Examenul clinic al nou-nascutului - scorul apgar

PUERICULTURA                              

Se vor nota in foia de observatie:

Scorul APGAR in primele minute dupa nastere

Starea generala ulterioara a nou-nascutului

Aspectul cordonului ombilical

Tegumentele:culoare,leziuni,modificari(cianoza,echimoze,edeme,pete)

Craniul:sudurile si fontanelele;leziuni posibile(bosa sero-sangvina,cefalhematomul)

Restul sistemului osos cu eventuale malformatii(polidactilie,sindactilie,picior stramb congenital)

Toracele, respiratiile,ascultatia pulmonului

Examenul cordonului

Examenul abdomenului,limitele ficatului si ale splinei

Eliminarea meconiului

Examenul organelor genitale externe

Examenul sistemului nervos:tipat,reactivitate,unele reflexe arhaice prezente in mod normal in primele luni de viata

Examenul cavitatii bucale:malformatii,ulceratii ale mucoasei bucale

Examenul ochilor si urechilor:malformatii,cataracta congenitala

PARTICULATITATI FUNCTIONALE ALE NOU-NASCUTULUI

Aparatul respirator:nou-nascutul are ritm respirator neregulat,tahipnee(60 resp/min),respiratii superficiale,face tulburari de ventilatie si insuficienta respiratorie

Aparatul cardio-vascular:AV=130-150b/min

TA=70-80mmHg

Aparatul digestiv:meconiu(vezi cursul 1)

Aparatul urinar:prima mictiune in primele 24 de h dupa nastere

Sistemul hematologic:poliglobulie,leucocitoza

Termoreglarea:se face cu dificultate

EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOU-NASCUTULUI

Cuprinde:

Aprecierea starii de alerta

Examinarea nervilor cranieni

Examinarea motilitatii

Examinarea reflexelor primare

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

Examinarea sensibilitatii

Starea de alerta :arata integritatea anumitor segmente ale SNC.Este influentat de varsta gestantiei si de factorii externi.

Nou-nascutul cu v.g. peste 37 de saptamani prezinta alternanta somn-veghe.In perioada de veghe,nou-nascutul tipa viguros.

Examinarea motilitatii :la n.n. la termen tonusul muscular al gruperor flexoare este crescut la toate grupele.

Examinarea reflexelor primare (tranzitorii) :Sunt rasp.complet stereotipe,innascute.Se produc intotdeauna in acelasi fel.Ele informeaza despre functia generala a SN.

A.      Reflexe de pozitie si de miscare

Reflexul MORO: Se aseaza n.n. in decubit dorsal pe masa de examinat.Se executa o miscare brusca a scutecului pe care sta asezat n.n.Apare reflexul in 2 timpi:abductia bratelor, extensia antebratelor si degetelor;apoi adductia bratelor,flexia antebratelor. (REFLEX DE IMBRATISARE).La sfarsit copilul emite un tipat viguros.Este prezent la n.n. la termen.Persista pana la 3 luni.Prezenta lui peste 5 luni-intarziere in dezvoltarea SN.Absenta lui la nastere-suferinta cerebrala.

Reflexul de apucare palmara: Se palseaza un obiect in palma n.n.Acesta flecteaza degetele si cuprinde cu putere obiectul oferit.Poate ramane suspendat cateva minute.Absenta la nastere-leziune nervoasa periferica sau centrala.Persistenta lui peste 4 luni-hemiplegie infantila.

Reflexul de apucare plantara: Exitarea plantei duce la flexia tuturor degetelor.Dispare la aparitia mersului.

Reflexul tonic al cefei: Arata ca modificarea pozitiei capului fata de trunchi duce la deplasari sau variatii ale tonusului mebrelor n.n.Reflexul e maxim la 2 luni si dispare la 5-6 luni.Se executa astfel:-copilul este culcat pe spate;umerii sunt fixati pe planul mesei de examinat.Examinatorul induce pasiv miscarea de rotatie a capului n.n. intr-o parte.Ca urmare se produce extensia bratului si membrului inferior de partea spre care e intoarsa fata copilului;flexia bratului si a membrului inferior de partea opusa.

Reflexul de pasire: N.n. se sustine de axile.Va schita miscari alternate de mers cand plantele ating planul mesei de examinat.Aceste miscari sunt reflexe.

Reflexul de sprijin: N.n. se sustine de axile;fata dorsala a piciorului vine in contact cu marginea mesei de examinat.Copilul ridica piciorul,pune in contact fata plantara a piciorului cu planul mesei si are loc extensia membrului inferior.Este prezent in primele 2 luni de viata.Absenta lui-leziuni senzitivo-motorie.

Reflexul LANDAU: Copilul e asezat in decubit ventral,pe mana examinatorului: capul,trunchiul si picioarele sunt in extensie.Daca se flecteaza capul copilului acesta va flecta membrele inferioare.

B.      Reflexe auditive:

Reflexul de clipire: N.n. clipeste la zgomot.

Reflexul de orientare: Intoarcerea capului la zgomot.

C.      Reflexe optice:

Reflexul tonic optic: Iluminarea brusca a ochilor n.n. determina aruncarea catre inapoi a capului,cu opistotonus.

D.     Reflexe alimentare:

Reflexul de suctiune: Atingerea buzelor sau obrazului in aproprierea gurii e urmata de declansarea miscarilor de supt.Este present de la nastere si pana la 1 an.Peste un an-disfunctia corticala.Este absent la marii prematuri sau la n.n. cu suferinta de trunchi cerebral.

Reflexul de fixare pentru supt: Se atinge obrazul n.n.;acesta va intoarce capul in directia stimulului si va deschide gura.Este prezenta de la nastere si pana la 7 luni.

EVALUAREA NOU-NASCUTULUI LA NASTERE

Cuprinde:

Evaluarea starii n.n. la nastere

Aprecierea gradului de maturitate in functie de durata gestatiei

Identificarea n.n.cu risc

Evaluarea starii nou-nascutului la nastere:

Scorul APGAR

Greutatea la nastere

Grad de maturitate(in functie de durata gestatiei)

Elemente anamnestice si clinice care incadreaza copilul in categoria de«nou-nascut cu risc»

SCORUL APGAR

Prima evaluare medicala a n.n. care are loc la 60 de sec. dupa expulzie chiar in sala de nasteri si cuprinde urmatoarii parametric:

a)      respiratie spontana

b)      frecventa cardiaca

c)      culoarea tegumentelor

d)      excitabilitatea reflexa

e)      tonusul muscular

In functie de simpatomatologia pe care o prezinta n.n. prezinta o nota(scor).

Sistemul scorului APGAR:

• Ritm cardiac: - absent = 0

- sub 100b/min = 1

- peste 100b/min = 2

• Efort respirator: - absent = 0

- slab(neregulat) = 1

- respira spontan,tipa viguros = 2

• Tonus muscular: - hipotonie = 0

- usoara flexie a extremitatilor = 1

- miscari active ale membrelor = 2

• Excitabilitate reflexa: - lipsa de rapuns = 0

- grimasa = 1

- tuse,tipat = 2

• Culoarea tegumentelor: - cianotice sau palide = 0

- corp rozat,extremitati cianotice = 1

- roz generalizat = 2

Scorul APGAR a fost produs de Virginia Apgar in 1953 ca o modalitate de evaluare masurabila a starii n.n. in sala de nastere

Scorul APGAR se apreciaza imediat dupa expulzie la 5 - 10 - 15 min. Dupa nastere daca e necesar(pana depaseste nota 6)

In functie de valoarea scorului APGAR n.n. se impart in 4 grupe:

Scor APGAR 8 - 10: - respira spontan

- ritm cardiac peste 100b/min

- tegumentele au curand culoarea roz generalizat

Acest scor il au 90% din n.n la nastere.

Scor APGAR 5 - 7: - apnee primara,respiratia se reia doar dupa manevre tactile(frictiuni usoare pe plante sau regiunea interscapulara)

- ritm cardiac peste 100b/min

- culoarea teg. Ramane cianotica

3. Scor APGAR 3 - 4: - n.n nu respira spontan in ciuda stimularii tactile

- ritmul cardiac sub 100b/min

4. Scor APGAR 0 - 2: - n.n. care nu respira

- nu are batai cardiace audibile

- este hipoton

- este cianotic

- nu reactioneaza,reflex la dezobstructia cailor aeriene

Peste 50% din premature cu varsta gestationala cuprinsa intre 25 - 26 saptamani au scor APGAR 0 - 3;dar raspund foarte bine la resurcitare.

Prelungirea unui scor APGAR cu val scazuta la 5 - 10 - 15min. Dupa nastere indica un viitor neurologic sumbru.

Scorul APGAR 0 - 3 la 10 - 15 - 20 min indica risc de mortalitate crescuta,iar daca acesti copii supravetuesc au risc de paralizie cerebrala.