CONSILIUL LOCAL AL MUNICIPIULUI BUCURESTI                                          Nr.

DIRECTIA DE ASISTENTA SOCIALA                                                                      persoane: SERVICIUL PRESTATII SOCIALE

__________ Nr. ___________________/Cod abonat__________/AP_______/801/_______________

CERERE

si

DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE

pentru acordarea ajutorului pentru incalzirea locuintei

Domnului Primar al Primariei Sector 6, MUNICIPIULUI BUCURESTI

I.       Subsemnatul,

- B.I. - buletin de identitate

- C.I. - carte de identitate

- C.I.P. - carte de identitate provizorie

Pentru cetatenii straini sau apatrizi:

- P.S.T. - permis de sedere temporara

- P.S.P. - permis de sedere permanenta

- D.I. - document de identitate

Se va bifa cu 'X' casuta corespunzatoare si se va completa obligatoriu: pentru energie termica - codul titularului de contract, iar pentru gaze naturale - codul clientului; se va mentiona denumirea distribuitorului de energie termica in sistem centralizat sau de gaze naturale, cu care consumatorul individual sau, dupa caz, asociatia de proprietari/chiriasi, are incheiat contract de furnizare.

Se va bifa cu 'X' casuta corespunzatoare modului de facturare prevazut in contractul de furnizare.

II.     Declar pe propria raspundere urmatoarele:

A. Referitor la componenta familiei, urmatorii membri (*4):

ATENTIE!  Completarea CNP-ului fiecarei persoane este obligatorie.

Lipsa CNP-ului sau incorecta completare a acestuia, precum si alte date incomplete, incorecte sau scrise indescifrabil atrag dupa sine amanarea solutionarii sau respingerea cererii !

_____ _______ ______ ______________

(*4) In cazul familiilor cu mai mult de 8 membri se va completa o anexa. Prin membri de familie se inteleg si persoanele intre care nu exista relatii de rudenie, dar care locuiesc impreuna, sunt inscrise in cartea de imobil si sunt luate in calcul la stabilirea cheltuielilor de intretinere.

(*5) In cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de nastere.

B. Referitor la veniturile realizate:

(Se declara veniturile din luna anterioara depunerii cererii. Exemplu: in luna octombrie declaram veniturile nete obtinute in luna septembrie. )

Pentru aceeasi categorie de venituri se va inscrie suma totala a acestora.

C. Referitor la numarul de camere al locuintei

Locuinta:         - 1 camera [ ] (*7) Se va bifa cu "X" casuta corespunzatoare si se va completa numai in

2 camere [ ] situatia in care solicitantul utilizeaza pentru incalzirea locuintei energie

3 camere [ ] termica furnizata in sistem centralizat.

4 camere [ ]

peste 4 camere [ ]

D. Avand in vedere cele declarate consider ca ma incadrez pentru a beneficia de ajutor pentru incalzirea locuintei, in intervalul de venituri:

Se va bifa cu "X"casuta corespunzatoare..

E. Am luat la cunostinta ca ajutorul pentru incalzirea locuintei se acorda in conditiile ordonantei de urgenta, astfel:

a)     nu mai mult decat valoarea ajutorului maxim lunar stabilit prin dispozitie a primarului in cazul utilizarii pentru incalzirea locuintei energie termica furnizata in sistem centralizat;

b)     nu mai mult decat valoarea facturii individuale ori a cheltuielilor efectiv repartizate pentru cantitatea de gaze naturale folosita.

Ajutorul pentru incalzirea locuintei cu energie termica furnizata in sistem centralizat sau, dupa caz, cu gaze naturale, se achita de catre directiile teritoriale direct furnizorului.

F. Ma oblig sa aduc la cunostinta primarului orice modificare intervenita in componenta familiei, a veniturilor realizate sau cu privire la domiciliu, in termen de 5 zile de la data modificarii.

G. Prin semnarea prezentei am luat la cunostinta ca cele declarate sunt corecte si complete, iar declararea necorespunzatoare a adevarului se pedepseste conform legii penale.

Data: Semnatura solicitantului:

_____ _______ ______ _______________