Analiza comparativa intre sistemele tip sling retropubiene si trasobturatorii outside-in pentru tratamentul incontinentei de stress la femeie

Analiza comparativa intre sistemele tip sling retropubiene si trasobturatorii outside-in pentru tratamentul incontinentei de stress la femeie

Rezumat

Obiective: Sling-urile retropubiene netensionate reprezinta o tehnica cunoscuta in tratamentul SUI. Au fost si inca exista efecte secundare si complicatii. Abordarea trasobturatorie este considerata a fi sigura si eficienta. Acest studiu compara datele obtinute prin procedurile TVT si TOT.

Metode: In prezentul studiu (din mai 1998-noiembrie 1999 pentru TVT si februarie 2003-septembrie 2003 pentru TOT), au fost evaluati doar acei pacienti care au prezentat o incontinenta urinara de stress autentica datorata hipermobilitatii uretrale si /sau deficinetelor sfincterelor si care nu rpezinta semne de prolapsa vaginala. Sunt raportate, de asemenea, rezultatele pre si postoperatorii, ale evaluarilor legate de calitatea vietii si rezultatele studiilor urodinamice.

Rezultate: TOT prezinta eficienta similara cu TVT, cu diferenta unei rate mai scazute a complicatiilor pre si postoperatorii. Procedura este mai rapida si nu necesita cistoscopie intraoperativa (desi aceasta contribuie la siguranta procedurii), de aceea este si mai ieftina.

Concluzii: realizata sub indicatii corespunzatoare, este preferata abordarea trasobturatorie in detrimental procedurii uretrale tip sling slab tensionata.

1. Introducere

Tratamentul incontinentei urinare de stres prin interventia de tip sling miduretral slab tensionat se bazeaza pe Teoria integrala  a lui Petros si Ulmsten. Mecanisul de actiune difera de cel al interventiilor traditionale de tip sling care erau realizate, de obicei, sub colul vezical pentru a ridica aceasta zona (conform teoriei  transmiterii presionale a lui Enhörning). Utilizandu-se bandelete sling detensionate sau slab tensionate, colul vezical nu este astfel deplasat in zona presionala abdomino-pelviana, insa ligamentele pubo-uretrale sunt inlocuite. In plus, legatura dintre uretra si vagin este restabilita si astfel hamacul suburetral este, la randul sau, refacut. Prin urmare, fortele vectorului tridimensional pot inchide sau deschide colul vezical conform teoriei integrale.

Bandeletele trasobturatorii detensionate tip sling au fost dezvoltate la sfarsitul secolului trecut cu scopul de a reduce efectele secundare ale sling-urilor retropubiene fara a patrunde in spatiul de dupa fascia endopelviana. S-a pornit de la premisa ca nu ar exista nici o diferenta intre rezultatele abordarilor retropubiene si trasobturatorii, unde principalul element analizat era eficacitatea acestor sling-uri.

2. Materiale si metode.

Scopul studiului a fost studierea  eficacitatii si a sigurantei noii abordari folosindu-se bandeletele sistemului Monarc din exterior spre interior (outside-in) si compararea rezultatelor cu cele obtinute prin utilizarea unei proceduri retropubiene TVT consacrata. Bandeletele folosite erau alcatuite din polipropilena, de natura macroporoasa, tip monofilament.

In acest studiu ( realizat in etape: mai 1998-noiembrie 1999 prin tehnica TVT si februarie 2003-septembrie 2003 prin tehnica TOT) au fost tratati munai acei pacienti (n=220 in fiecare grup) suferind de incontinenta urina de stres (SUI) autentica cauzata de hipermobilitate uretrala si/sau ca urmare a deficientei intrinseci a sfincterului, fara a prezenta semne de prolaps vaginal, in special in compartimentul anterior. Toti pacientii au fost supusi unui studiu urodinamic complet anterior inceperii procedurii pentru determinarea componentelor motorii declansatoare. Numarul pacientilor care s-au plans de simptomele acestei urgente fara a prezenta o instabilitate a musculaturii detrusoare s-a situat in jurul procentului de 10%. Evaluarea privind calitatea vietii s-a realizat printr-un chestionar validat, examinari pre si postoperatorii ce cuprind informatii despre nivelul estrogenului, evaluarea prolapsului, testul tusei, evaluarea activitatii muschilor pelvieni. Dupa 6 saptamani au fost realizate examinarii suplimentare, apoi dupa o perioada de 6 luni si, in final, la fiecare 6 luni. Controlul urodinamicii a fost realizat dupa 6 luni, incluzand masurarea VLPP (Valsava Leak Point Pressure) si urometria de flux. Criteriile evaluate au fost: parametrii intraoperatorii (timp de operare, pierderi de sange), continenta obtinuta, satisfatia pacientului fata de rezultat si de procedura, complicatii (hematoame, perforatii, diviziuni ale bandeletei, instalarea urgentei urinare postoperatorii, influenta asupra golirii (urometria de flux).

Colectivului TVT i-au fost administrate, in conformitate cu indicatiile lui Ulmsten, o anestezie locala si testul tusei iar tehnica TOT a fost aplicata sub anestezie generala sau spinala fara testul tusei.

Pentru evaluarile statistice a fost utilizat testul Hi patrat''  (x²), numai acolo unde a fost permisa aplicarea lui.

3.Rezultate

3.1. Rata de vindecare (cf. Tabel 2 : eficacitatea si efectele adverse/complicatii ale colectivului).

Vindecarea (fara simptome, testul cu tampoane <2g/h) a fost atinsa in 81% din cazuri prin tehnica TOT si 76% prin tehnica TVT, 10% din membrii fiecarui grup au prezentat imbunatari (simptome mai mici, >2g/h) iar aproximativ acelasi numar au esuat tratamentul.

Tabel 1 Statistici ale colectivului (n=220 pentru ficare grup)

3.2 Rezultaul obtinut prin folosirea testului cu tampoane timp de 1 ora (cf. Tabel 3).

Pacientii vindecati au prezentat pierderi mai mici de 10g/h, acestea situandu-se sub limita de 2g/h (cf. Tabel 2 si 3).

Exista o diferenta de 5% intre obtinerea unei vindecari complete si o diferenta globala de 3% a ratei de esec, ambele insa in favoarea tehnicii TOT, 3% inseamnand 7 pacienti. In urma unei cautari detaliate in istoricul pacientului s-a observat faptul ca aceste diferente deriva din 'diviziunea bandeletei' (10 diviziuni in grupul TVT pentru urgenta urinara si/sau pentru obstructie).

Tabelul 2. Eficacitatea si efectele secundare comparative ale celor doua sisteme.

Tabelul 3

Rezultatele testului cu tampoane ( durata: 1 ora, conform indicatiilor ICS, Bristol 1987)

Ls - lipsit de semnificatie

Tabelul 4.

Distributia rezultatelor pentru urometria de flux Q _max [ml/s] pre si post operatorii prin TVT si TOT ( %)].

3.3 Rezultatele pre si postoperatorii ale urometriei de flux, evaluarea acestor diferente prin diferite tehnici [cf. tabel 4: Distributia rezultatelor urometriei de flux Q _max [ml/s] pre si post operatorii prin TVT si TOT ( %)].

Datele sugereaza ca exista o reducere sensibila in fluxul urinar folosindu-se tehnica TVT fata de  TOT (reducerea fiind mai evidenta la femeie cu Q_max >25 ml/s). Ambele bandelete - la TVT mai pronuntat insa - prezinta o crestere la pacientii cu Qmax < 25 ml/s iar la altii reprezinta o modificare de la ratele de flux mai ridicate.

3.4 Efecte secundare si complicatii.

Leziuni ale vezicii se intalnesc rar prin prisma abordarii retropubiene (4,5%). De asemenea, acestea sunt mult mai rare in tehnica TOT (0,5%) (intrucat bandeleta nu strapunge fascia endopelviana). Urgenta urinara si retentia, rezultate dintr-o supracorectie, au fost intalnite la ambele grupuri (bandeleta detensionata). Sangerarea nu a fost inregistrata in tehnica TOT. In cazul TVT au fost necesare formarea hematoamelor (1%) si chiar reevaluarile pentru scaderea numarului de hemoglobine (0,75%).

Nu au aparut complicatii suplimentare in tehnica TOT. In cadrul colectivului, nu au fost intalnite perforatii vaginale laterale in fornix (descrise anterior in alte comunicatii).

Un numar de 100.000 bacterii/ml urina sau chir mai mare in culturile recoltate la 48 ore de la operatie (cu si fara simptome) au fost observate la max. 8% din pacienti (80% E.coli), pentru grupul TOT si la 8.3% pentru TVT.

In <2% din cazuri a fost nevoie de cateterul transuretral Foley, datorita unei cantitati reziduale >200 la 8 ore dupa operatie pana in dimineata urmatoare  (un al 2-lea cateter nu a fost necesar) pentru TOT.

Pentru TVT, 84% dintre pacienti au urinat in primele 4 ore postoperatorii, 11% au avut nevoie de cateter Foley in primele 24 de ore, 5,5 % au avut nevoie de un cateter suprapubian pentru 4-7 zile.

Au existat 4 diviziuni ale bandeletei pentru TOT : doua TOT (cu simptome de urgenta senzoriala) evident obstructionate, testandu-se uretra cu un dilatator Hegar - in urma diviziunii, desi urgenta urinara s-a diminuat, o parte din efectele pozitive asupra incontinentei de stres s-au redus proportional. Disectia a fost realizata sub anestezie generala sub uretra mijlocie, un dilatator Hegar plasat in uretra indicand pozitia bandeletei. Dupa izolarea uretrei cu pense Mosquito pe ambele parti ale zonei mediene, bandeleta este descompusa intre acestea cu o pereche de foarfeci. Defectul a fost astfel inchis din nou. Prin  aceasta tehnica nu a aparut nici o leziune uretrala.

Restul de doua TOT au fost dizlocate si mutate spre meatusul exterior al uretrei in primele 6 saptamani dupa externarea din spital. Pozitia corecta a fost cercetata prin tehnica ultrasunetelor perineale inainte de eliberarea pacientei. Ambele paciente au avut o uretra scurta (1.9 si 2.1 cm) cu multiple interventii chirurghicale vaginale anterioare. Bandeletele nu au fost in masura sa protejeze pacientii in intregime impotriva incontinentei urinare de stree. Aceastea au fost taiate in zona mediana, 4,1% (10 bandelete) din grupul TVT au avut nevoie de diviziuni din cauza simptomelor obstructive, altele datorita urgentei urinare induse de dizlocarea sau miscorarea tesutului cicatrizat.

4. Discutii

Conform anumitor publicatii se poate astepta ca 90% din rata vindecarilor sa apara in primul an de la data operatiei, daca ambele tehnici au fost realizate corespunzator. O reducere de 2g intr-un test cu tampoane timp de 1 ora, va diminua rata vindecarilor. Anumiti autori accepta pierderi mai mari si totusi le incadreaza in categoria persoanelor « vindedcate », in timpe ce altii iau in considerare satisfactia subiectiva a pacientului. Nu au fost considerati vindecati, pacientii care prezentau simptome posoperatorii (pierderi, urgente, reziduuri). Studiul demonstreaza ca rata complicatiilor si a efectelor secundare negative ale abordarii trasobturatorii este foarte mica. Explicatiile sunt bazate pe studiile anatomice, in special cele care considera plauzibila situatia in care sangerarea nu apare.

Sangerearea este, mai degraba, o problema de patrundere in spatiul Retzius, dupa cum se poate observa in mai multe publicatii. De asemenea, o pozitie mai orizontala a bandeletei denota protectie impotriva dizlocarii in majoritatea cazurilor. Forma de spirala previne deplasarea in directii gresite si, de aici, leziuni ale structurilor importante (nerv obturator si vase).

Penetrarea in muschiul planseului pelvian reface legatura slabita sau sfasiata intre hamacul vaginal si planseul pelvian. Acesta inseamna mai putine reparatii parauretrale. Nu se cunoaste limita pana la care este oportuna utilizarea tehnicilor parauretrale conventionale cu bandeleta retropubiana in ceea ce priveste defectiunea parauretrala. Pana in prezent nu exista suficiente informatii pentru a identifica sling-urile retropubiene si criteriile de distingere intre cele doua directii de actiune (urodinamica este folositoare in acest caz?).

In ceea e priveste complicatiile preoperatorii, perforatiile vezicii pot aparea din cauza unui defect in fixarea fasciei endopelviene la nivelul arcului tendinos al muschiului levator ani. Aceasta situatie poate crea un zona in care partile laterale ale vezicii sa se afunde in spatiul paravaginal. Instrumentul poate perfora baza vezicii in acest punct. Este suficienta retragerea instrumentului sau eliminarea bandeletei si a cateterului trasuretral pentru 24 ore. Se recomanda citoscopie in cazurile dificile cu defecte paravaginale. In cazul de fata perforatia vezicii a provocat dureri mari la unul dintre picioare datorita pierderii de urina din vezica in compartimentul muschiului adductor. Bandeleta a fost scoasa in urma realizarii cistoscopiei si inlocuita cu una noua in acelasi timp fara alte complicatii.

Pentru a exista certitudinea ca nu a aparut nici o leziune a vezicii pe parcursul procedurii TOT, ar fi necesara o cistoscopie, desi nu se regaseste in practica curenta a tuturor utliziatorilor TOT. Perforatiile vezicii care penetreaza spatiul Retzius au aparut mai frecvent in special la pacientii operati anterior de SUI (cu cicatrici in aceasta zona) prin tehnica retropubiana.

Exista si un risc retropubian atunci cand  nu este utilizat corect instrumentul in forma de spirala (miscare usoara spre inainte a varfului - fara miscari rapide).

Perforatii laterale vaginale in fornixul lateral descrise in comunicatii anterioare nu aparut in colectivul nostru. Aceasta se poate datora unei tehnici diferite. S-a realizat o disectie redusa sub fascia vaginala imediat dupa incizia mediana si nici un deget nu s-a asezat inauntrul acelui canal. Degetul ramane in fornixul vaginal lateral pentru a simti varful instrumentului dupa ce a penetrat fascia obturatoare. Varful trebuie sa se afle aproape de peretele vaginal si de deget si astfel vaginul este protejat de perforatii.

In urma compararii celor doua tehnici nu se astepta descoperirea unor diferente majore in ceea ce priveste ratele complicatiilor (avand un singur chirurg care realiza toate interventiile), chiar daca trecerea prin spatiul Retzius parea destul de  riscanta Acest aspect nu are legatura cu experienta sau surba invatarii. In colectivul nostru de peste 750 pacienti TVT , desi au fost utilizate diferite tehnici retropubiene, au fost intampinate perforatii ale vezicii si hematoame retropubiene deoarece situatia vasculara in spatiul Retzius era la fel de necunoscuta precum era si adeziunea vezicii la pubis. Singura certitudine care poate fi confirmata este aceea ca in urma unor operatii anterioare in spatiul Retzius riscurile cresc - asa cum este riscul perforarii fornixului vaginal lateral la pacientii cu sling-uri fasciale. Un «cul-de-sac » foarte ridicat poate fi o conditie care sa nu poate depasita prin instrumentar TOT. Au existat doua astfel de cazuri, programate pentru TOT si care au necesitat TVT pentru ca spirala nu a putut trece de fornixul lateral care era foarte ridicat si cicatrizat.

Totusi, informatiile obtinute in urma analizei parametrilor parauretrali si a fluxului urinar sunt interesante.

In urma unui studiu secundar dupa 6 luni ( in care 2/3 dinte pacienti au inregistrat 20-50 cm H2O preoperatoriu, valoare care s-a mentinut si dupa operatie), presiunea de inchidere nu a fost influentata semnificativ de folosirea TVT. Apoi s-a folosit VLPP-ul impreuna cu metoda TOT. S-a observat o schimbare impresionanta catre valori ridicate ale presiunii dupa insertia unui TOT : anterior operatiei, 85% dintre pacienti au aratat valori ale VLPP sub 60 cm H2O, 55% chiar sub 40 cm H2O. Ulterior, s-au inregistrat valori VLPP de peste 60 cm la 90% dintre pacienti si valori de 100 cm H2O  la 77% dintre pacienti.  Tinand cont de complicatiile obstructive, s-au analizat rezultatele urometriei de flux si, prin simpla comparare, a valorilor anterioare si a celor postoperatorii, s-a nascut suspiciunea ca TVT a redus fluxul intr-o masura mai mare ca TOT (Tabel 4). Aceasta s-a confirmat prin observarea diferentelor (procentul de crestere/descrestere al valorilor pre/postoperatorii). Reducerea este mai putin pronuntata in cazul TOT, unde exista un numar mult mai mare de cazuri in care fluxul este imbunatatit.

Insa simptomele obstructive sunt influentate de mai multi factori decat cei care se regasesc in aceasta abordare. Cel mai mare risc este reprezentat chiar de chirugrul insusi intrucat poate tensiona bandeleta (care se presupune ca este netensionata) prea mult. Aceast aspect este influentat de dorinta de a vindeca pacientul, elasticitatea bandeletei si prezenta/absenta invelisurilor din plastic care ar trebui strapunse la sfarsitul interventiei. Tinand cont de experienta in domeniu, plasarea cu exactitate a unor sling-uri slab tensionate este mult mai obiectiva atunci cand nu se realizeaza testul tusei sau manevra intraoperatorie Valsava. Daca observatiile sunt corecte, atunci bandeleta uretrala slab tensionata (retropubiana sau trasobturarorie) ar trebui sa functioneze atat in pozitia ridicata scat si in pozitia culcata a pacientului.

Exista si un aspect economic. Ambele bandelete sunt asemanatoare din puct de vedere al costurilor. TOT este realizat pentru o treime din timp si nu necesita neaparat o cistoscopie. De aici apare o necesitate scazuta pentu instrumentar si timp operativ si o eficienta ridicata a costurilor.

5.Concluzii

Ambele implanturi se comporta adecvat in ceea ce priveste stabilitatea pozitiei si prin comparatie cu pozitia bandeletei, efectele secundare care pot aparea sunt o febra usoara in cazul procedurii TOT. Ratele de vindecare sunt similare.

Tehnica trasobturatorie poate parea atractiva pentru tratamentele chirurgicale cu tensiune slaba sau netensionate ale SUI. Alegerea intre tehnicile de interventie inclina spre procedura TOT din urmatoarele considerente: rezultate comparabile cu sling-urile retropubiene, timp de operatie redus, lipsa necesitatii unei cistoscopii si confort sporit pentru pacient (dureri mai mici, recuperare rapida). In acest domeniu, rezultatele pe termen lung trebuie sa tina pasul cu datele preliminare iar studiile prospectiv- comparative realizate aleatoriu sa confirme descoperirile noastre. In special numarul scazut de efecte secundare/complicatii intarziate datorate scurtarii si dizlocarii bandeletei retropubiene conduc la un numar scazut de proceduri chirurgicale secundare (diviziuni). Acestea, adaugate la numarul de complicatii instalate timpuriu care necesita tratament prin chirurgie secundara cresc raportul cost-eficienta a procedurii TOT. De asemenea, trebuie colectate atat datele din cazurile cu ISD grav (CPUr <20cm H2O) cat si rezultatele legate de formele mai mult sau mai putin severe ale defectelor parauretrale.