Complicatiile ulcerelor - tratamentul recomandat

Aceste complicatii raman si astazi o sursa importanta de mortalitate si morbiditate. Un exemplu pertinent este cel al Marii Britanii in care in ultimul deceniu al secolului trecut se consemnau in medie 4500 de decese prin complicatii ulceroase. In cele ce urmeaza le vom naliza pe rand pe fiecare.

Perforatia : survine in 5-10% din cazurile de ulcer. Dupa unele statistici ea reprezinta in 25% din cazuri manifestarea revelatoare a bolii. La populatia varstnica este responsabila de  decesul a circa 20% din cazurile cu aceasta complicatie.

Clinic debutul este caracterizat de instalarea unor dureri de intensitate mare localizate in epigastru si avand iradiere spre hipocondrul si flancul drept. Progresiv durerile se generalizeaza si uneori se insotesc de varsaturi. Obiectiv se percepe contractura abdominala cu tendinta la generalizare iar percutoric matitatea hepatica dispare. Pacientul este anxios si uneori are tendinta sa adopte o pozitie antalgica in decubit lateral cu membrele inferioare flectate. In evolutie poate apare o perioada de acalmie caracterizata de o diminuare a intensitatii simptomatologiei urmata de instalarea peritonitei acute difuze purulente. Aceasta simptomatologie poate fi mascata la pacientii care fac tratament cu doze mari de steroizi.

Examenul paraclinic cuprinde de obicei o radiografie abdominala pe gol care releva prezenta pneumoperitoneului. Daca se administreaza o substanta de contrast hidrosolubila se poate obiectiva iesirea acesteia din lumenul digestiv prin perforatie.

Diagnosticul diferential se face cu pancreatita in cazul ulcerelor perforate in bursa omentala (cand pot sa survina chiar si cresteri ale nivelului amilazelor) sau cu apendicita acuta cand scurgerea sucului gastric exteriorizat prin perforatie catre fosa iliaca dreapta determina un sindrom de iritatie la acest nivel.

Tratamentul recomandat la ora actuala consta in sutura ulcerului. Aceasta poate fi consolidata prin plombare cu epiploon. In lumina conceptiei actuale o terapie patogenetica chirurgicala intra in discutie numai la pacientii care necesita o terapie de lunga durata cu antiinflamatoare nesteroidiene sau cu steroizi, respectivla cei la care perforatia a survenit in cursul unei terapii antiulceroase corecte.

Atitudinea conservativa, constand in abstentia de la un act chirurgical si aspiratia gastrica continua este o atitudine recomandata in situatiile in care exista semne ca perforatia este blocata prin aderentele realizate de ficat, vezicula biliara sau omentul mare. Ea capata un plus de interes la pacientii cu o comorbiditate importanta asociata, mai ales la cei varstnici.

Hemoragia : este o complicatie care poate surveni la 15 pana la 20% din pacientii ulcerosi. Survine adesea dupa o lunga perioada de evolutie a ulcerului. In principiu orice hemoragie ulceroasa este potential letala si cu toate progresele tehnologice medicale rata de mortalitate nu s-a ameliorat substantial in ultimii ani.

Dintre factorii favorizanti sunt de mentionat abuzul de alcool, consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene, consumul de anticoagulante, asocierea unor afectiuni respiratorii sau cardiovasculare.

La ora actuala se admite ca abordarea unui pacient cu hemoragie ulceroasa trebuie sa parcurga cinci etape : 1. reanimarea, 2. stabilirea diagnosticului, 3. oprirea sangerarii, 4. prevenirea resangerarii, 5. prevenirea recidivelor hemoragice tardive.

Reanimarea presupune montarea unui abord venos, determinarea grupei de sange si la nevoie corectarea anemiei, la nevoie desocare. O incadrare riguroasa intr-un grad de severitate a hemoragiei (ex. clasificarea Orfanidi) este uneori dificila deoarece anumiti parametri precum hemoglobina nu au o valoare reala la determinarea initiala din cauza hemoconcentratiei.

Etapa de diagnostic presupune efectuarea unei gastroscopii care trebuie sa fie cu atat  mai urgenta cu cat hemoragia este mai severa. Ea ne poate arata sediul hemoragiei si in cazul in care aceasta este oprita probabilitatea unei recidive a acestei. Datele obtinute au fost reunite de Forest intr-o clasificare :

sangerare pulsatila

cheag proaspat in craterul ulcerului

cheag aderent in ulcer

vas vizibil in crater

Cu ocazia examinarii endoscopice se pot elimina alte cauze de sangerare precum varicele esofagiene sau gastritele hemoragice.

In cursul efectuarii examenului endoscopic se poate efectua si tratamentul de prima intentie a sangerarii care poate consta in injectarea de adrenalina la baza ulcerului in vecinatatea zonei hemoragice, in laser terapie sau in electrocoagulare.

Indicatiile unei interventii chirurgicale de prima intentiesunt urmatoarele :         

sangerare foarte abundenta in lipsa unor semne de suferinta hepatica

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

imposibilitatea identificarii sursei hemoragiei in timpul examenului endoscopic

imposibilitatea opririi sangerarii prin mijloacele endoscopice

descoperirea unor leziuni rare precum fistula aortoenterica

Optiunea pentru una din cele doua solutii de oprire a hemoragiei (endoscopie versus chirurgie) trebuie sa fie una extrem de rationala astfel ca se se ajunga la un status care sa previna o resangerare. Daca aceasta totusi se produce semnele evocatoare sunt :

melena si/sau hematemeza proaspata la un pacient stabilizat

prabusire tensionala

tahicardie la un pacient stabilizat

In caz de resangerare indicatiile de de interventie chirurgicala sunt :

resangerare severa

pacientii peste 50 de ani care necesita pentru echilibrare 4 unitati de sange in 24 de ore si pacientii sub 50 de ani care necesita  6 uunitati de sange in acelas interval.

Solutia chirurgicala considerata suficienta este ligatura vasului hemoragi (hemostaza « « in situ » ») urmata de un tratament medical corect condus din care sa nu lipseasca la nevoie eradicarea Helicobacter pylori. Oportunitatea efectuarii unor operatii patogenetice reprezinta inca un subiect dezbatut.

Stenozele ulceroase : sunt definite ca ingustari ale lumenului digestiv datorate evolutiei unui ulcer care pot merge pana la obliterarea completa a acestuia.

Sub raport morfopatologic ele sunt determinate de fenomenul de fibroza la care se poate adauga edemul, acesta din urma putand fi si un factor de sine statator mai ales atunci cand se produce pe un segment spastic. Spre deosebire de scleroza, edemul este reversibil. Topografic stenozele se clasifica in esocardiale (consecutive ulcerelor de la nivelul cardiei, mediogastrice (consecutive ulcerelor te tip Johnson I si care dau stomacului o forma de clepsidra) si stenoze pilorice sau duodenale determinate de ulcerele de la acest nivel.

Sub raport fiziopatologic si clinic se identifica doua forme ale stenozei : stenoza compensata si stenoza decompensata.

In faza de stenoza compensata undele peristaltice sunt capabile sa depaseasca obstacolul. In aceasta faza pacientii prezinta dureri epigastrice, episoade de varsatura dar nu prezinta sindrom de denutritie. Obiectiv se pot pune in evidenta in epigastru unde peristaltice spontane sau provocate de manevre palpatorice (semnul lui Kussmaul), bombarea regiunii epigastrice (semnul lui Bouveret) si clapotaj.

In faza de stenoza decompensata la greturi si varsaturi se adauga sindromul de denutritie.

Diagnosticul paraclinic beneficiaza de aportul tranzitului baritat care permite localizarea stenozei caracterizarea amplorii acesteia si precizarea gradului de dilatatie al stomacului in amonte de aceasta. Examenul endoscopic contribuie la diagnosticul diferential cu stenozele maligne.

Examenul de laborator permite identificarea dezechilibrelor biologice dintre care mentionam alcaloza hipocloremica (sindromul Darrow) instalata de regula dupa o evolutie mai indelungata a stenozei.

Tratamentul se poate face prin recurs la metode endoscopice sau chirurgicale.

Dilatatiile endoscopice cu balonas sunt indicate cu predilectie in stenozele determinate de edem. In stenozele organice ele pot fi ineficiente si chiar traumatizante.

Pentru stenozele pilorice solutia chirurgicala cea mai recomandata este piloroplastia cu excizia ulcerului ori de cate ori este posibil asociata cu vagotomie. Daca stenoza nu poate fi indepartata se poate practica o gastroenteroanastomoza.

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT

Acest capitol cuprinde un grup de afectiuni care apar tardiv dupa operatiile efectuate pentru ulcer gastric sau duodenal. Ele pot fi clasificate dupa cum urmeaza:

Tulburari ale functiilor de stocare si evacuare gastrica:

sindromul dumping

diareea postvagotomie

gastropareza cronica

Tulburari ale digestiei si absorbtiei:

steatoreea

scaderea ponderala

anemia sideropenica

tulburari in metabolismul calciului cu modificari osoase

Tulburari legate de operatie

gastrita cronica de reflux

sindromul de ansa aferenta

esofagita de reflux

(dupa Funariu & Scurtu)

Sindromul dumping se caracterizeaza printr-un cortegiu de simptome si semne care apar la un interval de 5-20 de minute dupa mancare si care se exprima prin : astenie importanta instalata brutal, anxietate, transpiratie, paloare tegumentara, oscilatii ale tensiunii  arteriale, balonari, senzatie de plenitudine gastrica, uneori greturi si varsaturi. Fiziopatologic se datoreaza unei distensii jejunale importante concomitenta cu un fenomen de migrare a apei spre lumen si umplerea brutala a jejunului cu un bol gastric hiperosmolar.

Sindromul de ansa aferenta se datoreaza acumularii de bila si suc pancreatic in ansa aferenta a unui montaj gastrojejunal consecutiva evacuarii deficitre a acesteia. Se exprima clinic prin dureri subcostale survenite intr-o prima faza, urmate de varsaturi bilioase tardive care usureaza bolnavul. Observatiile epidemiologice arata faptul ca in anii din urma acest sindrom a fost consemnat tot mai rar.