Cerere de imputernicire iesire din tara

CERERE DE IMPUTERNICIRE IESIRE DIN TARA

Prin prezenta va solicitam eliberarea unei imputerniciri de iesire din tara cu autovehiculul finantat prin SC IMPULS-Leasing Romania I.F.N. S.A. in baza contractului nr. _________________ incheiat cu Utilizatorul _____ _______ ______ ______________, CUI/ CNP Utilizator _____ _______ ______ ________, pentru a conduce de la data de __________ pana la data de ___________, pe teritoriul urmatoarelor state: __________ ______ ____ _______________ autovehiculul cu numarul de inmatriculare ___________ si cu seria de sasiu ___________________.

Doresc sa primesc imputernicirea de iesire din tara:

pe fax la numarul: __________ ______ ____ _________

prin e-mail la adresa: __________ ______ ____ _________

prin curier rapid cu plata la destinatie: __________ ______ ____ ______

prin Posta Romana la adresa: __________ ______ ____ ______________

o ridic personal de la receptia IMPULS-Leasing Romania.

Nume/ Denumire Utilizator __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______

Semnatura/ stampila ____________________                    Data _____ _______ ______ ________

Mentiuni

Imputernicirea se elibereaza daca din evidentele Finantatorului si Brokerului de Asigurare reiese ca Utilizatorul nu are debite restante catre Locator/ Broker.

Imputernicirea este valabila numai insotita de Cartea Verde eliberata de catre societatea de asigurari la care a fost incheiata si polita CASCO.