Gazde cu aparare compromisa - septicemii / sepsis, scarlatina rubeola, varicela, erizipel, herpes zoster, mononucleoza infectioasa, meningite, borelioza lyme

GAZDE CU APARARE COMPROMISA

Bolnavul MC in varsta de 40 ani se interneaza in clinica de boli infectioase prezentand febra inalta, frisoane, cefalee intensa, varsaturi "in jet", simptome cu debut cu 4 ore anterior prezentarii in camera de garda. Din antecedente retinem faptul ca, de la varsta de 4 ani, secundar unui traumatism craniocerebral, pacientul prezinta o fistula la nivelul sinusului etmoid; pana in prezent a fost internat de 38 de ori prezentand meningita cu LCR purulent.

Medicul de garda constata prezenta unei redori intense de ceafa.

Ce diagnostic clinic suspicionati?

Este pacientul in cauza o gazda cu aparare compromisa? Argumentati.

Ce tip de mecanism de aparare este deficitar in cazul descris mai sus?

Ce microorganisme considerati ca ar putea fi implicate?

Ce masuri de profilaxie ati propune in cazul de fata?

Pacienta LD in varsta de 30 ani a fost diagnosticata in urma cu 8 ani cu leucemie acuta mieloblastica pentru care a efectuat sedinte de chimioterapie, tratamente injectabile si transfuzii de sange multiple . Actualmente este in remisie de 5 ani dar a fost diagnosticata cu hepatita cronica cu VHC si s-a initiat terapie cu interferon pegylat si ribavirina.

Poate fi considerata pacienta LD o gazda cu aparare compromisa? Identificati mecanismele de aparare alterate din momentul stabilirii diagnosticului de LAM si pana in prezent.

La momentul diagnosticului LAM pacienta prezenta febra inalta, frisonete, stare septica. Ce microorganisme considerati ca ar putea fi implicate? Enuntati principiile de tratament in acest caz.

Tinand cont de calea de transmitere responsabila de infectia cu VHC enumerati alte microorganisme care ar putea fi depistate.

Leucopenia este unul dintre efectele adverse ale interferonului. Formula leucocitara a pacientei arata astfel: nr. leucocite 2300/mmc, 4% NS, 45% S, 1% E, 45% Ly, 4% M. Ce riscuri intrevedeti pentru pacienta in cauza ?

SEPTICEMII / SEPSIS

In clinica de boli infectioase se interneaza o femeie de 39 ani, febrila (38,7 C), dispneica (27 resp./min), prezentand stare generala alterata, simptomatologia declansata cu 4 zile anterior spitalizarii; in urma cu o saptamana a fost la stomatolog pentru o extractie dentara, operatie descrisa ca dificila de catre pacienta. Explorari paraclinice: leucocite 2000/mm³, neutrofilie 90% cu elemente tinere 20%,; in evolutie - leucocite 800/mm³, creatinina 3,7 mg%, hemocultura + (S. aureus), bilirubinemie 4,5 mg%, conc. protrombina 42%, PDF decelabili; cu 24 ore inainte de deces T.A.S. a fost constant sub 90 mmHg iar in periferie se constata cianoza. Examenul anatomopatologic deceleaza staza in toate organele interne dar nu metastaze.

Cazul descris se incadreaza in definitia septicemiei sau sepsisului? Argumentati.

Ce elemente de sepsis prezinta pacienta?

Ce organe / tesuturi sunt afectate? Sunt indeplinite criteriile de MSOF? Cum incadrati pacienta din punct de vedere al suferintei multiorganice?

In clinica de boli infectioase se interneaza in luna februarie un tanar de 18 ani, febril, acuzand dureri moderate la nivelul lombelor, simptome ce au debutat cu 48 ore anterior internarii; in ziua a doua de la internare, la nivelul coapselor se deceleaza pustule. La reluarea anamnezei, pacientul afirma ca, in urma cu 2 saptamani si-a exprimat un furuncul la nivelul fetei. Pacientul decedeaza in urnatoarele 24 ore prin soc hemoragic; examenul anatomopatologic deceleaza un anevrism rupt al aortei abdominale.

Cazul descris se incadreaza in definitia septicemiei sau sepsisului? Argumentati

Pentru cazul descris identificati poarta de intrare si metastazele septice?

Ce germen considerati ca este responsabil de septicemia descrisa?

Ce rol considerati ca a jucat defectul anatomic aortic?

Ce antibiotice ati fi utilizat pentru tratamentul pacientului?

Revedeti elementele de debut. Ce diagnostice diferentiale considerati ca ar fi posibile?

Un tanǎr militar in termen prezintǎ de aproximativ 10 zile febrǎ neregulatǎ, frisoane, stare generalǎ influentatǎ, iar de 2 zile tuse si dificultǎti respiratorii, cefalee, fotofobie, vǎrsǎturi. Cu 5-6 zile inainte de debut a prezentat un furuncul mentonier pe care l-a exprimat singur. Obiectiv : febril 40 gr. C, raluri crepitante diseminate bilateral, FR = 35 respiratii/min, Av = 100/min, redoare a cefei, hepatosplenomegalie. Biologic : L = 16.000/mmc, cu neutrofilie 83% dintre care 12% nesegmentate.

1. Ce suspiciune diagnosticǎ lansati si cu ce argumente ?
2. Ce investigatii ati declansa pentru stabilirea etiologiei ?
3. Care este etiologie cea mai probabilǎ ?
4. Rx pulmonarǎ relevǎ opacitǎti multiple de dimensiuni variabile in ambele cqmpuri pulmonare, unele cu tendintǎ de abcedare. Va ajutǎ acest aspect la sustinerea prezumptiei etiologice ?
5. Evaluati patogenic cazul.

SCARLATINA

In clinica de boli infectioase se prezinta un pacient de 12 ani care acuza febra si odinofagie, simptome ce au debutat cu 2 zile anterior prezentarii la medic; in ultimele 24 ore pacientul a prezentat varsaturi alimentare. Examenul obiectiv releva febra, angina exudativa, ganglioni subangulomandibulari, exantem micropapulos.

Ce diagnostic suspicionati?

Ce aspect al limbii va asteptati sa intalniti la momentul diagnosticului?

Ce elemente paraclinice v-ar sustine diagnosticul?

Cum ati trata cazul descris?

Cum ati dispensariza pacientul?

Bǎiat in varstǎ de 11 ani este adus la consultatie pentru febrǎ (39 gr. C), disfagie, eruptie cutanatǎ. Debut brusc cu febrǎ, vǎrsǎturi, dureri la deglutitie, cefalee, in urmǎ cu 3 zile. Examenul obiectiv evidentiazǎ eruptia micropapuloasǎ pe fond eritematos, mai accentuatǎ pe trunchi si la rǎdǎcina membrelor. Ex. O.R.L. : anginǎ acutǎ eritematopultacee.

6. Ce boalǎ suspectati si care sunt argumentele clinice care vǎ sustin diagnosticul ?
7. Ce elemente suplimentare clinice obtinute la examenul orofaringian si al tegumentelor v-ar sustine diagnosticul ?
8. Care din urmǎtoarele date biologice v-ar sustine diagnosticul?

9. Care este etiologia cea mai probabilǎ ? Ce investigatii de laborator ati solicita pentru confirmarea etiologiei ? Un rezultat negativ vǎ infirmǎ diagnosticul clinic ?
10. Tratamentul etiologic de electie.

RUBEOLA

O gravida se prezinta in clinica de boli infectioase, trimisa de catre medicul de familie, prezentand un exantem morbiliform; sunteti rugat sa precizati daca este vorba de rujeola sau rubeola.

Ce elemente epidemiologice,clinice si paraclinice v-ar ajuta sa diferentiati cele doua entitati? Alcatuiti un tabel comparativ.

O gravida in luna a 4-a se prezinta la camera de garda acuzand febra 38 C si prezenta unui exantem morbiliform localizat la nivelul toracelui si abdomenului; examenul clinic evidentiaza prezenta adenopatiilor occipitale iar formula leucocitara releva leucopenie si plasmocitoza. Ce diagnostic suspicionati?

Ce masuri se pot intreprinde pentru a evidentia eventuala infectie fetala?

Ce recomandari aveti pentru pacienta in cauza?

Sunteti in fata unui nou-nascut ce prezinta multiple malformatii congenitale; ce serologii ati recomanda pentru efectuare in vederea depistarii microorganismului responsabil?

Femeie in varstǎ de 25 ani, gravidǎ in 8 sǎptǎmani, prezintǎ de 3-4 zile febrǎ moderatǎ (38,2 gr. C), senzatie de frig, fenomene catarale respiratorii discrete, hiperemie conjunctivalǎ. De o zi prezintǎ eruptie maculoasǎ neconfluentǎ. La examenul obiectiv se constatǎ prezenta unor adenopatii occipitale, laterocervicale, axilare, inghinale, sesizate de bolnavǎ de aprox. 8 zile. Biologic : L = 4500/mmc, PMN = 54%, E = 2%, Ly = 36%, plasmocite = 8%.

11. Care sunt bolile cele mai probabile?
12. Ce elemente de diagnostic clinic ar sustine diagnosticul de mononucleozǎ infectioasǎ ?
13. Boala pe care o suspectati clinic are efecte asupra sarcinii si a produsului de conceptie ? Enumerati-le.
14. Pentru a confirma diagnosticul dvs. clinic, ce investigatii de laborator ati solicita ?
15. Atitudinea recomandatǎ vis-a-vis de sarcinǎ, dacǎ boala suspectatǎ de dvs. se confirmǎ.

VARICELA

Sunteti solicitat(a) sa consultati un copil ce prezinta febra si exantem; descoperiti elemente eruptive, predominent de tip veziculos, la nivelul toracelul, abdomenului, fetei, scalpului iar la examinarea faringelui remarcati prezenta unor ulceratii. Mama copilului va informeaza ca boala a debutat cu 3 zile inainte de solicitarea consultului medical si ca elementele eruptive au aparut initial pe torace si s-au extins in doua etape.

Ce diagnostic clinic suspicionati?

Ce elemente rezultate din anamneza epidemiologica v-ar ajuta sa sustineti diagnosticul?

Mama copilului este ingrijorata de faptul ca copilul este in ca febril si se teme de o complicatie - puteti sa sustineti sau sa contraziceti aceasta ipoteza?

Sunteti solicitat(a) sa consultati un copil ce prezinta un exantem variceliform; acesta a aparut cu 7 zile anterior iar in prezent remarcati o serie de elemente supurative la nivelul fetei. Mama copilului va declara ca a incercat sa exprime veziculele, confundandu-le cu elemente de foliculita.

Ce complicatie a varicelei suspicionati?

Ce microorganism considerati ca trebuie luat in considerare?

Ce tratament antibiotic recomandati?

Mama pacientului va intreaba daca este posibil sa ramana cicatrice - ce raspundeti?

Sandu a fost in vacantǎ la bunici. Din pǎcate a trebuit sǎ se intoarcǎ mai devreme, deoarece bunicul s-a imbolnǎvit de hepres zoster. Dupǎ 2 sǎptǎmani, Radu prezintǎ indispozitie, astenie fizicǎ, cefalee, febrǎ moderatǎ. Mama ii administreazǎ aspirinǎ, ii face frectii si ii administreazǎ ceai de tei. Sunteti solicitat sǎ examinati copilul deoarece apare o eruptie cutanatǎ. Constatati cǎ eruptia este mai accentuatǎ pe trunchi, este formatǎ din vezicule cu un continut clar, dar existǎ si macule si papule in acelasi teritoriu tegumentar. Faringele este hiperemic, iar pe palatul moale se observǎ douǎ vezicule.

16. Suspiciunea dvs clinicǎ ? Argumentati.
17. Existǎ vreo legǎturǎ intre boala bunicului si cea a lui Sandu ?
18. Ce investigatii ati solicita pentru stabilirea etiologie ? Sunt ele necesare ?
19. A fost corecta atitudinea terapeuticǎ a mamei?
20. In viitor, Sandu va putea face herpes zoster? In ce conditii?

HERPES ZOSTER

Un tanar de 20 de ani se prezinta la medic acuzand dureri intense la nivelul hemitoracelui stang; examenul obiectiv releva prezenta unor vezicule grupate "in buchet", situate pe un fond eritematos, respectand linia mediana.

Ce diagnostic suspicionati?

Remarcati prezenta de multiple piercing-uri si urme de intepaturi la plica cotului; din anamneza retineti faptul ca pacientul a fost tratat pentru gonoree in urma cu un an;  ce investigatii suplimentare solicitati ?

Pacientul se confirma cu infectie HIV - puteti stabili o legatura patogenica intre cele doua tipuri de infectie?

D-l Petrescu este un bǎtranel simpatic, pensionat in urmǎ cu ani de zile pentru cardiopatie ischemicǎ dureroasǎ (infarct de miocard). De 4 luni de zile urmeazǎ un tratament cu citostatice. De data aceasta solicitǎ un consult medical pentru dureri persistente, vii, cu caracter de arsurǎ, la nivelul hemitoracelui stang anterior, pe o zonǎ relativ bine delimitatǎ, pe lǎtimea a 3 coaste. Obiectiv : fǎrǎ modificǎri patologice. EKG - sechele de IMA, fibrilatie atrialǎ. Rx toracicǎ - normalǎ.

21. Ce suspiciuni de diagnostic lansati ? Argumentati.
22. Daca ati decide supraveghere si aplicatii locale cu un unguent cu xilinǎ si dupǎ 3 zile, la locul de masaj, apar microvezicule grupate in buchete, cum ati interpreta acest element clinic nou ?
23. Evaluati patogenic cazul.
24. Ce atitudine terapeuticǎ ati adopta?
25. Bolnavul vǎ intreabǎ dacǎ boala este contagioasǎ pentru nepoteii pe care ii are si care locuiesc cu el. Ce rǎspundeti?

ERIZIPEL

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Femeie de 65 ani prezintǎ de 3 zile febrǎ in jur de 39 gr. C, frisoane, dureri la nivelul gambei drepte, unde in urmǎ cu 24 ore au apǎrut modificǎri cutanate. Obiectiv : la nivelul gambei drepte se evidentiazǎ un placard eritematos cu cateva elemente buloase, bine delimitat, 3/10 cm, margini reliefate ; adenopatie poplitee dreaptǎ, leziuni descuamative si depozite albicioase interdigitoplantar drept. Biologic : L = 14.800/mmc, PMN = 70%, E = 2%, Ly = 25%, M = 3%, V.S.H. = 30 mm/1h, glicemie = 170 mg%.

26. Ce suspiciune diagnosticǎ aveti ? Argumentati.
27. Existǎ vreo legǎturǎ intre leziunile digitoplantare si boala actualǎ ?
28. Identificati terenul pe care evolueazǎ boala actualǎ si posibilele influente.
29. Ce tratament ar fi indicat ?
30. Dupǎ rezolvarea bolii actuale, pacienta vǎ intreabǎ, este posibilǎ aparitia unei recidive? Ce rǎspundeti ?

MONONUCLEOZA INFECTIOASA

Bolnav in varstǎ de 18 ani vǎ consultǎ pentru febrǎ (39,2 gr. C), dureri la deglutitie, cefalee, mialgii, modificǎri cutanate. Debutul a fost in urmǎ cu 5-6 zile. Bolnavul a fost vǎzut de un medic ORL care a prescris in ambulator tratament cu penicilina V. Este reexaminat in a 4-a zi de tratament si, deoarece simptomatologia se mentine, medicul recomandǎ schimbarea antibioticului cu ampicilinǎ. La aproximativ 36 ore de la initierea tratamentului cu ampicilinǎ apare o eruptie cutanatǎ maculopapuloasǎ. La examenul obiectiv, pe langǎ eruptie, mai evidentiati : poliadenopatie, anginǎ eritematopultacee, spelnomegalie gr. 1.

31. Ce suspiciuni diagnostice aveti ? Argumentati.
32. Ce investigatii de laborator ati solicita ?
33. Care din urmǎtoarele aspecte hematologice v-ar sustine diagnosticul clinic:

C1. L = 9.200/mmc, PMN = 63%, E = 8%, B = 2%, Ly = 22%, M = 5%

C2. L = 19.200/mmc, PMN = 43%, E = 4%, B = 2%, Ly = 51% dintre care 22% limfocite atipice

C3. L = 20.200/mmc, PMN = 76%, E = 3%, B = 2%, Ly = 19% dintre care 5% limfocite atipice

34. Ce explicatii patogenice aveti pentru modificǎrile cutanate ?
35. Ce complicatii pot apare ?

MENINGITE

In camera de garda se prezinta un tanar de 16 ani ce prezinta de 4 zile febra, varsaturi incoercibile, cefalee si este deranjat de lumina puternica; clinic constatati febra 39 C, prezenta redoriide ceafa, tahicardie 100/min., petesii la nivelul membrelor inferioare.

Care este diagnosticul dvs clinic?

Ce microorganism suspicionati?

Ce elemente paraclinice v-ar sustine diagnosticul? Argumentati.

Cum v-atiu astepta sa se prezinte LCR extras prin punctie rahidiana daca pacientul ar fi luat Ampicilina cu 2 zile inainte de prezentarea la medic?

Cum ati trata cazul?

Sunteti solicitat(a) de catre un coleg ginecolog sa examinati un nou-nascut de 4 zile care prezinta febra, agitatie psihimotorie, convulsii intermitent, refuz al alimentatiei, simptomatologie prezenta de 48 de ore. Clinic constatati febra inalta, bradicardie, bombarea fontanelei anterioare. Sunteti informat ca mama prezinta o infectie urinara cu E. coli.

Care este diagnosticul dvs clinic?

Ce microorganism suspicionati? Ce alte microorganisme ar putea fi implicate la aceasta varsta?

Ce elemente paraclinice v-ar sustine diagnosticul? Argumentati.

Cum ati trata cazul?

Un pacient de 28 de ani, cu repetate otite in antecedente, prezinta de 6 zile febra moderata, cefalee, stare generala alterata, iar de 2 zile varsa intermitent "in jet". Clinic remarcati prezenta redorii de ceafa si sensibilitate otica stanga.

Care este diagnosticul dvs clinic?

Ce microorganism suspicionati?

Ce elemente paraclinice v-ar sustine diagnosticul? Argumentati.

Cum ati trata cazul?

Un pacient de 23 de ani, somer, locuind in mediul rural in conditii precare se prezinta acuzand febra, transpiratii nocturne, stare generala alterata, varsaturi inconstant, simptome ce au aparut in urma cu 12 zile si s-au accentuat progresiv. Retineti faptul ca locuieste impreuna cu alte 5 persoane dintre care un copil ce prezinta IDR la PPD + si este in tratament cu Hidrazida. Clinic constatati prezenta redorii de ceafa si notati paloarea si greutatea scazuta a pacientului.

Care este diagnosticul dvs clinic?

Ce microorganism suspicionati?

Ce elemente paraclinice v-ar sustine diagnosticul? Argumentati.

Cum ati trata cazul?

Sunteti de gardǎ si in serviciul de urgentǎ este adus de cǎtre pǎrinti un copil de 10 ani, in stare de comǎ ; extrem de speriati, apartinǎtorii dau primele relatii : suferinta copilului a debutat in urmǎ cu aproximativ 24 ore, dupǎ expunere la frig, cu febrǎ moderatǎ si disfagie ;  starea generalǎ s-a alterat progresiv, febra a atins 39,5 gr. C, pe tegumentele membrelor inferioare a apǎrut o eruptie si copilul a intrat rapid in comǎ. Obiectiv: petesii la nivelul ambelor gambe, tahicardie 100 bǎtǎi/min, hipotensiune arterialǎ, redoare de ceafǎ, lipsa rǎspunsurilor la stimularea dureroasǎ.

36. Care este diagnosticul clinic cel mai probabil ? Argumentati.
37. Ce investigatii paraclinice ati solicita pentru stabilirea etiologiei ?
38. Examinarea LCR relevǎ :

C1. 10.000 elemente/mmc, 100% PMN, Pandy ++++, albuminǎ 1g%, cloruri normale, glicorahie 20 mg%.

C2. 1000 elemente/mmc, 100% limfocite, Pandy ++, albuminǎ 132 mg%, cloruri si glicorahie normale.

C3. 200 elemente, (5 % limfocite mici si 5% PMN, Pandy ++++, albuminǎ 1g %, clorurorahie scǎzutǎ, glicorahie 15 mg%.

Care dintre scenariile de mai sus se potrivesc suspiciunii diagnostice initiale ? Argumentati.

39. Ce alte investigatii de laborator ar mai fi utile?
40. Ce atitudine terapeutica ati adopta in cazul acesta?

Sunteti de gardǎ in data de 12.09 si se anunta sosirea unui transfer dintr-un judet invecinat. Este vorba de un tanǎr de 27 de ani care prezintǎ de aproximativ douǎ sǎptǎmani febrǎ, alterarea starii generale, sensibilitate oticǎ stangǎ ; de aproximativ 7 zile acuzǎ cefalee si vǎrsǎturi alimentare ''in jet'' ; pacientul a rǎmas la domiciliu fǎrǎ sǎ consulte medicul de familie, cu tratament simptomatic panǎ in ziua de 11.09 cand se prezintǎ la medicul internist din localitatea de origine. Acesta retine cazul 24 de ore, solicitǎ serviciul de ambulantǎ si transferǎ bolnavul in clinica de boli infectioase in care lucrati. La internare constatati o intensǎ redoare de ceafǎ a pacientului. Din antecedente retineti faptul cǎ a fost spitalizat in urmǎ cu 10 ani pentru o otitǎ medie stangǎ supuratǎ.

41. Care este diagnosticul clinic cel mai probabil ? Argumentati.
42. Ce etiologie suspectati ? Argumentati.
43. Evaluati cazul din punct de vedere patogenic. Recunoasteti o formǎ clinicǎ particularǎ a bolii ?
44. Ce atitudine terapeutica s-ar impune ?
45. Ce prognostic comunicati familiei

ENCEFALITE

Sunteti solicitat(a) sa examinati o pacienta de 21 de ani ce prezinta de 2 zile febra si frisonete iar de 24 de ore varsa "in jet", afirma ca "este mai nervoasa" si o deranjeaza lumina. Pacienta vorbeste cu dificultate (bradilalie) si raspunde cu oarecare intarziere la intrebarile puse de dvs.  Clinic constatati febra, redoare de ceafa si semnul Kernig 1, tahicardie, leziuni de herpes simplex la nivelul buzei superioare. In timpul examinarii pacienta prezinta brusc convulsii.

Care este diagnosticul dvs clinic? Argumentati.

Ce microorganism suspicionati a fi cauza afectiunii de mai sus?

Ce explorari paraclinice ati solicita?

Cum ati trata cazul?

DIFTERIA

Sunteti de garda si primiti un copil  de 5 ani care prezinta febra 38 C, instalata in urma cu 2 zile, cu tendinta la crestere, insotita de dificultati respiratorii, paloare si prostratie. Clinic sesizati adenopatii subangulomandibulare iar la examenul faringelui remarcati pseudomembrane cenusii, la nivelul amigdalelor si luetei, ce ingusteaza lumenul orofaringelui. Notati prezenta unei halene fetide si a tahicardiei. Parintii declara ca nu sunt inscrisi la medicul de familie iar pentru subsistenta apeleaza la micul trafic transfrontalier cu Republica Moldova.

a. Ce diagnostic suspicionati? Argumentati.

b. Enumerati elemente de diagnostic diferential cu angina streptococica si MNI.

c. Ce atitudine terapeutica luati?

Sunteí medic de familie in judetul Suceava ; la cabinet se prezinta o familie de romi nomazi, ce isi castiga existenta din micul trafic trans-frontalier cu Ucraina, cu un copil de 14 ani, cu febra moderata si tumefiere importanta a regiunii submandibulare. Parintii va relateaza ca suferinta dateaza de 2-3 zile, a debutat cu febra si disfagie. Obiectiv : copil suferind, care " zace " la pat, cu astenie fiyica, paloare intensa a conjunctivelor, AV 105/min ; la examenul fundului de gat remarcati un exudat brun-cenusiu bilateral, extins catre pilieri, pe care incercati sa-l desprindeti cu spatula si sangereaza. Apartinatorii nu pot da relatii despre vaccinarile copilului.

46. Care este suspiciunea de diagnostic ? Argumentati.
47. Ce elemente epidemiologice aduceti in sprijinul supozitiei dvs ?
48. Ce explorari biologice ati solicita pentru confirmarea diagnosticului ?
49. Care ar fi atitudinea dvs. ? Motivati.
50. Ce complicatii pot apare si ce prognostic veti comunica parintilor ?

GRIPA

Sunteti de garda in luna februarie si se prezinta pentru consultatie un pacient de 60 de ani, cardiac (antecedente de IM, in tratament cu digoxin), ce acuza de 5 ore febra inalta, frisonete, mialgii, stare generala de rau. Clinic remarcati congestia conjunctivelor, subcrepitante la ambele baze, tahicardie 105/min., jugulare turgescente, usoara hepatomegalie, reflux hepatojugular. Notati temperatura de 39,5 C si T.A. de 150/95 mmHg. In oras s-au semnalat cazuri de gripa. Leucograma efectuata de urgenta releva 3500 leucocite/mm³, limfocitoza 36% iar radiografia pulmonara releva infiltrat interstitial bilateral mai accentuat perihilar unde realizeaza o voalare difuza cu margini imprecis delimitate.

Care este diagnosticul dvs clinic?

Cum explicati prezenta subcrepitantelor si aspectul radiologic? Puteti exclude o pneumonie?

Cum ati trata cazul (etiologic - daca este cazul -, patogenic, simptomatic)?

Pacientul convietuieste cu sotia, de 58 ani, fumatoare, cunoscuta bronhopata, nevaccinata si cu un nepotel. Ce recomandari de profilaxie faceti pentru contacti?

La cabinetul dvs., in luna ianuarie,se prezinta un adult de 55 ani, fumator inrait, diagnosticat de mai multi ani cu BPCO, care se prezinta cu febra inalta (40 gr. C), stare generala intens alterata, cefalee difuza, mialgii tronculare, simptome ce au debutat brusc in ziua precedenta, in jurul orelor 17. Pacientul a venit in contact cu nepotii care prezentau simptomatologie similara. Va declara ca nu a efectuat vaccinari recente si nu a consumat carne de porc. Obiectiv : febril, facies vultuos, congestie intensa conjunctivala, tahicardie. Pulmonar nu se descopera modificari patologice.

51. Ce suspiciune de diagnostic aveti ? Argumentati.
52. Ce alte boli ar putea intra in discutie ?
53. Ce atitudine ati lua fata de bolnav? Motivati.
54. Ce complicatii ar putea surveni ?

PNEUMONII

In camera de garda se prezinta in luna ianuarie un pacient de 30 ani, fumator, care prezinta febra inalta, tuse cu expectoratie rozata, junghi bazal drept. Clinic constatati faciesul vultuos, herpes labial drept, crepitante uscate la baza dreapta si matitate local, tahicardie. Debutul afectiunii a fost constatat cu 2 zile anterior prezentarii la medic, dupa expunere la frig.

Ce diagnostic clinic suspicionati?

Ce elemente paraclinice v-ar ajuta la sustinerea diagnosticului?

Ce tratament etiologic ati recomanda (tip atb, mod de administrare, doze, durata)

In camera de garda se prezinta in luna martie un pacient de 23 ani, acuzand febra moderata, cefalee, mialgii difuze, tuse seaca suparatoare, simptome cu debut cu 3 zile anterior internarii, dupa expunere la frig. Pacientul a considerat ca este vorba de o viroza respiratorie si nu s-a prezentat la medic ci a urmat din proprie initiativa tratament ambulator cu AINS. Clinic notati congestie conjunctivala, inasprirea murmurului vezicular la ambele baze pulmonare, usoara tahicardie si hiperemie faringiana.

Ce diagnostic clinic suspicionati?

Ce elemente paraclinice v-ar ajuta la sustinerea diagnosticului?

Ce tratament etiologic ati recomanda (tip atb, mod de administrare, doze, durata)

Intr-o sectie de terapie intensiva se afla internat un pacient operat in urma cu o saptamana pentru un neoplasm colonic; de 24 ore se constata inrautatirea statusului clinic; o radiografie pulmonara efectuata de urgenta denota opacitati macronodulare bilaterale ce respecta varful pulmonilor.

Ce diagnostic clinic suspicionati?

Ce germeni ar putea fi implicati?

Ce alte elemente paraclinice v-ar ajuta la sustinerea diagnosticului?

Ce tratament etiologic ati recomanda (tip atb, mod de administrare, doze, durata)

Sunteti de garda si se prezinta pentru consultatie un varstnic de 65 de ani, acuzand febra inalta, dureri la baza toracelui stang, tuse, dispnee, cefalee, simptome ce au debutat cu 3 zile anterior internarii si s-au accentuat progresiv. Pacientul este un diabetic si sufera de cardiopatie ischemica si artroza. Retineti faptul ca locuieste la periferia orasului, intr-o casa si ca si-a amenajat in beci o sauna. Pulmonar se ausculta raluri crepitante si notati o stare confuzionala a batranului.

Ce diagnostic suspicionati clinic? Argumentati.

Ce explorari paraclinice v-ar fi de folos pentru sustinerea diagnosticului ?

Ce diagnostice diferentiale ar putea intra in discutie ?

Ce tratament ati aplica in acest caz ?

Sunteti solicitat(a) sa examinati un pacient de 45 de ani, crescator de papagali, care acuza de 7 zile febra inalta, frisonete, cefalee, mialgii, tuse neproductiva ; paceintul a fost consultat in serviciul de urgenta si in urma cu 3 zile cand s-a efectuat o radiografie pulmonara ce releva infiltrate interstitiale hiliobazale ce schiteaza o voalare in campurile pulmonare inferioare. Actualmente notati prezenta unor raluri crepitante la ambele baze si splenomegalie.

Ce diagnostic suspicionati clinic? Argumentati.

Ce explorari paraclinice v-ar fi de folos pentru sustinerea diagnosticului ?

Ce diagnostice diferentiale ar putea intra in discutie ?

Ce tratament ati aplica in acest caz ?

Sunteti solicitat(a) sa examinati un pacient de 34 de ani, consumator de droguri iv, infectat HIV (diagnosticat in urma cu 10 ani, actualmente cu un numar de limfocite CD₄ sub 200/mm³ si incarcatura virala de 500.000 copii/ml), fara tratament antiretroviral (abandon), fara sa respecte recomandarile de chimioprofilaxie care prezinta febra, tuse seaca, tahipnee, cianoza perioronazala. Radiografia pulmonara efectuata in urgenta releva o imagine de ''plaman alb'' iar pulsoximetria denota o saturatie in oxigen a sangelui arterial sub 80%.

Ce diagnostic suspicionati clinic? Argumentati.

Ce explorari paraclinice v-ar fi de folos pentru sustinerea diagnosticului ?

Ce diagnostice diferentiale ar putea intra in discutie ?

Ce tratament ati aplica in acest caz ?

TUSE CONVULSIVA

Sunteti solicitat(a) sa examinati un sugar de 5 luni, care prezinta tuse spasmodica, predominent nocturna, uneori emetizanta, survenind in accese (7-8/zi); intre accese copilul este linistit si se alimenteaza. Mama va relateaza ca, urmare a unur infetii repetate, copilul nu a efectuat vaccinarea din luna a 2-a. Clinic notati hiperemia conjunctivala iar examenul aparatului pulmonar nu releva modificari. Hemoleucograma efectuata de urgenta releva un numar de 20.000 leucocite/mm³ si limfocitoza 39%.

Care este diagnosticul dvs clinic?

Aveti nevoie de alte explorari pentru sustinerea diagnosticului?

In ce forma de boala poate fi incadrat sugarul ? Argumentati.

Ce diagnostice diferentiale ar putea fi luate in calcul?

Cum ati trata cazul de fata?

2. Mihǎitǎ este un sugar de 3 luni. Este bine dezvoltat, desi este alimentat artificial de la nastere. Mama vǎ solicitǎ pentru cǎ de 2-3 zile, Mihǎitǎ prezintǎ discretǎ obstructie nazalǎ si tuse. La examenul fizic constatati o stare generalǎ bunǎ, £&,4 gr. C, discretǎ rinoree seroasǎ si hiperemie faringoamigdalianǎ usoarǎ. Linistiti mama si recomandati tratament simptomatic si supraveghere. Dupǎ 4-5 zile de tratament, mama vǎ solicitǎ din nou pentru mentinerea simptomatologiei si aparitia unor elemente noi : tusea este mai accentuatǎ noaptea, intrerupǎnd in mod repetat somnul sugarului, In ultima noapte, tusea s-a finalizat cu vǎrsǎturi. Reluand anamneza aflati cǎ in urmǎ cu 3-4 sǎptǎmani familia a avut musafiri, rude de la tarǎ, printre care si vǎrul lui Mihai, in varstǎ de 3 ½ ani ; acesta tusea emetizant, dar nu avea febrǎ, nu-i curgea nasul si, in afarǎ de tuse, pǎrea un copil fǎrǎ probleme.

1. Formulati prezumptia de diagnostic pentru Mihǎitǎ - argumentati.
2. Pentru elucidarea diagnosticului solicitati efectuarea unei hemoleucograme, care relevǎ : L = 22.400/mc, PMN 35%, Ly 63%, M 2%. Vǎ sprijinǎ diagnosticul ?
3. Boala pe care ati suspectat-o poate totusi sǎ aparǎ la aceastǎ varstǎ cand copilul mai este protejat de anticorpii primiti pasiv de la mamǎ?
4. Prezentǎ vǎrului lui Mihai poate fi asociatǎ cu imbolnǎvirea acestuia, el primind toate vaccinǎrile corespunzǎtoare varstei?
5. Atitudinea practicǎ pe care o luati.

BORELIOZA LYME

Sunteti solicitat(a) sa examinati o pacienta ce prezinta un exantem la nivelul regiunii anterioare a abdomenului; din anamneza retineti faptul ca in urma cu 3 saptamani, la plaja, pacienta a observat o formatiune neagra, reliefata la nivelul regiunii afectate, ce s-a dovedit a fi o capusa; aceasta a fost extrasa de catre medicul chirurg, ulterior bolnava nu a urmat nici un tratament; la aproximativ o saptamana remarca aparitia unei zone maculare, eritematoase, de aproximativ 5 cm diametru, cu margini regulate, pe care o considera o manifestare alergica si nu ii acorda mare importanta; leziunea initiala se mareste continuu, centrul devine palid, marginile sunt evidente, eritematoase, diametru actual al leziunii fiind de 17-18 cm.

Ce boala suspicionati?

Care este agentul etiologic?

Fara tratament, care credeti ca sunt posibilitatile de evolutie?

Desi ii explicati pacientei ca afectiunea se poate croniciza, aceasta refuza sa se interneze, motivand ca trebuie sa plece in strainatate. Considerati ca boala se poate transmite si altor indivizi (necesita carantinare?). Ce tratament etiologic ati recomanda?

Este vara insa sunteti consemnat in clinica; prietenii dvs. planuiesc o excursie cu cortul la munte. Au auzit ca, in zona in care doresc sa campeze s-au semnalat cazuri de intepaturi de capuse, afectiuni "alergice", meningite. Doresc lamuriri suplimentare si sfaturi pentru evitarea contactului cu capusele. Ce ii sfatuiti?

(N.A. - avand in vedere situatia dvs, ati putea sa va convingeti prietenii ca, atat la munte cat si la mare, este in desfasurare o epidemie si, in consecinta, ar fi mai bine sa ramana la domiciliu)

LEPTOSPIROZA

Bolnav in varstǎ de 31 ani, ingrijitor la o fermǎ de porcine, prezintǎ febrǎ (39 gr. C), cefalee, mialgii, tuse, urini hipercrome. Boala a debutat insidios in urmǎ cu 4-5 zile. La examenul obiectiv: tegumente intens icterice, hiperemie conjunctivalǎ, hepatomegalie, rare raluri bronsice. Diureza 400 ml/24 h. Biologic : L = 14.500/mmc, neutrofilie 70%, trombocite 80.000/mmc, V.S.H. 80mm/1 h, creatininǎ sericǎ 3,5 mg%, GPT = 50 ui, bilirubinemie totalǎ 6,5 mg%, atg HBs negativ.

6. Ce boli sunt posibile ? Argumentati.
7. Ce argumente pledeazǎ pentru o hepatitǎ viralǎ acutǎ ?
8. Ce argumente pledeazǎ impotriva unei hepatite virale acute ?
9. La ce investigatii ati apela pentru sustinerea diagnosticului dvs. ?
10. Care ar fi atitudinea terapeuticǎ?

HEPATITE VIRALE ACUTE

Bolnav in varstǎ de 32 ani se prezintǎ pentru astenie, mialgii, greturi, vǎrsǎturi, discomfort abdominal, fenomene care dureazǎ de aproximativ 2 sǎptǎmani. De  10 zile prezintǎ artralgii la nivelul articulatiilor mari, predominent nocturne. De 2 zile remarcǎ aparitia urinilor hipercrome. Antecedente patologice : scarlatinǎ, hepatitǎ acutǎ viralǎ tip A, mononucleozǎ infectioasǎ, ulcer duodenal. In urmǎ cu 6 luni a primit transfuzii de sange pentru o hemoragie digestivǎ superioarǎ. Obiectiv : subicter sclerotegumentar, hepatomegalie moderat sensibilǎ, splenomegalie gr. 1.

11. Diagnosticul dvs. clinic - argumentati.
12. Investigatii de laborator pentru a dovedi si evalua functia organului afectat.
13. Care din urmǎtoarele investigatii suplimentare considerati cǎ sunt esentiale pentru stabilirea etiologiei :

14. Coroborand datele de la punctele a, b, c, care este diagnosticul definitiv?
15. Clinic, ce alte boli ar intra in discutie ?

DIZENTERIE

Bolnavǎ in varstǎ de 48 ani, bucǎtǎreasǎ la un restaurant, se prezintǎ la consultatie pentru febrǎ, dureri abdominale, tenesme, scaune diareice. Debutul a fost in urmǎ cu aproximativ 3 zile; initial scaunele au fost apoase, dar de 24 ore bolnava remarcǎ prezenta de mucus si sange amestecate cu continut fecal redus cantitativ. Antecedente patologice : ulcer duodenal, hemoroizi, colitǎ cronicǎ.

16. Diagnosticul clinic cel mai probabil. Argumentati.
17. Care este investigatia de laborator care vǎ oferǎ cel mai rapid un argument de sustinere a diagnosticului clinic ? Dar a etiologiei ?
18. Care sunt problemele de diagnostic diferential la aceastǎ bolnavǎ
19. Ce atitudine terapeuticǎ adoptati ?
20. Care este atitudinea din punct de vedere epidemiologic ?

INFECTIA URLIANA

Marcel are 16 ani, este elev la Liceul Sanitar si se prezintǎ la consultatie pentru febrǎ 38,4 gr. C, dureri si tumefactie la nivelul lojelor parotidiene, dificultǎti la deschiderea gurii. Obiectiv : discret trismus, tumefactie elasticǎ, sensibilǎ (fǎrǎ alte semne celsiene) la nivelul lojelor parotide. Antecedente : scarlatinǎ, rubeolǎ, abces al ultimului molar inferior drept (in tratament stomatologic), plagǎ intepatǎ la nivelul membrului inferior drept in urmǎ cu 14 zile (pentru care s-a fǎcut tratament chirurgucal, profilaxie cu ATPA).

21. Ce probleme de diagnostic vǎ puneti ?
22. Care este diagnosticul clinic cel mai probabil ? Argumentati.
23. Ce alte elemente clinice va asteptati sǎ prezinte bolnavul in cazul suferintei pe care o suspectati ?
24. Examenul bacteriologic al exudatului faringian a evidentiat prezenta unui stafilococ auriu. Care este atitudinea dvs. ?
25. Ce complicatii ar putea apare in evolutie?

TOXIINFECTII ALIMENTARE

La restaurantul "Motanul chefliu" in ziua de 25.06 ora 16 a inceput petrecerea ocazionatǎ de intalnirea la 20 de ani de la terminarea liceului Participǎ circa 35 persoane. Voie bunǎ, amintiri depǎnate, s-a mancat, dar mai ales s-a bǎut. Dupǎ miezul noptii (26.06) ora 1) mai multe persoane acuzǎ stare de rǎu general, dureri abdominale, vǎrsǎturi. Examinati 5 comeseni : doi dintre ei prezintǎ subfebrilitǎti, hipotensiune arterialǎ, semne de deshidratare ; al treilea este echilibrat hemodinamic dar varsǎ repetat si a prezentat cateva scaune diareice ; ceilalti doi prezintǎ numai discomfort abdominal si au prezentat cqte o vǎrsǎturǎ. Dupǎ ce le acordati primul ajutor, incepeti investigatiile.

26. Care este prezumptia dvs ? Argumentati.
27. Din investigatiile dvs, alimentele consumate de cei 5 au fost :

I si II - salam, branzǎ telemea, ciorbǎ de burtǎ, mici

III - slǎninǎ afumatǎ, branzǎ telemea, mici, fripturǎ

IV si V - branzǎ telemea, ciorbǎ de perisoare, fripturǎ

Care este alimentul cel mai probabil implicat?

28. Care este etiologia cea mai probabilǎ ? Argumentati.
29. Din punct de vedere antiepidemic care sunt obligatiile care vǎ revin?
30. Poate fi vorba de o trichinelozǎ ?

RUJEOLA

Elena are 16 ani si se prezintǎ la dvs pentru febrǎ (39 gr. C), tuse neproductivǎ, cefalee intensǎ, mialgii, eruptie cutanatǎ. Obiectiv : eruptie cutanatǎ maculoasǎ generalizatǎ. La auscultatie, murmurul vezicular este inǎsprit si se percep raluri bronsice diseminate bilateral. Faringele este hiperemic cu picheteuri hemoragice pe palatul moale. Epidemiologic - contact in urmǎ cu 10-12 zile cu un sugar cu rujeolǎ. Elena a primit in urmǎ cu 15 ani o dozǎ de vaccin antirujeolic inactivat.

31. Este posibil ca si Elena sǎ aiba rujeolǎ ? Ce argumente pro aveti ?
32. Ce argumente contra aveti ?
33. Elena este vaccinatǎ si totusi sǎ facǎ rujeolǎ ?
34. La examenele serologice, cum ar trebui sǎ fie titrul anticorpilor fatǎ de forma comunǎ ?
35. De ce nu poate fi vorba de o scarlatinǎ ?

BOTULISM

Mircea, student la Politehnicǎ, s-a intors din vacanta de iarnǎ. A sǎrbǎtorit la cǎmin intalnirea cu colegul de camerǎ. Au intins o masǎ pe cinste cu prduse de casǎ : jambon, slǎninutǎ cu usturoi, branzǎ, un borcan de zacuscǎ, un vin de buturugǎ. A fost bine dar . n-a trecut o zi si bǎietii constatǎ cǎ ceva nu este in regulǎ cu ei. Amandoi acuzǎ o stare de astenie, tulburǎri de deglutitie, senzatie de uscǎciune a gurii. Mircea nu-si poate controla musculatura gatului iar colegul lui vede dublu. Cei doi vǎ consultǎ in legǎturǎ cu suferintǎ lor.

36. La ce diagnostic vǎ ganditi ? Argumentati.
37. La originea bolii, sǎ fie unul dintre alimente ? Dar toate erau proaspete, nu prezentau modificǎri organoleptice! Este, totusi, posibil ? Care ar fi cel mai probabil aliment de incriminat ?
38. Dacǎ originea bolii este alimentarǎ, nu ar fi trebuit sǎ prezinte diaree ?
39. Ce ar trebui fǎcut pentru stabilirea etiologiei ?
40. Ce atitudine terapeutica s-ar impune la acesti pacienti ?

HIV

Marlen este o fatǎ de 24 de ani care a revenit recent in tarǎ din Cipru, unde a lucrat intr-un bar. De aproximativ 7 zile prezintǎ febrǎ, disfagie, mialgii difuze, astenie fizicǎ iar pe tegumente a aparut o eruptie. La examenul obiectiv constatati adenopatie generalizatǎ, exantem maculopapulos la nivelul trunchiului, hiperemie faringoamigdalianǎ, depozite albicioase orofaringiene, hepatosplenomegalie. Remarcati un tatuaj la nivelul deltoidului drept si multiple piercing-uri. Din conditiile de viatǎ si muncǎ retineti faptul a absolvit 9 clase, a fugit de la domiciliu pǎrintilor la varsta de 17 ani impreunǎ cu prietenul, a avut multiple slujbe temporare (vanzǎtoare, dansatoare). Biologic : L = 2900/mmc, limfocitoza 56%, trombocite = 90.000/mmc, GPT 150 ui. Dupa 10 zile de tratament simptomatic si cu antimicotice locale, simptomatologia se remite.

41. Ce suspiciune diagnosticǎ aveti ? Argumentati.
42. Ce explorǎri biologice ati solicita in cazul de fatǎ ?
43. Laboratorul vǎ comunicǎ faptul cǎ anticorpii anti VEB, anti CMV si anti HIV (ELISA) nu sunt decelabili. Cum comentati situatia ?
44. Ce elemente epidemiologice v-ar putea sustine in continuare demersurile diagnostice ?
45. Cum veti proceda in continuare pentru stabilirea etiologiei ?

ANTRAX

Ion are 35 de ani si lucreaza la o ferma de oi; in urma cu 3 zile a tuns animalele si a fost bucuros ca a obtinut o cantitate mare de lana. De o zi insa, remarca la nivelul indexului drept o mica vezicula rosie pe care o rupe. Astazi constata faptul ca la locul leziunii initiale s-a format o crusta neagra, degetul este edematiat si face febra. Va solicita un consult medical.

46. Care este suspiciunea epidemiologico+clinica de diagnostic ?
47. Ce demersuri diagnostice ati face pentru stabilirea etiologiei ?
48. Care ar fi atitudinea terapeutica ?
49. Care sunt complicatiile afectiunii ?
50. Ce amenintare potentiala ridica in zilele noastre agentul etiologic incriminat ?

TETANOS

Printre pasiunile Mariei se numara cultivarea trandafirilor; in urma cu 5 zile ea    s-a intepat intr-un spin, la nivelul policelui drept, pe cand lucra in gradina. Nu a dat o atentie deosebita faptului. De 24 de ore constata ca nu poate sa deschida bine gura. Se prezinta in serviciul BMF unde este internata pentru investigatii; in urmatoarele 24 ore medicul constata aparitia contracturii generalizate a musculaturii pacientei si spasme la incercarile de examinare. Pacienta este febrila (39 gr. C) si nu se poate alimenta. Este transferata in clinica de boli infectioase unde preluati cazul.

51. Care este suspiciunea de diagnostic ? Argumentati.
52. Evaluati patogenic cazul.
53. Daca Maria s-ar fi prezentat la medic dupa ce s-a intepat, care ar fi fost atitudinea practica de urmat ?
54. Enumerati criteriile de prognostic negativ in cazul Mariei.
55. Ce atitudine terapeutica ati recomanda?

TRICHINELOZA

La cabinetul dvs.,in prima jumǎtate a lunii ianuarie, se prezinta un bǎrbat de 37 de ani, febril (39 gr. C), cu cefalee intensǎ frontalǎ si mialgii difuze. Pacientul declarǎ cǎ a consumat carne de porc in urmǎ cu 10 zile. Retineti faptul ca bolnavul este angajat al serviciului local de salubritate. Obiectiv : febrǎ inaltǎ, mialgii la compresia maselor musculare, tahicardie 110/min, discrete edeme gambiere; pacientul nu poate sta in ortostatism.

56. Cum ati dezvolta anamneza epidemiologica?
57. Care este suspiciunea de diagnostic? Argumentati.
58. Ce alte suferinte ar putea intra in discutie ?
59. Hemoleucograma evidentiazǎ o eozinofilie de 5%. Cum comentati situatia ?
60. Ce tratament ar fi indicat ?