Semiologie chirurgicala - traumatismele abdominale, incidenta leziunilor viscerale

Traumatismele abdominale

Tegumentele si peretele abdominal nu prezinta solutii de continuitate cutaneo-parietale:

contuzii abdominale - urmarea accidentelor de circulatie, accidentelor de munca si a celor sportive;

Tegumentele si peretele abdominal prezinta solutii de continuitate:

- plagi abdominale - urmarea utilizarii armelor albe si armelor de foc dar si a circumstantelor de la categoria precedenta;

- pana la peritoneu plagi nepenetrante;

- inclusiv peritoneul - plagi penetrante;

Pentru intelegerea manifestarilor patologice si fundamentarea masurilor terapeutice este necesara precizarea catorva notiuni de anatomie topografica abdominala cu aplicabilitate directa la capitolul traumatismelor abdominale.

Se poate astfel considera ca abdomenul prezinta patru sectoare cu importanta diferita pentru examenul clinic al traumatizatului:abdomen intratoracic diafragm, ficat, splina, stomac; abdomen propriuzis-intestin subtire, intestin gros, vezica urinara(plina), uter(gravid); abdomen pelvin-rect, vezica urinara, uretra, intestin subtire, uter si anexe; retroperitoneu-duoden, pancreas, uretere, vasele mari abdominale, rinichi.

Incidenta leziunilor viscerale in cursul traumatismelor abdominale.Particularitati epidemiologice.

Contuziile abdominale

- ansamblul leziunilor produse printr-un traumatism inchis;

- accidentele rutiere produc 60% din leziuni;

- frecventa leziunilor splinei si ficatului este aproximativ egala - leziunile splinei sunt mai frecvent evidente clinic si necesita tratament chirurgical. Leziunile hepatice sunt mai frecvent sublinice descoperindu-se la ecografie sau CT;

- contuziile lezeaza mai frecvent organele parenchimatoase decat pe cele cavitare;

- tinerii tolereaza contuziile mai bine decat varstnicii din cauza diferentei de elasticitate a tesuturilor.

- daca nu suntem in posesia unei tehnici imagistice sofisticate, examenul initial clinic nu pune diagnosticul imediat ci trebuie repetat la fiecare 30 min; acesta va face sa se observe evolutia traumatizatului:

♣ catre disparitia traumatismului-inseamna ca este lezat doar peretele abdominal;

♣ catre aparitia unei contracturi abdominale - inseamna ca este perforat un organ cavitar si peretele abdominal;

♣ catre aparitia unui sindrom de hemoragie interna.

Plagile abdominale

- plagile abdominale penetrante - pot afecta un viscer parenchimatos provocand hemoragii, un viscer cavitar sau mai multe viscere simultan;

- poarta de intrare a unui corp contondent poate fi abdominala sau la distanta: toracic, fesier, perineal;

- in caz de poarta de intrare abdominala, explorarea de urgenta a plagii ne poate arata integritatea sau atingerea peritoneala iar in ultimul caz explorarea se face prin laparoscopie;

- plagile toracice asociate celor abdominale apar la 25% din traumatizati;

- leziunile viscerale apar in 80% din plagile prin arme de foc si 20-30% din plagile prin arme albe;

- radiografia simpla insotita de o ecografie abdominala permit decelarea unui epansment aeric sau cu contnut lichidian intraperitoneal ce necesita actiune chirurgicala.

Primul ajutor in traumatismele abdominale

- aplicarea unui pansament steril la nivelul plagilor;

- nu se vor extrage corpii straini vizibili la nivelul tegumentelor;

- in caz de evisceratie se va acoperi leziunea cu un pansament umed si se va mobiliza cat mai putin pacientul;

- se asigura permeabilitatea cailor respiratorii;

- se canuleaza o vena periferica la membrul superior si se incepe administrarea de lichide;

- se asigura transportul rapid la un centru specializat;

In triajul spitalului :

- pacientul comatos se intubeaza si se trece la ventilatia mecanica;

- se schimba cateterul venos periferic cu unul mai mare si se asigura resuscitarea volemica;

- se poate trece la explorarea leziunilor abdomenului;

Diagnosticul traumatismelor abdominale

Anamneza

- este in general dificila, chiar cu ajutorul apartinatorilor sau asistentei;

- este important de cunoscut natura si caracteristicile agentului traumatizant, a armelor albe sau de foc cauzatoare de plagi;

- in accidentele rutiere se va specifica daca pacientul purta sau nu centura de siguranta;

Examenul obiectiv

- examinarea pacientului trebuie sa fie completa, cu notarea tuturor leziunilor asociate.

Inspectia - trebuiesc identificate si cele mai mici leziuni tegumentare - escoriatii, echimoze - care pot indica prezenta unei leziuni abdominale subiacente. Sunt importante mai ales cele laterale sau posterioare care pot semnala o leziune in retro-peritoneu. Orificiile plagilor pot fi marcate cu clipuri radioopace pentru a usura identificarea leziunilor la examenul radiologic sau ecografic.

In absenta unor leziuni toracice evidente, disfunctia respiratorie poate indica o leziune diafragmatica sau subdiafragmatica (hepatica-splenica).Ne intereseaza eventuala aparitie a unui hematom la locul traumatismului.

Palparea - durerea abdominala intensa, apararea musculara, pozitivarea semnului Blumberg (apasare profounda si apoi eliberare imediata a peretelui abdominal, semn urmat de o durere de scurta

durata la acest nivel ceea ce reprezinta o dovada a iritatiei peritoneale, implicit o suferinta abdominala acuta sau acutizata) indica de regula o leziune viscerala cu peritonita - indicatia operatorie este absoluta.      

Durerea suprapubiana sau laterala poate semnala o fractura de bazin cu hematom retroperitoneal.

Percutia - cautam prezenta unei serozitati prehepatice anormale: gazos, aeric, echivalentul unui neoperitoneu sau preznta unei matitati pe flancuri ce ne arata ca exista continut lichidian.

Cateterizarea vezicii urinare si sondajul gastric pentru depistarea hemoragiei fac parte integranta din examenul obiectiv, la fel tuseul rectal pentru depistarea leziunilor sau sangerarii.

Examinari de laborator - nu sunt relevante in primele ore de la accident.

- se determina uzual hematocritul, amilazemia, transaminazele, leucocitoza, glicemia, ionograma serica, mai degraba pentru a obtine valori de referinta privind monitorizarea ulterioara;

- diagnosticul hemoragiei severe se face pe baza parametrilor hemodinamici si nu a analizelor de laborator;

- se vor investiga prezenta hematuriei microscopice, a prezentei sangelui in sucul gastric

- hiperamilazemia serica persistenta trebuie sa atraga atentia asupra unor leziuni pancreatice sau duodenale;

Explorari paraclinice

Examenul radiologic - are o valoare globala limitata la traumatizatul abdominal. Elementele esentiale obtinute la radiografia simpla pot fi reprezentate de fracturile de bazin, fracturile scheletului toracic inferior, fracturi ale coloanei vertebrale. Mai pot fi detectate prezenta de aer in peritoneu semnaland perforatii ale tubului digestiv, sau stergerea umbrei psoasului - semn de hemoragie in retro-peritoneu.

Tomografia computerizata - este esentiala in evidentierea leziunilor orga-nelor parenchimatoase si a hemoragiilor retroperitoneale. Este mult mai putin performanta in depistarea leziunilor organelor cavitare.

Ecografia abdominala - este aproape la fel de performanta ca si CT in evidentierea leziunilor organelor parenchimatoase, a prezentei aerului sau lichidului in peritoneu, fiind indicata in special in explorarea contuziilor abdominale si mai putin a plagilor penetrante. In plus, poate fi repetata frecvent, este neinvaziva si ieftina.

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

Laparoscopia diagnostica - devine tot mai frecvent utilizata in contuziile abdominale si ofera unele facilitati terapeutice.

Paracenteza si lavajul peritoneal diagnostic (LPD)

Paracenteza este indicata in cazurile critice cu mare probabilitate de hemoragie abdominala, cand nu exista posibilitatea altor explorari de urgenta. Se executa in cele patru cadrane periferice ale abdomenului, in plina matitate, cu un ac de punctie spinala. Daca se extrag 0,5 ml de sange necoagulabil rezultatul este considerat pozitiv. Rezultatul negativ nu exclude hemoragia.

Lavajul peritoneal diagnostic se executa astfel :

- se goleste vezica urinara cu sonda Foley;

- se pregateste peretele abdominal ca pentru interventia chirurgicala;

- printr-o incizie subombilicala de 3 cm se introduce in peritoneu un cateter de dializa - daca se extrag spontan 5-10 ml sange necoagulabil, rezultatul este pozitiv.

- se instileaza rapid pe cateter 1000 ml ser fiziologic care se extrag prin sifonaj;

- daca lichidul extras este sanghinolent, bilios sau fecaloid, proba este pozitiva;

- daca lichidul extras contine microscopic peste 100.000 hematii/mmc = pozitiv;

Indicatiile LPD :

- pacient inconstient cu suspiciunea de leziune abdominala;

- pacient cu contuzie abdominala evidenta si examen obiectiv incert;

- pacient cu leziuni multiple si stare de soc inexplicabil;

- pacient cu traumatism toraco-abdominal;

- pacient cu leziune de coloana vertebrala;

- pacient intoxicat, cu suspiciunea de traumatism abdominal;

- pacient cu diagnosticul de traumatism abdominal confirmat, dar care trebuie operat pentru o alta leziune si nu poate fi monitorizat altfel;

Contraindicatiile LPD:

- antecedente de interventii chirurgicale, peritonita difuza;

- obezitate morbida;

- uter gravid;

- soc hemoragic;

Indicatia operatorie absoluta in traumatismele abdominale se refera la :

- semne clinice de peritonita;

- stare de soc aparent inexplicabila;

- evisceratia;

- hemoragie refractara la hemostatice;

- alterarea starii generale in cursul observatiei clinice;

- LPD care sugereaza hemoperitoneul;

Masuri preoperatorii imediate :

- canularea unei vene mari - safena, subclavie, jugulara;

- administrarea unui antibiotic performant - cefalosporina;

- profilaxia tetanosului;

Tuseul rectal - permite exploatarea cavitatii peritoneale prin intermediul fundului de sac Douglas.

- dureros - reactie peritoneala; bombat - scurgere peritoneala;

Examenul sumar de urina - se efectueaza pentru descoperirea unei hematurii, aceasta fiind urmarea unei contuzii renale sau viscerale.

Leziunile diafragmului

- apar in 4% din traumatismele abdominale si toracice. Leziunile intereseaza hemidiafragmul stang in 90% din cazuri;

- sunt importante datorita posibilitatii hernierii intratoracice a viscerelor abdominale care ulterior se pot strangula;

- diagnosticul va fi suspicionat la pacientul cu insuficienta respiratorie sau aspect radiologic de revarsat pleural stang care nu se remit dupa toracostomia aspirativa;

- plagile penetrante epigastrice pot interesa diafragmul, de aceea explorarea intra-operatorie a acestuia este obligatorie;

- rezolvarea chirurgicala prin sutura se rezolva de regula in cursul laparotomiei;

Leziunile splinei

- splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat in contuziile abdominale;

- orice plaga penetranta a hipocondrului stang sau regiunii lombare stangi trebuie suspicioata de leziune splenica;

- semnele clinice pot fi greu interpretabile - mecanismul traumatismului poate fi un element hotarator pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea spontana si la palpare in hipocondrul stang si mai ales durerea in umarul stang sunt inalt evocatoare pentru o leziune splenica.

- datele de laborator - hiperleucocitoza si scaderea hematocritului nu sunt specifice pentru leziunea splenica;

- ecografia si CT sunt examinarile de electie pentru diagnosticul leziunilor splinei;

- LPD confirma hemoperitoneul daca acesta este prezent;

- morfopatologic, leziunile splinei pot merge de la hematomul intrasplenic fara leziune capsulara si fara hemoperitoneu, pana la explozia splinei cu inundatie peritoneala;

- indicatia operatorie este absoluta chiar in absenta hemoperitoneului. La adulti interventia indicata este de regula splenectomia - curativa in traumatismele cu leziune capsulara, profilactica in traumatismele fara leziune capsulara, pentru evitarea hemoragiei in doi timpi.

- la copii, daca sunt stabili hemodinamic, interventia poate fi temporizata sub observatie clinica atenta si, daca este posibil, se trateaza conservativ. In caz de interventie chirurgicala, in functie de morfopatologia leziunii se pot utiliza procedee conservative - suturile hemostatice sau splenectomiile partiale.

Leziunile ficatului

- datorita dimensiunilor sale importante, ficatul este cel mai adesea interesat in traumatismele abdominale sau toraco-abdominale;

- ficatul + splina ocupa 75% din totalul leziunilor viscerale;

- datorita unor mecanisme de hemostaza spontane performante 85% din leziunile ficatului nu mai sangereaza in momentul laparotomiei;

- tabloul clinic poate fi estompat la un pacient cu leziune minora, stabil hemodinamic;

- la un pacient cu traumatism toraco-abdominal drept si stare de soc leziunea hepatica trebuie suspicionata in primul rand;

- LPD, ecografia si CT sunt metodele de electie pentru descoperirea leziunilor hepatice;

- in evolutie pot aparea semnele de peritonita datorita scurgerii de bila;

- morfopatologic leziunile pot interesa parenchimul hepatic, elemente vasculare importante, elemente biliare importante;

- tratamentul chirurgical are de rezolvat mai multe probleme :

- excizia zonelor de parenchim hepatic devitalizat;

- hemostaza;

- rezolvarea leziunilor biliare majore;

- drenajul eficient al cavitatii peritoneale;

- leziunile superficiale se pot sutura hemostatic;

- zonele de parenchim devitalizat se excizeaza periferic sau extensiv - segmentectomii, lobectomii

- leziunile vaselor mici se rezolva prin ligatura, cele ale vaselor mari (vena porta, vene suprahepatice, vena cava inferioara) se repara prin tehnici de chirurgie vasculara;

- leziunile biliare se rezolva in functie de situatie - colecistul poate fi extirpat, CBP trebuie anastomozata, canalele biliare intraparenchimatoase pot fi ligaturate;

- hematoamele intraparenchimatoase fara corespondent clinic major pot fi ignorate iar daca ulterior apare hemobilia (fistula bilio-vasculara tradusa clinic prin hemoragie digestiva superioara) se va trata corespunzator la pacientul stabil si cu controlul constantelor biologice;

- drenajul trebuie sa fie corect si eficient deoarece exista posibilitatea unor complicatii postoperatorii - necroze hepatice si hemoragii in doi timpi, fistule biliare, abcese subfrenice;

Leziunile stomacului

- apar la 5-10% din pacientii cu plagi abdominale penetrante;

- tabloul clinic de peritonita difuza aparut la un pacient cu plaga penetranta epigastrica poate fi atribuit in primul rand stomacului, mai ales daca pe sonda gastrica se extrage sange. Absenta acestui semn nu exclude o leziune gastrica - indicatia interventiei chirurgicale este dictata de prezenta peritonitei;

- explorarea intraoperatorie a stomacului trebuie sa fie completa - ambele fete, curburi, zona esogastrica, indiferent unde este localizata prima leziune descoperita;

- repararea leziunilor gastrice este facilitata de vascularizatia excelenta a peretelui si materialul suficient executarii unei suturi in conditii bune;

- leziunile stomacului in cursul unei contuzii abdominale apar atunci stomacul este plin iar presiunea exercitata pe abdomen poate cauza explozia acestuia;

Leziunile renale

- leziunile renale au loc la nivelul parenchimului sau la nivelul hilului;

- constituie proportia cea mai ridicata dintre leziunile uro-genitale;

- contuziile se manifesta de regula prin hematurie - hematuria microscopica este un simptom insuficient pentru indicatia de explorare chirurgicala. Pielografia intravenoasa nu ofera nici un avantaj diagnostic.

Indicatia operatorie pentru suspiciunea de leziune renala traumatica se sprijina pe trei elemente, din care doua sunt obligatorii :

- stare de soc;

- hematurie macroscopica - comunicarea hematomului intraparenchimatos cu caile de excretie ale rinichiului;

- leziuni majore asociate (fracturi pelvine, leziuni de coloana vertebrala, leziuni abdominale);

- plagile renale pot produce sau nu hematurie, in functie de interesarea aparatului pielo-calicial;

- in aceste situatii pielografia intravenoasa este de un real folos, chiar in absenta hematuriei;

CT(computed tomography) este examinarea de electie pentru evidentierea unei leziuni renale - posibilitatea efectuarii acesteia scuteste pacientul de efectuarea unei arteriografii selective renale - cea mai specifica investigatie in acest context.

Indicatia operatorie se va stabili pe baza datelor clinice si CT sau ecografie doppler. Este important de subliniat ca ecografia doppler sau CT pot oferi mai multe date morfopatologice decat explorarea intraoperatorie privind :

- extinderea hematomului perirenal;

- configuratia leziunii aparatului pielo-calicial;

Posibilitatea urmaririi ecografice sau CT a pacientului a scazut semnificativ numarul interventiilor chirurgicale deoarece un numar de leziuni renale - contuzii minore, sau chiar dilacerari ale parenchimului, precum si leziuni mai putin importante ale aparatului pielo-calicial pot fi tratate conservativ.

Scopul interventiei chirurgicale este oprirea hemoragiei si salvarea rinichiului daca este posibil prin suturi hemostatice, nefrectomii partiale, interventii plastice pe aparatul pielo-calicial.

Contuziile vezicale - Vezica urinara este un organ pelvin, protejat prin arcul pubian anterior. Aceasta explica de ce majoritatea traumatismelor de bazin sunt urmate de rupturi de vezica. Leziunile vezicii urinare sunt variabile, drept urmare a etiologiei traumatismelor dar si gradelor de umplere a vezicii in timpul traumatismelor.

Schematic ruptura de vezica poate fi intraperitoneala, ca rezultat al unui traumatism violent hipogastric (lovitura cu piciorul) pe o vezica urinara plina ce explodeaza in totalitate in regiunea peritoneala; va rezulta un epansament urinar amestecat cu sange. Ruptura subperitoneala este rezultatul unui traumatism asociat cu fracturi de bazin - vezica se fixeaza intr-un fragment osos.

Leziunea vezicala anterioara sau laterala este intotdeauna subperitoneala si are drept urmare formarea unei colectii de urina si sange; aspectul este cel al unei celulite.

Diagnosticul rupturii de vezica - se pune pe existenta traumatismului si prezenta hematuriei macroscopice.

Conduita terapeutica - in cazul sindromului peritoneal se intervine chirurgical rapid cu lavajul cavitatii peritoneale si reparatia bresei vezicii; in cazul unei fracturi de bazin cu hematurie macroscopica pacientul este tratat in sectia de urologie; consult ortopedic, cicatrizare, mobilizare la pat.

Dezinsertia de mezenter

- ca urmare a traumatismelor abdominale;

- antreneaza rupturi vasculare cu hemoragii intraperitoneale;

- poate fi un sindrom mixt in care semnele sunt amestecate cu cele ale peritonitei;

In cazul accidentelor de circulatie, centura diminueaza gravitatea contuziilor, dar creste numarul dezinsertiilor intestinale.

Traumatismul pancreasului

- contuzia pancreasului rezulta in urma traumatismului epigastric violent, glanda fiind sfasiata datorita sprijinului pe coloana vertebrala;

- tabloul clinic asemanator cu cel al contuziilor grave abdominale: colaps, contractie abdominala;

- ecografia rar ne da o imagine clara datorita prezentei gazelor in intestin;

- tomografia cu substanta de contrast - ne ajuta sa recunoastem leziuni si precizeaza tipul traumatismului ce poate fi: contuzie simpla, ruptura verticala, strivire; prognosticul este grav.

- sunt cazuri in care tabloul clinic este nesemnificativ, afectiunile pancreasului se descopera tardiv, prin formarea in spatele stomacului a unui pseudochist pancreatic;

- in contuziile pancreasului trebuie recunoscute si contuziile duodenului;

Formele asociate ale traumatismelor abdominale

- contuzia splina+rinichi → tabloul clinic complex;

- contuzia toraco-abdominala - semne clinice dificil de interpretat;

- traumatism toracic+aparare epigastrica: datorat de o leziune intraabdominala asociata ;

- in acelasi timp apararea abdominala este data de fractura de coasta bazala.

Un traumatizat prin cadere poate asocia o leziune a aortei abdominale cu leziune rahidiana. La un traumatizat cranian aflat in coma a carei anamneza clinica nu poate fi efectuata semnele clinice pot fi inselatoare: semne fals-pozitive sau fals-negative si traumatismele sa fie severe.

Examenele paraclinice - ecografia, tomografia (daca ecografia este negativa).

Contuzia prin strivire

- reprezinta o forma grava de leziuni periferice ce duc la complicatii renale severe; la randul lor aceste complicatii in majoritatea cazurilor aduc moartea prin anurie;

- pentru a se produce simptomul este necesar ca o masa musculara sa fie privata de irigare, la nivelul membrelor inferioare;

- compresiunea trebuie sa exercite mai mult de 2h dar mai putin de 15h, interval in care se realizeaza o suprimare a circulatiei analoga unei amputatii.

Contuzia prin suflu

- forma grava de leziune viscerala cauzata de deplasarea radiala a aerului sau apei sub efectul unei explozii puternice;

- contuzia prin suflu creaza leziuni multiple abdominale si toracice.

Examinarea peretelui abdominal. Herniile

- reprezinta iesirea spontana a viscerelor in afara limitelor normale ale cavitatii abdominale pelvine;

Se intalnesc: a) hernia congenitala - persoane cu dispozitie congenitala;

b) hernia de slabiciune - in acea zona a peretelui abdominal unde musculatura este mai putin tonica;

Necomplicata, hernia este un lucru mai mult sau mai putin vizibil, mai mult sau mai putin jenant, insa daca se stranguleaza poate ucide in cateva ore.

Localizarea herniei

- regiunea inghino-femurala;

- regiunea ombilicala;

In fata unei tumefactii care isi are sediul in una din aceste zone, un examen metodic si bine condus trebuie sa permita prin semnele clinice punerea diagnosticului de hernie.

Exista doua categorii de hernie:

- hernia cu volum mic la unii indivizi cu stare generala buna,cu perete abdominal puternic;exista recidiva;

- hernia voluminoasa, veche de multi ani care beneficiaza de consolidare parietala prin aplicarea unei plase sintetice.

Caractere generale ale herniei

- mod de instalare variabil: in copilarie hernie congenitala; ca urmare a unui efort; hiperpresiune abdominala;

- din punct de vedere functional: greutate la locul herniei si tractiune;

- volumul lor este variabil: creste in pozitie verticala si dupa efort, si scade in repaus si decubit dorsal.

Examinarea se practica la un bolnav in picioare apoi in decubit dorsal. Acest examen pune in evidenta urmatoarele caracteristici: indiferenta la palpare, reductibilitate, uneori unele zgomote sau golgorisme - a fost vorba de intestin.

- impulsiunea la tuse;

- aceasta tumefactie la palpare se continua cu un pedicul ce comunicaa cu cavitatea abdominala;

- tumefactie indolora reductibila cu expansiune la tuse.

In functie de momentul aparitiei si raporturile anatomice ale peritoneului cu: testicul si tegument (hernie ombilicala), se explica cele doua mari varietati de hernie;

- congenitala: prin persistenta canalului peritoneal in interiorul cordonului spermatic;

- de slabiciune: legate de o distensie sau ruptura musculara din regiunea inghinala.

Herniile inghinale

- in regiunea inghinala acestea pot fi deasupra ligamentului inghinal si se numesc inghinale, sau sub ligament si se numesc femurale;

Herniile inghinale se decopera usor pentru ca proemina sub piele si in functie de locul de exteriorizare intalnim doua varietati:

Hernia oblica externa congenitala, persista in canalul peritoneo-vaginal;

Hernia ombilicala apare din abdomen prin orificiul inghinal profund si parcurge traiectul inghinal.

- hernia inghinala directa se produce datorita slabirii musculaturii in cursul vietii sau a imbatranirii. 

- hernia inghinala indirecta se produce printr-o deschidere a canalului inghinal ce normal trebuie sa se inchida inainte de nastere. Aceasta deschidere permite ca tesuturile sa protruzioneze prin acest canal.
Herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente la baieti deoarece dupa coborarea testiculelor prin canalul inghinal, orificiul abdominal al acestui canal poate sa nu se inchida complet. La femei, de asemenea herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente decat cele directe.

Herniile femurale

- cele mai rare, cu frecventa mai crescuta la femei;

- favorizate de sarcina si atrofie musculara predominanta la femeile in varsta;

- caracterizate de impulsiune si exapansiune;

- interventia chirurgicala la femeile grase se face in prezenta durerii;

Hernia ombilicala - este rezultatul distensiei ombilicale limitat la planul musculo-aponevrotic al inelului ombilical. Herniile ombilicale se impart in mici si voluminoase. Cele mici apar la copii dar si la adulti sub forma de mase mici tumorale la nivelul ombilicului; la apasare se reduc usor. Hernia ombilicala voluminoasa este greu de redus; este acoperita de o piele subtire, de multe ori sediul unei dermatoze cronice sau ulceratii. Forme particulare ale herniei ombilicale la bolnavii cu ciroza favorizate de presiunea abdominala crescuta - exista riscul ca ulceratia cronica sa fie sursa de infectie a lichidului de ascita.

Herniile starngulate

- contentia brusca si starngularea continutului hernial;

- in caz de decontinut intestinal rezulta ocluzie intestinala prin strangulare si facelarea ansei intestinale ce poate duce la deces. Toate herniile sunt susceptibile de starngulare.

Simptomatologie

- durere vie la nivelul herniei, greturi, varsaturi;

- intreruperea tranzitului intestinal pentru gaze si materii;

- durerea locala semn capital aparut spontan, se accentueaza la palpare, este maxima la nivelul gatului sacului de hernie;

- alteori herniile strangulate nu contin intestin ci contin epiploni ce pot sa se ocluzeze.

In cazul unui bolnav ce se prezinta in urgenta si prezinta: durere, varsaturi, oprirea tranzitului, meteorism; se face de obicei palparea regiunii herniale.

Eventratia peretelui abdominal

- iesirea sub piele a viscerelor abdominale;

- rar se intampla spontan;

- se datoreaza unui defect de cicatrizare a unei incizii postoperatorii;

- eventratia poate survenii: toate tipu

rile de incizie favorizate de ventroze si incidente postoperatorii: tuse, efort de varsatura, supuratii, hematoame;

- pot fi precoce sau tardive;

- o eventratie voluminoasa iesita subcutanat continand anse intestinale produce golgorism, nu pune probleme de diagnostic, in schimb o mica eventratie trebuie depistata la palpare;

- de obicei tomografia permite diferentierea structurii parietale;

- efectuarea unei tomografii in doua circumstante;

- dubiu diagnostic la obeza: evidentiaza o mica eventratie;

- eventratie mare pentru a realiza bilantul diminuarii orificiului musculo-aponevrotic;