Dermatologie

Venerologie

=studiul bolilor sexual transmisibile (BSD):

• BSD majore:
• se transmit numai prin contact sexual
• sifilisul, infectia gonococica (blenoragie), sancrul moale, limfogranulomatoza benigna inghinala subacuta (B. Nicholas Favre)
• BSD minore:
• 70-75% transmise sexual, precum si prin obiecte de vestimentatie, lenjerie
• pediculoza pubiana, scabia, epidermofitia inghinala, candidoza genitala, trichomoniaza genitala, herpesul genital, condiloamele acuminate (vegetatii veneriene), molluscum contagiosum, uretrite negonococice, hepatita B, infectia HIV.

Sifilisul

-boala adusa de marinarii lui Columb=> alura epidemica mortala 95%

-alura hipercronica in prezent, aparent mult mai benigna

-1601: primele case de tratament al sifilisului in Brasov

-etiologie:

• 1905-> agent etiologic Spirocheta pallida= Treponema pallidum:
• agent microbian spiralat cu 8-10 spire egale intre ele si ca inaltime si ca raport cu un ax longitudinal
• capul aproximativ 30 μ
• pe sectiune:
• capsula externa, interna (formata de mureina, importanta deoarece la nivelul ei actioneaza penicilina)
• nucleu central mare si lung ce parcurge intregul corp
• 3 filamente axiale contractile ce asigura deplasarea, dispuse simetric subcapsular; deplasarea se realizeaza:
• miscari de pendulare laterala
• miscari de insurubare (de burghiu)
• miscari de translatie
• treponema:
• strict anaerob
• nu rezista la caldura
• nu rezista la uscaciune
• rezista foarte bine la frig (-60- 70s)
• rezista pe cani si alte obiecte cam 4-5 minute; simple masuri ca spalatul pe maini sunt eficiente
• imposibil de cultivat; se mentin viabile prin pasaj pe testicol de iepure
• punerea in evidenta: col. Giemsa (palid), impregnatie argentica, microscopie pe fond intunecat (cu condensator paraboloid-> lumina e deviata lateral), din tesuturi prin impregnatie argentica, cu tus de China (innegreste campul microscopic)
• prezinta 3 antigene:
• atg lipoidic (identic cu cardiolipina)
• atg proteic-> atg propriu-zis-> fixare a complementului
• atg polizaharidic
• treponeme nepatogene:
• in secretia vaginala, secretia salivara, sacuri gingivale
• au spire inegale
• au miscari de zvacnire

-clinica si patogeneza:

• evolutie matematica si ciclica, ce se poate urmari din momentul infectiei pana la deces (la un bolnav tratat)
• momentul infectiei= contactul sexual

• conditii:
• sursa de infectie: leziuni erozive/ ulceroase
• leziunile sa fie recente
• sa existe o solutie de continuitate la nivelul zonei genitale a persoanei contacte (Treponema nu trece prin epiderm intact); nu trebuie sa fie o fisura mare, ajung cele microscopice
• durata contactului
• numarul de treponeme din leziune
• treponemele intra prin solutia de continuitate, dupa 5 minute dispar de la nivelul portii de intrare (sapun eficace numai in primele 5 minute); disparitia se face in limfaticele din dermul subiacent locului de patrundere unde incep sa se multiplice
• incubatia: treponemele se multiplica
• doua subperioade:
• perioada biologica (10 zile)-> multiplicare rapida, masiva fara modificari histologice, clinice
• perioada histologica (10-11 zile)-> se declanseaza o mica reactie vasculara locala, fara consecinte clinice
• sifilisul primar (S₁)- in ziua 21 (97% din cazuri)
• la poarta de intrare apare o leziune eroziva= SIFILOM PRIMAR =sancru sifilitic= sancru dur
• leziunea:
• leziune foarte superficiala-> comparata cu concavitatea unei sticle de ceasornic (nu afecteaza dermul);
• perfect rotunda, cu mic burelet periferic;
• fondul este curat, neted, aspect lacuit (asemanator glazurii de tort)
• diametru de 1-1,5 cm
• culoare rosu inchis, muscular
• palpatoric leziunea este dura (induratie)=> senzatia ca palpam carton= induratie foliacee, sau ca palpam un sambure de cireasa= induratie nodulara
• leziunea este asimptomatica
• emana un miros dulceag caracteristic
• topografie:
• sifilom genital (92%):
• barbati: pe gland, sant balano-preputial, teaca penisului, scrot (rar), pubian (foarte rar), intrameatal (diagnostic intrameatal)
• femei: fata interna a labiilor mici, labii mari, comisura vulvara posterioara (aspect de carte deschisa), periclitoridian, col uterin (confuzie cu exocervicita)
• sifilom extragenital (8%):
• peri/intranazal
• anal/perianal
• labial (buza inferioara)
• laterolingual
• amigdalian (angina unilinguala)
• areola mamara
• pulpa indexului (sifilomul "inocentilor")
• numarul leziunilor: de obicei unic, pot fi si multiple
• variante:
• foarte mici (1-2mm)= sifilom pitic
• mare (3-4 cm)= sifilom gigant
• multiplu
• gangrenos
• ulcerativ (nu eroziv)= sifilom gangrenos
• fundul poate fi inlocuit cu un depozit pseudomembranos= sifilom difteroid
• diagnostic:
• clinic: leziune nedureroasa, dura, rotunda
• microscopic: Treponema
• diagnostic diferential:
• herpesul genital (harta policiclica)
• aftele genitale (depozite galbui, dureroase)
• leziuni tuberculoase genitale (dureroase, moi)
• taieturi in firele de par (liniare, apar in 1-2 zile)
• candidoza genitala (secretie cremoasa)
• cancer spinocelular genital (formatiune tumorala ce se ulcereaza crateriform)
• eritemul polimorf (origine medicamentoasa)
• adenopatia satelita= ziua 28:
• inghinala uni/bilaterala
• neinflamatorie
• dura
• prezinta fenomene de satelism al "clostei cu pui"
• persista luni-ani de zile
• in localizare extragenitala:
• ganglioni paraaortici<- peri-/anale
• submandibulari<- localizare faciala
• pozitivarea reactiilor serologice-> ziua 42
• inchiderea, epitelizarea sifilomului primar: ziua 60-65=> intram in perioada de latenta postprimara (inmultire exponentiala a Treponemelor)
• ziua 42 imparte evolutia in:
• ziua 0-ziua 42: sifilis seronegativ
• ziua 42-ziua 65: sifilis seropozitiv

• sifilisul secundar: ziua 80-90
• in plina sanatate aparenta, brusc, noaptea:
• cefalee, subfebrilitati
• astenie
• transpiratii nocturne        =>sindrom pseudogripal
• dureri osoase
• hepatosplenomegalie
• micropoliadenopatii
• insotit de modificari cutanate: elemente eritematoase= rozeole sifilitice generalizate
• acest puseu eruptiv dureaza 2-3 saptamani, se vindeca de la sine=> latenta de 2-3 saptamani
• nou puseu eruptiv 2-3 saptamani-> latenta-> . . ->puseu . . . ->latenta . . ..

=>aceasta alternanta tine 2-5 ani (=durata sifilisului secundar)

Referat: 5 motive sa bei cat mai multa limonada Referat: Procesarea fructelor si legumelor

->puseele eruptive devin tot mai sarace, mai scurte:

se vindeca de la sine

sunt leziuni superficiale

leziuni numeroase

-perioada eruptiva-> sifilis secundar florid

-perioada de latenta-> sifilis secundar latent

-la primele pusee, leziunile isi pastreaza caracterul eritematos, apoi devin eritemato-papuloase, apoi eritemato-papulo-scuamoase (parakeratoza), apoi eritemato-papulo-erozive, apoi eritemato-papulo-ulceroase (acoperite de cruste).

-in ziua 42 a sifilisului primar=> pozitivarea reactiilor serologice (desi bariera e indemna, boala e locala)-> prin fenomen de "prea-plin"

-scapa cateva treponeme in circulatia generala, rapide distruse de mediul oxigenat al sangelui si de mecanisme de aparare nespecifice (opsonine, aglutinine)

-totusi informatia antigenica e furnizata limfocitelor B=> incepe sinteza de anticorpi=> pozitivarea reactiilor serologice

-sindromul pseudogripal<= multiplicarea logaritmica a treponemelor =>bariera ganglionara este rupta brusc si in circulatia generala patrunde un numar mare de treponeme care sunt distruse de catre anticorpi specifici=> panta descendenta a puseului eruptiv

-nu mor toate treponemele, o cantitate foarte mica scapa => se retrag in teritoriile tolerante (unde viteza de circulatie a sangelui e foarte redusa)=> se realizeaza o relativa hipoxie ce creeaza conditii de supravietuire pentru treponeme:

capilarele din maduva osoasa

zona splenica subcapsulara

zonele ganglionare paraaortice                  aici se inmultesc treponemele in fazele de sinusoidele hepatice (partial) latenta

capilarele din plexurile subarahnoidiene

-primele leziuni din sifilisul secundar= ROZEOLE TIFICE- SIFILIDE EITEMATOASE:

• foarte numeroase
• dispar la digitopresiune
• predomina la nivelul pieptului, laterotoracic
• diametru de 1-2 cm, contur foarte imprecis
• nu sunt descuamative
• nu sunt dureroase, nu sunt contagioase (daca nu am lezat tegumentul)
• rosu palid ("floare de piersic")
• prin frecare devin placi urticariene
• diagnostic diferential:
• febra tifoida
• tifos exantematic
• rubeola
• alergia la penicilina, novocaina, barbiturice
• toxiinfectii alimentare
• mononucleoza infectioasa
• rujeola
• urticaria
• la puseele urmatoare leziunile devin eritemato-papuloase:
• rotunde, diametru de 1 cm
• diseminare neregulata pe trunchi, membre
• castiga la alte pusee o scuama plisata la periferie si detasata, la periferie "gulerasul lui Biett"
• o varianta foarte contagioasa de leziune eritemato-papuloasa= sifilide hipertrofice genitale sau perigenitale = condiloame plate (culoare alba)-> diagnostic diferential cu condiloamele acuminate (tratament -> cauterizare electrica sau chimica)
• alte variante:
• sifilide discrome= papule ce in evolutie lasa modificari pigmentare melanodermice sau leucodermice
• la nivelul gatului: " colierul Venerei"
• la nivelul fruntii: "coroana Venerei"
• sifilide bucale= papule de culoare gri-albicioasa= placile opaline
• sifilide in pielea paroasa a capului=> focare alopecice inegale, cu dispozitie neregulata= "alopecia in luminisuri" sau "in blana roasa de molii"
• sifilide cornoase:
• dispozitie palmo-plantara simetrica
• suprafata keratozica aspra, rugoasa (asemanatoare verucilor)
• au un chenar eritematos

-leziunile devin spre finalul perioadei secundare eritemato-papulo-ulceroase

-perioada intens sero-pozitiva

-perioada de latenta tardiva:

• clinic-> nimic (pare complet vindecat)
• dureaza 15-20 de ani

-sifilisul tertiar:

• leziunile sunt putine (1-2-3), sunt profunde in plan cutanat sau visceral
• nu mai sunt spontan rezolutive ci distructive, ireversibile
• leziuni elementare:
• tuberculi:
• dimensiunile boabelor de porumb
• culoare aramie
• in dermul profund, fac putin relief
• centru necrotic
• tendinta la grupare geometrica (circulara, liniara, serpiginoasa)
• pot exista separat sau impreuna cu gomele
• gome:
• cutanate
• viscerale
• parcurg 4 etape:
• faza de cruditate:
• infiltrat dur, lemnos
• sediu hipodermic
• diametru 10-12 cm
• dureaza 3-4 saptamani
• faza de ramolitie:
• senzatie de fluctuenta la palpare
• dureaza 2 saptamani
• faza de exulceratie:
• cea mai caracteristica, continutul necrotic se elimina la exterior, albicios, grunjos (asemanator cu "carnea de morun")
• ramane o ulceratie cu fundul curat, neted
• dureaza 1-2 luni
• faza de reparatie, cicatrizare: cicatrice supla, elastica, plana, nedureroasa, fara recidive in leziuni (se opune gomei TBC)

-sifilisul tertiar are predilectie pentru organele interne:

tabesul dorsal (coloane Goll si Burdach)

gome cerebrale=> paralizie generala progresiva

miocardita sifilitica

insuficienta aortica luetica

gome: scrotale, renale, hepatice, osoase

-leziunile din sifilisul tertiar sunt foarte sarace in treponeme spre deosebire de sifilisul secundar, leziunile sunt totusi distructive datorita hipoalergizarii date de infectie.

Sifilisul congenital

-forma grava, neveneriana

-incepe in L_{4 ½}  (pana aici placenta este impermeabila pentru sifilis)=> incepe un proces de involutie a sincitiotrofoblastului-> permite trecerea treponemelor

-este grav pentru ca:

• organism cu imunitate zero
• infectia e direct hematogena
• treponema intalneste organe tinere in plina dezvoltare

-contexte clinico-evolutive:

• avort
• nastere prematura cu fat mort, viu, neviabil, viu, distrofic
• nastere la termen: fat mort, viu-neviabil, viu-viabil (cu semne de sifilis precoce) sau apar la 2 ani; fara semne de sifilis=> modificarile apar intre 9-12 ani)

-sifilis precoce (din primele 2-3 zile de viata sau pe parcursul primului an de viata):

• coriza sifilitica: secretie nazala seroasa presarata cu striuri sanguinolente
• sifilide peribucale: fisuri radiare adanci, acoperite cu cruste ce se vindeca cu cicatrici ce persista toata viata
• sifilide lenticulare: papule rotunde, lucioase, convexe, diseminate pe trunchi, rosii inchis, 1-1,5 cm
• penfigusul sifilitic: bule cu continut sanguinolent cu topografie destul de strict palmo-plantar (diagnostic diferential cu pemfigusul streptococic in care leziunile sunt diseminate)
• osteocondrita sifilitica: pseudoparalizie (a lui Parott)-> membrele superioare si inferioare atarna flasc (=pozitie antalgica la afectarea sifilitica  a metafizelor)
• modificari ale formei craniului

-serologia poate fi :

initial pozitiva (anticorpi de la mama)

se negativeaza

repozitivarea datorita mecanismelor imune de la nou-nascut

-sifilis congenital tardiv (9-12 ani)

• echivalent cu sifilisul tertiar al adultului (predomina tuberculii si gomele)
• topografie:
• gome osoase, periostale la nivelul tibiei=> tibie in iatagan, nas=> "nas in sa", "in cioc de papagal" (distructie profunda), planseu nazal=> tulburari de deglutitie, fonatie; linguale
• keratita parenchimatoasa=> cornee opaca
• neurolabirintita=> surditate                            => triada Hutchinson
• vicii de implantare si forma a dintilor
• serologia slab pozitiva ( si in sifilisul tertiar<= treponeme putine)
• placenta este mult marita in volum, dura, scleroasa, cu focare de infarctizari si cicatrizari
• diagnosticul serologic se bazeaza pe structura antigenica a treponemei=> 3 fragmente antigenice:
• antigen lipidic (mai de suprafata)=> reactii de floculare:
• reactia Citochol

-reactii de triaj(serul bolnav se pune in contact cu atg specific

• reactia VDRL            - >floculare
• antigen treponemic propriu-zis (proteic)=> reactii de fixare a complementului:
• reactia Bordet-Wasserman-> serul bolnav + antigen specific + complement + hematii de berbec + ser antihematii de berbec=> absenta hemolizei= reactie pozitiva
• reactia de hemaglutinare pasiva (TPHA)
• reactia de imunofluorescenta indirecta (FTA)
• TIT (test de imobilizare a treponemelor)= numarul de treponeme imobilizate de serul bolnav

-exista un numar mare de reactii fals pozitive ce apar in:

colagenoze

sarcoidoza

sarcina

dislipidemii

ciroza hepatica

etilism avansat

cancere cu metastaze

!!!apar mai frecvent la reactiile de floculare si mai putin la cele de fixare a complementului

-tratamentul sifilisului:

• fumigatii cu Hg
• Arsen (Neosalvarsan)
• Bismut
• 1941: Penicilina-> unicul agent treponemic eficient, 0,03 unitati la 1ml ser= treponemicida
• administrare i.m.
• se prefera preparate retard, deoarece e nevoie de un titru constant
• vindecare 100%
• negativarea serologica dupa mai multe serii de tratament
• schema de tratament:
• in incubatie: 6 mil unitati
• in sifilis primar serologie (-): 9 mil.
• in sifilis primar serologie (+): 12 mil.
• in latenta postprimara: 18 mil.
• in sifilis secundar: 2*18 mil. cu pauza intre ele 2 saptamani
• in sifilis tertiar: se incepe cu Penicilina V p.o
• preparate:
• Moldamin 1,2 mil./flacon, 2,4mil./flac; Retarpen
• Extengilina
• Megacilina
• Incidente ale terapiei cu penicilina:
• stare generala alterata
• instalare prompta
• transpiratii reci                                                 =>soc anafilactic, reactie Herxheimer
• ascensiuni febrile
• accentuarea eruptiei
• tulburari circulatorii: hTA, tahicardie

-diagnosticul diferential trebuie facut imediat deoarece:

socul anafilactic e dat de alergia la penicilina; apare in 5-10 minute de la infectie

reactia Herxheimer e data de distrugerea masiva de treponeme, fiind un soc endotoxic; apare in 2-4 ore de la infectie

-in caz de alergie la Penicilina se administreaza Eritromicina