rand 34, col 1 din bilant	Rand 34, col 2 din bilant	Rand 34, col 2 din bilant					Da/nu	Da/nu
3. Cifra de afaceri	Rand 01, col 1 din CPP	Rand 01 col 2 din CPP	Rand 01, col 2 din CPP				x	Da/nu
				D=C-A	E=C-B	F=50%xA	G=25%xB
4. Total Datorii	Rand 11+Rand 14, col 1 din bilant	Rand 11+Rand 14, col 2 din bilant	Rand 11+Rand 14, col 2 din bilant				x	Da/nu
5. Rezultatul (pierderea) net/a	Rand 65, col 1 din CPP pt. Pierdere	Rand 65, col 2 dinCPP pt. Pierdere	Rand 65, col 2 din CPP pt. Pierdere				x	Da/nu

Explicatii:

a. <Bilant> reprezinta formularul de Bilant prescurtat-Formularul 10 din Situatiile financiare anuale.

b. <CPP>reprezinta Contul de Profit si Pierdere-Formularul 20 din Situatiile financiare anuale.

c.  Daca pentru indicatorii de la punctele 3,4 si 5 din tabel raspunsurile la intrebarile din coloanele „Indicator final” sunt afirmative, atunci intreprinderea este in dificultate; pentru indicatorii de la pozitiile 1 si 2 raspunsurile din col. D>F si E>G trebuie sa fie afirmative simultan pentru a considera ca intreprinderea este in dificultate.

d.  Pentru societatile care raporteaza pe bilant detaliat, pentru indicatorul Total Capitaluri se va avea in vedere randul 85 col 1 (2) din bilant, pentru indicatorul Total Datorii vor avea in vedere randurile 45+56 col 1(2) din bilant.

In cazul societatilor care nu indeplinesc conditiile pentru a fi start-up si totodata nu au trei exercitii financiare incheiate, se completeaza tabelul de mai jos:

Explicatii:

a. Pentru indicatorii de la pozitiile 1 si 2 raspunsurile din col. E>G trebuie sa fie afirmative pentru a considera ca intreprinderea este in dificultate; Daca pentru indicatorii de la punctele 3,4 si 5 din tabel raspunsurile la intrebarile din coloana „Indicator final” (E>F) sunt afirmative, atunci intreprinderea este in dificultate.

De asemenea, se declara pe propria raspundere urmatoarele:

Nu se afla in procedura de executare silita, reorganizare judiciara, faliment, inchidere operationala, dizolvare, lichidare sau administrare speciala, nu are activitatile suspendate sau alte situatii similare reglementate de lege.

La data depunerii cererii de finantare nu inregistreaza debite la bugetul de stat, respectiv la bugetele locale, sau provenind din neplata contributiilor de asigurari sociale, a contributiilor de asigurari pentru somaj, a contributiei de asigurare pentru accidente de munca si boli profesionale, precum si a contributiilor pentru asigurarile sociale de sanatate.

Nu a fost emis un ordin de recuperare a unui ajutor de stat ca urmare a unei decizii anterioare, iar acest ordin nu a fost deja executat.

Subsemnatul(a),, identificat(a) cu B.I./C.I. seria .. nr. ., eliberat(a) de la data de ., cu domiciliul in localitatea ., str. nr. .., bl. ., sc. .., ap. , sectorul/judetul ., functia ., in calitate de reprezentant legal al intreprinderii ., declar pe propria raspundere ca toate informatiile furnizate si consemnate in prezenta cerere sunt corecte si complete.

Inteleg ca orice omisiune sau incorectitudine in prezentarea informatiilor in scopul de a obtine avantaje pecuniare este pedepsita conform legii.

Numele

Functia .

Semnatura autorizata si stampila solicitantului

Data semnarii .