Psihoterapia cognitiv-comportamentala

PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA

Principiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale

-Abordarea cognitiv comportamentala pune un accent deosebit pe formularea conceptelor in termeni operationali si pe validarea empirica a rezultatelor tratamentului.;

-se utilizeaza atat ca psihoterapie individuala cat si ca tehnica de grup;

-Rezolvarea de probleme reprezinta o latura importanta a tratamentului.Toate aspectele psihoterapiei sunt descrise in mod explicit pacientului, acesta colaborand cu terapeutul in planificarea unor' strategii de rezolvare a problemelor care deranjeaza pe pacient.

-Psihoterapia este limitata in timp si are obiective clar definite. Pentru ca psihoterapia sa reuseasca este absolut necesara formularea precisa a obiectivelor - impreuna cu pacientul -pe baza unor' informatii detaliate in legatura cu factorii care contribuie la mentinerea problemei simptom.

Psihoterapia presupune o aplicare sistematica si constienta a unor mijloace psihologice de influentare a comportamentului uman. Psihoterapia porneste de la ideea ca modul in care individul va percepe si evalua starea sa si strategiile adataptive pe care le foloseste, joaca un rol in evolutia tulburarii sale. La baza oricarei psihoterapii se afla convingerea ca persoanele cu probleme psihologice au capacitatea de a se modifica invatand noi strategii de a percepe si a evalua realitatea si de a se comporta.

Principiul de baza al terapiei cognitiv-comportamentale postuleaza.ca modurile in care individul se comporta sunt determinate de situatiile imediate si de felul in care subiectul le interpreteaza.

Cu alte cuvinte, nu evenimentele in sine ne creeaza probleme, ci modul incare noi ne raportam la ele. Psihoterapia cognitiv-comportamentala, ca forma de psihoterapie scurta, este focalizata pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau psihosomatice.

Obiectivele psihoterapiei vizeaza

-scoaterea pacientului din criza existentiala in care se afla

-reducerea sau eliminarea simptomelor

-intarirea eului si a capacitatii integrative ale personalitatii pacientului

-rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale pacientului

-modificarea structurii personalitatii in vederea obtinerii unei functionari mai mature, cu o capacitate de adaptare eficienta la mediu

-reducerea sau inlaturarea acelor conditii de mediu care produc sau mentin comportamentele de tip dezadaptiv.

-modificarea opiniilor eronate ale subiectilor despre ei insisi si despre lumea inconjuratoare

-dezvoltarea la subiecti a unui sistem clar al identitatii personale

Obiectivele psihoterapiei cognitiv-comportamentale sunt urmatoarele:

I)         formularea problemei. Primele sedinte formuleaza punctele preliminare si se elaboreaza planul terapeutic.
Ipotezele se vor verifica in cursul sedintelor, sau prin intermediul sarcinilor. Nu trebuie considerata terapia ca fiind deja stabilita de la inceput, putand sa apara o serie de factori precipitatori, conditii in care se manifesta problema.
Terapeutul invata pacientul sa achizitioneze abilitati prin care sa rezolve nu numai problema prezenta, ci si probleme similare ce pot sa apara in viitor. El trebuie sa solicite aplicare a ceea a invatat in viata de zi cu zi (teme pentru acasa). Pacientul e solicitat sa coopereze activ, furnizand informatii diverse asupra eficientei tehnicilor aplicate.
Interviul preliminar are o foarte mare insemnatate deoarece pacientul prezinta un amalgam nediferentiat de probleme, iar terapeutul e cel care il ajuta sa le coordoneze astfel incat dificultatile sunt reduse, astfel ca pacientul crede ca solutia este posibila.

se stabilesc scopuri rezonabile pentru psihoterapie. Terapeutul trebuie sa manifeste o atitudine simpatetica fata de pacient, fara a-l judeca pe acesta.

- ipoteza preliminara este abordarea urgentelor. Functia principala in cadrul acestui demers o reprezinta formularea si acordul dintre pacient si psihoterapie cu privire la planul de psihoterapie.

II . Modalitati de evaluare a pacientului:
-. interviul cu privire la comportamentul pacientului;
- autoevaluarea prin intermediul chestionarului, scalelor de evaluare;
- obtinerea de informatii de la alte persoane, cu rol cheie in viata pacientului;
- observarea directa a pacientului subiectului in situatia clinica- se utilizeaza jocul de rol, testele comportamentale, analiza actiunii pacientului, inregistrari psihofiziologice.
Cand se realizeaza evaluarea pacientului se iau in considerare 4 categorii de
raspunsuri: comportamentale, fiziologice, cognitive, emotionale. Evaluarea celor 4 situatii are o serie de avantaje: faciliteaza cunoasterea precisa a frecventei si intensitatii comportamentului; ii permite terapeutului sa realizeze modificari in ceea ce priveste strategia terapiei; evaluarea are un rol psihoterapeutic prin ea insasi, pentru ca ofera informatii exacte cu privire la progresele obtinute.

III.Etapele interviului specific psihoterapiei TCC

a) descrierea sumara a problemei

b) evolutie : - factori precipitatori

- timpul cand apare problema

- factori predispozanti

Tratamentul prin intermediul psihoterapiei cognitiv-comportamentale a atacurilor de panica si a anxietatii generalizate

- Anxietatea este definita ca fiind o teama nespecifica, fara legatura cu situatiile externe si care nu este asociata cu comportamentul de evitare sistematica a anumitor stimuli, cum se intampla in cazul fobiilor . Tipuri manifestare :

• 1.Atacurile de panica, - apar brusc, neasteptat, indiferent de situatie. Acestea constau in trairea unui sentiment puternic de pericol iminent, sentiment insotit de o serie de manifestari psihofiziologice de mare amploare; senzatie de lesin, tremuraturi, trairea sentimentului de irealitate. Caracterul brusc si neasteptat al manifestarilor respective ii sugereaza pacientului ideea ca ar putea fi victima unei boli somatice sau psihice grave; infarct, pierderea controlului, instalarea unei stari psihotice (de nebunie). In absenta atacurilor de panica pacientii sunt calmi si linistiti, cu toate ca multi dintre ei traiesc o anum ita stare de anxietate anticipatorie cu privire la un posibil atac in viitor.
• A doua forma sub care se manifesta tulburarea anxioasa o reprezinta evaluarea nerealista si anxioasa a unor evenimente existentiale. si in acest caz anxietatea poate fi insotita de s serie de simptome somatice ca de pilda: supraincordare musculara, tremuraturi, neliniste, fatigabilitate, tulburari respiratorii, palpitatii, transpiratii excesive, uscaciune a gurii, ameteli, senzatie de greata, diaree, mictiuni frecvente, dificultati de concentrare a atentiei, senzatie de nod in gat, insomnie, irascibilitate etc.

Cele doua tipuri de anxietate sunt clasificate in D.S.M. III R sub denumirea de:

Proiect: Calificarea unor bunuri ca fiind proprii sau comune. Proiect: Teoria sistemului mondial

. tulburare de tip panica

. tulburare caracterizata prin anxietate generalizata

In evaluarea pacientului trebuie sa se ia in consideratie urmatoarele aspecte:

• 1.Descrierea sumara a problemei:

1) Descrierea in detaliu a situatiei cand a aparut problema:

a) situatia;

b) reactiile corporale;

c) gandurile care au aparut;

d) comportamentul.

• 2.Lista cu situatiile problematice posibile.
• 3) Comportament de evitare; situatii si activitati.
• 4) Factori modelatori: factori care fac ca situatia sa fie mai rea sau mai buna.
• 5) Atitudinea  si comportamentul celorlalti.
• 6) Credintele pacientului cu privire la cauzele problemei.
• 7) Experimentari in sfera comportamentului.
• 8) Efecte

• b. Medicatie (prescrisa sau autoadministrata)
• c. Psihoterapie urmata (modalitati; ce efecte a avut)
• d. Resurse adaptative personale
• e . Situatie sociala si financiara

IV. Indicatii nosografice

Psihoterapia cognitiv-comportamentala este potrivita pentru majoritatea pacientilor cu tulburari anxioase.. De pilda, metoda hiperventilatiei este contraindicata la pacienti cu tulburari cardiace, emfizem pulmonar, epilepsie, astm bronsic sau in caz de sarcina. In acelasi timp, pacientii toxicomani au nevoie de o perioada de dezintoxicare inainte de a trece la o abordare cognitiv-comportamentala.

Psihoterapia cognitiv-comportamentala are drept obiectiv reducerea anxietatii prin intermediulinvatarii pacientilor sa identifice, sa evalueze, sa controleze si sa modifice gandurile negative legate de pericole potentiale si comportamentele asociate cu acestea.Durata psihoterapiei este de 5 pana la 20 de sedinte.

Tehnicile specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale

• a. Identificarea gtindurilor negative

Se realizeaza prin intermediul urmatoarelor strategii:

1) Discutarea unei experiente emotionale recente.

Pacientilor li se cere sa-si reaminteasca un eveniment sau o situatie care a fost asociata cu o anxietate putemica. Evenimentul este descris in detaliu si terapeutul intervine cu intrebari de tipul: 'Ce ganduri ti-au venit in minte atunci?'. 'Ti-a aparut vreo imagine?'.'Cand ti-a fost cel mai tare teama, care era lucrul cel mai ingrozitor care credeai ca s-ar putea intampla?' Exemplificarea legaturii pe care o realizeaza pacientul in diverse situatii si gandlirile aferente: Terapeutul trebuie sa-l ajute pe pacient sa sesizeze legatura dintre senzatiile corporale si interpretarile pe care le acorda acestora.

2) Utilizarea tehnicii imaginatiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retrai o experienta emotionala.

Cand intrebarile directe nu reusesc sa-l determine pe pacient sa evoce gandurile negative ce se declanseaza spontan, este util sa se ceara pacientului sa retraiasca evenimentul respectiv pe plan imaginativ sau prin intermediul unui joc dramatic cand este yorba de o situatie interactionala (relationarea cu o persoana).

3) Utilizarea modificarilor de dispozitie in cursul unei sedinte de psihoterapie.

Fluctuatiile de dispozitie din cursul unei sedinte de psihoterapie pot fi surse utile pentru declansarea automata a gandurilor. Terapeutul, observand modificarea de dispozitie poate, intreba pacientul: 'Ce ti-a trecut prin minte acum?'.

4) Determinarea semnificatiei unui eveniment. Uneori declansarea automata a patternurilor de gandire negativa nu se realizeaza. In astfel de situatii terapeutul trebuie sa caute sa discearna, prin intermediul unor intrebari specifice, care este semnificatia evenimentului respectiv pentru pacient. De exemplu: 'Nu esti foarte sigur in legatura cu ce anume ti-a trecut prin cap cand te-ai simtit speriat in situatia X. Incercand sa privesti in urma, ce crezi ca a insemnat situatia respectiva pentru tine?'.

• b .Modificarea gandurilor negative si a comportamentelor aferente se realizeaza prin urmatoarele modalitati

1) Rationalizarea

Terapeutul trebuie sa-i explice pacientului ratiunile tratamentului prin demonstrarea relatiei dintre gandire, sentiment si comportament. Beck da urmatorul exemplu: daca un subiect aude in toiul noptii un zgomot in camera alaturata el isi poate spune in minte ca a intrat un hot. Atunci ii apare o stare de teama si comportamentul se desfasoara in consecinta; subiectul se va ascunde sau va telefona la politie. Daca, dimpotriva, subiectul isi spune ca a lasat geamul deschis, sentimentele de teama nu vor apare, ci el se va scula si va inchide geamul.

2) Furnizarea imor informatii cu privire la mecanismele anxietatii Este necesara descrierea in detaliu a simptomelor legate de anxietate, evolutia lor probabila, cat si faptul ca trairea anxietatii nu inseamna ca subiectul are o boala psihica grava. Trebuie explicat ca simptomele produse de anxietate nu sunt periculoase (de exemplu accelerarea batailor inimii nu reprezinta un semn ca se va produce un atac de cord). Trebuie explicat pacientilor si faptul ca unele simptome ca insomnia, dificultatea de a lua decizii, fatigabilitatea si chiar vederea ca prin ceata sunt manifestari ale anxietatii.

3) Distragerea

Este utilizata ca strategie pentru a exercita un control direct si imediat asupra simptomului. Astfel de metode pot fi:

. concentrarea asupra continutului unei conversatii si nu asupra starii proprii;

. daca subiectul manifesta anxietate in timpul sedintei de psihoterapie,terapeutul ii poate cere sa descrie mobilierul din cabinet.

4) Programarea activitatilor

In cadrul acestora se cere pacientilor sa noteze, ora de ora, activitatile pe care le des:fasoara, evaluandu-le dupa o scala de la 0 la 100 sub aspectul unor stari afective cum ar fi: anxietatea, oboseala,placerea sau gradul de control asupra situatiei.

Pentru indivizii care se simt presati de timp este indicata o planificare riguroasa a activitatilor astfel incat acestia sa nu aiba tentatia sa faca mai multe lucrari de-odata, fapt ce le sporeste tensiunea si supraincordarea.

Multi subiecti anxiosi renunta la activitati de loisir deoarece traiesc permanent ideea ca nu si-au indeplinit toate datoriile.

v    .Principiile planificarii timpului:1-revizuieste-ti obiectivele. 2-realiz. o lista a lucrurilor pe care trebuie sa le realizezi si a altora pe care vrei sa le faci.3-stabileste prioritatile.4-stabileste o ordine a efect. Sarcinilor si activit. pe care le ai de indeplinit.5-cauta sa faci un singur lucru odata si sa termini ce ai inceput.6-nu incepe o noua activit, imediat,ia o pauza(pt. relaxare).7revizuieste-ti prioritatile la jumatatea zilei.8-analizeaza aminarile.8- reaminteste-ti ce ai realizat la sf. Zilei si acorda-ti credit.

5-Verificarea veridicitatii gindurilor negative automate-

terapeutul utilizeaza intrebari pt. al ajuta pe pac. sa evalueze gindurile negative si sa le substituie cu ginduri mai realiste.Tipuri de intrebari:1-ce dovada am ca acest gind este este adevarat?;nu exista si un alt mod de a privi aceasta situatie?; nu exista si o alta explicatie ca alternativa a gindului negativ?.2- cum ar gindi o alta persoana cu privire la situatie?3- nu cumva aprecierile tale se bazeaza mai mult pe ceea ce ai simtit decit pe evaluarea modului in care te-ai comportat?4- ai tendinta sa-ti fixezi obiective nerealiste de atins?5-ai tendinta de a omite fapte imp.si de a acorda atentie unora lipsite de import?6-gindesti adesea in termenii totul sau nimic?7-ai tendinta de a supraestima propia responsabilitate in leg. cu modul in care se desf. Lucrurile?8-ce va fi daca evenimentul neplacut chiar se va intimpla? Cum vor arata lucrurile peste un anumit timp?9-ai tendinta de a supraestima un eveniment?10- subapreciati propriile posibilitati de a face situatiei?

6-Experimentarea in sfera comportamentala : .

Terapeutul cere pac. sa verifice in viata reala daca gindurile neg.sunt adevarate .a)experimentarea in cazul pac. cu anxietate generalizata( ex om de afaceri speriat sa vorbeasca in public) b)experimentarea in sfera comport.cu subiecti suferind de panica(scopul = modificarea interpretarii catastrofizante pe care o au pacientii in leg.cu senzatiile lor corporale ce le au in timpul starii de panica - tehnica respiratiei controlate).

-TERAPIA COMPORTAMENTELOR DE EVITARE

.1-pac. evita situatiile care presupun evaluarea sociala(40%) si 20% evita sit. pe care le evita agorafobicii.2-evita activit.care produc senzatii care evoca teama.3-utilizeaza stategii de evitare cind se instaleaza simptomele. Prin aceste modalitati de evitare se mentin gandurile negative ale pacientilor. Pac.sunt incurajati sa se expuna gradat situatiilor axiogene . de asemenea este important sa se modifice si acele comportamente pe care pacientii s-au obisnuit sa le puna in actiune odata ce simptomele se declanseaza.

TCC SE CENTREAZA PE PROBLEME PREZENTE FARA A RESPINGE TRECUTUL.

INVATAREA UNOR NOI MODELE DE COMPORT. SI A UNOR deprinderie a face fata situatiilor.

v    Tehnica identificarii supozitiilor negative,se realizeaza prin:

1-utilizarea unor jurnale zilnice in care se noteaza aceste supozitii disfunctionale; 2-identificarea gindului negativ si gasirea convingerii care se ascunde in spatele lui. Pac. se intreaba : daca gindul ar fi intradevar real ce ar insemna asta pt. mine? Ilustrarea unei supozitii disfunctionale : -Supozitia disfunctionala( nu sunt bun de nimic daca nu reusesc; nimeni nu ma va iubi daca nu voi reusi; toate succesele mele trecute nu valoreaza nimic daca nu reusesc din nou.) Raspunsul rational si a planului de schimbare : -Raspunsul rational si planificarea schimbarii:1-sa fac o lista cu convingerile mele,2-sa-mi petrec o parte din timp facind ceea ce imi place nu doar lucrurile ce trebuiesc indeplinite.

v    Tehnicile de relaxare.

- Ii ajuta pe pacienti sa-si demonstreze faptul ca tin sub control simptomele lor.

-relaxarea creste gradul de accesibilitate a informatiilor pozitive in memoria pacientului si faciliteaza gasirea unor alternative la gandurile anxiogene.

Relaxarea se realizeaza prin:

. realizarea planificata a unor activitati care ii fac placere subiectului;

. pauze planificate in cadrul unor programe incarcate;

. practicarea unar tehnici standardizate de relaxare.

Indiferent ce tehnica de relaxare se alege, aceasta trebuie practicata pana cand devine deprindere utilizata nu doar acasa, in fotoliu, ci si in situatiile de viata.

Relaxarea trebuie prezentata ca o modalitate de reducere a anxietatii. Elementul specific al acestei trairi este atacul de panica - caracterizat de o puternica traire la nivel corporal, organic: un sentiment puternic, neasteptat, neprevazut, de teama intensa, ritm crescut si neregulat al respiratiei si batailor inimii, "nod in gat", gol in stomac, incordarea puternica a muschilor, transpiratie, ameteli, etc

v    Prevenirea recaderilor

la sf.terapiei ptr. a creste increderea in sine se mareste intervalul dintre sedinte. Terapeutii sunt de parere ca o cauza majora a recaderilor o constituie adunarea unor argumente insuf. impotriva gandurilor negative. Pt. a antrena aceasta capacitate de a descoperii contraargumente la gandurile negative, pac. furnizeaza argumente impotriva gandurilor neg., iar terapeutul il provoaca cu contraargumente. Cand pct.slabe ale argumentarii sunt identif. pac.invata sa gaseasca argumente mai convingatoare.