Notiuni de semiologie aparat urinar

NOTIUNI DE SEMIOLOGIE APARAT URINAR

1. ANAMNEZA

Numerosi agenti toxici, infectiosi sau alergici pot afecta rinichiul, deteriorandu-i functiile. Iata de ce anamneza ocupa un rol important in patologia renala, evidentiind diferiti factori si agenti care pot favoriza sau produce leziuni renale. Oboseala si subali-mentatia, frigul si umiditatea favorizeaza adesea diferite boli renale. Socul si traumatismele cu zdrobiri de tesuturi pot realiza chiar grave leziuni renale, in special tubulare. Unele substante toxice (plumbul, fosforul, mercurul) sau medicamente (sulfamidele, penicilinele), prin mecanisme toxice sau toxico-alergice, pot actiona asupra intregului nefron, cu precadere asupra tubilor, realizand tubulonefroze grave. Graviditatea favorizeaza infectii urinare sau poate chiar duce la aparitia 'nefropatiei de sarcina'. Bolile altor aparate sau organe au deseori un rasunet renal. De exemplu, endocardita lenta, hipertensiunea arteriala si ateroscleroza intereseaza frecvent si rinichiul. Adenomul de prostata, stricturile uretrale, litiaza renouretrala favorizeaza staza si infectia renala. Dar cel mai insemnat rol in etiologia bolilor renale bilaterale il au infectia streptococica a cailor aeriene superioare si infectia de focar. Iata de ce diagnosticul si tratamentul corect al anginelor si amigdalitelor, al granuloamelor dentare, al reumatismului acut, al sinuzitelor etc., nu consta numai in suprimarea unor suferinte, ci si in prevenirea unor boli grave si adeseori irecuperabile (glomerulonefrita acuta etc.).

2. SIMPTOME FUNCTIONALE

Cele mai revelatoare simptome functionale pentru afectarea aparatului renal sunt: durerea, tulburarile de mictiune, tulburarile in emisiunea urinii, piuria si hematuria.

Durerea (fig. 60) in regiunea lombara, aparuta spontan, cu sediul unilateral sau bilateral, reprezinta deseori simptomul de debut al unei afectiuni renale.

Daca durerea iradiaza spre partea antero-inferioara a abdomenului, urmand traiectul ureterului, spre regiunile genitale externe si coapsa interna respectiva, supozitia capata si mai mult temei.

Durerea lomabra, spontana, unilaterala, de intensitate redusa (surda), sugereaza o ptoza renala, litiaza renala latenta, o pielonefrita, o tuberculoza sau cancer renal.

Durerea lombara bilaterala, cu caracter surd sau de tractiune, apare in glome-ralonefritele acute si cronice, in sclerozele renale etc.

Cand durerea atinge o mare intensitate, este unilaterala si apare in crize paroxistice si cand debuteaza in regiunea lombara si iradiaza pe traiectul ureterului spre fosa iliaca, regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective poarta denumirea de colica renala sau nefretica. Durerea este atroce, permanenta, cu intensificari paroxistice si are caracter de sfasiere, arsura, intepatura sau greutate. Bolnavul este agitat, cauta - fara sa reuseasca - o pozitie de usurare, are senzatii imperioase de mictiune, dar nu reuseste sa urineze decat cateva picaturi de urina concentrata, continand adesea sange. Durerea poate difuza si in regiunea lombara opusa. in timpul colicii pot aparea si alte semne urinare (polakiurie, oligurie, tenesme vezicale) sau tulburari gastrointestinale reflexe (greturi, varsaturi, meteorism, constipatie). Uneori, colica apare fara o cauza anume, alteori este provocata de zdruncinaturi, abuzuri alimentare etc. Poate fi precedata de dureri lombare vagi, arsuri la mictiune sau hematurie, dar de obicei apare brutal, fara pro-droame si dureaza ore sau zile. Apare in litiaza renala (calcul care patrunde in ureter), mai rar in hidronefroza, in cancerul sau tuberculoza renala.

Tulburari in emisiunea urinii: polakiurie, disurie, nicturie, retantie de urina si incontinenta. Prin polakiurie se intelege cresterea frecventei mictiunilor, iar prin disurie, dificultatea sau durerea la mictiune. Aceste tulburari apar de obicei impreuna. La barbati, indeosebi peste 60 de ani, prima cauza care trebuie cercetata este adenomul de prostata. Cistita este insa cea mai frecventa cauza. Tuberculoza este de asemenea deseori o cauza a cistitei; la fel si stricturile uretrale.

Nicturia desemneaza situatia in care bolnavul este obligat sa se scoale noaptea pentru a urina. Normal, in timpul somnului nu apare necesitatea de a urina. Nicturia poate fi secundara afectiunilor care provoaca disuria, polakiuria si poliuria, dar adeseori este un semn de insuficienta cardiaca sau scleroza renala.

Retentia de urina - adica imposibilitatea bolnavului de a-si goli vezica - poate fi completa, in care caz se produce distensia vezicii, care poate ajunge pana la ombilic, bomband in hipogastru (glob vezical). Retentia este incompleta, cand bolnavul, desi urineaza, nu-si poate goli complet continutul vezical, care se poate infecta rapid. Retentia de urina apare in tumori ale prostatei, calculi sau stricturi uretrale si unele leziuni ale sistemului nervos, tabes, hemoragie cerebrala, paralizie generala, stari comatoase etc. Incontinenta de urina este emisia involuntara de urina. Apare in special la copii. La adulti poate aparea in leziuni ale vezicii urinare, ale sistemului nervos central sau ale maduvei spinarii.

Tulburarile diurezei sunt tulburari ale volumului urinii. Poliuria este cresterea cantitatii de urina peste 2 1/24 de ore. Deoarece 88% din apa filtrata la nivelul glomeru-lului este reabsorbita de tubi, se intelege ca modificarea relativ slaba a acestei reabsorbtii provoaca o crestere importanta a volumului urinii. Se intalneste in stari fiziologice (absorbtie exagerata de lichide), in diabetul insipid sau zaharat, in insuficienta cardiaca, in timpul regresiunii edemelor, cand mari cantitati de apa si sodiu sunt eliminate, la sfarsitul unor boli febrile (pneumonie, febra tifoida etc.) si in bolile renale cronice, in stadiul de insuficienta renala. In insuficienta renala, poliuria este datorita, probabil, unui mecanism compensator, care permite eliminarea substantelor toxice cu un volum mai mare de apa din cauza pierderii functiei de concentrare a tubilor. Oliguria inseamna scaderea cantitatii de urina. Apare dupa reducerea ingestiei de apa, transpiratii abundente, febra, pierderi mari de lichide prin diaree sau varsaturi. Oliguria patologica apare fie prin scaderea filtratului glomerular, in insuficienta cardiaca, in colopsul vascular, in colici renale, glomerulonefrite acute sau cronice, scleroze renale, fie prin cresterea reabsorbtiei tabulare: nefopatii tubulare (nefroza mercuriala). Anuria este suprimarea secretiei urinare. Nu trebuie confundata cu retentia de urina, in care sondajul vezical permite extragerea urinii. Apare in general datorita acelorasi factori care produc oliguria, dar are o semnificatie mai grava.

Hematuria: termen care defineste prezenta sangelui in urina, care dobandeste o culoare rosie-deschisa sau inchisa. Numai hematouria macroscopica este un simptom functional urinar, deoarece exista si hematurii decelabile numai prin metode de laborator (hematurii microscopice).

Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare (fig. 61). Bolnavul urineaza succesiv in trei pahare conice: cateva picaturi in primul pahar, partea cea mai abundenta a mictiunii in al doilea pahar si ultimele picaturi in al treilea. Daca hematuria apare numai in primul pahar (initiala) inseamna ca este de origine uretrala, daca apare numai in ultimul (terminala) este vezicala, iar daca apare in toate cele trei pahare (totala) este de origine renala. in fapt, aceasta distinctie este sechematica, deoarece orice hema-turie abundenta este totala. Hematuria poate fi deci de natura renala (litiaza, tuberculoza, cancer, glomerulonefrite), vezicula (litiaza, tumori, tuberculoza), prostatica (adenom, cancer), uretrala (uretrite,-traumatisme) sau generala (sindroame hemoragice etc.).

Piuria - adica prezenta puroiului in urina - se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinilor, dar nu poate fi afirmata decat prin examenul microscopic, care evidentiaza prezenta unor leucocite polinucleare mai mult sau mai putin alterate. Piuria este totdeauna datotita unei leziuni a aparatului urinar. Si aici se poate recurge la proba celor trei pahare pentru a preciza originea piuriei.

3. SEMNE FIZICE

Examenul obiectiv al aparatului urinar se face in ordinea clasica.

Inspectia generala ofera importante date diagnostice. De exemplu, pozitia.'in cocos de pusca' (in decubit lateral de partea bolnava) este luata de bolnavii cu colica nefritica, pentru usurarea durerii. Paloarea tegumentelor se intalneste la bolnavii cu insuficienta renala cronica (uremie). Dar semnul cel mai important este edemul, care traduce o hiperhidratare extracelulara. Uneori este discret (decelabil numai prin cresterea bolnavului in greutate), alteori considerabil, antrenand infiltratia tesutului celular subcutanat din intreg organismul, cu colectii lichidiene in toate seroasele (pleura, pericard, peritoneu). Aceasta este edemul generalizat sau anasarea. Edemul renal este alb, nedureros, moale (pastrand amprenta degetului la apasare), cu pielea lucioasa. Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la inceput vizibil numai dimineata, pentru ca in restul zile sa nu se mai observe. Cu timpul, cuprinde fata dorsala a mainilor. La bolnavii care stau la pat ocupa partile declive: regiunea lombosacrata si fata interna a coapselor. Se spune in general ca edemele renale si hepatice sunt moi, in timp ce edemele cardiace sunt ferme. in realitate, edemele de aparitie recenta sunt toate mai mult sau mai putin moi, dar cu timpul indiferent de etiologie, devin ferme si dureroase. intr-un stadiu tardiv, edemul renal se generalizeaza, interesand si seroasele (anasarca) si uneori si viscerale. Edemul renal apare in glomerulonefrita acuta si cronica si in sindroamele nefrotice, fiind datorate retentiei exagerate de sodiu si apa prin diminuarea filtrarii glomenilare si cresterea reabsorbtiei tubulare. in sindroamele nefrotice scaderea proteinelor plasmatice joaca un rol foarte important. Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme. Edemele cardiace apar intotdeauna in partile declive, la inceput sunt intermitente (dispar la repaus), apoi permanente. Sunt simetrice si intial moi, albe sau violacee, iar mai tarziu ferme, dure, uneori dureroase. Se datoresc retentiei de sodiu si apa, cresterii presiunii hidrostatice si permeabilitatii capilare. Semnele cardiopatiei de baza si ale insuficientei cardiace precizeaza diagnosticul. Edemele hepatice sunt asemanatoare edemelor renale si cardiace. Diagnosticul se impune in prezenta unei afectiuni hepatice evidente (ciroza). Alteori, edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite. De aici, obligatia ca in fata unui bolnav care nu prezinta nici insuficienta cardiaca, nici o afectiune renala, sa se caute originea hepatica a edemului, nu numai prin mijloace clinice, dar si de laborator. La acesti bolnavi, edemele se datoresc retentiei de sodiu, scaderii proteinelor plasmatice, cresterii permeabilitatii capilare.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Edemele de carenta apar in perioadele de restrictii alimentare si sunt provocate de scaderea proteinelor plasmatice.

Edemele alergice apar prin cresterea permeabilitatii capilare, sunt trecatoare si nedu-reroase si se intalnesc in boala serului, urticarie, edemul Quincke.

Edemele mai pot aparea in tulburari venoase (tromboflebite si varice) in inflamatii si in obstructii limfatice.

Inspectia locala poate constata bombarea regiunii lombare in tumori renale si hidro-nefroza sau bombarea regiunii suprapubiene in caz de retentie de urina cu glob vezical. Informatii importante se obtin prin palpare, prin aceasta manevra putandu-se aprecia ptoza renala (coborarea rinichiului - mai frecvent dreptul - care poate ajunge cu polul inferior pana in fosa iliaca), cresterea volumului rinichiului (cancer renal, rinichi, poli-chistic, hidronefroza) si prezenta punctelor dureroase. O manevra pretioasa este percutarea regiunilor lombare cu varful degetelor sau cu marginea cubitala a mainii (semnul Giordano-Pasternatki), care declanseaza dureri vii in caz de litiaza renala, pilornefrite, glomerulonefrita acuta.

Dintre celelalte aparate si sisteme, examenul aparatului cardiovascular este deosebit de pretios, pe de o parte datorita interesarii rinichiului in numeroase afectiuni cardiovasculare (endocardita lenta, hipertensiune arteriala), pe de alta parte datorita interesarii cordului in unele boli renale (glomerulonefrite). Un examen indispensabil in bolile renale este tuseul rectal. Acesta permite depistarea unui obstacol in micul bazin: la barbat, prostata; la femeie o tumoare pelviana; la ambele sexe, un calcul inclavat in partea terminala a unui ureter.

4. EXAMENE COMPLEMENTARE

Examenul urinii este un gest medical elementar, care permite adesea stabilirea diagnosticului. Valoarea acestui examen este adeseori compromisa din cauza unor erori tehnice privind prelevarea si conservarea urinii. Iata de ce asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine tehnica. Recoltarea trebuie sa inceapa la orele 8 dimineata; prima mictiune se arunca, celelalte se colecteaza intr-un vas curat, acoperit si pastrat la rece. Ultima urina trebuie emisa in ziua urmatoare, tot la 8 dimineata, fiind colectata intr-un vas separat. Pentru examenul sumar de urina se recolteaza prima urina de dimineata si se aduce la laborator intr-un vas curat. La femei este necesara o prealabila toaleta valvovaginala si prima urina se arunca. In mod curent nu se fac examene de Urina in timpul fluxului menstrual. Pentru a impiedica procesele de fermentatie, se pun in vasul de colectare cateva picaturi de timol. Urina este o solutie apoasa de substante organice (uree, acid uric, creatinina etc.) si substante anorganice (cloruri, sodiu, potasiu, calciu etc.). Volumul urinii in 24 de ore atinge in medie 1 500 ml, putand varia in raport cu lichidele ingerate si cu pierderile de apa pe alte cai (diaree, varsaturi, transpiratii). in stare normala, urina este limpede, transparenta, colorata in galben deschis pana la galben-rbscat. Poate deveni tulbure cand contine puroi, sange, mucus, albumina sau in cazul eliminarii sporite de saruri (acid uric, urati, fosfati). Culoarea devine de un rosu-intens in hematurii sau hemo-globinurii si de un brun-inchis in ictere. in insuficienta renala cronica, urinile sunt clare si decolorate, chiar daca exista oligurie. Mirosul urmilor normale este fad sau usor aromatic, in diabet au un miros de mere acre; in infectii cu germeni microbieini anaerobi, putrid; in pielonefrita colibaciliara si staza urinara, amoniacal. Normal, reactia este acida, pH-ul variind intre 5,8 si 7,8, iar densitatea spontana a urinii variaza intre 1015 - 1022, limitele maxime situandu-se intre 1001 - 1035.

Cu cat volumul urinii este mai mic (oligurie), cu atat densitatea este mai mare si invers, cu cat volumul este mai mare (poliurie), cu atat densitatea este mai mica. in bolile renale care altereaza functiile renale, densitatea scade. in glomerulonefrita cronica, in pielonefrita cronica si in fazele finale ale unor boli renale insotite de scleroza renala, densitatea urinii se fixeaza in mai multe esantioane in jurul a 1010 (densitate asemanatoare plasmei) sau este inferioara acestei cifre.

Fixarea densitatii la 1010 se numeste izostenurie. O stare premergatoare este hiposte-nuria - scaderea densitatii fata de normal -, caracterizata prin pierderea functiei de concentrare, in stare normala, urinile nu contin albumina, puroi, glucoza, pigmenti biliari. Proteinuria (albuminuria) inseamna prezenta proteinelor in urina si se intalneste in glo-merulonefrite, sindroame nefrotice, infectii pielorenale, tuberculoza renala. De obicei, proteinuria este de 1 - 5 g/l, dar uneori (diferite nefroze) poate ajunge la sau depasi 40 g/l. Se pune in evidenta fierband urina, acidifiata in prealabil cu acid acetic, sau prin reactii speciale (cu acid azotic sau acid sulfosalicilic). in caz de proteinurie apare fie un precipitat, fie un disc alburiu. Mai recent se foloseste proba rapida cu o hartie-test impregnata cu un indicator, care in contact cu proteinele din urina, isi schimba culoarea. Pentru dozarea proteinelor din urina se intrebuinteaza in mod curent albuminometrul Esbach. GlicoAiria - adica prezenta glucozei in urina - este semn clasic al diabetului zaharat, si apare cand glucoza din sange atinge 1,40 - 1,80% (hiperglicemie), depasind capacitatea de reabsorbtie a glucozei in tubii uriniferi. Se pune in evidenta cu ajutorul licorii Fehling sau folosind o hartie-test, impregnata cu un indicator.

in afara proteinelor si a glucozei, in urina pot aparea si alte elemente patologice: acetona (diabet zaharat cu acidoza), lipide (nefroza lipoidica), pigmenti si saruri biliare (icter mecanic, hemoglobina (malarie grava, transfuzii incompatibile, intoxicatii cu ciuperci).

Examenul urinii trebuie completat cu studiul sedimentului urinar la microscop. in acest scop, dupa centrifugarea urinii intr-o eprubeta speciala, se examineaza la microscop, intre lama si lamela, o picatura din depozitul format. in stare normala, sedimentul contine pe un camp microscopic 1-2 hematii, 1-2 leucocite si rare celule epiteliale. in stare patologica pot aparea numeroase hematii, leucocite, cilindri, cristale.

Hematuria poate fi macroscopica, daca se recunoaste cu ochiul liber, sau microscopica.

Numaratoarea hematiilor, leucocitelor si a celulelor epiteliale se face dupa metoda Addis, care raporteaza numarul elementelor la timp, sau dupa metoda Stanssfeld, care raporteaza elementele la volum (un milimetru cub). Leucocitele au valoare in sediment cand sunt in numar mare, caci indica o inflamatie la nivelul aparatului urinar (nefropatii, pielonefrite etc.). Ele sunt foarte numeroase in caz- de piurie (pielonefrite, pielite, cistite, tuberculoza renala). in pielonefrita cronica apar leucocite alterate (marire de volum, cu granulatii specifice), numite celule Sternheimer. Celulele epiteliale au semnificatie patologica tot cand sunt numeroase. Celulele epiteliale cu incluzii birefringente (esteri de colesterol) sunt patognomonice pentru sindromul nefrotic. Cilindrii urinari sunt elemente de forma cilindrica, formate in interiorul tubilor renali. Se disting cilindri hialini, alcatuiti din albumina coagulata, cilindri granulosi, formati din elemente celulare degenerate si albumina coagulata, cilindri epitellali, rezultati din descuamarea celulelor tubilor uri-niferi, cilindri hematiei (hematii), leucocitari (leucocite) etc. Semnificatia cea mai grava o are prezenta cilindrilor epiteliali si a celor granulosi. Cilindrii hialini, hematiei si leucocitari au aceeasi semnificatie ca proteinuria, hematuria si leucocituria. Cristalele reprezinta eliminarea diferitelor saruri prin urina (cristale de acid uric, urati, fosfati, oxalati).

Pentru examene bacteriologice, urina se recolteaza prin urocultura. in acest scop se face toaleta glandului cu apa si sapun, apoi se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool si se sterge marginea meatului. (La femei, se recolteaza dupa o prealabila toaleta a vulvei). Se recolteaza intr-o eprubeta sterila, dupa eliminarea primului jet de urina.

La a doua mictiune, urina se recolteaza din zbor, din mijlocul jetului urinar, direct in vasul steril cu gura larga. Recoltarea prin punctie suprapubiana este ideala, dar ramane o metoda de exceptie. Recoltarea prin sondaj vezical este periculoasa, fiind una dintre cele mai frecvente cauze de infectie urinara.

Pentru cercetarea bacilului Koch se strange urina din 24 de ore intr-un vas curat si se procedeaza fie la examenul frotiului obtinut din sediment si colorat cu reactivul Ziehl-Neelsen, fie la cultura pe medii speciale. Adeseori, pentru precizarea diganosticului este necesara inocularea la cobai.

5. EXPLORARI FUNCTIONALE

Rinichiul este un organ de importanta vitala, intervenind prin functiile sale in mentinerea homeostazei organismului. Datorita mecanismelor compensatoare de care dispune, leziunile renale nu se exteriorizeaza insa totdeauna clinic. Explorarile functionale renale au rol sa evidentieze eceste leziuni in stadiile initiale. in practica se folosesc probe care exploreaza diferite mecanisme functionale izolate si probe care exploreaza functia renala in ansamblul ei.

Explorarea separata a diferitelor mecanisme functionale (utilizeaza fie probe de clearance, fie proba de dilutie si concentrare).

Clearance-ul sau coeficientul de epuratie plasmatica al unei substante este cantitatea de plasma in mililitri care, trecand prin rinichi, este curatata de aceasta substanta intr-un minut. Prin aceasta metoda se pot studia, separat filtrarea glomerulara, fluxul plasmatic renal, reabsorbtia sau secretia tubulara. Filtratul glomerular se cerceteaza cu ajutorul unor substante (inulina, manitol, creatinina), eliminate numai prin filtrare glomerulara, fara a fi nici reabsorbite, nici secretate de tubi. Valoarea cleareance-uui acestor substante exprima valoarea filtratului glomerular, fiind de cea. 130 ml/min, ceea ce revine la aproximativ 180 1 plasma filtrata/24 de ore. in practica se foloseste clearance-u creatininei, determinarea sa fiind mai simpla. Scaderea sub 70 ml/min. indica o insuficienta renala usoara. Scaderea sub 30 ml/min. inseamna o insuficienta renala grava. in general, scade in glomerulonefrite acute si cronice, deci in leziunile glomerulare.

Fluxul plasmatic renal este cantitatea de plasma sanguina, exprimata in mililitru pe minut, care iriga parenchimul renal. Se utilizeaza substante ca acidul paraaminohipuric sau diiodrastul, care sunt complet eliminate din plasma, in cursul unei singure treceri prin rinichi. Clearence-u acestor substante este de 600 - 700 ml/min. Scade in soc, insuficienta cardiaca, glomerulonefrite cronice, scleroze renale. Reabsorbtia tubulara se cerceteaza cu ajutorul substantelor reabsorbite la nivelul tubilor. in mod obisnuit se foloseste glucoza, valorile normale fiind de 250 - 400 ml/min. Scade in tubulonefroze si creste in glomerulonefroze.

Explorarea mecanismelor de dilutie si concentratie se realizeaza in mod obisnuit cu ajutorul probei de dilutie si concentratie, imaginata de Volhard. Functia de concentrare (economisirea apei) si de dilutie (economisirea electrolitilor) se desfasoara la nivelul tubilor si a canalelor colectoare. Se exploreaza deci functia tubulara. Proba de dilutie se incepe dimineata pe nemancate. La ora 7 bolnavul isi goleste vezica, apoi pana la ora 7,30 ingera 1,5 1 ceai. De la 8 la 12 din jumatate in jumatate de ora, bolnavul sta in repaus la pat si urineaza, in borcane diferite. La fiecare emisie se masoara cantitatea si densitatea urinii. Normal, in primele 2 ore se elimina jumatate din lichidul ingerat (750 ml), iar restul in urmatoarele 2 ore. Densitatea urinii trebuie sa scada la 1 001 - 1 003. Proba de concentratie se practica in continuare. La dejun si seara se prescrie bolnavului un regim uscat: carne, oua, branza, paine prajita, sunca. Urina se recolteaza la fiecare 4 ore (la orele 16 - 20 - 24 - 4 - 8), in borcane separate. in mod normal, densitatea depaseste 1 028, putand urca pana la 1035. Densitatea sub 1 025 indica semne de insuficienta renala moderata (hipostenurie). Cand densitatea nu depaseste 1 010 - 1 011 (izos-tenurie), insuficienta renale este grava.

Proba de concentratie este mult mai utila decat proba de dilutie, deoarece este mai putin influentata de factori extrarenali, iar functia de concentratie este mai precoce alterata in cursul leziunilor renale. in insuficienta renala compensata, capacitatea de concentrare este mult mai scazuta, in timp ce capacitatea de dilutitie ramane nonnala. in insuficienta renala grava decompensata, si dilutia si concentratia sunt pierdute. Proba de dilutie este contraindicata in caz de insuficienta cardiaca, hipertensiune severa etc.

Proba de concentratie trebuie evitata in insuficientele renale avansate, cu hiperazo-temie sau edeme.

Proba Gurevici este o varianta a probei Volhard, interpretarea fiind identica. Se incepe cu proba de concentratie si se continua cu cea de dilutie, administeandu-se insa numai 600 ml apa. Proba Zimnitki se recomanda bolnavilor ambulatori si consta in masurarea densitatii si a volumului urinii din 8 prize separate de urina, recoltate timp de 24 de ore, la fiecare 3 ore, bolnavul primind in ziua recoltarii o cantitate de apa si o alimentatie obisnuita. in conditii normale apar mari variatii de densitate, depasind unele esantioane 1 025 - 1 030. in afectiunile renale, valorile sunt foarte apropiate si nu depasesc 1 018 - 1 025.

Explorarea globala a functiilor renale se face cercetand substantele azotate, functia de osmoreglare, echilibrul acido-bazic, functie de eliminare a colorantilor. Aceste probe devin de obicei patologice cand apare o insuficienta a mai multor functii renale sau chiar globala, prin progresarea leziunilor.

- Retentia substantelor azotate in sange apare in majoritatea bolilor renale. Valorile normale de acid uric sunt de 0,03 - 0,05%o. Deci, hiperuricemia precoce este

un semn de alarma. Dar acidul uric creste si in unele afectiuni extrarenale: guta, leucemie, pneumonie etc.

Ureea are ca valori normale cifrele de 0,20 - 0,40 g%₀. intre 0,40 si 0,50 g%o se considera ca este o azotemie de alarma, iar valorile peste 0,50 g_ (hiperazotemie) reprezinta un semn de insuficienta renala. Apare in glomerulonefrite acute si cronice, scleroza renala, pielonefrite. Hiperazotemia poate fi datorita si unor cauze extrarenale: regimuri bogate in proteine, regimuri lipsite de stare sau eliminari mari de sare (varsaturi, diaree, transpiratii), insuficienta cardiaca cu oligurie, hemoragii etc.

Cresterea creatininei peste valoarea normala de 1 mg%, caracterizeaza insuficienta renala, retentia fiind cu atat mai mare, cu cat gradul de afectare a functiei renale este mai important.

- Mentinerea echilibrului osmotic, prin eliminarea excesului de apa si saruri din organism, este o functie de baza a organismului. Se stie ca presiunea osmotica depinde de cantitatea elementelor dizolvate, rolul cel mai important (70 - 80%) detinandu-1 ionii de N , CI, HCO₃. in mentinerea echilibrului osmotic, deci a echilibrului hidroelectrolitic, rinichiul detine un rol de mare insemnatate. Se stie ca apa totala din organism atinge 40 -50 1, adica 50 - 70% din greutatea corpului, 35 1 apa gasiridu-se in sectorul celular si 14 1 in sectorul extracelular, ultimul este alcatuit din sectorul intravascular (3  1) si cel interstitial

intre ingestia si excretia de apa trebuie sa existe un echilibru. Apa provine din bauturi (circa 1 l/zi) si din alimente (tot circa 1 1). Apa este eliminata pe caile urinara (1-2 l/zi), cutanata si pulmonara (cam 800 ml) si prin scaune (100 ml). Retentia si eliminarea apei din organism sunt legate de electroliti. intre sectorul intra- si cel extracelular exista importante schimbari de apa, in functie de deplasarea electrolitilor. Si intre sectorul vascular si cel interstitial exista insemnate schimburi de apa. Aceste schimburi au loc la nivelul capilarelor. Presiunea osmotica (datorita proteinelor plasmatice) tinde sa mentina apa in capilare; presiunea hidrostatica tinde sa o faca sa iasa.

Tulburarile metabolismului apei se insotesc si de tulburari electrolitice. Electrolitii sunt elemente care se disociaza usor in ioni. Dupa incarcatura electrica se deosebesc cationi (cu sarcini pozitive) - sodiu, potasiu, calciu, magneziu - si anioni (cu sarcini negative) - clor, sulfati, fosfati, proteinati. Pentru clinica, cei mai importanti ioni sunt potasiul, sodiul si calciul. Potasiul este absorbit pe cale digestiva (3-4 g/zi) si este inmagazinat aproape in totalitate in celule. Insuficienta renala acuta sau cronica, ca si insuficienta suprarenala acuta, poate sa duca la cresterea potasiului in sange (hiperpotasemie). Manifestarile constau in astenie, confuzie, apatie, paralizii, semne electrocardiografice. Hipopotasemia se intalneste in poliurii, varsaturi si diaree. Se evidentiaza prin manifestari electrocardiografice si dozarea potasiului in sange. Sodiul - principalul electrolit care mentine presiunea osmotica - se absoarbe pe cale digestiva sub forma de cloruri de sodiu (8-15 g/zi). Sodiul nu patrunde in celule, gasindu-se indeosebi in sectorul extracelular. Cresterea sodiului in sange (hipernatremia) apare in insuficienta renala acuta sau cronica, in insuficienta cardiaca, hepatica etc., principala manifestare fiind edemul. Deci, retentia de sodiu se insoteste si de retentie hidrica, cu alte cuvinte de hiperhidratare extracelulara.

Scaderea sodiului in sange apare in insuficienta suprarenala, diaree, varsaturi sau transpiratii abundente. Se insoteste totdeauna si de pierdere de apa, manifestarile clinice fiind de deshidratare extracelulara.

- Mentinerea echilibrului acido-bazic este o alta functie de baza a rinichiului. in clinica, explorarea se face cercetand pH-ul urinar si aciditatea urinii, amoniacul urinar, rezerva alcalina si pH-ul sanguin. in conditii normale, rezerva alcalina este de 50 - 60 voi. CO₂%. in insuficienta renala, din cauza acidozei, rezerva alcalina poate scadea pana la 20 voi. CO₂%.

- Explorarea functiei de eliminare a colorantilor da informatii pretioase asupra functiei renale. Se injecteaza intravenos 1 mg fenolsulfonftaleina (PSP) si se recolteaza urina la 15 - 30 - 60 - 120 de minute. in conditii normale se elimina in 15 minute cel putin 25% din colorant, in 60 de minute 60%, iar in 120 de minute 70%. Valorile inferioare sunt patologice.

Explorarea izotopica a rinichilor este o proba mai recenta prin care se apreciaza valoarea functionala a fiecarui rinichi in parte. Se foloseste iod radioactiv. Punctia biopsie renala este o metoda de explorare anatomopatologica prin care se urmareste obtinerea unui fragment de tesut renal, pentru a preciza substratul anatomic al unei nefropatii. Este contraindicata in diateze hemoragice, rinichi unic, hidronefroza etc. Tot pentru explorarea functiilor renale se folosesc tehnici instrumentale. Metoda curent intrebuintata este cistoscopia, constand in examinarea vezicii cu ajutorul unui cistoscop. Cistoscopia este adesea completata prin cromocistoscopie, care consta in injectarea unui colorant si observarea eliminarii acestuia prin orificiile uretrale. Metodele instrumentale sunt indispensabile in bolile renale chirurgicale.

6. EXPLORAREA RADIOLOGICA

Exploarea radiologica a aparatului urinar reprezinta un examen indispensabil in unele boli renale. Se folosesc urmatoarele metode:

- radiografia simpla (pe gol) permite sa se studieze pozitia, forma, dimensiunile rinichiului, precum si prezenta Unor calculi radioopaci. Se efectueaza dupa pregatirea prealabila a bolnavului (clisma pentru eliminarea gazelor si a resturilor alimentare);

urografia este o metoda care consta in efectuarea unor radiografii renale, prima pe gol, iar celelalte la 10 - 20 - 30 de minute, dupa introducerea intravenoasa a unei substante de contrast pe baza de iod (Odiston). Pregatirea bolnavului consta in golirea intestinului de continutul sau (clisma) si intr-o restrictie de apa si alimente solide in timpul celor 12 ore care preceda examenul. Obligatoriu se testeaza sensibilitatea la iod. Urografia este o metoda foarte pretioasa, dand informatii despre valoarea functionala a rinichilor si despre modificarile anatomice ale arborelui urinar. Cand substanta de contrast iodata se introduce prin sonda ureterala, metoda se numeste pielografie ascendenta. Pielografia da informatii asupra starii anatomice a cailor excretoare (ureter, bazinet, calice).

7. TEHNICI DE EPURARE EXTRARENALA

Epurarea extrarenala, protejeaza sau inlocuieste temporar, functia tubilor renali, in cazul insuficientei renale acute si protejeaza functia intregului rinichi in unele cazuri de insuficienta renala cronica. Aceasta tehnica se bazeaza pe principiul circularii unui volum de sange extras de la bolnav,in contact cu membrane semipermeabile. Acestea permit trecerea electrolitilor, ureei si altor substante, din sangele bolnavului in solutia folosita pentru epurare, conform legilor difuziunii osmotice. De aceea tehnicile de epurare pot fi folosite si in alte boli: come hepatice, unele intoxicatii accidentale, stari de hiperhidratare. in ultima eventualitate se extrage excesul de apa. in principal aceste tehnici sunt urmatoarele:

Hemodializa. Membrana semipermeabila prin care se face epurarea, este o membrana de celofan. Aceasta vine in contact cu sangele bolnavului, intr-un aparat denumit prin analogie 'rinichi artificial'. in recipientul (baia) acestuia, se introduce solutia electrolitica, cu concentratie cunoscuta. De obicei ea contine Clor, Sodiu, Ion carbonic, Potasiu, Magneziu, Calciu si Glucoza. Concentratiile difera dupa scopul propus (extragerea de mai multa sau mai putina apa). Miscarea sangelui din organism in aparat si inapoi este asigurata de un sistem de pompe. Bolnavului i se denudeaza o vena si o artera periferica (sau doua vene) de obicei la plica cotului. Hemodializa, fiind o forma de circulatie extra-corporeala, se impune supravegherea atenta in timpul efectuarii ei, a tensiunii arteriale, a presiunii venoase si a activitatii electrice a cordului. Periodic se fac determinari electrolitice si de uree din sangele bolnavului pentru a se putea aprecia eficienta. Cele mai frecvente accidente sunt: insuficienta ventriculara stanga (uneori edem pulmonar acut), hemoliza, accidente tromboembolice, cresterea tensiunii arteriale, hemoragii etc.

Dializa peritoneala. Se practica in cazul de insuficienta cardiaca, cand hemodializa este periculoasa. Dializa peritoneala este contraindicata la bolnavii cu peritonita sau la operatii recent pe abdomen. Tehnica este greoaie, de lunga durata si cu risc de infectie crescut. De aceea se foloseste rar. Solutiile dializante sunt aceleasi ca cele prezentate la hemodializa, dar se adauga si un antibiotic, de preferabil cu spectru larg si neagresiv pentru rinichi. Se introduce un trocar (cu mandrin), in cavitatea peritoneala, dupa anestezie cu xilina 1 %, in regiunea iliaca stanga. Se scoate mandrinul si in locul lui se introduce in trocar un cateter, care se conecteaza la sistemul de perfuzie. Se introduce aproxi^ mativ 2 1 lichid dializant si dupa o ora se opreste perfuzia si se introduce simetric in fosa iliaca dreapta, alt trocar, caruia de asemenea i se inlocuieste mandrinul cu un cateter, care se conecteaza la un borcan de aspiratie. Se extrage solutia introdusa prin stanga, prin ca-teterul din dreapta. Operatia dureaza 10 ore sau mai mult.