Angiocolita - morfo-fiziopatologie, complicatii, tumori ale caii biliare principale

ANGIOCOLITA

lReprezinta inflamatia caii biliare principale.

lReprezinta riscul major al tuturor litiazelor coledociene.

Etiologie

lInsamantarile bacteriologice din bila evidentiaza o flora microbiana de origine intestinala.

lSe pare ca propagarea se face:

- ascendent (din lumenul digestiv al caii biliare)

- hematogen

- limfatic

lIn ordinea frecventei se intalnesc urmatoarele tulpini: escherichia coli, Klebsiella, enterobacter, streptococus fecalis (enterococ). Dintre anaerobi, cel mai frecvent se izoleaza clostridium perfringens si bacteroides fragilis ( in special la varstnici).

Morfo-fiziopatologie

lLitiaza si staza genereaza infectia (prezenta in 70% cazuri de litiaza coledociana, afecteaza bila si peretele canalelor biliare).

lInfectia la acest nivel beneficiaza de un mediu de un mediu de cultura favorabil si in conditiile unei "cavitati inchise".

lIn ceea ce priveste afectarea peretilor ductili, fata de colecist, CBP prezinta anumite particularitati, prin structura si vascularizatia hepatocoledocului :

- mucoasa si submucoasa CBP fiind subtiri, infectia se limiteaza la o inflamatie a mucoasei si submucoasei, in timp ce restul peretelui, format predominant din fibre elastice si conjuctive, reactiile inflamatorii nu intalnesc un teren prielnic pentru dezvoltare. Exceptie face portiunea intramurala a coledocului terminal, care fiind prevazut cu o mucoasa mai laxa si inconjurat de sfincterul oddi, permite propagarea in profunzime a infectiei.

- vascularizatia bogata in colaterale, provenind din surse vasculare multiple, distensia ductului biliar nu este in masura sa compromita circulatia dintr-o retea astfel formata, ceea ce impiedica aparitia leziunilor necrotice.

- se explica astfel de ce forma cea mai comuna a colangitelor este cea catarala.

Diagnostic clinic

lDupa substratul anatomopatologic si dupa tabloul clinic, se disting doua variante mai des intalnite de angiocolita:

a. Angiocolita catarala:

leste o forma mai usoara, dar cu mare potential de agravare

lbolnavii acuza dureri in hipocondrul drept, iar febra nu depaseste 38-39 c, icterul este in general prezent si se datoreste hepatitei angiocolitice si obstructiei litiazice, hepatomegalia este moderata, dar sensibila.

b.Angiocolita purulenta:

leste o forma complicata evolutiv a celei catarale, avand o alura clinica mult mai severa

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

lsemnul principal este febra, care apare in accese (frison solemn  urmat de ascensiune termica pana la 40-41 C, tahicardie, transpiratii abundente), si revenire la normal.

lin plin acces hemocultura este pozitiva

laccesele pot reveni la 3-4 zile, realizand febra terta sau cuarta, sau chiar la 5-6 zile (febra bilioseptica)

licterul este aproape totdeauna prezent si se accentueaza dupa accesele febrile (este de intensitate medie, bilirubinemia = 3-5 mg% nu este paralela cu severitatea bolii)

ldurerea in hipocondrul drept este foarte vie (pot exista semne de iritatie peritoneala)

lacestor semne coledociene li se adauga hipotensiunea arteriala si o stare confuziva care prin agravarea progresiva, trece in letargie si coma.

Teste de laborator

^lLeucocitoza in jur de 20000/mm³

lVSH mult crescut

lFosfataza alcalina crescuta

lTulburari hidroelectrolitice

lHemoculturi pozitive

Complicatii

a. Loco-regionale:

laparitia bilei purulente

labcese hepatice multiple

lpileflebita

lPeritonita

b. La distanta metastaze septice la distanta: abcese cerebrale, bronhopneumonii , endocardita vegetanta si leziuni renale. Interesarea rinichiului se traduce prin instalarea nefropatiei hepatogene, consecinta a endotoxinemiei (determina depunerea unor depozite de fibrina in vasele corticalei renale si aparitia leziunilor de necroza)

lPe plan clinic aceasta afectare a rinichiului se traduce prin oligurie, anurie si hiperazotemie, iar in ultima instanta insuficienta hepato-renala (angiocolita ictero-uremigena descrisa de Caroli)

Tratament

lAre ca obiective:

- limitarea infectiei (antibiotice)

- restabilirea drenajului biliar prin indepartarea obstacolului, derivatii bilio-digestive sau drenaj extern pe tub Kehr (prin interventie chirurgicala)

TUMORI ALE CAII BILIARE PRINCIPALE

a. Tumori benigne:

lsunt relativ rare

ltipuri histopatologice:

lpapiloame (mai frecvent)

adenoame

neurinoame

laspecte clinice:

dominate de sindromul icterico-colangitic, progresiv persistent de tip neoplazic

in obstructiile incomplete icterul poate fi intermitent precedat sau acompaniat de durere, scadere ponderala si tulburari dispeptice

dominate de semnele clinice ale hemoglobinei sau ale angiocolitei obstructive (febra, frison)

lexplorarea clangiografica foarte utila pentru stabilirea diagnosticului si a conduitei terapeuticei

ltratamentul este chirurgical si consta in rezectia limitata sau largita a leziunii tumorale, urmata de restabilirea tranzitului biliar printr-o eventuala derivatie interna

b. Tumori maligne:

lse intalnesc mai frecvent, in asociatie cu litiaza biliara, mai frecvent la barbati

lsunt descrise trei forme anatomopatologice:

- cancerul nodular (cel mai frecvent)

- formele difuze (afecteaza numai mucoasa sub forma vegetatiilor cu dezvoltare si extensie endoluminala, infiltrand tot peretele si transformand CBP intr-un cordon fibros si stenozat)

- carcinomul sclerozant (mult mai rar)

Clinic

linstalare lenta a obstructiei biliare si a sindromului icterico-colangitic, simptomele de debut sunt inconstante, polimorfe, necaracteristice, dominate de tulburari dispeptice,  anorexie, alterarea progresiva a starii generale si scadere ponderala

ldupa recunoasterea leziunii canceroase, a sediului si a extensiei tumorale, se poate elabora metoda adecvata de tratament chirurgical

Fig. 1 Colangiografie transparietohepatica
Fig. 2 Distributia pe segmente CBP
Fig. 3 Ecografie -tumora coledoc
Fig. 4 Colangiografie - tumora Klatzkinl

Tratament: ca si in cazul tumorilor benigne este  chirurgical si urmareste rezectia
totala sau largita a leziunii tumorale, urmata de restabilirea tranzitului biliar prin
derivatie interna sau de realizarea unei derivatii externe.