Nou-nascutul normal, prematuritatea, restrictia de crestere intrauterina si alte categorii de nou-nascuti cu risc crescut

Nou-nascutul normal, prematuritatea, restrictia de crestere intrauterina si alte categorii de nou-nascuti cu risc crescut

Date generale. Evaluarea maturitatii feto-neonatale

In primul minut de viata, in sala de travaliu, atentia medicului neonatolog trebuie sa fie concentrata asupra functiilor vitale ale nou-nascutilor si sa evalueze capacitatea lor de adaptare la conditiile noi de mediu.

Examenul clinic al nou-nascutului in primele ore de viata este un examen clinic mai detailat, care vizeaza, in principal, evaluarea maturitatii neonatale si a caracteristicilor biologice, normale sau patologice, individuale. Abia in zilele urmatoare, raportind datele obtinute la cele anterior cunoscute, se pot face examene care, din punct de vedere metodologic, seamana cu cele ale sugarului.

In perioada neonatala, examenul clinic comporta trei obiective particulare:

Descoperirea in primele ore de viata (inca din sala de nastere) a unor simptome si semne de alarma (un tratament precoce este, deseori, cel mai bun element de prognostic);

Descoperirea unor malformatii congenitale (stiut fiind ca ele nu se exprima totdeauna precoce);

Aprecierea starii morfologice si functionale si, in special, a starii neurologice (primul timp de evaluare a dezvoltarii psihomotorii).

Evaluarea maturitatii neonatale este o notiune teoretica ce raporteaza procesul de crestere si diferentiere la criteriul cronologic temporal.

In cazul nou-nascutului, prin maturitate pentru o varsta gestationala se intelege atingerea unei anumite dezvoltari somatice si functionale in raport cu standardele acceptate pentru acea varsta gestationala. Desigur ca intre dezvoltarea somatica apreciata prin datele antropometrice (greutate, talie si perimetru cranian) si cea cronologica exista o corelatie, exprimata prin graficele cresterii intrauterine. Aceasta relatie este supusa multor variatii (legate de factori genetici, nutritionali, hormonali etc.), ceea ce nu permite aprecierea corecta a varstei gestationale si a greutatii la nastere, una in raport cu cealalta pornind de la datele standardizate.

Acest tip de grafic utilizat de neonatologi slujeste la aprecierea tipului de dezvoltare si la o corecta incadrare a nou-nascutului (nou-nascut la termen, prematur, subponderal, postmatur, supraponderal etc.) in momentul in care varsta gestationala se calculeaza, incepand din prima zi a ultimei menstruatii, in zile, saptamani (cea mai folosita apreciere) sau luni de gestatie. O varsta gestationala normala (sau nastere "la termen") este cuprinsa intre 38-42 saptamani.

Sub 38 si peste 42 saptamani de gestatie vorbim de depasiri in minus sau in plus ale termenului, respectiv de prematuritate sau postmaturitate neonatala.

Tabel 1: Greutatea si inaltimea nou-nascutului in functie de varsta gestationala (pentru a 10^a, 50^a si 90^a percentila).

Aprecierea varstei gestationale dupa data ultimei menstruatii este supusa riscului de eroare (necunoastere, sangerari etc.). De aceea, sunt necesare uneori si alte criterii de apreciere a varstei gestationale sau de confirmare a acesteia.

In dezvoltarea biologica a fatului, doua tesuturi pastreaza o relativ stabila relatie cronologica, si anume, pielea si tesutul nervos. In absenta unor factori patologici majori, sistemul nervos central si pielea sunt mai putin influentate de factorii hormonali ai maturarii decat plamanul, intestinul, ficatul etc. De aceea, ele au fost luate in considerare pentru a aprecia sau confirma varsta gestationala, asa cum a fost calculata dupa data ultimei  menstruatii.

Tab. 2:  Rata de maturitate a fatului / nou-nascutului

a)     maturitate neuro-musculara      

S-au introdus astfel in neonatologie noi criterii (scoruri) de apreciere a maturitatii fetale si a varstei gestationale. Astfel, scorurile reunite ale maturitatii neuromusculare  si morfologice includ si caracterizeaza mai corect prematuritatea extrema (Tabelul 2 si 3).

Nu trebuie uitat ca o multime de alte date clinice, biologice si ecografice, care se coreleaza cu varsta gestationala, pot aduce un spor de informatie privind corecta interpretare a acesteia: marimea uterului, valorile estriolului plasmatic si urinar, studiul citologic al lichidului amniotic, diametrul biparietal etc.

Nou-nascutul la termen

Dupa durata gestatiei, nou-nascutul la termen se incadreaza intre 38-42 saptamani, iar dupa greutatea de la nastere, intre:

Analiza: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare Document online: Clasificarea drajeurilor

2500 - 4000 gr. sau mai mult (limite "largi");

2900 - 3200 gr. (limite "inguste").

Alti parametri importanti care caracterizeaza nou-nascutul la termen sunt:  

talia (lungimea), cu valori cuprinse intre 48-52 cm;

perimetrul cranian, cu valori cuprinse intre 34-36 cm;

perimetrul toracic, cu valori cuprinse intre 33-34 cm;

perimetrul abdominal, cu valori cuprinse intre 31-32 cm.

Particularitati morfologice

In nasterea craniana se poate observa un craniu succedaneu, care este rezultatul incalecarii oaselor boltei si a bosei serosanguinolente. Bosa serosanguinolenta reprezinta o infiltratie serohemoragica a partii prezentate a fatului si este accentuata in nasterile laborioase (ea depaseste suturile, pielea care o acopera prezinta uneori petesii si echimoze si, de regula, se resoarbe in 1-2 zile). La nivelul fetei se pot observa cianoza, echimoze sau petesii (la cazurile cu prezentatie faciala, contractia mai accentuata si de durata a colului asupra gatului in timpul expulziei si in distocia umerilor).

Fontanela anterioara (bregmatica) are forma romboidala, cu diagonalele cuprinse intre 1-5 cm (frecvent 3-4 / 2-3 cm). Uneori aceasta poate fi prelungita de dehiscenta suturilor cu care vine in contact.

Fontanela posterioara (lambdoida) are o forma triunghiulara, este cuprinsa intre lamele parietale si occipitala, are dimensiuni mici (1/1,5 cm) si este deschisa doar la 15-20 din nou-nascuti; se inchide in primele saptamani de viata.

Cand disjunctia suturilor este accentuata, se suspecteaza o hipertensiune intracraniana.

Tegumentele sunt de culoare rosie in prima zi de viata (eritem fiziologic), datorita vasodilatatiei, iar din ziua a 2-a eritemul retrocedeaza, tegumentele devin mai uscate si se descuameaza; descuamarea este furfuracee sau lamelara.

La nastere, pielea este acoperita de un invelis grasos, cenusiu-albicios numit vernix caseosa. In viata intrauterina, acest invelis protejeaza pielea de actiunea lichidului amniotic, in timpul nasterii are rol "lubrifiant", iar in primele ore de viata - rol bactericid si de protectie contra frigului.

In primele 3-4 zile de viata, unii nou-nascuti prezinta o eruptie benigna (macula-papula-vezicula), denumita eritem alergic. Elementele eruptive contin numeroase eozinofile ('marker' al etiologiei alergice) si dispar spre sfarsitul primei saptamani de viata. Ele apar ca o consecinta a "invaziei" microbiene a tubului digestiv, care incepe dupa nastere si duce la formarea "biocenozei" intestinale.

In prima saptamana de viata se remarca la unii nou-nascuti un edem benign localizat la nivelul regiunii prepubiene, pleoapelor, dosului mainii si picioarelor (imaturitate tranzitorie de reglare hidroelectrolitica).

Pe piele (frunte, umeri, spate) se remarca un par fin, matasos, numit lanugo, care dispare dupa cateva zile de viata.

Alte manifestari cutanate benigne sunt reprezentate de:

pata mongoloida, situata in regiunea sacrata, de culoare gri-albastruie;

milium, reprezentat de numeroase puncte sebacee de culoare gri-albicioasa, situate mai ales pe piramida nazala;

angioamele capilare plane (pete rosietice), situate la nivelul pleoapelor, fruntii si regiunii occipitale, care dispar in primul an de viata.

La nivelul ochilor se pot observa:

edeme palpebrale si hemoragii ale conjunctivelor bulbare, fara semnificatie patologica.

ochiul umed si secretia lacrimala continua pot releva o impermeabilitate a canalului nazo-lacrimal (lacrimarea la plans apare mai tarziu).

Alte particularitati somatice demne de remarcat sunt :

Gatul este scurt, coloana vertebrala este rectilinie;

Toracele este cilindric, iar abdomenul pare mare;

Capul este mare si reprezinta ¼ din lungimea corpului;

Pavilioanele urechilor sunt cartilaginoase, plicaturate;

Nodulii mamari si plicile cutanate plantare sunt normal dezvoltate;

Unghiile prezinta mici striatii longitudinale, lungimea lor atinge pulpa degetelor la picioare si o depaseste la maini;

Paniculul adipos subcutanat este prezent la fata (bula lui Bichat), slab reprezentat pe torace si membre si absent pe abdomen.

Cordonul ombilical format din o vena  si 2 artere, cuprinse intr-un tesut conjunctiv mucos (gelatina Wharton), dupa ligaturare si sectionare trece prin 3 faze:

mumificare;

formarea santului de eliminare la nivelul liniei amnio-cutanate;

detasare in ziua 5-7 de viata;

Plaga ombilicala se epitelizeaza treptat de la periferie catre centru si se cicatrizeaza; prin retractia vaselor ombilicale cicatricea se infunda;

Sistemul muscular este slab dezvoltat; tonusul muscular scazut imediat dupa nastere este repede inlocuit de o usoara hipertonie cu predominenta a flexorilor.

Particularitati functionale :

Aparatul respirator

Frecventa respiratorie oscileaza intre 30-60 respiratii/minut in prima zi, se reduce ulterior la 45-50 respiratii/minut,

Prima respiratie, initiata imediat dupa nastere se exteriorizeaza printr-un tipat,

Mecanismul initierii primei respiratii este complex, dar se admit ca declansanti urmatorii factori:

excitarea directa a centrilor respiratori de catre CO₂ acumulat in sange in urma intreruperii circulatiei feto-placentare

pensarea cordonului ombilical

contactul pielii cu aerul mai rece decat temperatura intrauterina

excitatiile toracice in cursul traversarii canalului pelvi-genital

diferenta dintre presiunea intrauterina si cea atmosferica

aerul patruns in alveole (va excita terminatiile vagale, producand reflex expirator);

Permeabilitatea cailor respiratorii si integritatea fortei musculaturii respiratorii sunt esentiale pentru initierea, intretinerea si stabilizarea respiratiei,

Dupa nastere, concentratia O₂ din sange creste de la 50 la 98 dupa 3 ore,

Respiratia este de tip abdomino-diafragmatic,

Gaspul se poate intalni adesea, fara semnificatie patologica, traducand nevoia sporirii volumului de aer inspirat, imediat dupa nastere,

Imediat dupa nastere se percep raluri umede mari la ascultatie; acestea diminua si dispar la simpla aspiratie faringiana.

Aparatul cardio-vascular:

La nastere, aerarea alveolelor pulmonare creeaza presiune 'negativa' in circulatia pulmonara, cu scaderea rezistentei arteriolare pulmonare si suprimarea 'barajului' circulator pulmonar; sangele din ventriculul drept este 'chemat' in artera pulmonara, cel din atriul drept vine in venriculul drept, iar presiunea cavitatilor cardiace stangi devine superioara presiunii cavitatilor drepte.

Gaura lui Botalo si canalul arterial (deschise in viata fetala) se inchid functional dupa nastere si anatomic la varsta de o luna.

Frecventa batailor cardiace se stabilizeaza la sfarsitul primei saptamani de viata la 160 batai/minut, iar la o luna oscileaza intre 130-150 batai/minut; zgomotele cardiace sunt embrio-cardice (cu durata egala) la nastere.

EKG evidentiaza o prevalenta a ventriculului drept asupra celui stang;

Circulatia periferica este lenta, cu extremitati reci, adesea cianotice, desi concentratia O₂ arterial este normala.

Nou-nascutul prezinta o instabilitate vasomotorie relevata de inrosirea tegumentelor in timpul plansului, paloare in timpul somnului si, uneori, o asinergie a vasomotorilor, cand un hemicorp este palid si celalalt decliv, normal colorat sau usor cianotic ('arlechin').

Tensiunea arteriala este in medie de 75/40 mmHg la nastere si 85/50 mmHg intre 2-4 saptamani de viata.

Sangele

La nastere numarul de hematii este de 6-8 milioane/mm³, iar Ht = 55 ; dupa hemoliza fiziologica, numarul de hematii scade la 4,5 milioane/mm³, iar Ht la 45 , pana la varsta de o luna.

Hematiile sunt incarcate cu HbF in proportie de 80

Hb la nastere este de 20g si scade la o luna, in paralel cu scaderea eritrocitelor si Ht.

Leucocitele, in numar de 15.000/mm³ la nastere, scad la 8-10.000/mm³ in primele zile, initial cu o neutrofilie (70 ), urmata de o limfocitoza la varsta de o luna.

Trombocitele oscileaza intre 150-300.000/mm^3.

Aparatul digestiv

Exista o necoordonare intre deglutitie si peristaltismul esofagian, care, coroborata cu relaxarea sfincterului esofagian, predispune la regurgitatie.

La nastere, tubul digestiv este pregatit pentru functiile postnatale, dar are imaturitati pasagere.

Digestia si absorbtia sunt foarte bune pentru glucide, bune pentru proteine si scazute pentru lipide.

Secretia biliara este saraca in saruri biliare, iar eliminarea bilei este necorespunzatoare.

Alimentul ideal este laptele uman.

Suptul este un act reflex, cu centrul in bulb, prin care nou-nascutul isi revendica hrana de la mama. Actul suptului are 2 faze : una de fixare a gurii pe mamelon si aspirare, a doua de compresiune a mamelonului si revarsarea laptelui in restul cavitatii bucale (gura joaca rol de pompa aspiratoare, iar limba de piston).

Primul scaun al nou-nascutului se numeste meconiu si se elimina in primele 2-3 zile; are o culoare verde-inchis, consistenta vascoasa si este format din: celule epiteliale digestive, bila, colesterol si secretii ale tubului digestiv.

Eliminarea meconiului este favorizata de actiunea laxativa a colostrului; urmeaza scaunele de tranzitie, semilichide, care au in plus un continut lactat, si apoi cele tipice de lapte, cu caracterele specifice felului alimentatiei.

In flora microbiana intestinala a nou-nascutului alimentat natural domina bacili bifidus, iar in cea a nou-nascutului alimentat artificial bacili coli.

Aparatul uro-genital

Rinichii au suprafata lobulata.

La nastere, functia renala prezinta multe deficiente tranzitorii:

capacitate de eliminare scazuta a ureei, Na, Cl si valentelor acide

amoniogeneza deficitara

prag renal scazut pentru bicarbonat si, implicit, capacitate scazuta de a economisi bazele tampon;

Nou-nascutul are tendinta de retentie hidro-salina cu risc de edeme.

Diureza este de 20ml la nastere si ajunge la 300-350ml la o luna.

Urina are aspect tulbure, este acida si hipotona fata de plasma; exista o albuminurie fiziologica in primele zile de viata (0,25-0,5g/l).

Organele genitale externe prezinta aspect de maturitate si anume:

la baieti, testiculii sunt cobori ti in scrot, iar scrotul este plicaturat pe toata suprafata

la fetite, labiile mari acopera labiile mici si clitorisul.

Sistemul nervos si organele de simt

Nou-nascutul este initial o fiinta subcorticala (medulo-bulbo-mezencefalica); aceasta se traduce printr-o hipertonie musculara exagerata, cu o pozitie in flexie, care se accentueaza in tipat;

In primele ore de viata prezinta o stare de liniste (refacere in urma stresului nasterii), apoi motilitatea spontana devine exploziva, tipatul viguros si sustinut.

Datorita mielinizarii incomplete a fasciculelor piramidale, reflexele osteo-tendinoase sunt mai ample iar reflexul cutanat plantar Babinski este pozitiv. Activitatea motorie spontana se traduce prin miscari anarhice, necoordonate.

Exista o hipertonie a flexorilor, normala la nou-nascut.

Reflexele neonatale (arhaice) sunt caracteristice si traduc imaturitatea cortexului cerebral si gradul diminuat de inhibitie a zonelor de la baza creierului.

Lichidul cefalo-rahidian este limpede, xantocromic, albuminorahia este de 0,3-0,5g%, iar reactia Pandy este pozitiva.

Sensibilitatea la lumina este prezenta de la nastere si se poate dovedi prin faptul ca ochiul ramane fixat la o sursa de lumina blanda cand capul se roteste in partea opusa.

Auzul este prezent de la nastere si poate fi testat printr-un sunet bland care determina miscarea capului sau a pleoapelor.

Reflexele primare ('arhaice')

In cursul dezvoltarii morfofunctionale a sistemului nervos central, apar o serie de reactii caracteristice unei anumite etape; aceste reflexe tranzitorii specifice nu se intalnesc decat la o anumita virsta, iar lipsa aparitiei lor ca si persistenta lor un timp mai indelungat decat normal, denota o stare patologica. In conditiile unor leziuni ale sistemului nervos central, unele reflexe tranzitorii specifice pot reapare chiar la copii mai mari sau chiar la adult.

Reflexul de fixare pentru supt

Se examineaza prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, raspunsul constand in deschiderea gurii si intoarcerea barbiei spre stimul. In prima luna de viata, raspunsul consta intr-o intoarcere repetata a capului, cu oscilatii laterale care descresc ca amplitudine si care se termina prin atingerea cu buzele a stimulului. Dupa o luna, capul se intoarce direct, dintr-o singura miscare catre sursa de stimulare. Reflexul de fixare pentru supt dispare la sfarsitul primului an de viata.

Reflexul de supt

Este de asemenea prezent de la nastere. Se evidentiaza prin atingerea cu blindete a buzelor sau obrazului, raspunsul constand in deschiderea gurii si miscari ritmice de supt. Dispare de obicei in jurul varstei de 1 an. Uneori, pana la varsta de 5-10 ani, in somn, se mai poate evidentia in mod normal reflexul de supt.

Reflexul de deglutitie

Urmeaza de obicei reflexului de supt. Prin supt se acumuleaza saliva in zona reflexogena a faringelui. Prezenta acesteia la acest nivel declanseaza producerea reflexului de deglutitie, care se evidentiaza prin ascensionarea osului hioid.

Tulburarile reflexelor de supt si/sau deglutitie sunt manifestari frecvente ale suferintelor cerebrale severe, consecinte ale hipoxiei sau traumatismului obstetrical. Persistenta reflexului de supt dupa varsta de 1 an indica de obicei o disfunctie corticala.

Proba de atitudine statica (reflexul de sprijin)

Tinand un sugar de sub axila, cu fata dorsala a piciorului in contact cu marginea mesei, el raspunde in mod caracteristic prin ridicarea piciorului si punerea lui pe tabla mesei. Reflexul este prezent pana la sfarsitul primului an de viata.

Reflexul de pasire (reflexul mersului automat)

Este similar cu reflexul de sprijin si consta intr-o serie de miscari de pasire daca sugarul este tinut de sub axile si picioarele vin in contact cu o suprafata neteda. Apare de la nastere, dar dispare in general dupa a 6-7-a luna.

Reflexul de suspendare

Se pune in evidenta prin suspendarea copilului intr-o pozitie verticala cu capul in sus. Pana la varsta de 4 luni, copilul flecteaza membrele inferioare; dupa 4 luni, extinde membrele inferioare. Incrucisarea membrelor inferioare sugereaza boala Little.

Reactia de cadere sau a ascensorului

Un copil tinut in aer, vertical,sustinut de trunchi, daca il facem sa descinda brusc in jos, se constata ca bratele lui se intind, iar degetele se desfac in evantai.

Reflexul Moro - Freudemberg

Un stimul brusc (percutia abdomenului, un zgomot puternic, suflarea brusca pe fata copilului, tragerea scutecelor) determina o miscare de abductie si de extensie a celor patru membre, urmata adesea de o miscare inversa mai lenta.

Reflexul Moro - Freudemberg, prezent de la nastere, dispare de obicei in jurul varstei de 4 luni, insa poate persista pana la 6 luni. Persistenta acestui reflex peste varsta de 6 luni poate fi dovada unei suferinte cerebrale cronice. Miscarile asimetrice ale membrelor superioare intr-un reflex Moro poate sugera o paralizie de plex brahial sau o fractura de clavicula.

Reflexul Landau.

Copilul este tinut in pozitie orizontala, cu fata privind in jos; daca se extinde capul, trunchiul si membrele inferioare se extind, descriind un cerc cu convexitatea inferioara; daca se flecteaza capul se flecteaza si trunchiul si membrele inferioare, realizind un arc de cerc cu convexitatea superioara.

Reflexul Landau este util in detectarea hipo- sau hipertoniilor. In caz de raspuns absent sau exagerat, pot fi suspectate afectiuni cerebrale, ale coloanei vertebrale sau miopatice. Acest reflex nu se observa la nastere, insa apare dupa varsta de 3 luni; este cel mai bine evident intre 6-10 luni si dispare dupa cel de-al 2-lea an de viata.

Reflexele tonice cervicale si labirintice

Schimbarile de pozitie a capului fata de trunchi produc deplasari sau variatii de tonus ale membrelor sugarului. Rotarea brusca a capului intr-o parte face ca membrele care privesc fata sa ia o pozitie in extensie, iar cele care privesc occiputul in flexie. Sunt prezente de la nastere, mai nete la membrele superioare decat la cele inferioare, uneori nu sunt decat schitate si dispar in cel de-al doilea sau al treilea semestru al vietii.

Raspunsuri asimetrice, cu reactie mai puternica fie pe dreapta, fie pe stanga, pot fi consecinta unor afectiuni neurologice de origine cerebrala. Persistenta reflexelor poate sugera o afectiune cerebrala, in timp ce absenta lor poate indica o boala a maduvei spinarii.

Reflexul tonic al lui Peiper

Daca se proiecteaza o lumina puternica in fata ochilor unui nou-nascut, se constata aruncarea capului inapoi in opistotonus.

Reflexul punctelor cardinale

Daca se plimba un deget pe o comisura labiala, atingind-o usor, buza inferioara coboara si limba se orienteaza in directia degetului; se schiteaza de asemenea miscari de sugere si chiar o rotatie a capului. Daca miscarea degetului se opreste, degetul este fixat de buze si supt. Daca degetul este retras progresiv, se constata o flexie a capului; daca se produce o gadilare simultana si de aceeasi parte a urechii sau a unei narine, capul se va indrepta de partea opusa.

Reflexul de apucare fortata (grasp reflex).

De la nastere pana la 3-4 luni, copilul inchide cu putere pumnul pe un obiect care este pus in contact cu tegumentele palmei. Orice incercare de a retrage obiectul, intareste agatarea. Reflexul de apucare fortata incepe sa dispara din luna a 3-a - a 4-a, fiind inlocuit de miscarea de apucare fortata, declansata de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului. Daca obiectul este luat din mana copilului, poate fi observata reactia de magnet, care consta in urmarirea obiectului de catre bratul acestuia.

Absenta reflexului de apucare fortata la nastere poate fi consecinta unei leziuni de neuron motor periferic (paralizie brahiala, daca absenta este unilaterala) sau de neuron motor central, severa. Prezenta lui peste varsta de 4 luni reflecta eliberarea unor mecanisme tonigene cerebrale, cum poate fi observat in hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striati.

Deficiente metabolice

Tendinta la acidoza, imediat dupa nastere (patogenie complexa).

Dupa nastere, glicemia este scazuta pana la 50mg si creste lent dupa 3-4 zile.

Calcemia este scazuta in jur de 7,5mg datorita hipoparatiroidiei tranzitorii si se redreseza in prima saptamana de viata.

Spatiul extracelular este mare (35 din greutate) si apa extracelulara labila se poate pierde usor, antrenand deshidratarea si febra de deshidratare.

Proteinemia scazuta (4-5g ) este implicata in geneza edemelor.

Nou-nascutul prematur

Prematurul este nou-nascutul cu varsta gestationala sub 37 saptamani in momentul nasterii ( <256 - 260 zile). In prezent, greutatea la nastere (GN) nu mai reprezinta un criteriu definitoriu pentru prematuritate.

De asemenea, se considera prematur, orice nou - nascut  incadrat sub percentila 10 pe curbele de crestere intrauterina ale lui Lubchenco.

In functie de indicele ponderal (IP), vorbim de nou-nascut prematur, atunci cand valoarea acestui indice este < 2,3. Evaluarea IP se face dupa formula: IP = G/T³ x 100, in care G = greutatea, T = talia (lungimea).

Particularitati morfofunctionale comparativ cu nou nascutul la termen:

Capul este mare si reprezinta 1/3 din talie ; suturile craniene sunt dehiscente, fontanelele largi, oasele parietale pergamentoase.

Fata este mica, triunghiulara, gura mare, barbia ascutita.

Urechile sunt jos inserate pavilioanele sunt fara pliuri si schelet cartilaginos.

Gatul este subtire si pare mai lung.

Eritemul fiziologic este mai accentuat 3-4 zile, apoi este inlocuit de icterul neonatal si o tenta mai palida a tegumentelor.

Pliurile plantare sunt reduse numeric si superficiale.

Tesutul celular subcutanat este slab reprezentat sau absent pe tot corpul;

Cordonul ombilical este mai jos implantat si mai subtire.

Toracele este mai ingust si contrasteaza cu abdomenul mai voluminos.

Unghiile nu ating pulpa degetului.

Oasele sunt slab mineralizate.

Organele genitale externe sunt incomplet formate :

la baieti, testiculii nu sunt coborati in scrot, iar scrotul este putin plicaturat si pigmentat ;

la fetite, labiile mari nu acopera labiile mici si clitorisul ;

Activitatea motorie este slaba si de scurta durata.

Prezinta o hipotonie generalizata care intereseaza atat musculatura striata cat si pe cea neteda.

Respiratia este de tip abdominal, neregulata cu aparitia uneori a crizelor de apnee.

Schimburile gazoase la nivelul plamanilor sunt limitate de incompleta capilarizare alveolara.

Mecanica ventilatorie si schimburile gazoase mai sufera, datorita:

hipotoniei musculaturii toracice;

osificarii slabe a custii toracice;

deficitului de surfactant alveolar (cantitativ si calitativ) ,care imprima o accentuata tendinta de colabare a alveolelor in expir;

Prezinta o imaturitate a reflexelor de tuse si deglutitie care face posibila aspirarea lichidelor alimentare si secretiilor nazo-faringiene ('cale falsa').

Termoreglarea prezinta defectiuni majore, datorate:

termogenezei limitate (rezerve energetice mici)

termolizei crescute (suprafata cutanata mare in raport cu greutatea)

imaturitatii 'termostatului' hipotalamic

absentei tesutului grasos subcutanat (izolator termic)

Icterul neonatal este prezent constant si este prelungit (10-15 zile).

Zgomotele cardiace sunt mai slabe.

Suntul prin orificiile fetale este mai frecvent, mai persistent si poate prejudicia circulatia viscerala.

Capacitatile digestive sunt mai mici, atat morfologic, cat si functional (deficientele intereseaza in special  lipaza si sarurile biliare).

Absenta sau imaturitatea reflexelor de supt si deglutitie impune alimentatia prin sonda la prematurii foarte mici.

Functiile renale sunt net diminuate fata de ale nou-nascutului la termen.

Peretii vaselor sanguine, indeosebi ale celor cerebrale, au tunica conjunctivo-elastica slab dezvoltata, ceea ce favorizeaza frecventa hemoragiilor intracraniene.

Tendinta la hemoragie este datorata si deficitului de sinteza hepatica a factorilor coagularii dependenti de vitamina K (II, VII, IX, X).

Exista o stransa corespondenta intre gradul de maturare a SNC si localizarea leziunilor la acest nivel (hipoxice, ischemice, hemoragice); sunt mai vulnerabile zona subependimara (cu intensa activitate mitotica) si zona profunda periventriculara, cu substanta alba nemielinizata si slab vascularizata.

Marile deficiente imunitare (umorale si celulare) fac prematurul foarte vulnerabil in fata infectiei.

Imaturitatea morfo-functionala pluriviscerala cauzeaza prematurului aparitia unor boli particulare prin frecventa si gravitate: boala membranelor hialine, hemoragia peri- si intraventriculara, crizele de apnee, persistenta canalului arterial, enterocolita ulcero-necrotica si infectiile; acestea fac din prematur un nou-nascut cu foarte mare risc.

Nou-nascutul cu limitarea cresterii intrauterine (LCIU)

Limitarea de crestere intrauterina (LCIU)

si suferinta fetala cronica (SFC).

Sunt doua entitati complementare , care se asociaza foarte frecvent, dar pot exista si izolat.

SFC este datorata unui deficit de aport a unor produsi necesari cresterii si dezvoltarii fatului (lipide sau aminoacizi) precum si metabolismului fetal (oxigen sau glucoza). Cand depaseste mecanismele protectoare, SFC ameninta viata si viitorul functional sau psihomotor al fatului.

LCIU poate fi datorat unei tulburari de aport al produsilor necesari cresterii ideopate, sau inabilitatii de a utiliza substantele primite de la mama.

SFC este o entitate 'individuala': ea impiedica fatul sa realizeze integral potentialul sau de crestere. LCIU este o notiune 'statistica': un nou nascut este clasat ca hipotrofic atunci cand parametrii sai fizici (greutatea, talia, perimetrele) sunt inferiori unei limite definite pornind de la curbele stabilite pentru o populatie de referinta. Prin urmare, nu orice LCIU este datorat unei SFC sau invers, nu toate SFC se traduc printr-un LCIU. Daca perturbarea este tardiva si mai ales daca potentialul de crestere al copilului este mare, indicii biometrici pot ramane in limite normale.

Orientare etiologica

Obisnuit, cauzele unei SFC cu LCIU se impart schematic in 3 grupe:                                  fetale, placentare si materne.

Cauze fetale:

Malformatii congenitale (reprezinta 5-15% din LCIU).

Aberatii cromozomiale, cu o frecventa obisnuita de 4 -5%; ele pot antrena fie o hipotrofie globala cu aparitie precoce, fie un retard de crestere segmentara.

Artera ombilicala unica se raporteaza la aproximativ 7% din sarcinile la termen si se insoteste de LCIU in 15% din cazuri, iar la 1/4 din cazuri se asociaza cu malformatii congenitale sau anomalii cromozomiale.

Cauze infectioase, cu o frecventa de 1-5%; rubeola si infectia cu virus citomegalic determina hipotrofie fetala in 30-60% din cazuri.

Cauze toxice, cu o frecventa de 5%, vizeaza in special tabagismul si alcoolismul (rolul altor toxice este mai mult ipotetic). Un consum de 15 tigarete /zi, diminua greutatea fetala cu aproximativ 300g, iar un consum de alcool pur de 28g/zi in ultimul trimestru reduce in cu 160g greutatea fetala dar exista mari variatii individuale.

Cauze placentare:

Anomalii macroscopice, consemnate rar, sub 1% din cazuri (placenta extracoriala, corio-angioame voluminoase sau multiple, insertie velamentoasa).

Anomalii microscopice, a caror frecventa este rar consemnata:

infiltrate care evoca o 'vilita' cronica;

necroza ischemica vilozitara extinsa;

leziuni vasculare alanto-coriale si vilozitare izolate sau asociate (de origine materna);

hipotrofie placentara cu predominenta vilozitara.

Anomalii cromozomiale limitate la placenta, neconsemnate ca frecventa (mozaicuri placentare)

Cauze materne:

Cauze vasculare care in ansamblu raspund de 30-50% din cazurile de LCIU. Aceste cauze au in comun urmatoarele modificari:

perturbari biologice: hemoconcentratie relativa, cresterea acidului uric, perturbari ale factorului Willebrand si fibronectinei, care tradeaza existenta unor leziuni endoteliate;

anomalii de Doppler uterin;

leziuni placentare (examenul anatomo-patologic arata modificari care traduc diminuarea debitului utero-placentar).

Cauze uterine: uter hipoplazic, cu vase hipoplazice, uter malformat; se asociaza in mod egal cu LCIU si prematuritatea.

Boli hipoxice: cardiopatii cianogene, anemii materne severe; nu pot fi omise conditiile ambiante hipoxice (un copil nascut la 3000m altitudine are o greutate medie cu 250g mai mica decat unul nascut la nivelul marii).

Factori nutritionali: insuficienta nutritionala materna joaca un rol indiscutabil in LCIU, dar este dificil de precizat.

Diagnosticul LCIU.

In practica pediatrul neonatolog se confrunta cu 3 variante de LCIU, dupa cum urmeaza:

LCIU de tip disarmonic

Este varianta cea mai frecventa caracterizata prin algoritmul: G<T<PC si prin urmatoarele particularitati:

• patologie gestationala cu sau fara complicatii vasculorenale;
• curbe de biometrie fetale tip 'aplatizare tardiva' in cursul trimestrului 3 de sarcina
• nastere frecvent distocica cu scoaterea copilului dintr-un mediu manifest nefavorabil.

LCIU de tip armonic

Este varianta mai rara caracterizata prin algoritmul: G=T=PC si prin urmatoarele particularitati:

• lipsa aparenta a unei patologii gestationale;
• curbele de biometrie fetala de tip 'profil jos', adica scadere precoce dar continua, totdeauna in cadrul aceleiasi percentile;
• existenta unor circumstante etiologice: malformatii congenitale (prin echografie), anomalii cromozomiale (prin amniocenteza), fetopatii (prin prelevare de sange fetal);
• nastere eutocica cu scoaterea unui nou-nascut 'miniatura perfecta', care nu pare a fi suferit intrauterin.

LCIU asociat cu prematuritate

Este varianta rara in care nou-nascutul este disarmonic, cu scor neuro-morfologic care corespunde varstei gestationale. Sarcina acestuia a fost perturbata de semne majore de SFC (malnutritie, diminuarea vitalitatii fetale), ceea ce a condus la decizia unei extractii premature.

Aspecte specifice perioadei neonatale

Trecerea de la viata intrauterina la viata extrauterina determina diferite aspecte sau manifestari specifice denumite altadata "incidente fiziologice". Dintre acestea cele mai frecvente sunt:

Icterul fiziologic, comun sau idiopatic al nou-nascutului, are o incidenta de 60-80% (medie 70%). El are trei faze evolutive:

faza de eritrodermie preicterica cu o durata de 24 ore;

faza icterica se manifesta in zilele 2-3, apare pe fata, torace, conjunctive, mucoase, are o nuanta galben-portocalie;

faza de declin apare dupa 5-7 zile, icterul disparand dupa 7-14 zile.

In formele mai intense, nou-nascutul este somnolent, suge dificil, scade in greutate. Scaunele sunt normal colorate, iar urina nu contine pigmenti biliari. Nu exista hepatosplenomegalie. Valorile bilirubinei ating 10-15 mg%, din care bilirubina indirecta reprezinta 90-95% din total. Coloratia icterica la nou-nascut apare la valori de 4-8 mg%.

Patogenia acestui icter este complexa, fiind incriminata:

un deficit tranzitor al glicuronoconjugarii hepatice determinata de activitatea scazuta a glicuroniltransferazei si deficit tranzitor de acid uridindifosfoglicuronic;

incetarea epurarii bilirubinei de catre organismul matern;

excesul pigmentului prehepatic secundar hiperhemolizei neonatale;

insuficienta legarii de albuminele plasmatice a bilirubinei datorita hipoproteinemiei;

diminuarea captarii bilirubinei in hepatocit prin deficit de proteine   y si z.

Hipoxia, acidoza si hipoglicemia au rol agravant. In mod curent, icterul nou-nascutului nu necesita tratament. In formele intense si prelungite se impune inducerea sintezei glicuroniltransferazei in microsomii hepatici cu fenobarbital sau favorizarea eliminarii bilirubinei prin fototerapie.

Scaderea in greutate are loc in primele zile dupa nastere, fiind consecinta aportului alimentar si de lichide mai limitat in primele zile si a pierderilor si eliminarilor prin urina, scaune, perspiratie. Scaderea ponderala este cuprinsa intre 5-8%, pierderile peste 10% fiind de natura patologica. Aceste pierderi se limiteaza prin aport alimentar precoce (glucoza 5%, apoi amestec de glucoza si lapte uman); pana in ziua a 10-a nou-nascutul recupereaza aceste pierderi.

Descuamatia fiziologica incepe in perioada intrauterina si continua in primele saptamani dupa nastere. Are caracter lamelar sau furfuraceu. Uneori apar si microvezicule cu continut clar sau sebaceu. Descuamatia este mai accentuata la prematuri, dismaturi (ICIU), in sarcini cu disgravidii s.a. Tratamentul consta in aplicarea de uleiuri vegetale.

Involutia cordonului ombilical se produce in faze succesive: de la culoarea alba-sidefie initiala, bontul ombilical sufera un proces de mumificare primind o coloratie brun-inchis; se formeaza un sant de eliminare prin infiltratie leucocitara (necroza aseptica); caderea bontului ombilical are loc dupa 5-10 zile, iar cicatrizarea plagii se produce dupa 3-4 saptamani. Atat bontul, cat si cicatricea ombilicala necesita aplicare de pansamente sterile, in vederea profilaxiei infectiei.

Criza genitala (hormonala) apare intre a 3-a si a 6-a zi de viata si consta din intarirea si marirea in volum a glandelor mamare la a caror presiune apare o secretie de culoare alba asemanatoare cu colostrul. Tumefierea mamara poate apare la ambele sexe. La sexul feminin apare si o vulvovaginita descuamativa, iar la sexul masculin apare cresterea in volum a scrotului cu sau fara hidrocel si edem penian. Durata crizei genitale poate fi de doua saptamani, fiind consecinta prezentei in sangele nou-nascutului a hormonilor de origine materna. Nu este necesar alt tratament decat igiena locala.

Uneori pot apare si alte fenomene cotate ca fiind parafiziologice:

eritemul alergic apare rar, dupa 48-72 ore de viata, are aspect polimorf: eritem, papula, vezicula, localizat pe fata, pleoape (uneori edem palpebral si conjunctivita). Este asociat cu micropoliadenomegalie, catar, splenomegalie, hiperexcitabilitate. In tabloul sanguin periferic apare eozinofilie (de aici ipoteza patogeniei alergice a fenomenului, altii il considera consecinta unor enterotoxine eliberate de flora bacteriana care a invadat intestinul);

febra de deshidratare (de sete) - apare o stare febrila dupa 3-4 zile de viata cu valori de 39-40s C, cu o durata de 12-14 ore. Se asociaza cu agitatie, influentarea starii generale, scadere ponderala. Cel mai frecvent, aceasta febra este secundara supraincalzirii si unui aport de lichide insuficient;

sindromul de acomodare dificila apare la subponderali si se manifesta prin reactivitate lenta, supt dificil, curba ponderala deficitara, icterul este mai intens si mai prelungit. Acest sindrom se va diferentia de infectiile latente si de hemoragia cerebrala.

Nou - nascutul cu risc crescut

Nou - nascutul din sarcina gemelara.

Frecventa sarcinilor gemelare este apreciata la 1:80, iar a gemenilor monozigoti sau identici, de 1:200. Prematuritatea si/sau limitarea de crestere intrauterina sunt principalele coordonate de risc ale gemelaritatii. Spre deosebire de fetii unici, prematuritatea si dismaturitatea gemenilor se datoreaza in principal unor factori mecanici, si doar in mica masura altor factori.

Riscul morbiditatii si mortalitatii neonatale este de asemenea diferit intre cei doi gemeni ai unei perechi. In timpul nasterii naturale, asupra celui de-al doilea geaman actioneaza timp mai indelungat factorii de stres intranatal. Momentul optim de nastere pentru al doilea fat este de 15 minute dupa expulzia primului copil. La un interval  ≥ 30 minute, daca nu incepe nasterea celui de al doilea fat, acesta va fi considerat ca "retinut", cu risc crescut de deces sau sechelaritate. Toate riscurile sarcinii gemelare cresc proportional sau chiar exponential cu numarul de feti. Malformatiile congenitale sau sindroamele malformative sunt mai frecvente la gemeni, mai ales la cei monozigoti.

Exista cel putin trei tipuri de defecte structurale (mai ales la gemenii monozigoti):

malformatii sau sindroame malformative complexe, cu instalarea precoce, care se pare ca au la baza aceeasi cauza care determina gemelaritatea: agenezia renala, atrezie anala, fistula traheo-esofagiana, anencefalie, holoprozencefalie, situs inversus;

anomalii vasculare, secundare comunicarilor vasculare anormale in placenta unica; acestea sunt secundare trombozelor si CID ce se produc la fatul decedat si pot traduce la fatul sanatos: aplazii cutanate, atrezie intestinala, etc.

deformari plastice datorate actiunii mecanice exercitate in uter se regasesc in mod egal la ambele categorii de gemeni.

Una din cele mai grave probleme ale gemelaritatii este sindromul de transfuzie feto - fetala. Acesta este consemnat doar la gemenii cu placenta monocorionica si se datoreaza conexiunilor vasculare care se stabilesc intre cele doua circulatii fetale. Donatorul va suferi un retard de crestere intrauterina mai mult sau mai putin sever, cu diminuare a masei globale a organelor, anemie si hipotensiune, iar primitorul va prezenta: poliglobulie, cardiomegalie, hipertensiune arteriala si polihidramnios.

Nou - nascutul din mama diabetica.

Datorita progreselor medicale din ultimii ani, morbiditatea si mortalitatea neonatala a acestei categorii a scazut semnificativ. Cu toate acestea, riscul malformativ a nou-nascutului din mama diabetica ramane de 2-4 ori mai mare decat in populatia generala. Aspectul clinic al acestor copii este particular cu:

greutate la nastere >90 percentile pentru varsta gestationala corespunzatoare (sunt macrosomi);

cu aspect cushingoid, pletonici, infiltrati, cu gat scurt si gros si par abundent;

prezinta visceromegalie (cu exceptia timusului si creierului, uneori diminuate in volum);

in raport cu greutatea la nastere, perimetrul cranian este diminuat (aspect destul de caracteristic).

Metafora "urias, cu picioare de lut", se potriveste foarte bine acestui nou-nascut, deoarece este expus unor riscuri multiple, din care citam pe cele mai importante:

tulburari de adaptare cardio-respiratorie, datorate in special poliglobuliei asociate;

sindromul de detresa respiratorie (un procent important de macrosomi sunt prematuri);

tulburari morfologice, frecvente, dar de intensitate variabila;

tromboza venelor renale, desi rara, este mai frecventa decat in populatia generala;

citosteatonecroza;

tulburarile metabolice (cvasiconstante).

Fig. nr. 1 Nou-nascut

macrosom din mama

cu diabet zaharat.

O mentiune speciala prin frecventa si gravitate merita tulburarile metabolice, si in acest sens consemnam:

hipoglicemia, totdeauna prezenta, dar deseori asimptomatica (ea se datoreaza hiperinsulinismului compensator din viata fetala ti intarzierii initierii alimentatiei postnatale);

tulburarile hidroelectrolitice, in special o deshidratare extracelulara sau riscul producerii acesteia in caz de necompensare prin aport;

hipocalcemii severe, deseori asimptomatice (probabil prin hiperparatiroidism matern);

hiperbilirubinemie frecventa prin coexistenta factorilor agravanti (hipoxie, hipoglicemie, acidoza metabolica);

hipoproteinemie (prin exces de anabolism proteic).

Riscul malformativ este augmentat de lipsa de control terapeutic si de gravitatea leziunilor vasculare materne. Malformatiile congenitale sunt variate si pot interesa orice organ sau sistem. Cu frecventa cea mai mare se citeaza sindromul de regresie caudala care grupeaza:

agenezia sau hipoplazia regiunii lombo-sacrate si coccigiene;

agenezia sau hipoplazia oaselor membrelor inferioare;

malformatii articulare;

malformatii genito - urinare si ale aparatului digestiv inferior.

Nou - nascutul din mama epileptica.

Riscurile majore ale acestui nou-nascut sunt:

riscul malformativ;

riscul hemoragic;

sindromul de sevraj.

Riscul malformativ este de 2-3 ori mai mare decat in populatia generala. In ordinea frecventei, se descriu: malformatii oro-faciale (in special despicaturi labio-palatine), cardiopatii congenitale, malformatii neurologice. Digestive si scheletice.

Riscul hemoragic este semnificativ, cu debut precoce si gravitate mare. El se datoreaza inhibitiei competitive a actiunii vitaminei K la nivel hepatic, responsabila de scaderea complexului protrombinic; aceasta inhibitie este produsa de medicatia antiepileptica ce actioneaza ca antivitamina K (in special barbituricele).

Riscul de sevraj de datoreaza intreruperii bruste a tratamentului antiepileptice bruste a tratamentului antiepileptic la nastere. El se manifesta prin: agitatie, hiperexcitabilitate, tremulatii, hipertonie, hiperfagie, perturbari ale ritmului somn-veghe si rareori convulsii. In cazul folosirii barbituricelor, acest sindrom apare dupa a 5-a zi de viata datorita timpului de injumatatire prelungit al acestuia.

Morbiditatea si mortalitatea neonatala a acestor nou-nascuti este de 2-3 ori mai mare decat in populatia generala si se datoreaza (in afara situatiilor mentionate), complicatiilor obstetricale (metroragii, toxemie, dischinezii uterine, etc.).

Nou - nascutul din mama alcoolica.

Un consum important de alcool in timpul sarcinii, expune fatul unor riscuri multiple: avorturi spontane, greutate mica la nastere, malformatii congenitale (de o mare varietate), depresia nou-nascutului. Clasic aceste manifestari au fost etichetate ca "sindromul alcoolismului fetal", sindrom acceptat si in prezent. Riscul malformativ este apreciat diferit, dar poate atinge pana la 40-50% din acesti nou-nascuti (peste 50% din malformatii intereseaza cordul). Riscul sechelelor neuro-psihomotorii este datorat pe de-o parte unor malformatii ale polului cefalic (cranio-cerebrale), pe de alta parte unor alterari metabolice greu de identificat. La nou-nascutii din mame alcoolice s-au semnalat la distanta, grave tulburari de comportament si o scadere variabila a QI. La mamele mari consumatoare de alcool, mortinatalitatea apare semnificativ crescuta prin prezenta si/sau extinderea unui hematom retroplacentar.

Nou - nascutul din mama cu HTA.

Riscul major al nou-nascutului provenit din mama cu HTA gravidica (preeclampsie) este dat de nasterea prematura, limitarea cresteraa intrauterine sau ambelor. Acesta se datoreaza scaderii fluxului sanguin utero-placentar si, consecutiv feto-placentar. Nou-nascutii prezinta constant hipoxie moderata pana la asfixie, tulburari hemodinamice si tulburari metabolice. Riscurile neonatale cresc exponential o data cu aparitia complicatiilor materne (in special eclampsia), putand conduce la cresterea mortalitatii fetale.

La nou-nascutul prematur, hemoragia cerebrala este complicatia cea mai de temut in primele zile de viata, de aceea vor fi monitorizati atent toti parametrii de risc (metabolici, gazele sanguine, TA, temperatura corporala si ambianta). Perfectionarea tehnicilor de diagnostic prenatal, permite in prezent depistarea precoce a suferintei hipoxico - ischemice si, la nevoie (scoaterea) fatului din mediul intrauterin nefavorabil prin operatia cezariana. Decizia, reprezinta rezultatul unei bune cooperari obstetrician - neonatolog si trebuie neaparat sa tina seama de gradul de maturitate fetala.

Nou-nascutul postmatur

Postmaturul este copilul nascut dupa 42 de saptamani de amenoree.

La postmatur lipseste venix caseosa, pielea este palida, fisurata, pergamentoasa, uneori verzuie, datorita impregnarii cu meconiu (la fel cordonul ombilical).

Paniculul adipos subcutanat este redus, ca si greutatea corporala, datorita prelungirii anormale a gestatiei. Postmaturul are unghii lungi, par abundent, craniu aparent mai dur, ochii larg deschisi si facies 'vioi'.

Postmaturul este un copil cu mare risc, are scorul APGAR sub 5 la 1 minut la 50 din cazuri si poate prezenta in primele ore (zile):

acidoza metabolica majora,

detresa respiratorie prin inhalatie amniotica,

semne de suferinta cerebrala,

hipoglicemie.

Prognosticul imediat si tardiv sunt rezervate si mortalitatea este de 2-4 ori mai crescuta fata de celelalte categorii de nou-nascuti.