Benign fibrohistiocytic tumors

BENIGN FIBROHISTIOCYTIC TUMORS

Conceptul de neoplasme fibrohistiocitare a fost contestat in mare masura, deoarece formele maligne (de exemplu, histiocitoamele maligne fibroase) in mod constant lipsa caracteristicilor histiocitare si pentru ca unle, dar nu toate, atunci cand a studiat cu atentie, arata un grad de diferentiere subtila. Cu toate acestea, multe leziuni benigne fibrohistiocitare sunt, de fapt, cu adevarat derivate din histiocite (de exemplu,xanthogranuloma juvenila, xanthoma), si, din acest motiv, exista in continuare unele merite in pastrarea acestei categorii. Acest lucru a fost aprobat recent de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii [1] recunoscand ca utilizarea termenului :fibrohistiocitar; este descriptiv si doar denota o leziune compusa din celule care se aseamana cu histiocitele normale si fibroblasti.

Tumorile benigne fibrohistiocitare, cu toate acestea, sunt un grup divers de leziuni patogenetice. Xanthoma este o pseudotumora, care apare de obicei ca raspuns la o perturbare a lipidelor serice. Preponderenta de dovezi sugereaza ca histiocitomul fibros este un adevarat neoplasm cu un potential de crestere certa, dar o capacitate limitata pentru comportament agresiv. Intre aceste extreme sunt leziuni de natura nedeterminata, exemplificata de xanthogranuloma juvenila. Desi xanthogranuloma juvenila seamana morfologic cu o tumora, de obicei regreseaza cu timpul, majorand astfel problema pozitiei sale corespunzatoare, in spectrul de frecvente intre hiperplazie si neoplazie. Clasificarea actuala reprezinta o practica, mai degraba decat un concept, abordare care vizeaza definirea diferentelor intre mai multe leziuni similare histologic (Table 12-1).

TABLE 12-1   -- CLASSIFICATION OF HISTIOCYTIC SYNDROMES IN CHILDREN

Class I: Langerhans cell histiocytosis Forms of histiocytosis X (including eosinophilic granuloma and Hand-Schüller-Christian disease, among others)

Class II: mononuclear phagocytes other than Langerhans cells Hemophagocytic lymphohistiocytosis Infection-associated hemophagocytic syndrome Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy Juvenile xanthogranuloma Reticulohistiocytoma

Class III: malignant histiocytic disorders Acute monocytic leukemia Malignant histiocytosis True histiocytic lymphomas

Data are from the Writing Group of the Histiocyte Society.^[87]

Histiocitoamele fibroase

Histioctomul fibros este o leziune neoplazica sau cvasi-neoplazica compus dintr-un amestec de celule fibroblastice si histiocitare care sunt aranjate in foi sau fascicule scurte si care sunt insotite de diferite celule inflamatorii, celule spumoase, si siderofage. Cel mai frecvent aceasta tumora se gaseste in derm si subtegumentul superficial, si, rareori, in adancimea tesuturile moi. Cand este situata la nivelul pielii, histiocytomul fibros este, de asemenea, mentionat ca dermatofibrom. In acest capitol vom folosi termenul de 'histiocitom fibros' pentru a ne referi la leziuni dermului si ale tesuturilor moi. Termeni ca histiocitom tegumentar, fibroza nodulara subepidermala, si hemangioame sclerozante,care au fost odata folosite drept sinonime pentru histiocytomul fibros, sunt acum arhaice.

Clinica

Histiocitomul fibros cutanat este un nodul solitar, cu crestere lenta de obicei, isi face aparitia devreme sau la mijlocul vietii adulte .Un subgrup au loc dupa traumatisme minore sau intepaturi de insecte. Cu toate ca oricare parte a suprafetei pielii poate fi afectata, acesta este cel mai frecvent la extremitati. Aproximativ o treime din aceste tumori sunt multiple si prezente metachron. Dezvoltarea sincrona poate aparea in stabilirea imunosupresiei, in special a lupusului eritematos sistemic , dar nu este asociat cu herpesvirus uman 8 (HHV8), asa cum a fost demonstrata pentru alte tumori multifocale, cum ar fi sarcom Kaposi.

Leziuni cutanate dinhistiocitoamele fibroase sunt crescute sau pedunculate ce masoara de la cativa milimetri la cativa centimetri in diametru .Rar, au rezultat intr-o zona de depresie in piele ( dermatofibrom atrofic)^. Ele au o culoare de la rosu la rosu-brun la albastru-negru la culoare pielii de deasupra. Desi, de obicei atribuite prezentei hemosiderinei, hiperpigmentare epidermica a fost recent atribuita exprimarii leziunii de factor de celule stem si o crestere a tirozinazei-melanocittare pozitive. Aceste leziuni pot fi confundate clinic cu melanomul malign. Prezenta unei gropite central in obraji la comprimarea laterala este considerata ca fiind un semn clinic util pentru a o diferentia de melanom. Histiocitoamele fibroase profund situate sunt mai putin frecvente . Incidenta relativa este dificil de stabilit, deoarece acestea din urma sunt mai putin probabil sa fie supuse la biopsie sau excizate decat prima. Intr-un studiu realizat de Fletcher, doar trei cazuri de histiocItoame fibroase care implica muschii scheletici au fost culese de la mai mult de 1000 de tumori fibrohistiocitare. Ca si omologii lor se prezinta ca mase tumorale fara durere, de obicei, pe o extremitater. Desi se dezvolta la orice varsta cel mai mult, apar la varste cuprinse intre 20 si 40 de ani. histiocitoamele tind sa fie mai mari decat tumorile cutanate. Aproape jumatate din aceste tumori sunt de 5 cm sau mai mult atunci cand excizate, spre deosebire de cele mai multe histiocioame fibroase cutanate , care sunt mai putin de 3 cm, in experienta noastra. Grosolan, ele sunt circumscrise, galben sau mase albe care pot avea zone focale de hemoragie.

    

Microscopic findings

Histiocitoamele cutanate fibroase sunt formate dintr-o proliferare nodulara de celule care implica dermul si, ocazional, subdermul . Tumora nu este definit brusc lateral si, de obicei interdigitates cu colagen cutanata ( 'colagen de vanatoare cu capcane'). Epiderma de deasupra frecvent prezinta un anumit grad de hiperplazie, inclusiv acantoza sau alungirea si o largire a retea de cuie Prezenta unei margini de derm normal intre epiderma si tumora este variabila.. La limita_=zona=marginea de adancime, tumora isi extinde tentaculele mici pentru distante scurte in subcutanats sau, mai rar, are o marginee lin conturata. Ambele tipuri sunt in contrast cu marginea profunda a dermatofibrosarcoamelor protuberans. Cele mai multe histiocitoamae cutanate fibroase sunt formate pe scurt, la intersectia fascicolelor de celule fibroblastice . Fascicole apar de obicei sub forma unui model slab intretaiat sau un model vag storiform . Celulele giganet multinucleate de corp strain sau de tip Touton sunt o caracteristica tipica a acestei forme de histioctoame fibroase si, adesea, sa contina lipide fagocitate, precum si hemosiderina. Celule inflamatorii, in special limfocite si celule xanthomatoase, sunt imprastiate aleatoriu in intreaga tumora, dar variaza foarte mult in numar. Stroma consta dintr-o retea de colagen delicata in jurul celulelor individuale,. Intr-un numar mic de cazuri, nivelele stromei prezinta un aspect izbititor de hialinizare (fige 12-12, 12-13). Aspectele chistice hemoragice sunt comune (a se vedea figurile 12-30 la 12-32) si atunci cand prezinta, constant acumulari mari de hemosiderina in celulele tumorale. Daca acest faspect este frapant, unii au formulat termenul de histiocitom fibros anevrismal (a se vedea mai jos). Un numar de alte caracteristici neobisnuite este vazut in aceste leziuni, inclusiv clar-schimbare de celule, schimbarile de granule de celule, nuclei in palisada, hialinizare extinsa, si lipidizare (a se vedea mai jos) .Recent, a fost subliniat faptul ca histiocitoamele fibroase, ocazional, evoca un raspuns neobisnuit al celulelor mezenchimale in jurul lor, de obicei sub forma de proliferare a musculaturii netede mature.

Histiocitoamele fibroase profunde sunt similare cu omoloagele lor cutanate, dar acestea au de obicei un model mai proeminent storiform si mai putine elemente secundare, cum ar fi celulele xanthomatoase. Stroma sufera de multe ori schimba de tip mixoid (Fig. 12-17) sau hialinizare. In cazuri neobisnuite, manunchiuri dense de colagen (fibre amiantoide) si chiar osteoid metaplastice sunt detectate. Nu de putine ori,in adancime poate fi observat un amestec de fibroase histioctoame fibroasa cu zone pot fi distinse de la un hemangiopericitom benign. Aceasta combinatie de zone hemangiopericitice si fibrohistiocitice este caracteristica histiocitoamelor fibroase din orbita.

Natura benigna a histiocitomului fibros este, de obicei aparent histologic. Celulele sunt bine diferentiate, si prezinta pleomorfism putin si, de obicei putine sau deloc activitate in timpul mitozei Fig. 12-19). Celulele ocazionale pleomorfice cu nuclei hyperchromatici si clari pentru a citoplasma eozinofilica (Fig. 12-20), mentionate de unii ca celulele monstruoase; [15], intr-un alt mod tipic histiocitoamele fibroase par a fi un fenomen degenerativ si sa nu afecteze prognosticul negativ. Cu toate acestea, prezenta atat a pleomorfismului cat si a activitatii din timpul mitozei sugereaza o leziune mai agresiva, fie histiocitom atipic fibros (a se vedea mai jos) fie histiocitom malign fibros superficial. Un subgrup mic de histioctoame fibroase cunoscut sub numele de" histiocitoma fibros celular" este caracterizata prin fascicule celulare ceva mai lungide celule ,axul lipsit de alte elemente celulare. Desi benigne, aceste leziuni au o rata inalta de recurenta locala si sunt discutate mai jos.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Immunohistochemical findings= descoperiri imunohistichimice

Majoritatea histiocitoamelor fibroase afiseaza immunostaining pentru factorul de XIIIa intr-o populatie importanta de celule, ceea ce conduce la concluzia ca unele aceste tumori apar din dendrocitele dormice. Fie ca factor de elemente de tumora XIIIa pete sau reactiva dendrocytes dermica care populeaza histiocitomele fibroase benigne este o chestiune de dezbatere. [18] Cu toate acestea, din moment ce factor de XIIIa este prezent in mai multe leziuni mezenchimale, prezenta sa in sine nu este de diagnostic de histiocitoame fibroase si trebuie sa fie interpretata , in contextul cazului. Combinatie de factor de XIIIa si CD34 este frecvent folosit pentru a distinge histiocitomele benigne fibroase din dermatofibrosarcomul protuberans. Cu toate acestea (a se vedea diagnosticul diferential). markeri Myoid (de exemplu, desmin, myosin musculare netede [19]) sunt uneori prezente in histiocitomele fibroase si sunt semnificative doar pentru a atrage atentia asupra faptului ca prezenta lor sporadica, nu ar trebui sa fie interpretata ca dovezi ale unui neoplasm al musculaturii netede. Studiile Electron microscopice au aratat un spectru de tipuri de celule in aceste tumori. Celule asemanatoare fibroblastilor reprezinta un capat al acestui spectru. Acestea contin ^{organizat lamele de reticul endoplasmatic brute, dar putine sau mici picaturi de lipide si nu phagolizozomi. [20] In functie de starea functionala a acestor celule, ele pot dobandi caracteristicile miofibroblastilor.}

Differential diagnosis

Histiocitomul fibros este cel mai frecvent confundat cu alte leziuni benigne, in special fasceita nodulara,neurofibromul, si leiomiomul.. Desi fasciita nodulara poate afisa un model storiform, aceasta se distinge de histiocytomul fibros prin fasciculele sale vag aranjate de fibroblasti .Zonele celulare ce contin proliferari de fibroblasti alterneaza cu zone libere mixoide extravazate ce contin celule rosii din sange si celule inflamatorii. Vascularizatia in fasceita necrozanta este rar ordonata sau cat mai uniforma ca cea din histiocitomul fibros. In cele din urma, pentru ca cele mai multe cazuri de fasceita necrozanta sunt excizate in perioada de crestere activa, de obicei ele manifesta activitate mult mai mult decat histiocitomul fibros cu o celularitate comparabila. In experienta noastra, este dificil, daca nu chiar imposibil, sa se distinga timpuriu (celulare) faza de fasceita nodulara de un histiocitom benign fibros. Din fericire, de la un punct de vedere practic, acest diagnostic imprecisc are un efect negativ redus asupra ingrijirea pacientului. Distinctia intre un histiocitom fibros si un neurofibrom este, de obicei, nu dificil.

Neurofibromul contine o populatie de celule Schwann care exprima S-100 de proteine si care au nuclei serpentini. Caracteristici suplimentare de diferentiere neuronala pot include structurile organoid care amintesc de receptori senzoriali sau vagi nuclei in palisada. Lipsa de obicei cu privire la orice model storiform sau inflamatie semnificativa in neurofibrom in continuare subliniaza diferenta dintre cele doua tumori .

Formele sclerotice de leiomiom pot sa semene cu un histiocitom fibros. Cu toate acestea, tumori musculare netede au un model mai distinct de crestere fascicular. Nuclei lor Blunt s-a incheiat sunt minciuna sfruntata, iar citoplasma are de obicei striuri longitudinale corespunzatoare in care prezenta materialelor miofilamentoases, care pot fi accentuate cu Masson trichrome pata. Ei puternic exprima Actin musculare netede si muschi-Actin specifice intr-un model difuz, spre deosebire de immunoreactivitatea focal aratata in histiocitoamele fibroase benigne reflectat de diferentiere miofibroblastic.

Cel mai important, histiocitomul fibros trebuie diferentiatt de detrmatofibtrosarcomul protuberans ; la fel ca histiocitomul fibros,dermatofibrosarcomul protuberans are loc in derm si subcutanat dar de obicei se afiseaza implicarea extinsa subcutanat sub forma de plaman,tentaculele penetrante ale tumorii. De asemenea, este caracterizat de o populatie mai uniforma de celule si lipsita de celule gigante, celule inflamatorii, precum si elemente xanthomatoase. Its fascicole, compus din celule zvelt atenuate, sunt mai lungi si aranjate intr-un model distinct storiform, spre deosebire de fascicolele scurt curlicue de histiocitomul fibros Marjele sale sunt infiltrative, in contrast cu marjele mai bine definite ale histiocitoamelor fibroase. Immunostaining releva diferente distincte in compozitia celulara a acestor tumori, de asemenea. Histioctoamele fibroase contin o populatie semnificativa de factor XIIIa-celule pozitive. De obicei, CD34 este absenta in interiorul celulelor lezionale, desi CD34-pozitive celulele dendritice sunt, uneori, observate la periferia unui histiocitom fibros si reprezinta, probabil, colectii de elemente normale dermice. Dermatofibrosarcomul protuberans, pe de alta parte, contine numai factor de XIIIa-celule pozitiv imprastiate, dar, intr-un contrast frapant cu histioctomul benign fibros, isi exprima CD34 intr-o parte semnificativa a celulelor neoplazice . Combinatia acestor doua pete, in experienta noastra, s-a dovedit a fi in mod rezonabil, de incredere ,pentru a distinge aceste doua leziuni, care de multe ori cauzeaza probleme de diagnostic, in special atunci cand doar un superficiala biopsie este disponibila pentru revizuire. Recent, a fost sugerat ca immunostaining pentru HMGA1 si HMGA2, care sunt pozitive in histioctoamele fibroase si negative in dermatofibrosarcoame, prevede echivalent discriminatorii la factorul de putere XIIIa si CD34.

Diferenta sincera dintre histiocioamele fibroase benigne si maligne este, de obicei evidenta, deoarece acesta din urma(malign) este pleomorf, tumora fiind profund situat cu numeroase cifre tipice si atipice din timpul mitozei si zonele proeminente de hemoragie si necroza. Mai putin evident este diferenta intre acest tumorii si forma angiomatoida de histiocitom fibros. Aceasta din urma este o tumora a copilariei caracterizata prin foi de celule histiocitare intrerupte de zone chistice hemoragice. Ele sunt inconjurate de o un manson dens de limfocite si plasmocite, dar aproape niciodata nu au celule gigante sau celule xanthomatoase la fel ca si histiocitoamele fibroase.

Discutii

Fie ca histiocitoamele fibroase benigne sunt reactive sau neoplazice este inca in dezbatere. Argumentele cele mai frecvent citate in favoarea unei stari reactiva include -frecventa cu care traumatisme minore anterioare leziuni, -componenta inflamatorie, precum si -etapele evolutive ale acestei boli.

Pe de alta parte, exista in mod rezonabil ,in crestere si dovezi convingatoare ca cel putin un subset sunt neoplazice. In general, histiocitoamele fibroase benigne nu evolventa si, de fapt, sunt asociate cu o rata definibile de reaparitie locale, iar in cazuri exceptionale, metastaze. Clonalitatea in plus, a fost documentata in 30-100% din cazurile examinate. [22-25] Se pare ca exista unele dovezi preliminare sugerand o corelatie intre clonalitate si aparitia histiocitoamelorfibroase. De exemplu, in studiul lui Vanni et al., [23] clonalitateay a fost usor mai frecventa , spre deosebire de conventionalele histiocitoamele fibroase si Hui et al. a remarcat faptul ca leziunile histiocitare care apar mai des au fost clonate ^[25]????? Faptul ca incidenta clonalitatii variaza de la un studiu la altul si poate chiar intre diferitele tipuri de histiocitoame fibroase da crezare ideii ca histiocitoamele fibroase pot fi un grup eterogen de leziuni, dintre care numai unele sunt neoplazice.

Indiferent de dezbaterea de mai sus, se pot face generalizari referitoare la comportament. Mai putin de 5% din histiocitoamele fibroase cutanate reapar dupa excizia locala. [3] [18] In experienta noastra nepublicata, rata globala de reaparitie a tesuturilor cutanate si moi este de aproximativ 10%, dupa terapia conservatorie a histiocitoamele fibroase. Cele situate in tesutul profunde moi au o rata de recurenta, care este oarecum mai mare si este reflectata de dimensiunile mai mari si incomplete a excizia chirurgicale. Aproape la fiecare caracteristica histologica utilizata pentru a evalua boala maligna a tumorilor, in general, a fost inregistrata in clinica benigne histiocitoamelor fibroase o constatare izolata (de exemplu, a crescut celularitatea, [29] necroza, [10] Invazia vasculara, [3] [10] activitatea mitozei , atipia [15] [16]) si, uneori, chiar si in societate, fara efecte negative. Prin urmare, este important sa recunoastem natura care sta la baza leziunii ; o orientarea utila este faptul ca histiocitoamele fibroase benigne pot sa prezinte celularitate sporita si un anumit nivel de activitate in timpul mitozei (de exemplu, histioctoamele celulare fibroase) si inca sa fie considerate benigne. De asemenea, histiocitoamele fibroase benigne poate afisa atipii nucleare pe o baza degenerativa ale celulelo rsub forma de celule"monstruoase" situate in mijlocul fondul tipic de banale celulelor neoplazice. Astfel de leziuni din punct de vedere clinic, de asemenea, sunt benigne.

Prezenta atat de activitatea din timpul mitozei cat si atipia (in special atipice cifrele mitoza), in aceeasi leziune ar trebui sa fie un motiv de ingrijorare si aduce in discutie asa-numita "histiocitom fibros atipic" (a se vedea mai jos) sau mai multe leziuni de rau augur, cum ar fi fibroxanthoma atipica sau histiocitoamele superficiale maligne fibroase. Acestea fiind spuse, exista exemple histiolocige ,anecdotice de histiocitoame fibroase benigne care au produs metastaze. Doua cazuri au fost raportate de Colome-Grimmer si Evans. [30] Ambele au fost mici (de 2 cm), leziuni cutanate reaparute, producand metastaza in nodulii limfatici regionali (si, in cele din urma pulmonar). Metastazele au aparut similare cu leziunile primare, si ambii pacienti, erau in viata 4 si 8 ani de la rezectia depozitelor pulmonare. Guillou et al. [31] au descris trei pacienti cu histiocitoame fibroase de tip aneurismal, celulare, sau atipice care au dezvoltat metastaze in nodlii limfatici regionali, dar care au avut o durata prelungita si rezultat favorabil. [31] Avem, de asemenea, o metastaza pulmonara de la un histiocitom benigne cutanat fibros, in care metastaze, au aparut de asemenea benigne . Din fericire, astfel de cazuri sunt rare si nu ar trebui sa modifice abordarea pacientilor cu aceste tumori.

VARIANTS OF BENIGN FIBROUS HISTIOCYTOMA

Exista o serie de variante histologice de histioctoam benigne fibroase. Cu exceptia formelor celulare si epithelioide, aceste denumiri sunt de o importanta minora. Histioctoamele fibroase celulare par sa aiba un risc mai mare de reaparitie locala si, adesea, reprezinta o provocare de diagnostic pentru a se distinge de mai multe leziuni agresive, cum ar fi fibrosarcomul, in timp histiocitoamele epithelioide fibroase pot fi confundate cu tumori de filiatie melanocitara.

Histiocytomul fibros celular

Histiocitomul fibros celular este o denumire utilizata pentru leziunile caracterizate prin celularitate crescuta si un patern de crestere mai mult fascicular(si mai putin storiform) .unele cazuri de "dermatofibroma cu extensie subcutanata"^[32,][33] si "dermatofibroma cu potential de recurenta locala"^[26] sunt exemple ale acestei variante. Locatie care apar la un interval de varsta si anatomic similare cu cele pentru histiocitoame benigne fibroase ordinare, aceste leziuni sunt compuse dintr-o populatie relativ monomorfa de celule 'plump spindle cells 'dispuse in fascicole lungi cu mai putine celule inflamatorii si celule gigant (Smochine 12-24, 12-25 ). (Figs 12-24, 12-25). In plus activitatea din timpul mitozei este de obicei cava mai mare (in medie 3 mitoze/10 domenii de putere [HPF]) (si extinderi subcutanate mai frecvente30% ) decat in uzualul histiocitom fibros. Aproximativ 10% sunt supuse necrozei centrale spontan . Desi rata recurentei locale de 25% pentru aceasta forma de histiocitoame fibroase aparent contrasteaza cu cea a formei obisnuite, aceasta nu a fost demonstrat ca cellularitatea este un predictor independent de recurenta. Incidenta ridicata de extindere subcutanata prin aceasta forma de histiocitoame fibroase sugereaza faptul ca aceasta facilitate ar putea fi la fel de semnificativa. Cu toate acestea, credem ca este mai util sa se recunoasca forme celulare de histiocitoame fibroase ca o varianta distincta, dar credem ca este de asemenea important sa comenteze privind extinderea subcutanata cand este prezenta in histiocitoamele fibroase de tipul uzuale ca un predictor posibil de reaparitie. Recent, o translocatie distincta cromozomiala, a fost identificata in aceasta forma de histiocitoame fibroase, [23], dar nu este clar daca acesta identifica in mod unic aceasta varianta sau este o caracteristica a tuturor histiocitoamelor fibroase.

ATYPICAL FIBROUS HISTIOCYTOMA

Un numar foarte mic de histiocitoame fibroase au caracteristici histologice borderline(de granita) care includ in mod semnificativ mai multe atipi si mai multa activitatea din timpul mitozei decat sunt intalnite in tipul uzual. Kaddu et al. au inventat recent, termenul de "histiocitoame fibroase atipice" pentru aceste leziuni. Acestea difera de la fibroxanthoamele atipice / histiocitoame maligne superficiale fibroase in predilectia lor pentru persoanele mai tinere (in medie 38 ani), precum si intr-o distributie care favorizeaza extremitati spre deosebire de suprafetele expuse la soare de la nivelul fetei si gatului. Marimea medie este mai mica de 2 cm. Majoritatea sunt limitate la derm. In opinia noastra, diagnosticul de histiocitoame atipice fibroase trebuie sa se faca in mod judicios si ar trebui sa se aplice numai la acele cazuri in care exista o clara taietura de histiocitoame clasic fibroase???, dar care afisare domenii mai multe de atipia generalizat de celule ocazionale monstru descrise mai sus si a crescut de activitate din timpul mitozei, inclusiv forme atipice.

JUVENILE XANTHOGRANULOMA

Xanthogranuloma juvenila este o leziune stabila sau regresiva histiocitara care apare de obicei in timpul copilariei. [45-55] Recent, a fost reclasificata de la forma non-X histiocitara la o celula dendritica legata deproliferare histiocititara.. Aceasta schimbare nosologicala este conceptual mai aproape de celula Langerhans histiocitora si distincta de macrofage-proliferari histiocytic conexe, care includ boala Rosai-Dorfman. Leziunea (le) de obicei, sedezvolta in timpul copilariei si este (sunt), caracterizate prin unul sau mai multi noduli cutanati si mai putin frecvent de leziuni suplimentare in tesuturile moi profunde sau de organe. De regula, cele(leziunile) care se dezvolta dupa varsta de 2 ani sau la adulti sunt, de obicei solitare. [48] Tahan et al. [48] a sugerat ca xanthogranuloma juvenila fi redusa la xanthogranuloma pentru ca 15-30% din aceste leziuni apar la persoanele mai in varsta mult de 20 de ani. Utilizarea acestui termen singur, credem noi, ar putea fi problematica, astfel cum xanthogranuloma a fost folosit pentru o varietate de conditii de tumorous si reactive patogeneza ale caror variaza.

Clinical findings and gross appearance

^{Aceasta boala poate aparea exclusiv ca o leziune cutanata sau ca o boala care afecteaza tesuturilor moi profunde sau organele parenchimatoase. In cele mai comune forme cutanate, unul sau mai multi noduli se dezvolta la scurt timp dupa nastere, cu toate ca aproximativ o treime din pacienti au leziuni la nastere.}. Doua treimi din pacientii prezinta leziuni de la varsta de 6 luni. In functie de serie, 10-40% dintre pacientii dezvolta leziunea dupa implinirea varstei de 20 de ani Nu exista nici o anomalie care sta la baza lipidelor, si nici un bine stabilita incidenta familiala, cu toate ca rarele rapoarte, au documentat boala la mama si pui.

Aproximativ jumatate din leziuni se dezvolte pe cap si gat, urmate de trunchi si extremitati. Ele masura de la cativa milimetri la cativa centimetri in diametru. Leziunile timpurii sunt papule de culoare rosie (Fig. 12-37), iar leziunile mai mari sunt maro sau galbene. Dupa o perioada limitata de crestere economica, cei mai multi noduli regreseaza in mod spontan, lasand o depresie = zona uneori hiperpigmentata a pielii. La pacientii cu noduli numerosi pe piele, tumorile pot aparea in culturi. Leziunile mai vechi incep sa regreseze cand apar altele noi, asa ca leziunile de diferite varste pot fi prezente in acelasi timp. Desi cele mai multe leziuni apar la adolescenta, cele care se dezvolta dupa 20 de ani pot sa persiste intr-o forma stabila.

In forma mai putin comuna a bolii, leziunile cutanate pot fi insotite de leziuni similare din alte locuri, cum ar fi ochi, plamani, epicard, cavitatea bucala, si testicul. Mai putin de 5% din cazuri apar in tesuturile profunde moi (muschi de obicei, scheletice) sau organele parenchimatoase. La astfel de pacienti, care prezinta simptome acestea sunt adesea referabile??? pentru tumorile extracutanate, precum si leziuni ale pielii pot fi trecute cu vederea sau apar mai tarziu. Ochiul este locul cel mai frecvent extracutanat, iar pacientii pot prezenta hemoragie in camerei anterioara si glaucom.

SOLITARY RETICULOHISTIOCYTOMA

Reticulohistiocitomul distinctiv, este o leziune rara a viatii de adult. Se compune din noduli de histiocite eozinofilice, de multe ori expozante multinucleation.. S-a sugerat faptul ca formele solitare de reticulohistiocitom sunt similare cu xanthogranulomtoza la adulti, distinctia fiind in mare parte pe baza existentei unei predominari a histiocitelor multinucleate eozinofilice. Pe de alta parte, reticulohistiocitomul solitar pare sa fie o boala extrem de diferita de reticulohistiocitomul multicentric, atat clinic si immunofenotipic ^.

Reticulohistiocitomul solitar este o dermatoza nodulara (reticulohistiocitom, granulom reticulohistiocitic) care se dezvolta in orice localizare a organismului. Cei mai multi pacienti sunt barbati adulti, si mai putin de o cincime au tumori multiple. Leziunile sunt papule galben-maronii, compuse din densa noduli circumscrise dermica de histiocytes profund eozinofilica. Formele multinucleate, de multe ori de 20-30 de ori mai mari decat omologii lor mononucleate, cu nuclei abundenti, sunt comune. Asa-numita histiocita oncocitica poate afisa un anumit grad de atipie nucleara, si ocazionalele , mitoze sunt observate. In unele zone exista un grad subtil de spindling a histiocytes, desi sincer domenii monospindel si celule Touton gigant, cum sunt vazute in histiocitoamele fibroase sunt absente.. Limfocitele ocazionale sunt prezente.

Leziunile cutanate isolate cu un anumit grad de pleomorfism trebuie sa se faca distinga de formele superficiale de histiocitoame fibroase maligne (tumori maligne cu celule gigant de tesuturi moi), carcinom, si melanomul. In contrast cu formele superficiale de histiocitoame fibroase maligne, aceste tumori sunt mai mici si au mai putine mitoze, mai putin important spindling, si fara necroza. Spre deosebire de melanom, nu exista nici o activitate junctionala,mai mult colagen interstitial, si un patterne de crestere mai putin distinct organoid..

MULTICENTRIC RETICULOHISTIOCYTOSIS

In contrast cu bolile cutanate, reticulohistiocitomul multicentric este o boala sistemica, ocazional paraneoplazica caracterizata prin simptome nenumarate ce include progresie simetrica, artrita eroziva, episoade de febra, si pierderea in greutate. [59-65]. Multipli noduli cutanati si ai mucoasei urmeaza o artrita intr-o perioada de la cateva luni pana la ani, cu toate ca, ocazional, leziunile pielii initiaza boala. Boala poate fi asociata cu o serie de alte conditii , inclusiv tuberculoza, diabetul zaharat, sindromul Sjögren, hipotiroidismul, granulomatoza Wegener, poliarterita, [60] [66,] [67] boala celiaca, si lupusul eritematos sistemic. [58]. In plus, malignitati de diferite tipuri (de exemplu, carcinomul de colon, san, pulmonar, ovar, si de col uterin; sarcomul; limfomul ), se dezvolta la aproximativ 30% dintre pacienti. [59] [68] Intr-un caz dramatic, simptomele constitutionale au regresat in cazul in care neoplasmul a fost tratat. [57]. In ciuda faptului ca diverse materiale de lipide se acumuleaza in interiorul celulelor lezionale, nu consecventa sau specifica a fost identificata o anomalie a lipidelor serice. Boala este de obicei, marcata de o waxing and waning course(epilare cu ceara-ceruire) pe o perioada de mai multi ani, lasand in cele din urma majoritatea pacientilor cu o desfigurare, artrita crippling care cel mai grav afecteaza interpfalanga distala in comun si poarta unele similitudini cu poliartrita reumatoida (Fig. 12-49).

Pathologic findings

Leziunile cutanate constau in colectii circumscrise de histiocite limitate la derm sau extinse la epiderma si subcutanat. Fibrele de reticulina delicate sunt prezente in jurul celulelor individuale, si, ocazional,sunt prezente celule inflamatorii acute si cronice. Cu toate ca histiocitele eozinofile multinucleate caracterizeaza atat aceasta boala cat si reticulohistiocitomul solitar, aceste histiocite tind sa fie mai mici, mai putin eozinofile, si arata doar un grad de importanta minora de multinucleatie. Depozitele similare pot fi observate si in alte organe implicate, cum ar fi sinovium, os, si ganglionii limfatici. In cele mai multe cazuri, aceasta pata de grasime puternic cu Sudan negru B,o pata de ulei, rosie, si a acidului periodice-Schiff (PAS), dupa digestie diastazica ? se crede ca trebuie sa contina un amestec de fosfolipide, mucoproteine sau glicoproteina, si grasimi neutre. [59] Immunohistochimic, aceste cellule sunt usor de contrastat cu cele ale reticulohistiocitomul solitar, in sensul lipsei Actinei specifice musculare si a factorului de XIIIa, dar ele exprima CD68, α1-antitripsina, si lizozimele. Electrono-microscopic arata ca histiocitele au picaturi numeroase de lipide si reticulul endoplasmaticdiolatat umplut cu materiale granulare. [63] Granule Langerhans, structurile tubulare prezente in anumite histiocite normale si neoplazice, nu sunt de obicei identificate in reticulohistiocitomul multicentric, [69,] [ 70], desi au fost unele rapoarte in sens contrar. [71] [72]

XANTHOMA

Xanthoma este o colectie localizata a tesutului histiocitar cu continut de lipide. [78-82] Aceasta nu este o tumora adevarata, ci, mai degraba, o proliferare reactiva histiocitara care apare ca un raspuns la modificarile lipidelor serice. Xanthoamele se dezvolta in cele mai multe hiperlipoproteinemii primare si unele secundare (de exemplu, ciroza biliara primitiva, diabet zaharat) si, ocazional, in starile normolipemice. O sinteza succinta a diferitelor hiperlipidemii primare si defectele acestora asociate este prevazuta in tabelul 12-2. De obicei, xanthoamele apar pe piele si subcutanat, [83-86], dar din cand in cand acestea implica tesuturile moi profunde, cum ar fi tendoanele (xanthoma din teaca tendonului) [84,87-89] sau sinoviala. [90]

TABLE 12-2   -- PLASMA LIPOPROTEIN PHENOTYPES

Modified from Rader DJ. Disorders of lipid metabolism. In: Kelley WN, ed. Textbook of internal medicine, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997.

Clinical findings and gross appearance

Xanthoamele cutanate sunt desemnate in functie de aspectul lor brut, precum si prezentarea clinica (Tabelul 12-3). Xanthoamele eruptive sunt mici, apar ca papule galbene cu o predilectie pentru suprafetele gluteale. Ele se dezvolta la persoanele cu tipuri de hiperlipoproteinemii I, III si V. Xanthoamele tuberculate,leziuni subcutanate precum "placile de mare", sunt de obicei situate pe fese, coate, genunchi, si degete si sunt vazute la cei cu hyperlipoproteinemia tipII sau III. Xanthoamele plane apar pe pielea cutata, cum ar fi cutele palmei, si sunt caracteristice hiperlipoproteinemiei tip III; acestea pot fi, de asemenea, asociate cu ciroza biliara. Ocazional, apar la persoanele normolipemice, iar in acest context au o asociere ridicata cu neoplaziile reticuloendoteliale. [85] [91] Xanthelasmele sunt xanthoame ale pleoapelor si de obicei sunt observate la persoanele normolipemice, desi ele apar, de asemenea, la cei cu diabet zaharat tip IIa sau hiperlipoproteinemia tip III. Aceste ultimele trei tipuri de xanthoame contin cantitati mari de colesterol si esterii sai, care poate fi demonstrata in conformitate cu lumina polarizata in tesutul proaspat drep cristale birefrigente.

TABLE 12-3   -- COMPARISON OF CLINICAL TYPES OF XANTHOMA

Xanthoamele profunde apar cel mai frecvent la tendon sau snovium, si, rareori,la oase. Cele mai multe xanthoame tendinoase apar in stabilirea de hipercolesterolemie asociata cu tipul de hiperlipoproteinemie IIa (Fig. 12-50). De obicei, severitatea xanthoma este aproximativ proportionala cu gravitatea si durata nivelului de colesterol crescut. O boala ereditara rara, cunoscuta sub numele de xanthomatoza cerebrotendinoasa este acum, de asemenea, recunoscuta ca o cauza a xanthoamelor bilaterale care apar exclusiv la tendonul lui Achile. [92-94] Aceasta boala este o tulburare autozomal recesiva cauzata de mutatii ale genei pentru 27 de sterolului-hidroxilaza, o enzima importanta pentru sinteza hepatica a acizilor biliari. Ca rezultat, acizii biliari sunt sintetizati la sfarsitul producerii colestanolului, care se acumuleaza sistemic,care produc mai multe semne si simptome inclusiv dementa, ataxie, cataracta, si xanthoame tendinoase. Recunoasterea acestei boli este importanta, pentru ca tratamentul precoce cu acid chenodeoxycholic poate preveni progresia simptomelor clinice.

Cele mai multe xanthoame tendinoase prezentate ca nedureroase, cu o cresterea usoara a maselor care produc cateva simptome in comun cu exceptia cazului cand functia este compromisa. ????? Leziuni pot fi solitare sau multiple, si apar in locuri supuse unor traumatisme minore, cum ar fi degetul, incheietura mainii, si glezna. Ele au de obicei cativa centimetri in diametru, cu toate ca leziunile mari in exces de 20 cm au fost raportate lanivelul tendonului lui Ahile (Fig. 12-50). Xanthoamele pot fi (circumscrise) delimitate sau difuze si sunt bine atasate de tendon, dar nu de pielea de deasupra. La sectiune culoarea variaza de la galben la maro la alb, in functie de cantitatea de lipide, hemoragie, si prezinta fibroza de la o zona la alta. Ca si tuberculi si xanthoamele plane, de asemenea, au un continut ridicat de colesterol.

DIVERSE REACTII HISTIOCiTare asemanatoare cu un neoplasm

Reactiile histiocitare pot fi dificile sa se distinga de leziunile neoplasme atunci cand acestea sunt localizate cu putine celule inflamatorii. In aceste cazuri, este necesar sa se obtina datele clinice detaliate, efectuarea de proceduri speciale pentru colorarea microorganismelor, si sa se examineze specimenul sub lumina polarizata pentru materialul strain inainte de a pronunta un diagnostic. Chiar si in cele mai bune conditii, etiologia unor proliferari histiocitare ramane enigmatica.