Notiuni de fiziologie sl semiologie sange

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE Sl SEMIOLOGIE SANGE

Sangele este tesut lichid care iriga toate organele si tesuturile. Cantitatea de sange din organism este de 4 - 5 1, din care o parte este sangele circulant, iar restul de depozit, care va fi aruncat in circulatie la nevoie. Sangele este alcatuit din plasma si elemente figurate: eritrocite, granulocite, limfocite, plasmocite, monocite si trombocite. Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, notiunea de hematopoieza referindu-se la procesele biologice care duc, in final, la formarea celulelor sanguine mature. in trecut, s-au emis mai multe teorii in legatura cu acest proces de formare, in functie de numarul celulelor precursoare: monofiletica, dualista, pluralista. Astazi este cunoscut faptul ca celulele sanguine deriva din mezenchim. Pe aria vasculara a sacului vitelin apar precoce insule de celule, dintre care cele periferice formeaza vasele sanguine, iar cele centrale, celulele stem-hematopoietice. Initial, aceste celule migreaza, de pe suprafata sacului vitelin, in ficat, splina, maduva si timus, unde formeaza rezervoare secundare. Din luna a Ii-a incepe faza hepatosplenica a hematopoiezei, iar din luna a V-a, faza medulara. Celulele au doua proprietati de baza: diferentierea spre un tip celular sau altul si autore-producerea, care face ca rezervorul de celule stern sa se mentina intact, desi diferentierea este continua. Se pot deosebi celule stern pluripotente (capabile sa se diferentieze) pentru toate sistemele celulare, pluripotente pentru anumite sisteme celulare si celule stern uni-potente, pentru un anumit sistem celular. La ultimul nivel actioneaza stimulii specifici (eritropoietina, granulopoietina, trombopoietina), pentru diferentiere in celule adulte.

Un rol important in hematopoieza il are maduva osoasa (torace, vertebre, craniu, pelvis). La adult maduva este rezervorul activ de celule stern pentru toate tipurile de celule sanguine, atat pentru cele care se diferentiaza intramedular (eritrocite, granulocite, trombocite si monocite), cat si pentru limfocite si plasmocite, care se diferentiaza extrame-dular. Acest fenomen se realizeaza pirn migrarea celulelor stern, care persista in tot timpul vietii adulte. Fiecare celula indeplineste functii specifice: eritrocitele transporta gazele respiratorii (O₂ si CO₂), trombocitele iau parte la hemostaza, granulocitele (neu-trofile, eozinofile si bazofile) si macrofagele asigura fagocitoza, limfocitele si plasmocitele produc anticorpi si formeaza sistemul imun. Fagocitoza si imunitatea sunt mecanismele de baza prin care organismul lupta impotriva a aceea ce este strain (non seif). Traditional, sub denumirea de leucocite sunt cuprinse celulele sanguine care indeplinesc functia de aparare (granulocite, monocite, limfocite, plasmocite). in dramul lor de la stadiul de stern spre cel adult, celulele sanguine se diferentiaza, prolifereaza si se ma-tureaza. intre distrugerea si producerea celulelor sanguine exista un echilibru, care face ca numarul elementelor figurate din sange sa fie constant la individul normal.

Cercetarea hematopoiezei se face cu ajutorul mielogramei, splenogramei si adeno-gramei. in practica se foloseste, mai ales, mielograma (prin punctie sternala). Mielograma sternala prezinta: hemocitoblasti 1 - 2%; mieloblasti 0,5%; promielocite 1 - 8%; mielocite: neutrofile 5 - 14%; eozinofile 0,3 - 3%; metamielocite: neutrofile 13 - 30%; eozinofile 0 - 4%; bazofile 0-1%; normoblasti 7 - 32%; macroblasti 1 - 8%; limfocite 3 -20%; megacariocite 0 - 3%; celule reticulare 0 - 2%.

Pe langa elementele figurate, sangele mai contine apa (90%), substante organice si anorganice. Dupa indepartarea elementelor figurate din sange (prin centrifugare) ramane plasma.

1. ERITROCITELE (hematii sau globule rosii)

Eritropoieza are loc in maduva osoasa. Conventional, se descriu urmatoarele stadii de dezvoltare: proeritroblast, eritroblast, bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil si eritrocit. Eritropoieza este reglata de un hormon (eritropoietina), in formarea careia joaca un rol anoxia renala. Eritrocitul este o solutie concentrata de hemoglobina situata in interiorul unei membrane. Hb este alcauita din globina - o proteina conditionata genetic -, din protoporfirina si din fier. Durata de viata a eritrocitului este in medie 120 de zile, hemoliza fiziologica producandu-se in splina (filtrul cel mai sensibil pentru eritrocitele imbatranite) si foarte putin in sange. Rolul eritrocitului consta in transportul gazelor (O₂ si CO₂). Noile elemente care intra in circulatie dupa pierderea nucleului se numesc reticulocite. Acestea sunt hepatii tinere si in mod normal reprezinta 1% din hematiile circulante. Marimea unei hematii adulte este de 7,5m. In stari patologice se pot intalni hematii mici de 3 - 6m (microcite) si hematii mari, de peste 10m (macrocite). Numarul hematiilor este la barbat de 4,5 - 5 milioane/mm iar la femeie de 4 - 4,5 milioane. Cresterea numarului acestora poarta denumirea de poliglobulie iar scaderea de anemie. Raportul dintre masa de hematii si volumul plasmatic se numeste hematocrit si are ca valori medii la barbat 46%, iar la femei 42?/₀. Hematocritul creste in poliglobulie si plasmoragii si scade in anemii si hidremii.

Hemoglobulina - constituentul principal al hematiei - se determina cu hemoglobi-nometrul Sahli pe baza aprecierii colorimetrice, cu un tub-etalon sau prin metoda fotome-trica. Normal, la barbat se gasesc 16 g/100 ml sange iar la femeie 14 g/100 ml sange. Hemoglobina scade in anemii. Relatia dintre numarul de hematii/mm si continutul in hemoglobina se numeste valoare globulara sau indice de culoare (continutul fiecarui eritrocit in Hb) si se calculeaza impartind continutul hemoglobina (Hb) exprimat in procente fata de normal (100%) prin dublul primelor doua cifre ale numarului de hematii dintr-un milimentru cub. De exemplu: daca Hb este de 16 g, ceea ce inseamna 100%, iar hematiile 5 000 000, valoarea globulara este egala cu 1.

Concentratia medie in hemoglobina pe hematie, tinand seama de volumul acesteia, exprima concentratia mijlocie la suta a hemoglobinei pe hematie si se calculeaza impartind gramele de Hb la 100 ml sange prin hematocrit. Normal: 32 - 38%; scade in anemia feripriva.

Rezistenta globulara - valoare care apreciaza fragilitatea eritrocitelor - se cerceteaza investigand rezistenta osmotica, adica rezistenta eritrocitelor ia solutii hipotone de clorura de sodiu. Normal, hemoliza (distrugerea hematiilor cu eliberarea Hb) incepe la concentratie de 4,4, g%o NaCl si este completa la 3,4 g%o. in sindroamele hemolitice scade rezistenta globulara 5%o) si creste hemoliza.

Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constanta biologica de mare interes in patologie. Daca se adauga un anticoagulant (citrat de sodiu) sangelui recoltat intr-o mica eprubeta metoda Westergreen), globulele se depun pe fundul tubului, datorita greutatii lor specifice care este superioara celei a plasmei. Valorile normale la o ora sunt de 6-12 mm la barbat si de 10 - 16 mm la femeie. Cresterea V.S.H. indica un proces evolutiv, a carui intensitate este cu atat mai mare, cu cat valorile sunt mai mari. V.S.H. depinde de proteinele sanguine si indeosebi de fibrinogen si de a-globuline.

in diagnosticul anemiilor se practica si dozarea fierului seric. La 100 ml ser la barbat se gasesc lOOg, iar la femeie 90g. Valorile cresc in ciroza pigmentara si scad in anemiile hipocrome.

Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozeaza urobilina in materiile fecale. Eliminari crescute apar in anemiile hemolitice si in anemia pernicioasa (Piermer).

in unele stari patologice, in sangele periferic apar si hematii anormale: megalocite si megaloblasti, in anemia Biermer; eritroblasti, in anemia hemolitica; reticulocite depasind valoarea normala de 1%, in hemoragii, criza hemolitica, tratamentul cu fier sau extracte hepatice.

in starile patologice pot aparea diferite anomalii ale hematiilor: variatii anormale ale dimensiunilor (anizocitoza cu prezenta macrocitelor sau microcitelor), deformari ale globulelor - 'in para', 'in virgula', 'in bastonas' (poikilocitoza) -, anomalii de coloratie (policromatofilie) etc.

2. GRANULOCITELE

Formarea granulocitelor are loc tot in maduva osoasa, din celule stem. Etapele de dezvoltare sunt: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit nesegmentat si segmentat. Dupa tipul de granulatie se deosebesc granulocite neutrofile, eozinofile si bazofile. Aceste celule au viata scurta, in medie 10 ore si sunt dispuse in vase, in doua sectoare: circulant si marginal. Neutrofilele (4 200/mm₃) au nucleul polilobat, granulatii fine, bogate in enzime hidrolitice si au un rol important in fagocitoza. Eozinofilele (200/mm3) au nucleul bilobat, granulatii mari - ca icrele de Manciuria -, functii fagocitare si inglobeaza complexele antigen-anticorp.

Bazofilele (50/mm₃) prezinta granulatii mari, neregulate, negre; sunt bogate in sero-tonina, heparina si histamina si joaca rol in hipersensibilitatea intarziata. Mastocitele sunt bazofile tisulare. Maduva este bogata in granulocite (65%) iar raportul eritro-cite/granulocite este de 1/3. Scaderea granulocitelor (granulocitopenia) intereseaza de obicei neutrofilele si apar in febra tifoida, bruceloza, hepatita virala, paludism. Scaderea eozinofilelor se intalneste in unele boli infectioase. Cresterea granulocitelor se numeste granulocitoza. Neutrofilia insoteste, aproape intotdeauna, o infectie bacteriana: supuratii colectate, tuberculoza pulmonara, tumori maligne etc. Eozinofilie se intalneste in bolile alergice, parazitoze, limfogranulomatoza maligna. Bazofilia este caracteristica pentru polycythemia vera si leucemia granulocitara cronica. Cand granulocitoza este foarte pronuntata si in sange apar elemente tinere, starea se numeste leucemoida. Granulocitele maligne sunt boli medulare primitive. in practica, granulocitele, limfocitele si monocitele sunt denumite leucocite. Numarul lor este de 5 000 - 8 000/mm₃. Numaratoarea lor (formula leucocitara sau leucograma) se face citind frotiul sanguin. Valorile normale sunt:

Granulocite neutrofile		3 000 - 6 000/mm3
- segmentate
- nesegmentate Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?
eozinofile		50-300 mm3

Cresterea numarului de leucocite peste 9 000 - 10 000 se numeste leucocitoza (sau hiperleucocitoza) iar scaderea sub 4 000 - 5 000, leucopenie.

3. LIMFOCITELE Sl PLASMOCITELE

in trecut erau considerate doua sisteme celulare distincte. Astazi se stie ca sunt strans inrudite, plasmocitele fiind ultima faza de specializare a unor limfocite. Plasmocitele, limfocitele si macrofagele alcatuiesc sistemul imunologic. Desi limfocitopoieza la adult are loc in splina si ganglionii limfatici, rezervorul de celule stern se afla tot in maduva osoasa. Organele limfatice se impart in centrale (timusul si bursa epiteliala) si periferice (ganglioni limfatici, splina si limfocitele circulante). Timusul, care joaca un rol capital in limfocitopoieza in timpul vietii embrionare, isi mentine importanta si in timpul vietii adulte. Dupa locul unde iau nastere, limfocitele se impart in limfocite T (timodepen-dente), localizate in zonele paracorticale din ganglionii limfatici si pulpa alba splenica, cu rol in imunitatea celulara (hipersensibilitatea intarziata, imunitatea de transplant, reactia grefa contra gazda) si limfocite B (bursodependente), localizate in centrii germinativi, care se transforma in plasmocite si au deci rol in imunitatea umorala (plasmocitele secreta anticorpi, care sunt imunoglobuline). Conventional, etapele de dezvoltare in seria limfatica sunt: limfoblast, prolimfocit, limfocit, mare, mijlociu si mic, iar in seria plas-mocitara: plasmoblast, proplasmocit, plasmocit. Sistemul imunologic, format din limfocite, plasmocite si macrofage apara organismul de agresiuni externe. Imunitatea este celulara - mediata de limfocite - si umorala - mediata de plasmocite. Acestea din urma secreta anticorpi, care sunt imunoglobuline (Ig.G, Ig.A, Ig.D, Ig.M, Ig.E). Patrunderea in organism a unui antigen duce la incorporarea acestuia de catre macrofage. Antigenul prelucrat de catre macrofag sensibilizeaza fie plasmocitele, cu producere de imunoglobuline (imunitate umorala), fie limfocitele, cu declansarea reactiilor de imunitate celulara.

Limfocitele circulante sunt in numar de 2 500/mm₃. Cresterea limfocitelor (limfo-citoza) se intalneste in parotidita epidemica, varicela, hepatita virala, tusea convulsiva, neoplasme, limfoleucoza. Scaderea imunoglobulinelor (deficit imun) apare in boala Hod-gkin, sarcoidoza, mielomul multiplu, boala Waldenstr rn, leucemia limfocitara cronica. Sistemul imunologic detine inventarul antigenic al tesuturilor proprii. Dereglarea acestei functii duce la nerecunoasterea antigenelor proprii de catre sistemul imunologic; astfel apar autoanticorpii (anemia hemolitica autoimuna, lupusul eritematos diseminat etc.).

4. MONOCITELE Sl MACROFAGELE

Etapele de dezvoltare in seria monocitara sunt: monoblast, promonocit, monocit si macrofag. Locul de formare este maduva osoasa prin celule sterm. Nu exista rezervor de monocite in maduva. Durata de viata in sange este de 32 de ore. Monocitele sunt celule imature, ele devenind mature in tesuturi, unde poarta denumirea de macrofage. Deci, monocitele si macrofagele sunt stadii functionale ale aceluiasi tip de celula. Macrofagele poarta diferite denumiri, dupa locul unde se gasesc: microglie, macrofag alveolar, splenic, celula Kupffer, melanofag, osteoclast etc. Durata lor de viata este de cateva luni. Monofagele au trei functii importante: fagocitoza eritrocitelor lezate imunologic, componenta a sistemului imunologic si rol in apararea impotriva tuberculozei, brucelozei etc. Monocitele se gasesc in sange in numar de 400/mm₃. Monocitoza se intalneste in tuberculoza, bruceloza, febra tifoida, endocardita lenta, iar scaderea numarului - in insuficientele medulare. Macrofagele incarcate cu lipide joaca rol activ in ateroscleroza, hiperco-

lesterolemie, boala Gaucher, histiocitoza X.

5. TROMBOCITELE

Etapele de evolutie a trombocitelor sunt: megacarioblast, promegacariocit, megacariocit granulat si megacariocit trombocitogen. Trombocitele sunt fragmente granulate de megacariocite, iar viata lor dureaza 10 zile. Trombocitopoieza are loc in maduva (celule stem) si se afla sub controlul trombocitopoietinei. 2/3 din trombocite se afla in sange si 1/3 in splina. Trombocitele sunt mici celule anucleate, cu granulatii si echipamente enzimatic bogat. Ele joaca un rol important in hemostaza, protejeaza endoteliul vascular, formeaza cheagul alb primar, contribuie si la coagularea plasmatica si produc retractia cheagului (trombostenina). Se gasesc in numar de aproximativ 250 000/mm₃. Scaderea numarului apare in leziuni medulare, splenomegalii, factorii imunologici iar cresterea - in trombocitoze si trombocitemie. Exista si alterari calitative ale trombocitelor (trom-bastenii).

6. HEMOSTAZA Sl COAGULAREA SANGELUI

Hemostaza este mecanismul care permite oprirea hemoragiei in cazul unei leziuni vasculare. in hemostaza intervin 3 factori: vascular, trombocitar si plasmatic (coagularea), intr-un prim timp, sub influenta serotoninei (factor vascular eliberat prin distrugerea trombocitelor), se produce vasoconstrictia capilara in zona traumatizata, ceea ce determina ingustarea plagii vasculare.

intr-un al doilea timp (fig. 64), trombocitele adera de suprafata lezata si se aglutineaza, formand trombul plachetar, Al treilea timp, care reprezinta si etapa principala a hemostazei si apare cand trombocitele nu au reusit sa opreasca hemoragia, este coagularea propriu-zisa.

Coagularea este un fenomen complex, in care intervin un numar de treisprezece factori: I (fibrinogenul); II (protrombina); III (tromboplastina tisulara); IV (calciul); V (pro-accelerina); VI (accelerina); VII (proconvertina); VIII (factorul antihemofilic A; IX (factorul antihemofilic B); X (factorul Stuart-Prower); XI (globulina antihemofilica C); XII (factorul Hegemann); XIII (factorul stabilizator al fibrinei).

in mecanismul coagularii se disting doi timpi esentiali: formarea trombinei si transformarea fibrinogenului in fibrina. Punctul-cheie este reprezentat de factorii X, V si IV, asupra carora actioneaza doua sisteme. Primul denumit intrinsec, porneste de la factorul XII activat si, prin transformari enzimatice, activeaza pe rand factorii XI, IX si VIII, formand in final un complex, capabil sa activeze factorii X si V in prezenta ionilor de calciu. Rezultatul este protrombinaza, care cliveaza molecula de protrombina, eliberand cea mai puternica enzima a coagularii - trombina. in acelasi sens actioneaza si sistemul extrinsec, in care tromboplastina tisulara joaca rolul cel mai important. Al doilea timp consta in transformarea fibrinogenului in fibrina. Fibrinogenul - globulina elaborata mai ales in ficat - se transforma, sub influenta trombinei (enzima proteolitica ce apare numai in cursul coagularii), in fibrina - stadiul final al coagularii.

Sub influenta trombosteninei trombocitare, dupa 2-3 ore, cheagul de fibrina se retracta. Este esential ca procesul de coagulare sa ramana localizat. Exista doua mecanisme prin care eventualii activatori sunt eliminati din circulatie: antitrombinele si celulele macrofage, care indeparteaza compusii intermediari. in final, cheagul de fibrina este lizat (distrus) de fibrinolizina (plasmina), proteinaza care rezulta dintr-un precursor - plasminogenul (prifibrinolizina). intre formarea si distrugerea fibrinei exista un echilibru dinamic; de asemenea si intre coagulare si fibrinoliza. Dereglarea acestui sistem poate produce boli grave. Coagularea este inhibata de heparina si derivatii sai, care blocheaza transformarea protrombinei in trombina, si de substantele dicumarinice, care inhiba sinteza protrombinei.

Antidotul heparinei este sulfatul de protamina. Tulburarile coagularii constau in coagulari excesive (tromboze) sau insuficiente (diateze hemoragice).

Acidul e-aminocaproic (EACA) este un agent antifibrinolitic.

Pentru explorarea unei diateze hemoragice se practica urmatoarele examene: timpul de sangerare, care consta in provocarea unei mici hemoragii (de obicei prin inteparea lobului urechii) si masurarea timpului pana la oprirea acestuia; normal este sub 5 minute, cresterea inregistrandu-se in trombopenii; fragilitatea capilara se cerceteaza prin compresiune cu ajutorul aparatului de tensiune arteriala, aplicat deasupra plicii cotului si mentinut 5 minute, la o presiune de 100 mm Hg; normal nu trebuie sa apara decat cateva petesii sub nivelul mansetei aparatului; reactia cheagului, care se cerceteaza dupa 4 ore, este intarziata in bolile trombocitului (trombopenie, trombastenie); retractia cheagului, care se cerceteazaa dupa 4 ore, este intarziata in bolile trombocitului (trombopenie, trom-bostenie); timpul de coagulare, care normal nu depaseste 6-10 minute, fiind foarte prelungit in hemofilie; timpul de protrombina sau timpul Quick care constata in studierea coagularii plasmei oxalatate si recalcifiate, in prezenta unui exces de tromboplastina si se exprima in procente fata de martor; normal este de 10 - 12 secunde 85 - 100%). Timpul Quick scade in hipoprotrombinemii si constituie testul clasic in tratamentul anticoagulant cu derivati dicumarinici.

7. GRUPELE SANGUINE - HEMOLIZA

Hematiile contin substante numite aglutinogene, iar plasma substante numite agluti-nine, care sunt anticorpi naturali, denumiti si izoanticorpi. Dupa repartitia aglutinoge-nelor si aglutininelor se deosebesc patru grupe sanguine.

Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV) primitori universali. in afara acestor antigene se mai cunoaste si factorul Rhesus, antigen care se gaseste la aproximativ 85% din oameni. Daca nu se respecta grupele sanguine, in cursul transfuziilor pot aparea accidente de hemoliza, uneori mortale. Accidente hemolitice mai pot aparea si la nou-nascutul al carui tata este Rh-pozitiv, si mama Rh-negativa. Hemo-liza este insa si un fenomen normal. Durata vietii unei hematii fiind de 120 de zile, in fiecare zi se distruge aproximativ o sutime din numarul total al eritrocitelor, eliberandu-se hemoglobina. in starile patologice, hemoliza se exagereaza. Cand hemoliza este brutala, apar anemii acute si tubulonefrite acute; cand este lenta, apar anemie si icter: icter hemolitic sau anemie hemolitica. Diagnosticul de anemie hemolitica acuta se bazeaza pe asocierea scaderii brutale a hematiilor cu hemoglobinurie si tubulonefrita. Semnele de laborator ale hemolizei se grupeaza in doua categorii:

unele sunt comune oricarei hemolize: hiperbilirubinemie indirecta, urobilinurie si reticulocitoza,

altele sunt specifice unei forme. Astfel, in caz de fragilitate globulara scade rezistenta osmotica a hematiilor; in caz de hemoliza prin substante plasmatice se pun in evidenta in sange hemolizine (testul Coombs pozitiv).

Examenul clinic este foarte important in bolile sangelui si ale organelor hematopo-ietice. Interogatoriul trebuie sa precizeze profesia bolnavului (o intoxicatie profesionala poate fi cauza unei boli de sange), medicamentele primite (Aminofenazona, Alindorul, Rheopyrinul, sulfamidele, Metiltiouracilul etc. deprima maduva).

Simptomele prezentate de bolnav sunt de asemenea utile stabilirii diagnosticului: astenia intensa sugereaza o leucoza; slabire exagerata, o neoplazie; hemoragiile, o anemie; hemoragiile care insotesc o adenopatie, o leucoza acuta. Paloarea evoca o anemie; hiper-coloratie, o poliglobulie; elementele purpurice, diateza hemoragica. Adenopatia se intalneste frecvent in bolile sangelui (boala Hodgkin, leucoze, mononucleoze infectioase), in cancer, sifilis, tuberculoza etc. Si aspectul ganglionilor ofera informatii: adenopatia tuberculoasa este moale, cea din boala Hodgkin este ferma si de obicei unilaterala, in neo-plazii este dura iar in leucemia limfoida bilaterala simetrica si voluminoasa; adenopatia axilara se intalneste in procese inflamatorii ale membrului toracic, boala Hodgkin, neoplasme (bronsice la barbat si de san la femeie); adenopatiile inghinale sunt usor de recunoscut, fiind superficiale. Dupa etiologie pot fi inflamatorii (pornind de la o inflamatie a membrului pelvian, a organelor genitale sau a regiunii anale), tuberculoase, secundare unui cancer al rectului, veneriene etc. Adenopatiile generalizate se intalnesc de obicei in boala Hodgkin (predomina in regiunea cervico-axilara), leucoza limfatica (simetrice si voluminoase) si boala Bril-Symmers.

Splenomegalia (marirea de volum a splinei) insoteste de asemenea numeroase boli de sange si boli ale sistemului reticulohistocitar. Diagnositcul bolilor sangelui si ale organelor hematopoietice se bazeaza in mare masura pe explorari de laborator: hemograma, mielograma, timp de sangerare si de coagulare. Uneori sunt indispensabile insa si alte examene: electroforeza, punctia-biopsie ganglionara, punctia splenica.