Reumatismul cronic degenerativ

REUMATISMUL CRONIC DEGENERATIV

1. ARTROZA

Definitie: reumatismul cronic degenerativ sau reumatismul artrozic este un proces articular de uzura, spre deosebire de artrite, unde este vorba de inflamatie.

Etiologie: se pun in discutie o serie de factori etiopatogenici, care pot explica aparitia si dezvoltarea artrozelor.

Etatea este un factor etiologic important, artrozele aparand la o varsta ceva mai inaintata. Este, dupa cum spun unii, reumatismul 'uzurii' si 'senescentei precoce'. Desi il intalnim mai frecvent la femei de la 40 de ani in sus, iar la barbati de la 55 - 60 de ani in sus, totusi il putem gasi si la o etate mai tanara, ba uneori chiar in adolescenta. in aceste cazuri, uzura se poate constitui ca urmare a celui de-al doilea factor etiologic: traumatismul.

Acesta survine fie sub forma traumatismului unic, major - accidente, contuzii, fracturi -, fie sub forma traumatismului minor - microtraumatisme - care trebuie sa fie insa repetat, continuu, situatie care de cele mai multe ori este profesionala (incarcatori, perforatori cu ciocanul pneumatic, strungari, sportivi etc.).

Factorii metabolici: a) obezitatea este o cauza destul de importanta in constituirea artrozelor. Ponderea corporala crescuta peste greutatea ideala supune sistemul osos la

efort deosebit, exercitand o presiune continua, o microtraumatizare permanenta, pe care trebuie sa o suporte articulatia si, bineinteles, osul. Asa se nasc artrozele soldului, genunchilor, coloanei lombare, gleznelor etc.; b) guta prin precipitarea acidului uric la nivelul articulatiilor, favorizeaza deteriorarea acestora, de unde si numele de 'reumatism artrozic gutos'.

Tulburarile de statica sunt foarte importante. Le reamintim, intrucat malformatiile congenitale (picior plat, displazie, luxatii congenitale, coxa plana, coxa vara etc.), ca si malformatiile traumatice duc, inexorabil, la constituirea proceselor artrozice.

Tulburarile endocrine, cum sunt insuficienta ovariana, insuficienta tiroidiana, climaxul - care determina si o crestere ponderala (obezitate) -, favorizeaza dezvoltarea reumatismului artrozic.

Factorii meteorologici (frigul, umiditatea etc.), prin tulburarile vasomotorii produse, favorizeaza aparitia leziunilor articulare degenerative. Acest lucru explica de ce tarile cu un climat rece au o morbiditate mai crescuta in reumatism artrozic.

Tulburarile circulatorii pot determina dereglari in irigatia locala a tesuturilor, fenomene ce pot duce mai usor la procese de degenerescenta articulara.

Infectiile, uneori specifice, alteori nespecifice, care determina artrite, cu timpul duc la artroze [exemplu, coxita (TBC) duce la coxozaj.

Patogenie: toti factorii de mai sus concura la constituirea proceselor de degenerescenta articulara. Important este ca sunt interesate nu toate articulatiile, ci indeosebi articulatiile de 'suport'. Ex.: soldul, genunchiul, coloana vertebrala si mult mai putin umerii care prind membrele toracice si care au mai mult rol in 'prehensiune', suferinta acestora constituind periarteritele (afectiuni ale formatiunilor.periarticulare - muschi, tendoane).

Anatomie patologica: leziunile in reumatismul artrozic constau in:

- erodarea si distrugerea cartilajului articular;

hipertrofie si proliferarea osului, cu formarea de excrescente osoase, denumite osteofite.

Simptome: debutul, ca si evolutia sunt lente, progresive, in ani si ani, ceea ce a facut sa se deosebeasca doua stadii clinice: stadiulpreartrozic - cu o simptomatologie discreta, mai mult intuita - si stadiul artrozic - caracterizat prin semne clinice, radiologice si de laborator.

Semne clinice: acestea sunt subiective si obiective.

Semnele subiective: cel mai important este durerea articulara, care are un caracter specific: apare cu ocazia miscarilor, spre deosebire de durerea din artrita, pe care o gasim atat in miscare, cat si in repaus. Practic, durerile in artroze le constatam dimineata, cu ocazia primelor miscari dupa o perioada de repaus, cand articulatiile par 'intepenite'. Dupa primele miscari, durerile dispar pentru restul zilei, reaparand catre seara, odata cu oboseala generala - numim aceste articulatii 'ruginite'. Durerile din artroze se explica prin faptul ca suprafetele osoase se preseaza si se 'freaca' una de alta, cartilajul fiind distrus din aceasta cauza; se produce astfel o iritatie mecanica, care determina, la randul ei, si o inflamatie locala, ce ne va explica cauza durerii in miscare.

Semne obiective: a) Limitarea miscarilor este datorita in primul rand faptului ca suprafetele articulare, din cauza deformarilor extremitatilor osoase, prin hipertrofie si os-teofitoza, nu se mai adapteaza perfect una la cealalta si articulatia se 'gripeaza', de unde limitarea miscarilor. in al doilea rand, durerile insesi sunt cele ce limiteaza miscarile.

b) Crepitatiile sau cracmentele articulare sunt zgomote mai fine sau mai groase, palpabile adeseori, cand se si aud la nivelul articulatiei respective (ex. genunchi). Sunt explicate tot prin traumatizarea suprafetelor osoase, datorita disparitiei cartilajului articular, suprafetele articulare pierzandu-si luciul si netezimea.

c) Deformarea articulatiile ^r apare prin marirea de volum a acestora, datorita hipertrofiei osoase si osteofitozei. Mult mai rar apar hipertrofii musculare, datorita inactivitatii articulare, in aceasta situatie artroze'e vor deveni 'deformante, cracante, dar reci' (Costa).

Semne radiologice: examenul radiologie in artroze ne indica:

- osteoporoza, adica rarefactia sau decalcifierea osoasa, uneori geodica;

- osteoscleroza, proces de condensare osoasa, de atrofie calcara;

osteofitoza, adica excrescente osoase, numite osteofite ('pinteni', 'cioc de papagal'), care uneori se unesc formand 'punti' osoase numite si sindesmofite. In legatura cu particularitatile fiecarei articulatii, se mai pot observa, radiologie, si disparitia liniei inter-articuare (ex.: sold, genunchi), tasari (ex.: vertebre ce iau aspect de 'diabolo') etc.

Semne de laborator: mentionam ca semnele de laborator sunt foarte reduse in reumatismul artrozic. V.S.H. si leucocitoza sunt normale. Uneori, putem gasi putin crescut acidul uric in sange, ca si colesterolul, dar nu constant si nicidecum obligatoriu.

Forme clinice. Afara de poliartorze, adica formele de artroza ce cuprind mai multe articulatii, foarte importante sunt formele localizate, care se refera mai frecvent la articulatiile ce sunt obligate sa 'sustina' cel mai mult greutatea corpului si deci sa fie traumatizate cel mai puternic. Dintre acestea, soldul, genunchii, coloana vertebrala sunt de amintit in primul rand.

2. COXOZA (coxartroza)

Definitie: numita si artroza coxo-femurala, este poate cea mai importanta dintre toate artrozele, pentru ca afectarea sa duce la deficiente serioase in stabilitatea si mobilitatea-bolnavului, dupa cum aceste doua functii sunt mai mult sau mai putin alterate.

Etiopatogenie: doua sunt formele de coxoza mai frecvent intalnite, si anume:

a) senila, numita si 'morbus coxae senilis', datorita involutiei senescente a articulatiei, dar la care intalnim si alti factori, mai frecvent metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit) etc.;

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

b) forma traumatica, care este explicata fie printr-un traumatism major (fractura de sold etc.) - si mai putin prin actiunea unor microtraumatisme, fie prin unele anomalii congenitale preexistente - luxatii sau subluxatii congenitale, coxa plana, coxa vara, coxa vulga.

Coxozele mai pot aparea, ceva mai rar, si datorita unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural, probabil printr-o obstructie vasculara la acest nivel, sau datorita unor factori inflamatori, cu localizare la nivelul articulatiei soldului (ex. coxite -coxalgie, care in final determina constituirea procesului artrozic).

Anatomie patologica: toate cauzele amintite mai sus determina alterari profunde ale capului femural si ale cotilului, care nu mai au o coaptare articulara, din aceasta cauza urmand distrugerea cartilajului articular si, in ultima instanta, deteriorarea articulara, cu rezultat imediat in cele doua functii principale ale articulatiei soldului: stabilitatea si mobilitatea.

Simptome: semnele clinice sunt aceleasi; durerea si limitarea miscarilor. Interesant este ca bolnavul nu poate face cateva miscari uzuale; astfel, de exemplu, nu poate sta picior peste picior, nu se poate incheia la pantof ('semnul pantofului') si nu poate incrucisa picioarele. Cu aceasta ocazie mentionam ca abductia este poate cea mai limitata, urmandu-i rotatia si adductia coapsei.

Cracmentele articulare se pot percepe palpatoriu sau auditiv.

Semne radiologice: examenul radiologie este foarte edificator pentru coxoza. Se observa cum procesul de deteriorare articulara incepe la cei doi poli ai articulatiei coxo-femurale -superior si inferior -, care sunt si zonele de solicitare maxima - si fundul cotilului.

Se vor observa osteofitoza, osteoporoza, uneori geodica, si osteoscleroza cu ingro-sarea sprancenei cotiloide si subtierea liniei interarticulare.

Evolutie si prognostic: coxoza, odata instalata, are un caracter progresiv. Duce la deformarea bazinului, scurtarea membrului inferior, alterarea si a celeilalte articulatii coxo-femurale prin suprasolicitare, la impiedicarea mersului si imobilizarea individului. Dintre toate artrozele, ea are caracterul cel mai ireversibil si cel mai invalidant, de unde si prognosticul rezervat.

3. GONARTROZA (artroza genunchilor)

Este mai frecventa decat coxoza.

Etiopatogenie: aceiasi factori care prezideaza aparitia artrozelor pot fi incriminati si de aceasta data, si anume: factori traumatici; anomalii locale: genu valgum, genu varum, laxitate ligamentara, picior plat etc.; factori metabolici, endocrini: obezitate, perioada de climax etc.

Anatomie patologica: sunt aceleasi leziuni caracteristice intre ferfiur si rotula si apoi intre femur si platoul tibial.

Simptome: a) durerea - gonalgia - apare la miscari, dimineata ('articulatii ruginite') si dispare la repaus; b) limitarea miscarilor; c) cracmentele articulare se aud de la distanta; d) examenul radiologie arata modificari similare artrozelor: ingustarea spatiului articular, osteofitoza etc.

Diagnosticul se bazeaza pe datele etiologice, semnele clinice si radiologice. Trebuie deosebita gonartroza de artrita genunchiului (gonartrita), unde este vorba de inflamatie.

Evolutie-prognostic. Evolutia gonartrozei este cronica. Nu are caracterul invalidant al coxozei.

4. ARTROZELE PICIORULUI

Este vorba de artrozele gleznei, care sunt destul de frecvente (artroza tibiotarsiana). Mai intalnim: artroze medio-tarsiene (articulatia Chopart - astragal - calcaneu si scafoid -cuboid) si artrozele tarso-metatarsiene (articulatia Lisfranc - formata din cele 5 metatar-siene cu cele 3 cuneiforme si cuboidul); de asemenea artroza metatarso-falangiana a haluxului, ce apare mai ales la femei si care da halus valgus, obligand deseori la rezolvarea ortopedica chirurgicala.

Interesant este ca arhitectura oaselor piciorului alcauieste in ansamblu o bolta cu con-verxitatea superioara. Piciorul este boltit in 2 sensuri: antero-posterior si transversal, avand doi stalpi de sustinere, unul indarat - calcaneul - si altul in fata - metatarso-falan-gian. Deci greutatea corpului nu se transmite pe toata talpa, ci pe punctele de sprijin; arcul intern al boltii fiind mult mai accentuat decat cel extern, el suporta singur jumatate din greutatea corpului.

Toate aceste oase mici, care alcatuiesc in ansamblu bolta piciorului, atat de supuse presiunilor, sunt ranforsate intre ele printr-o serie de ligamente, tendoane, muschi etc., constituind o organizare foarte complicata, care nu poate scapa unor procese solicitante zilnic, de uzura si de degenerescenta artrozica.

Se constata aceleasi modificari anatomopatologice, aceeasi simptomatologie clinica, aceleasi modificari radiologice proprii artrozelor, dominand osteofitoza calcaneana.

5. ARTROZELE MEMBRULUI TORACIC

Sunt mai rare. Explicatia corista in functionalitatea respectiva, adaptata la prehensi-une, suferind mai mult din acest punct de vedere formatiunile periarticulare, de unde si existenta periartritelor. in situatii mai deosebite de solicitare, de obicei profesionala, pot aparea si artrozele.

5.1. ARTROZA UMARULUI

Este foarte rara. Unele profesiuni o favorizeaza: pictori, zugravi etc.

ii sunt caracteristice durerea, cracmentele articulare si limitarea miscarilor, indeosebi abductia si retroproiectia. Evolutia poate merge spre blocaj articular, reversibil.

Examenul radiologie arata modificari cunoscute: osteofitoze, osteoporoze, osteoscle-roze cu depuneri calcare.

5.2. ARTROZA COTULUI

Are un caracter mai mult profesional, aparand mai ales la cei ce lucreaza cu perforatoarele pneumatice, strunguri etc., deci supusi microtraumatismelor permanente, ca si la cei care au suferit traumatisme (fracturi, luxatii ale cotului etc.).

ARTROZA MAINII

Este cea mai frecventa artroza a membrelor toracice.

Etiologic, tulburarile metabolice si endocrine (menopauza) si unele profesiuni manuale (spalatorese, croitorese, pianisti, violonisti) isi au importanta lor.

ARTROZA FALANGELOR

Caracterul clinic cel mai important al acestor artroze este formarea unor noduli la extremitatea distala a falangelor (III - II), numiti nodulii Heberden (fig. 71) si intre falangele II si I, numiti nodulii Bouchard.

5.5. ARTROZA POLICELUI

Se mai numeste si rizartroza si se constituie intre trapez si police (metacarp).

6. SPONDILOZELE

Se mai numesc si artroze vertebrale. Leziunea intereseaza cele doua elemente constitutive ale coloanei vertebrale, si anume: vertebra si discul intervertebral.

Fiecare disc este alcatuit din doua parti: nucleul pulpos si inelul fibros.

Nucleul pulpos, care ocupa zona centrala, functioneaza ca o bila care se deplaseaza in toate directiile, dupa fiecare miscare.

Inelul fibros ocupa partea periferica, fiind format dintr-o serie de lame concentrice (15 - 20), solidarizate intre ele prin fibre transversale. Discul sufera o involutie, incepand de Ia etatea de aproximativ 30 de ani, mai ales daca se adauga si factorul traumatic. Modificarile degenerative se accentueaza, nucleul pulpos bogat in apa se retracta, devine friabil, iar inelul fibros se usuca si se necrozeaza. Cand nucleul bombeaza in spongioasa corpului vertebral, se produce hernierea intraspongioasa, iar nodului herniat poarta denumirea de nodul Schmorl.

Aceste modificari artrozice ale discurilor constituie discartroza.

Corpul vertebral prezinta leziuni degenerative caracteristice sub forma unor excrescente sau prelungiri osoase, numite osteofite, care se formeaza prin reactii osteogenetice locale.

Anatomie patologica: in spondiloza actioneaza acelasi proces de uzura, cu aceleasi caracteristici, ca in artroza, interesand discul si corpul vertebral. Se vor produce: protru-zia discala (bombare), hernia discala, osteofitoza.

Etiologie: sunt mai multi factori care contribuie la declansarea bolii, in genere cei expusi la capitolul 'Artroza'. Dintre acestia citam: traumatismele vertebrale - fie majore si unice, de obicei directe, - fie minore, dar permanente (micro-traumatisme) etc.; obezitatea; hiperfunctiile coloanei cervicale si lombare - mai ales in solicitarile sportive de performanta; tulburarile statice - hiperlordoza, pozitiile gresite in munca profesionala; anomaliile congenitale (bloc vertebral etc.); insuficienta musculo-ligamentara si relaxarea chingii abdominale; etatea mai avansata.

Nu putem vorbi de spondiloze profesionale, dar vorbim despre frecventa spondilozelor in anumite profesiuni.

Examenul radiologie arata: osteofitoza, osteoporoza, osteoscleroza. De multe ori putem constat sponidloze radiplogice, fara fenomene de spondiloza clinica.

Forme clinice: dupa localizare deosebim: spondiloza cervicala, spondiloza toracica, si spondiloza lombara.

6.1. SPONDILOZA CERVICALA

Simptomele caracteristice sunt: durerea cervicala, redoarea cefei, cracmente in miscari; se adauga fenomene iritative ale radacinilor nervoase, putandu-se produce:

- nevralgii (plexite) cervico-brahiale;

- periartrita scapulo-humerala (P.S.H.);

simpatalgii, cu fenomene algodistrofice, realizand sindromul umar-mana sau Steinbrocker, angioneuroze vasospastice periferice (sindrom Raynaud) etc.;

- torticolis;

- brahialgie, nevralgia Arnold, sau arnoldita, sau nevralgia occipitala etc.;

- astenie nervoasa, care impreuna cu spondiloza cervicala realizeaza sindromul Barre-Lieou.

6.2. SPONDILOZA TORACALA

Este mai rara si se manifesta prin nevralgii intercostale. O forma speciala de sponidi-loza dorsala este boala Scheuermann sau spondiloza juvenila, care debuteaza la copii chiar inainte de 10 ani, pentru ca intre 10 si 20 de ani sa se constituie cifoza. Sunt prezenti nodulii Schmorl si vertebrele cuneiforme, conferind coloanei o rigiditate deosebita. De asemenea, o alta forma este sindromul Forestier-Rotes, caracterizat printr-o osteo-fitoza giganta si formarea de punti osoase, denumite sindesmofite, realizand un adevarat 'bambus vertebral'.

6.3. SPONDILOZA LOMBARA

Este poate cea mai frecventa. Motivele? Mobilitatea si calitatea de suport a acestui segment vertebral. Si ca sa vedem ce sarcina 'suporta' coloana lombara, s-a constatat ca ridicarea unei greutati de 50 kg, de exemplu, determina asupra coloanei lombare o presiune de 500 kg, adica de 10 ori mai mare.

Durerea sau lombalgia, prezenta de fiecare data, da ceea ce se cheama lumbago. Durerile sunt mai vii dimineata la miscari sau catre seara, dupa oboseala zilei. Aceste manifestari algice iradiaza de obicei spre regiunile fesiere sau sacru, iar alteori pe membrul inferior, sub fovma unei sciatici, nevralgii crurale sau meralgii parestezice de femu-rocutanat - fenomene care sunt explicate prin alterarea discului care declanseaza iritatii ale radacinilor nervoase. Este conflictul disco-radicular. Punctele cele mai dureroase sunt cele de la nivelul lui L₄ - L₅ si L₅ - Sj.

Frecvent aceste deteriorari discale produc alunecari vertebrale, numite spondilolis-tezis (retrolistezis, anterolistezis sau laterolistezis).

Examenul radiologie arata aceleasi modificari, uneori si o artroza interspinoasa, constituind sindromul Baastrup.

7. TRATAMENT Sl RECUPERARE IN ARTROZE Si SPONDILOZE

Tratamentul si recuperarea functionala a artrozelor recunosc aceleasi indicatii si recomandari de individualizare ca si in celelalte afectiuni reumatice.

Bilantul articular si muscular: se va evalua functionalitatea, adica se va testa articulatia lezata, atat din punctul de vedere al mobilitatii sale, cat si din punctul de vedere al fortei musculare. Ne referim la una dintre cele mai importante artroze - aceea a soldului -, care prin evolutia sa capata un puternic caracter invalidant.

Bilantul muscular se apreciaza dupa aceleasi metode, indeosebi clinice, cu referiri asupra bilantului muscular, global, analitic si sintetic.

Obiectivele recuperarii: in artroze-spondiloze obiectivele tratamentului de recuperare sunt: combaterea durerilor; combaterea redorilor, retractiilor; stabilizarea procesului de artroza, pe cat este posibil; recastigarea miscarii partiale sau integrale si deci reintegrarea in munca.

Metode de tratament si recuperare; ne vom referi la artroza soldului, genunchiului si la spondiloze, celelalte afectiuni artrozice recunoscand in general aceleasi metode de tratament. Tratamentul este: medical si ortopedic-chirurgical.

Tratamentul medical este la randul sau: medicamentos, balneo-fizical si kineziterapic. Tratamenul medicamentos consta in folosirea unei medicatii antalgice care poate cuprinde:

- medicatie antalgica minora, obisnuita (Acid Acetilsalicilic, Aminofenazona etc.);

- medicatie pirazolonica (Butazolidin, Irgapirin, Reopirin, Fenilbutazona) etc.;

- medicatie analgetica si antinevralgica (Novocaina, vitamina Bj, B^, B₁₂ etc.);

- medicatie decontracturanta (Clorzoxazon Paraflex, Decontractyl, Apesan, etc.).

medicatie iodica, care este totusi medicatie de electie in artroza, cu un efect bun vasodilatator, trofic, dar cu aplicatie sezoniera (in sezonul caid).

Desigur ca se prevede si o asociere medicamentoasa in tratamentul artrozelor.

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape ca nu exista contraindicatii din punctul de vedere strict al bolii artrozice, excluzand bineinteles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensati etc.).

Pot fi folosite toate metodele bealneofizioterapice, si anume:

a) Electroterapiaa - diadinamice, ionizari etc.;

b) Hidroterapia are o utilizare, am putea spune, maxima in cura externa si se bucura de o apreciere deosebita din partea tuturor bolnavilor, pentru efectul sau calmant. Avem in tara noastra o serie de statiuni cu profil antireumatic:

Felix - bai oligometalice, slab mineralizate si radonice;

- Herculane, Pucioasa, Vulcana - bai termale si sulfuroase;

- Govora - bai sulfuroase, iodate si sarate;

- Bazna - bai iodate si sarate;

- Sovata, Amara, litoral (Eferie, Techirghiol) - bai sarate si cu namoluri.

c)  Termoterapia foloseste proceduri mai drastice, dar cu o mare eficienta: namolul cald, impachetarile cu parafina, baile de lumina generale si partiale etc.

Kineziterapia este absolut indispensabila si in tratamentul artrozelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale: miscari active, pasive, active-ajutate si cu rezistenta. Acestea se aplica atat la pat, cat si in afara de planul patului.

Miscarile se pot face mult mai usor in apa - hidrokinoterapie. Pot fi folosite pentru miscare si diferite aparate sau mijloace ajutatoare.

Masajul este un pretios factor in actiunea de recuperare a artrozelor.

Tratamentul ortoperdic-chirurgical isi are indicatia sa (osteotomia, artroplastia sau artrodeza).