Ordinul spirochetales - genul treponema - boala la om

- germeni lungi, subtiri, helicoidali, de 5- 30x 0,5 microni, vizibili in preparat nativ- la microscopul cu fond intunecat sau prin coloratii speciale,

- 2 FAMILII- Spirochetaceae- genul Treponema

- genul Borrelia

- Leptospiraceae- genul Leptospira

- habitat:- spirochetele saprofite- in mediul extern in ape statatoare

- in flora normala a cavitatii bucale- Treponema vincentii- angina Plaut- Vincent

- in spatiul periplasmatic au endoflageli - se misca prin rotatie, antero-, retro- flexie, inaintare

- foarte sensibili la schimbarile de pH (aciditate), la uscaciune

Genul Treponema

3 subspecii- prin hibridizare de ADN, ele difera in patogenitatea la om si in patogenitatea la animale de experienta.

Treponema pallidum subspecia pallidum, agentul sifilisului venerian,

Treponema pallidum subspecia pertenue, agentul 'pianului' cu distributie tropicala si subtropicala.
3/Treponema pallidum subspecia endemicum agentul sifilisului endemic nevenerian, limitat la regiuni de desert.

Treponema pallidum
Sifilisul- boala veneriana cunoscuta din antichitate, strict umana, transmisibila prin placenta, evolueaza in 3 faze. Sensibilitatea bacteriilor fata de diverse antibiotice, mai ales fata de penicilina G, explica scaderea considerabila a incidentei, benignitatea formelor precoce si raritea formelor grave tardive.Exista insa o crestere a incidentei dupa 2000, mai ales in Rusia, Ucraina, la persoanele HIV-pozitive, care fac forme mai grave. Sifilisul primar si secundar ridica posibilitatea transmiteri transplacentare.

Istoric: inca neelucidat

o       introducerea in Europa dateaza din secolul al XVII- lea, marinarii lui Christophe Colomb fiind raspunzatori

o       diseminarea rapida a fost facilitata de razboaiele europene- boala de Naples, boala franceza

o       cercetari arheologice au relevat in Anglia, Franta, Italia, oase umane cu leziuni osoase caracteristice sifilisului

o       treponema a fost descoperita de Schaudinn & Hofmann in 1905 in leziunile sifilisului secundar

o       spirochetele au ramas necultivabile in medii artificiale pana azi

o       tulpina Nichols isolata in 1912 din LCR- ul unui bolnav este intretinuta in testicolul iepurilor masculi

Epidemiologie - mod de contaminare - inceputul sec. XX in Occident 2 pandemii, sifilisul si tuberculoza. Azi, primul devine mai rar in tarile dezvoltate datorita introducerii din 1985 a prezervativelor, pentru prevenirea HIV-ului.

- factori de risc- parteneri multipli, consum de droguri tari, prostitutie salbatica,

Proiect: Dieta cu lamaie si musetel, cu apa sau cu otet de mere cu miere Proiect: Cancerul - semnele de alarma ale cancerului - legatura dintre cancer si dieta

- transmitere- sexuala- cea mai frecventa

- presupune contactul intim al mucoaselor- genitale, genitor- anale, genitor- orale

- contagiozitate- crescuta- mai ales leziunile sancrului primar, leziunile mucoaselor din sifilisul secundar

- materno-fetala- pentru trecere sunt necesare 4-5 luni. Depistarea prin serologie in primul trimestru si tratarea adecvata previne sifilisul congenital.
- contaminarea accidentala: profesionala (medic, personalul laboratorului)

Boala la om:

l        transmis aproape intotdeauna prin contact direct venerian, T. pallidum traverseaza activ mucoasele si in 10 minute difuzeaza in sange. ( 'mal français' sau 'napolitain'),

l        incubatia-  2- 3 saptamani, sau 10 - 60 de zile

l        faza primara- sancrul caracteristic la locul patrunderii- ulcer nedureros, baza dura, adenopatie satelita, netratat se vindeca in 2-6 saptamani

l        faza secundara- diseminarea treponemelor- se numeste maladia simulatiei mari- apare la 2 luni dupa infectare

- urmeaza faza silentioasa, latenta (clinic asimptomatica, necontagioasa),

- dupa 2 - 10 ani, la 20 - 30% din cazuri apare faza tertiara, cu atingere viscerala, cardio-vasculara (aortita, anevrismul aortei) sau neurologica (tabes, paralizie generala), asociata cu leziuni osoase sau cutaneo-mucoase (gume).

- transmiterea transplacentara determina- avort, moartea nou- nascutului, sau sifilisul congential symptomatic: manifestari cutaneo- mucoase- leziuni buloase palmo-plantare, papule pe corp, eroziuni bucale, coriza purulenta, manifestari viscerale- hepatosplenomegalie, febra, leziuni osoase ( osteita, periostita), artrite, nefrita

- la persoanele infectate cu virusul HIV, apar sancre multiple, extinse, cu evolutie rapida spre neuro- lues (encefalite, arterite cerebrale, uveite)

Morfologie : germeni lungi 20 - 30 microni), spiralati cu spire regulate fine (observati la microscopul cu fond intunecat sau prin impregnare argentica) coloratia Gram nu le coloreaza (denumire de T. pallidum - palida). Structura peretelui seamana cu cel al bacteriilor Gram- negative

Cultivare: numai in animalul de laborator- intratesticular la iepure. Antigene
- antigen cardiolipidic. Comun la T. pallidum, alte treponeme patogene, treponeme saprofite, tesuturi animale- cord bovin- denumirea

- antigen de grup, proteic, comun al treponemelor
- antigen proteic specific de T. pallidum.
- antigen de invelis specific de T. pallidum si alte treponeme necultivabile, responsabile de sifilisul nevenerian

- potential imunizant mediu, apara fata de o suprainfectie in cursul bolii.

Diagnostic de laborator

Aspecte clinice, epidemiologice corelate cu diagnosticul de laborator.

Metode serologice- de rutina

Metode directe- numai in laboratoare specializate Studii moleculare sunt in curs.

A - Diagnostic Direct
evidentiaza microorganismul sau componentii sai (proteine sau acizi nucleici).

Indicatii
Ulceratii , eroziuni genitale, anale sau bucale la o persoana cu varsta de procreatie

Leziuni secundare (placi ale mucoasei, sifilide cutanate) ; LCR (in forme neurologice) ;

la formele congenitale: lichid amniotic, continut de vezicule, mucus nasal, LCR.

Metode de detectare:.

Microscop cu fond intunecat: se cauta bacterii spiralate cu miscari caracteristice. Este dificil dg. diferential de treponemele saprofite (T.denticola, T. refringens) rezultat fals pozitiv!

Sensibilitate variabila: 80 %. Se aplica in centre specializate- dg. rapid.

Imunofluorescenta: metoda sensibila

Testul de infectare al iepurelui mascul: metoda directa cea mai sensibila, daca pacientul nu a fost tratat cu antibiotice, nu se aplica de rutina, doar pentru elaborarea metodelor moleculare.

B - Diagnostic indirect : serologic
evidentierea anticorpilor din ser sau LCR.
pentru evitarea unui diagnostic fals datorat ferestrei imunologice, se cer 2 recoltari la interval de 15 zile. Dar trebuie avut in vedere ca pianul da aceleasi reactii ca sifilisul.

Doua grupe de reactii serologice in functie de antigenul ales
- Reactii cu antigen netreponemic (cardiolipina)
- Reactii cu antigen treponemic (specific de grup, de tip).

A. Reactii cu antigen netreponemic : VDRL (Veneral Disease Reagent Laboratory).
Principiu: aglutinare pasiva cu antigen cardiolipidic de origine animala si comuna cu T. pallidum. Rezultatele se dau in cruci in functie de intensitate (de la 1 la 4).

Dinamica anticorpilor: VDRL- ul se pozitiveaza dupa FTA si TPHA. Este prima care devine negativa dupa tratament.
Fals pozitivi : sarcina, mononucleoza infectioasa, colagenozele.

B. Reactii cu antigen de treponema (TPHA, FTA, NELSON, ELISA)
1- TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)
Principiu: hemaglutinare pasiva cu hematii sensibilizate cu un antigen extras din T.pallidum. Rezultat in 1-3 ore.
TPHA se pozitiveaza in saptamana a  3-4- a de la debutul infectiei. (la 1 saptamana dupa aparitia sancrului). Ramane pozitiv timp indelungat.

2- FTA (Fluorescent Treponemal Antibody Test)
Principiu : imunofluorescenta de T. pallidum fixate pe lama. Anticorpii sunt detectati cu antiglobuline marcate cu un fluorocrom. Sensibilitatea creste prin absorptia serului  pe treponeme saprofite (tulpina Reiter) : FTA-Abs.

3 - Test ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay)
Principe: antigene purificate de T.pallidum, sau proteine recombinante. Citirea se raporteaza la metodele clasice (VDRL, TPHA, FTA)

4- Test de imobilizare a treponemelor (TIT) sau testul Nelson
Tehnica de referinta, greu de realizat, necesita treponeme vii, intretinute in animale infectate.
Principiu: Anticorpi specifici imobilizanti (imobilizine) imobilizeaza treponemele, dupa adaugarea complementului, se foloseste un tub martor. Rezultate calitative exprimate in procentajul imobilizarii specifice.
5 -Cautarea de IgM specific anti-treponemic (FTA Abs IgM)
IgM apar din a 2- a saptamana a infectiei. La pacientii netratati se gaseste in faza secundara. La cei tratasi dispare rapid. Efectuarea este importanta in sifilisul congenital, reinfectie si sifilisul neurologic.

Sensibilitate la antibiotice crescuta, fata de penicilina G, la tetracicline, la macrolide. Rezistent fata de aminoglicozide.

Tratament, profilaxie

- Sifilis precoce: primar, secundar (luni - 2 ani): 2.4 milioane de unitati I.M. de benzathidin- penicilina G

- Sifilis tardiv: latent tardiv (peste 2 ani) si tertiar.
. Asimptomatic: 3 injectii I.M. de 2.4 milioane de unitati I.M. de benzathidin- penicilina G la intervale de 8 zile
. Tertiar: atingere cutanata si cardio-vasculara : pénicilina- procaina 600.000 U I.M.pe zi, timp de 15-20 zile;
Neuro-sifilis: 3-4 milioane de unitati de penicilina G cristalina la 4 ore, 10-14 zile

Profilaxie
masuri de igiena individuala: prezervativ).
profilaxie sociala- serologie (prenuptiala, prenatala, in cazuri de risc), tratarea precoce a purtatorior, prevenirea raspandirii infectiei.