CONSIDERATII ANATOMO-PATOLOGICE - STATISTICA

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA - CONSIDERATII PE BAZA A 1000 DE CAZURI

Lucrarea se bazeaza pe analiza retrospectiva a cazurilor la care s-a abordat laparoscopic apendicele ileocecal in intervalul de timp 1 martie 1995 - 31 decembrie 2004. Studiul are la baza consultarea bazei de date computerizate a Clinicii de Chirurgie Generala de la Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Ioan" Bucuresti, analiza foilor de observatie si a protocoalelor operatorii, precum si vizionarea inregistrarilor video pentru anumite situatii speciale.

Datele relevante au fost notate intr-o fisa de urmarire a pacientului conform Anexei I.

Au fost selectati toti pacientii la care s-a tentat apendicectomie laparoscopica in perioada mai sus mentionata. Studiul retrospectiv cuprinde 996 de cazuri abordate laparoscopic.

Operatiile au fost efectuate de un numar de 22 chirurgi cu grade variate de specializare chirurgicala (rezidenti, specialisti, primari) si de experienta laparoscopica (experienta initiala a fiecaruia regasindu-se in statistica).

Pacientii au fost urmariti postoperator pana la 30 iunie 2005.

Toate informatiile obtinute au fost arhivate cu ajutorul programului Excel 6.0, ale carui functii statistice au fost utilizate, alaturi de programul EpiInfo, pentru prelucrarea datelor.

Pentru a putea face o comparatie cu chirurgia deschisa au fost prelucrate statistic si baza de date computerizata a clinicii referitor la apendicetomiile clasice.

Semnificatia statistica a diferentelor observate intre valori medii, proportii, distributii, a fost testata cu testul "t" (pentru caracteristici cantitative) si cu testul χ² (pentru caracteristici calitative). Diferentele au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic cand valoarea lui "p" a fost mai mica sau egala cu 0,05, si nesemnificative din punct de vedere statistic cand valoarea lui "p" a fost mai mare de 0,05.

Clasificarea riscului anestezicochirurgical conform Societatii Anestezistilor Americani (ASA) este:

ASA I:        pacient fara tare asociate;

ASA II:       pacient cu boala sistemica usoara;

ASA III:      pacient cu boala sistemica severa care limiteaza activitatea dar nu invalideaza;

ASA IV:      pacient cu boala sistemica invalidanta, care este o amenintare constanta pentru viata;

ASA V:       pacient muribund care va deceda in 24 ore cu sau fara operatie.

Redam in tabelul nr.I datele demografice ale celor doua loturi (Laparoscopic si Clasic) din care constatam ca nu exista diferente semnificative statistic in ceea ce priveste varsta medie sau ponderea bolnavilor cu risc anestezicochirurgical ASA III sau IV. Desi in lotul laparoscopic sunt ceva mai multi bolnavi obezi (21% vs. 13%) diferenta nu are semnificatie statistica.

Tabelul I.-Datele demografice ale celor doua loturi de pacienti

Doar in ceea ce priveste distributia pe sexe a celor doua loturi sunt diferente semnificative statistic, lesne de explicat prin faptul ca in cazul femeilor tinere laparoscopia ajuta si la diagnosticul diferential cu afectiunile inflamatorii pelvine, ceea ce a facut ca procedeul sa fie mai repede adoptat.

REZULTATE SI DISCUTII

Date de epidemiologie

Tabelul II (si graficul nr. 1) arata dinamica pe ani a numarului apendicectomiilor laparoscopice (AL). Se observa o crestere secventiala, care inregistreaza un salt important la fiecare 3 ani.

Tabelul II.-Dinamica pe ani a numarului AL

Graficul nr. 1.- Dinamica pe ani a numarului AL

Mai interesanta se dovedeste analiza dinamicii apendicectomiilor laparoscopice(AL) in raport cu apendicectomiile deschise (AD), aspect reprezentat in tabelul III (si graficul nr. 2)

Tabelul III .-Dinamica AL in raport cu AD

Graficul nr. 2.- Dinamica AL in raport cu AD

Datele figurate in acest tabel ne arata o serie de aspecte:

cresterea numarului AL s-a insotit de scaderea progresiva a numarului AD, de la un raport de 1/86,4 la un raport de 1/1,42;

metoda miniinvaziva nu a reusit sa depaseasca metoda deschisa;

numarul total al apendicectomiilor efectuate in Clinica ( AL+AD) a scazut an de an incepand cu 1998 (de la 564 la 414 in 2004), in conditiile in care numarul total al interventiilor efectuate in Clinica a crescut. Cauza acestei scaderi este reprezentata de reducerea numarului apendicectomiilor nenecesare si trebuie remarcat ca acest fapt s-a produs odata cu cresterea numarului de interventii laparoscopice. De altfel sunt autori care considera ca "rolul major al laparoscopiei diagnostice in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta este de a reduce apendicectomiile negative".[22]

In ceea ce priveste patologia apendiculara abordata laparoscopic, marea majoritate sunt apendicite acute catarale (AAC) (745 de cazuri), urmate de formele flegmonoase (AAF) (166 de cazuri) si gangrenoase (AAG) (76 de cazuri). Au mai fost abordate 6 cazuri de apendicite cronice, dupa plastron precum si 3 cazuri de mucocel apendicular. ( tabelul IV si graficele nr. 3 si 4)

Tabelul IV.-Forme histopatologice de apendicite operate laparoscopic vs clasic

Graficul nr. 3.- Formele histopatologice de apendicite operate laparoscopic

Graficul nr. 4.- Formele histopatologice de apendicite operate clasic

Analizand datele din tabelul IV si graficele nr. 3 si 4 se pot remarca diferente nesemnificative din puct de vedere statistic intre cele doua posibilitati tehnice de abord chirurgical al diferitelor forme histopatologice de apendicita.

Analizand distributia pe ani a patologiei apendiculare abordate laparoscopic am constat o evidenta tendinta catre rezolvarea, in numar din ce in ce mai mare, a cazurilor flegmonoase si gangrenoase, aspect evidentiat de tabelul V si graficele nr. 5, 6 si 7 care cuprind trei perioade: 1995 - 1998, 1999 - 2003 si doar anul 2004.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Tabelul V.-Distributia pe ani a patologiei apendiculare abordate laparoscopic

Graficul nr. 5.- Formele histopatologice de apendicite operate laparoscopic in 1995-1998

Graficul nr. 6.- Formele histopatologice de apendicite operate laparoscopic in 1999-2003

Graficul nr. 7.- Formele histopatologice de apendicite operate laparoscopic in 2004

Indicatiile operatorii

Cresterea numarului cazurilor mai dificile abordate laparoscopic este corelata cu acumularea de experienta de catre echipele chirurgicale, atat sub aspectul tehnicitatii dar si a cristalizarilor conceptuale in cel putin doua directii:

acestea sunt cazurile care beneficiaza cel mai mult de tehnica miniinvaziva (mai ales cele complicate cu peritonita generalizata);

o parte din cazurile de apendicita catarala de fapt nu aveau indicatie de apendicectomie, iar explorarea laparoscopica a permis aflarea cauzei suferintei precum si rezolvarea ei, apendicele nemaifiind extirpat in aceste situatii.

Este deosebit de importanta prezentarea atat a indicatiilor cat mai ales a motivatiilor pentru care este abordata laparoscopic o parte importanta din cazurile cu patologie apendiculara:

Sindromul dureros de fosa iliaca dreapta. Chiar daca aceasta entitate mai este contestata de catre unii autori [23], practica clinica, dar si lucrarile de specialitate, dovedesc ca este de multe ori dificil de a stabili un diagnostic corect si complet preoperator al durerilor de fosa iliaca dreapta, in special la femei. In aceste situatii abordul laparoscopic ofera avantaje importante. [24; 22; 21; 25; 26; 27] Astfel din cele 731 de femei apendicectomizate laparoscopic in perioada analizata 223 au prezentat si patologie genitala asociata (metroanexita, chisturi ovariene, hidro- sau piosalpinx, etc). Din acest punct de vedere, in aceste cazuri, laparoscopia ofera in primul rand avantajul stabilirii diagnosticului complet precum si al rezolvarii concomitente a patologiei asociate si ca atare sindromul dureros de fosa iliaca dreapta la femeie constituie o indicatie de electie pentru abordul laparoscopic. [16; 28;29

Obezitatea. Laparoscopia ofera in aceste situatii trei avantaje principale:

traumatism parietal mult redus fata de interventia clasica;

reducerea semnificativa a complicatiilor septice parietale;

reducerea semnificativa a eventratiilor postoperatorii.

In plus durerea postoperatorie este mai mica iar recuperarea mai rapida. [30]

Sportivii de performanta Aceasta categorie speciala de pacienti doreste reintoarcerea foarte rapida la antrenamente si la activitatea competitionala astfel ca prefera interventiile cu un traumatism parietal redus. Abordul laparoscopic si mai ales cel minilaparoscopic reusesc acest lucru indiferent de grosimea peretelui (uneori apreciabila la anumite categorii de sportivi) sau de pozitia apendicelui (dificil daca nu imposibil de prezumat preoperator).[16]

Pozitia presupus atipica a apendicelui este o situatie rara dar nu exceptionala. Abordul laparoscopic scuteste echipa chirurgicala de frustrarea data de cautarea apendicelui printr-o incizie in fosa iliaca dreapta, indiferent de pozitia acestuia. De altfel in doua astfel de situatii s-a recurs la tehnica conversiei inverse. (vezi mai jos)

Dorinta pacientului Se considera ca este dreptul pacientului sa aleaga, in conditiile in care a fost corect si complet informat de catre medic.[16]

Peritonitele apendiculare.

Tabelul VI si graficul nr. 8 arata cum a evoluat numarul cazurilor de peritonita apendiculara pe parcursul celor 10 ani analizati.

Tabelul VI.-Evolutia cazurilor de peritonita apendiculara in perioada 1995-2004

Graficul nr.8.- Evolutia cazurilor de peritonita apendiculara in perioada 1995-2004

Se observa in primii ani un anume grad de reticenta in a aborda astfel de cazuri dar ulterior s-a constatat nu numai ca majoritatea peritonitelor apendiculare pot fi astfel rezolvate dar si ca ele beneficiaza poate cel mai mult de pe seama laparoscopiei.

Acest aspect se datoreaza faptului ca abordul deschis corect al unei peritonite                                                                                                         implica obligatoriu o incizie mediana suficient de mare pentru a realiza lavajul eficient al cavitatii peritoneale. Astfel de incizii prezinta un risc crescut de spuratie in contextul unei peritonite cu flora polimorfa si agresiva.[31]

Pe langa scaderea semnificativa a traumatismului parietal si a riscului de spuratie postoperatorie, abordul laparoscopic in peritonitele apendiculare mai ofera cateva avantaje:

diagnosticul corect si complet;

posibilitatea unui lavaj eficient al intregii cavitati peritoneale;

posibilitatea unui drenaj eficient, tuburile de dren fiind plasate sub control vizual.

Patologia tumorala apendiculara. Au fost abordate laparoscopic trei cazuri de mucocel apendicular, toate cu baza ingusta, cazuri la care abordul miniinvaziv video-asistat a fost facil. Exista insa si autori care considera mucocelul apendicular o contraindicatie pentru laparoscopie datorita posibilei malignitati a acestuia.[32]

Conversii

Numarul total de conversii a fost de 28, iar in tabelul VII si graficele nr. 9 si 10 este prezentata dinamica conversiilor pe ani, exprimata atat in valoare absoluta cat si procentuala.

Tabelul VII. - Dinamica conversiilor in perioada 1995-2004

Graficul nr. 9 - Dinamica conversiilor in perioada 1995-2004 (cazuri)

Graficul nr. 10 - Dinamica conversiilor in perioada 1995-2004 (procente)

Cresterea numarului conversiilor in partea a doua a intervalului este corelata cu extinderea indicatiilor catre cazurile cu patologie agravata si mai ales complicata cu peritonita.

Per global s-a inregistrat o rata a conversiilor de 2,81%. Raportat doar la apendicitele flegmonoase si gangrenoase procentul creste la 11% si ajunge la 16% atunci cand ne referim doar la cazurile complicate cu peritonite.

Am analizat cauzele care au dus la conversia cazurilor la chirurgie deschisa si am constatat ca principalul motiv a fost reprezentat de imposibilitatea efectuarii disectiei datorita procesului inflamator local avansat (21 de cazuri din 28). Pentru celelalte cazuri trecerea la tehnica deschisa s-a datorat unor incidente hemoragice la nivelul mezoului apendicular (2 cazuri), amputatiei bazei apendicelui la tentativa de ligatura (2 cazuri), leziunilor intestinale (1 caz), patologiei asociate (1caz - perforatie ileala acoperita prin os de peste) sau incidentelor tehnice (1 caz).

Este bine cunoscut faptul ca decizia justa de conversie reprezinta un act de maturitate chirurgicala si este fara indoiala spre binele pacientului dar in acelasi timp se considera ca ea anuleaza toate avantajele laparoscopiei pastrand in schimb principalele dezavantaje: durata operatiei si costurile. Ca atare s-au facut incercari de reducere a numarului conversiilor iar la ora actuala exista trei directii principale pentru realizarea acestui deziderat:

selectia cazurilor: peritonita veche, neglijata, reprezinta poate cel mai

bun exemplu pentru a nu incepe o astfel de operatie pe cale laparoscopica, stiind ca exista putine sanse sa reuseasca astfel.

cresterea experientei echipei operatorii. Pentru noile generatii de chirurgi (actualii rezidenti) lucrurile vor fi mai simple avand in vedere ca trainingul lor chirurgical include obligatoriu o practica laparoscopica ampla. In plus, nu sunt putini cei care au debutat in chirurgie cu o apendicectomie laparoscopica si nu cu una clasica.

adoptarea unor tehnici speciale in anumite cazuri: apendicectomia asistata laparoscopic.   

Complicatii postoperatorii

Cazurile urmate de complicatii postoperatorii care au necesitat reinterventie au fost in numar de 10, ceea ce inseamna 1 %. Dintre acestea in doua cazuri reinterventia a fost efectuata pe cale clasica, intr-unul din cazuri fiind vorba de un abces in marele epiploon, iar in celalalt de o peritonita postoperatorie localizata in fosa iliaca dreapta. Cauza producerii celor doua complicatii a fost aceeasi, respectiv contaminarea septica intraoperatorie prin manipulare neglijenta a bontului apendicular. Evolutia ulterioara a cazurilor a fost favorabila.

Reinterventiile pe cale laparoscopica au fost in numar de 8 si au fost reprezentate de:

2 cazuri de peritonita generalizata; este vorba de doua femei tinere care au avut o evolutie postoperatorie initiala foarte buna, fiind externate a 2-a zi postoperator, fara tratament antibiotic la domiciliu. Pacientele au revenit cu semne de abdomen acut chirurgical in ziua a 5-a si respectiv a 6-a postoperator. Explorarea laparoscopica a relevat originea genitala a peritonitei, pentru care s-a efectuat lavaj si drenaj, precum si tratament antibiotic postoperator. Evolutia ulterioara a cazurilor a fost favorabila. Este de presupus ca procesul infectios metro-anexial se afla la debut la momentul interventiei primare si ca atare nu a fost diagnosticat si tratat in consecinta.

un caz de suspiciune de abdomen acut chirurgical in prima zi de la interventie care a fost infirmat de reexplorarea laparoscopica, evolutia ulterioara fiind favorabila.

5 cazuri de abcese intraperitoneale postoperatorii, cu localizare in fosa iliaca dreapta sau/si Douglas si la care in trei cazuri s-a reusit abordarea laparoscopica iar in doua cazuri a fost nevoie de o noua reinterventie pe cale clasica. Toate cazurile au evoluat in cele din urma favorabil. Analiza fiecarui caz in parte a relevat ca de fiecare data contaminarea intraoperatorie s-a produs probabil prin manipularea necorespunzatoare a apendicelui asociata cu o tehnica de disectie mai sangeranda, ceea ce a condus la creerea conditiilor favorizante pentru producerea abceselor postoperatorii. Un alt argument in favoarea unei erori de tehnica chirurgicala este si faptul ca doi dintre pacientii respectivi prezentau apendicita acuta catarala si nu inflamatie acuta severa.

In total s-au dovedit a fi 7 cazuri de abcese intraperitoneale postoperatorii, ceea ce reprezinta 0,7%.

Deasemenea si in experienta spitalului Sf. Ioan rata abceselor intraperitoneale postoperatorii a fost asemanatoare (nesemnificativa statistic) intre operatia laparoscopica (0.7%) si cea clasica (0.6%), asa cum se observa in tabelul VIII si graficul nr. 11.

Tabel VIII.- Rata abceselor intraperitoneale postoperatorii in perioada 1995 - 2004 in Clinica "Sfantul Ioan"

Graficul nr. 11.- Rata abceselor intraperitoneale postoperatorii in perioada 1995 - 2004 in Clinica "Sfantul Ioan"

In ceea ce priveste complicatiile legate de vindecarea plagilor mentionam ca au fost inregistrate 12 cazuri ceea ce reprezinta 1,2%. Este desigur posibil ca numarul supuratiilor parietale sa fi fost mai mare, o parte din aceste complicatii putand sa apara dupa externarea pacientilor si acestia sa fie tratati ulterior ambulator sau in alt serviciu. Este totusi de remarcat frecventa scazuta a acestor complicatii si in lucrarile din literatura. [1; 33; 34;35; 36]

Am constatat ca si in experienta spitalului "Sf. Ioan" rata abceselor parietale postoperatorii a fost mai mare dupa interventia clasica (3%) semnificativ statistic dar probabil si acestea sunt subestimate nefiind consemnate ca atare in diagnosticul de externare din baza de date computerizata (tabelul IX si graficul nr. 12)

Tabel IX.- Rata abceselor parietale postoperatorii in perioada 1995 - 2004, in Clinica "Sfantul Ioan"

Graficul nr.12- Rata abceselor parietale postoperatorii in perioada 1995 - 2004, in Clinica

"Sfantul Ioan"

Decese

S-a inregistrat un deces (0,1%) la o pacienta in varsta de 77 ani, cu apendicita acuta gangrenoasa pentru care s-a practicat AL cu drenaj. Comorbiditatile pacientei erau importante: cardiopatie ischemica cronica dureroasa, fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca, obezitate de gradul III. Decesul a survenit subit in ziua a 5-a postoperator, pe fondul unei evolutii bune pana in momentul respectiv, probabil prin trombembolism pulmonar. Nu s-a efectuat necropsie.

Am constatat ca rata deceselor postoperatorii, inregistrata in Clinica "Sfantul Ioan", a fost asemanatoare (nesemnificativa statistic) intre operatia laparoscpica (0.1%) si cea clasica 0.07% (3 din 4043) (tabelul X si graficul nr. 13).

Tabel X.- Rata deceselor postoperatorii in perioada 1995 - 2004 in Clinica "Sfantul Ioan"

Graficul nr.13- Rata deceselor postoperatorii in perioada 1995 - 2004 in Clinica "Sfantul Ioan"

Durata spitalizarii

Durata spitalizarii a fost aproape constanta pe parcursul acestei perioade, scazand de la 5 zile in medie in 1995 la 4 zile in 2004, intervalul de spitalizare fiind 2 - 10 in 1995 si respectiv 1- 9 in 2004, datele fiind asemanatoare cu cele din chirurgia clasica ( tabelul XI si graficul nr. 14).

Tabel XI.-Durata spitalizarii postoperatorii in perioada 1995 - 2004 in Clinica "Sfantul Ioan"

Graficul nr.14- Media zilelor de spitalizare in perioada 1995-2004 in Clinica "Sfantul Ioan"

In consecinta am cautat sa aflam care au fost cauzele care au determinat ca o serie de pacienti sa ramana internati mai mult de 3 zile postoperator. Datele gasite sunt urmatoarele:

la 25% din acesti pacienti s-a considerat necesar sa se administreze antibioterapie prelungita, datorita formei de apendicita (flegmonoase, gangrenoase sau cu peritonita);

la 30 % s-a administrat tratament antibiotic si antiinflamator pentru metroanexita acuta descoperita cu ocazia explorarii laparoscopice;

la peste 50% din acesti pacienti analiza foilor de observatie nu a depistat o cauza medicala care sa justifice spitalizarea peste 3 zile. Explicatiile sunt legate de factori sociali (pacienti din alte localitati, unele fara asistenta medicala de specialitate), educationali (reticenta pacientilor) sau conceptuali (reticenta chirurgilor).

CONCLUZII

Apendicectomia laparoscopica prezinta cu siguranta avantaje importante:

- posibilitatea unui diagnostic corect si complet;

- traumatism tisular minim, indiferent de constitutia pacientului;

- rata redusa a complicatiilor septice parietale.

Aceste avantaje sunt insa mult mai evidente in anumite circumstante: pacienti supraponderali, in caz de diagnostic incert, la sportivi si in cazurile complicate cu peritonita localizata sau generalizata. Pentru celelalte categorii de pacienti (in special barbatii normoponderali), apendicectomia deschisa pare sa constituie o metoda mai buna. Ca atare consideram ca selectia judicioasa a cazurilor (tinand cont si de experienta echipei chirurgicale) constituie factorul cel mai important in asigurarea unui rezultat bun postoperator.

Studiul retrospectiv al celor 996 de cazuri abordate laparoscopic ne-a permis sa tragem urmatoarele concluzii:

1. exista diferente semnificative statistic in ceea ce priveste distributia pe sexe a celor doua loturi, ceea ce se explica prin faptul ca in cazul femeilor tinere laparoscopia ajuta si la dignosticul diferential cu afectiunile inflamatorii pelvine, motiv pentru care procedeul a fost mai repede adoptat;
2. metoda miniinvaziva nu a reusit sa depaseasca metoda deschisa in ceea ce priveste numarul de cazuri tratate in clinica in aceasta perioada;
3. se pot remarca diferente nesemnificative din punct de vedere statistic intre cele doua posibilitati tehnice de abord chirurgical al diferitelor forme histopatologice de apendicita;
4. dintre principalele indicatii ale apendicectomiei laparoscopice, s-a constatat nu numai ca majoritatea peritonitelor apendiculare pot fi astfel rezolvate, dar si ca ele beneficiaza poate cel mai mult de pe seama laparoscopiei;
5. numarul total de conversii a fost de 28, principalul motiv fiind reprezentat de imposibilitatea efectuarii disectiei datorita procesului inflamator local avansat (21 de cazuri din 28);
6. rata complicatiilor postoperatorii a fost asemanatoare stastistic intre cele doua loturi, exceptie facand abcesele parietale postoperatorii a caror incidenta a fost mai mare dupa interventia clasica (3%);
7. rata deceselor postoperatorii, inregistrata in Clinica "Sfantul Ioan" a fost asemanatoare intre cele doua metode;

ANEXA I

FISA DE URMARIRE

NUME: ION NITA,       SEX: M, VIRSTA: 61, F.O. SPITAL: 13460,

DATA INTERNARII: 13/09/00, DATA EXTERNARII: 12/10/00,

DIAGNOSTIC INTERNARE: APENDICITA ACUTA, PERITONITA LOCALIZATA

DIAGNOSTIC EXTERNARE:

APENDICITA GANGRENOASA, PERITONITA LOCALIZATA

ABCES REZIDUAL IN FOSA ILIACA DR.

DATE CLINICOBIOLOGICE DETERMINATE INAINTE DE OPERATIE

FEBRIL: DA,     LEUCOCITE: 24400 /mm³, HEMOGLOBINA: 10.9 mg/dl, PCR: 120 ui,

OPERATIA: APENDICECTOMIE LAPAROSCOPICA;

VCO: 2325, DATA OPERATIEI: 15/09/00,

OPERATOR: MUNTEANU      

GRAD PROFESIONAL: REZIDENT        NR. OPERATII LAPAROSCOPICE: 25

COD OP.1: L470,                     COD OP.2: COD OP.3:

CONVERTITA: NU

CAUZA CONVERSIEI:

OBSERVATII: ABCES PERIAPENDICULAR DELIMITAT DE ANSELE INTESTINALE,

REINTERVENTIE: DA,              PRCOCE: NU, Nr. ZILE OPERATIE -REINTERVENTIE: 5,

REINTERVENTIA:        LAPAROSCOPIE DIAGNOSTICA,

LAVAJ PERITONEAL,

DRENAJ PERITONEAL,

OPERATOR: COPAESCU GRAD PROFESIONAL: MEDIC PRIMAR

VCO: 2350, DATA REINTERVENTIEI: 20/09/00,

COD OP.1: L541,                     COD OP.2: COD OP.3:

CAUZA: ABCES REZIDUAL IN FOSA ILIACA DR.

SOLUTIE - OBSERVATII: LAPAROSCOPIE DG.; ABCES BINE DELIMITAT DE ANSELE INTESTINALE IN FOSA ILIACA DR., VISCEROLIZA FACILA, LA INSPECTIE BONTUL APENDICULAR ESTE BINE LIGATURAT, S-A TRIMIS LA BACTERIOLOGIE PUROI, APOI S-A FACUT LAVAJUL SI DRENAJUL CAVITATII PERITONEALE,

STARE EXT: VINDECAT,

SPITALIZARE TOTALA: 12 zile,

SPITALIZARE POSTOPERATORIE: 12 zile,

SPITALIZARE PREOPERATORIE: 0 zile

BIBLIOGRAFIE

[1]. Tate, J.J.T. - Laparoscopic appendectomy. Britsh Journal of Surgery 1996, 83, 1169-1170

[2]. Horwitz IR, Gursoy M, Jasksic T, Lally KP - Importance of diarrhea as a presenting symptom of appendicitis in very yong children. Division of Pediatric Surgery, University of Texas Medical School, Houston, UK

[3]. Erav BI, Mogilner S, Ioffe M, Shaoul R - Acute appendicitis presenting as secretory diarrhea. Departments of Pediatrics, Gastroenterology and Pediatric Surgery - Haifa, Israel

[4]. Vermeulen M.I., van Vroonhoven T.J., Leguit P.- Acute appendicitis: a serious disease in the elderly. Ned Tijdschr Geneeskd 1995 Aug 12;139(32):1635-8

[5]. Goodman D.A., Goodman C.B., Monk J.S.- Use of the neutrophil: lymphocyte ratio in the diagnosis of appendicitis. Am Surg 1995 Mar; 61(3):257-9

[6]. Al - Saigh AH -C - reactive protein in the differential diagnosis of the acute abdomen, especially acute appendicitis. Departament of Surgery, King Sand University - Saudi Arabia

[7]. Tudorel Ciurea, Oliviu Pascu, Carol Stanciu - Gastrologie si Hepatologie - Actualitati 2003.

[8]. Goudet P. , Michelin T. , Bernard A. et al. - Role practique de l'ecographie et de l'examen clinique dans le diagnostic de l'appendicite aique. Etude prospective - Gastroenterol Clin. Biol. 1991

[9]. Balthazar EJ, Megibow AJ, Siegel SE, Birnbaum BA. - Appendicitis: prospective evaluation with high-resolution CT. Radiology 1991.

[10]. Duca S. - Chirurgia laparoscopica-editia a 2-a Ed Paralela 45, Bucuresti 2001

[11]. Lippert V. , Zaage J. , Pilz F. - Diagnostic laparoscopy and laparoscopic appendectomy in the diagnosis and therapy concept of abdominal pain of unknown origin. Klinik fur Allgemeinchirurgie, - Bergmannstrost- Zentralblchir.1998.

[12]. Sandberg A. , Ryska M. - Exploratory Laparoscopy at suspicion of acute appendicitis Review. Department of Gastrointestinal Surgery, Rogaland Bergen University, Norway - (Rozhl Chir. 2004 Mart.)

[13]. Konstantinov V K - Difficulties and errors of diagnosis of acute appendicitis and gynecologic diseases. Vestn Khir In II Grek - 1981 Jan.

[14]. Jerry L. Old, M.D., Reginald W. Dusting, M.D., Wendell Yap, M.D., and Jared Dirks, M.D - Imaging for Suspected Appendicitis. American Family Physician- A peer-reviewed journal of the American Academy of Family Physicians- January1, 2005 - University of Kansas School of Medicine, Kansas City, Kansas

[15]. Cuschieri A., Buess G. - Nature and Scope of Endoscopic Surgery Operative Manual Of Endoscopic Surgery, Cuschieri A., Buess G., Perrisat J., Springer-Verlag Berlin 1992

[16]. Munteanu, R., Copaescu, C., Dragomirescu, C. - O schimbare de conceptie - Apendicectomia laparoscopica. Medicina Moderna, 2000, vol VII, nr. 6, p. 293-296

[17]. Cox MR, et al.- Laparoscopic surgery in women with a clinical diagnosis of acute appendicitis. Med J Aust 1995;162130-2)

[18]. Ortega AE, Tang E - Laparoscopic Appendectomy. Endosurgery sub redactia Toouli J, Gossot D, Hunter JG, Churchill Livingstone CD-ROM,1996

[19]. Popescu V, Avel M, Dragomirescu C - Anestezia in chirurgia laparoscopica. Actualitati in chirurgie, sub redactia: C.Dragomirescu, I.Popescu, Editura Celsius Bucuresti 1998

[20]. Piskun G, Kozik D, Rajpal S, Shaftan G, Fogler R. - Comparison of laparoscopic, open, and converted appendectomy for perforated appendicitis. Surg. Endosc (2001) 15: 660-662

[21]. Tarcoveanu E.-Apendicectomia laparoscopica. Elemente de chirurgie laparoscopica, vol 2, Editura Polirom, Iasi,1998, pag. 156 - 167a

[22]. Nicolau, A.E. - Chirurgie laparoscopica de urgenta. Ed. C.N.I. Coresi, (Buc.), 2004

[23]. Pascu, D. - Operatie fara anestezie. Editura Compania, (Buc.), 2000, pag. 139

[24]. Duca, S. - Extirparea laparoscopica a apendicelui si a diverticulului Meckel. Chirurgia Laparoscopica - sub redactia lui Duca S, Ed. Paralela 45, editia a 2-a, 2001, pag. 315-330

[25]. Iorgulescu, R. - Apendicectomia laparoscopica. Chirurgia laparoscopica - actualitati si perspective - sub redactia lui Dragomirescu C., Ed. Tehnica, (Buc.),1996, pag. 169-179

[26]. Jecu A., - Patologia chirurgicala a apendicelui. Tratat de Patologie Chirurgicala - sub redactia lui Angelescu N., Ed. Medicala, (Buc.), 2001, pag. 1595-1615

[27]. Burcos, T., Dimitriu, C., Jitea, N., Cristian, D., Stanilescu, S., Angelescu, N. - Valoarea laparoscopiei in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta. Chirurgia, (Buc) 1998, 93,3:155-160

[28]. Larsson, P.G., Henrihsson, G., Olsson, M., Boris, J., Stroberg, P.,Tronstad,S.E.,Skullman, S.-Laparoscopy reduces unnecessary appendicectomies and improves diagnosis in fertile women - A randomized study. Surg Endosc (2001) 15: 200-202

[29]. Van Den Broek, W.T., Bijnen, A.B., Vaneerten, P.V., De Ruiter, P., Gouma, D. J. - Selective use of diagnostic laparoscopy in patients with suspected appendicitis. Surg Endosc (2000) 14: 938-941

[30]. Enochsson, L., Hellberg, A., Rudberg, C., Fenyo, G.,Gudbjartson, T., Kullman, E., Ringqvist, I., Sorensen, S. Wenner, J. - Laparoscopic vs open appendectomy in overweight Patients. Surg Endosc (2001) 15: 387-392)

[31]. Setlacec, D., Aschie, I. - Complicatii severe postapendicectomie. Ed. Medicala, (Buc), 1994

[32]. Gonzalez Moreno, S., Shmookler, B. M., Sugarbaker, P. H. - Appendiceal mucocele - Contraindication to laparoscopic Appendectomy. Surg Endosc (1998) 12: 1177-1179

[33]. Marzouk, M., Khater, M., Elsadek, M., Abdelmoghny, A. - Laparoscopic vs open appendectomy: A prospective comparative study of 227 patients. Surg Endosc (2003) 17: 721-724

[34]. Hansen, J.B., Smithers B. M., Schache, D., Wall, D.R., Miller, B.J., Menzies, B.L.- Laparoscopic versus Open Appendectomy: Prospective Randomized Trial. World Journal of Surgery, Volume 20, Number 1, January 1996: 17 - 21

[35]. Kazemier, G., De Zeeuw, G.R., Lange, J.F., Hop, W.C.J., Bonjer, H.J. - Laparoscopic vs. Open appendectomy. A randomized clinical trial. Surg Endosc 1997, apr; 11(4):336-40

[36]. Chung, R.S., Rowland, D.Z., LI, P., Diaz, J. - A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy. Am J Surg 1999 Mar; 177(3):250-6

[37]. C. Borundel - Manual de Medicina Interna pentru Asistenti Medicali, Ed. Medicala, Bucuresti, 1974

[38]. Lucretia Titirca - Ghid de Nursing, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 1996