Model de declaratie pe propria raspundere cu privire la respectarea regulii cumulului ajutoarelor de stat

Model de declaratie pe propria raspundere cu privire la respectarea regulii cumulului ajutoarelor de stat

(Se completeaza de solicitant, in limba romana, prin tehnoredactare.)

DECLARATIE

Date de identificare a solicitantului

Numele sau denumirea intreprinderii ..

Adresa (domiciliul sau sediul social) , cod postal ..

Telefon . Fax

E-mail ..

Data inregistrarii intreprinderii .

Nr. de inmatriculare la oficiul registrului comertului

Codul de identificare fiscala

Codul IBAN in care se solicita transferarea alocatiei specifice individuale (lei) .., deschis la Trezoreria ..

Forma juridica

Capitalul social . lei, detinut de:

- persoane fizice: . %;

- microintreprindere :.. %.

Obiectul principal de activitate ..

Cod CAEN ..

Obiectul secundar de activitate

Cod CAEN..

Numarul mediu scriptic anual de personal (in anul fiscal anterior)

Cifra de afaceri (conform ultimei situatii financiare anuale ) lei

Valoare active totale (conform ultimei situatii financiare anuale ) . lei

Date privind ajutoarele de stat

|_| 1. Nu a mai beneficiat de ajutoare de stat din surse locale, nationale, comunitare sau din alte surse si nici de ajutor de minimis.

|_| 2. A beneficiat de alte tipuri de ajutor de stat, indiferent daca ajutoarele provin din fonduri nationale sau comunitare, dupa cum urmeaza:

a) alte ajutoare de minimis, primite in ultimii 3 ani:obs. CC 21.04.2008

Lei

b)     ajutoare de stat primite in cadrul unor scheme de ajutor pentru aceleasi costuri eligibile cu cele mentionate in prezenta Schema de minimis

lei

Societatea declara ca prin cumulul ajutoarelor de stat prevazute la lit. a) si b) cu cele acordate in cadrul prezentei scheme pentru aceleasi costuri eligibile nu se depaseste plafonul de . %, prevazuta de prezenta schema de ajutor de stat pentru regiunea in care se realizeaza investitia.

Date de identificare a reprezentantului legal

Subsemnatul(a),, identificat(a) cu B.I./C.I. seria . nr. .., eliberat(a) de la data de ., cu domiciliul in localitatea ., str. .. nr. .., bl. ., sc. .., ap. , sectorul/judetul , functia ., in calitate de reprezentant legal al intreprinderii ., declar pe propria raspundere ca toate informatiile furnizate si consemnate in prezenta cerere sunt corecte si complete.

Inteleg ca orice omisiune sau incorectitudine in prezentarea informatiilor in scopul de a obtine avantaje pecuniare este pedepsita conform legii.

Numele .

Functia ..

Semnatura autorizata si stampila solicitantului

Data semnarii .