CANCERUL DE ENDOMETRU - STUDIU CLINICO-STATISTIC - FACTORII DE RISC SPECIFICI CANCERULUI DE ENDOMETRU

Materiale si metode

In lucrarea de fata am efectuat un studiu clinico-statistic retrospectiv.

Datele au fost obtinute prin cercetarea foilor de observatie si a protocoalelor postoperatorii ale tuturor femeilor diagnosticate cu cancer de corp uterin confirmat prin examen histopatologic in cadrul Institutului Oncologic "Al. Trestioreanu" Bucuresti in perioada 2004-2008. Studiul a fost efectuat pe un lot de 120 de paciente.

Obiectivele studiului

Obiectivul principal al studiului a fost de a cerceta in ce masura factorii de risc incriminati in aparitia cancerului endometrial s-au regasit in cazuistica studiata si de a scoate in evidenta particularitatile celor 120 de cazuri urmarite in perioada de studiu.

Ca obiectiv secundar am urmarit care a fost modalitatea de debut a cancerului de corp uterin la lotul studiat.

Astfel am urmarit:

q      frecventa cancerului endometrial in perioada 2004-2008;

q      frecventa cancerului endometrial in functie de varsta;

q      varsta medie de aparitie a cancerului endometrial la lotul studiat si pe ani de studiu;

q      mediul de provenienta a cazurilor;

q      varsta de aparitie a menarhei;

q      varsta de instalare a menopauzei;

q      frecventa cancerului endometrial in raport cu etapa biologica in care se afla femeia;

q      paritatea;

q      antecedentele heredo-colaterale;

q      stadiul, gradul si tipul histologic al cancerului endometrial;

q      influenta varstei asupra stadiului, gradului si tipului histologic a cancerului endometrial;

q      frecventa factorilor de risc (hipertensiune arteriala, diabet zaharat, obezitate, afectiuni ginecologice) implicati in aparitia cancerului endometrial;

q      asocierile care exista intre factorii de risc;

q      modalitatea de debut a cancerului de corp uterin.

Prelucrarea si interpretarea datelor

Frecventa cancerului de corp uterin in perioada 2004-2008

Frecventa pe ani a celor 120 de cazuri studiate in perioada de referinta a  fost de:

22 de cazuri in anul 2004;

18 de cazuri in anul 2005;

30 de cazuri in anul 2006;

17 de cazuri in anul 2007;

33 de cazuri in anul 2008.

Tabelul 6.1

Numarul absolut si relativ al cazurilor depistate in perioada 2004-2008

In tabelul 6.1 am calculat dinamica cazurilor din lotul studiat in perioada 2004-2008, in functie de numarul de cazuri inregistrate in fiecare an. Astfel a fost calculata dinamica fata de fiecare an precedent, precum si fata de anul 2004 luat ca referinta pentru lotul nostru. Reprezentarea grafica a numarului de cazuri diagnosticate pe anii de studiu se regaseste in fig. 6.1.

Din grafic se observa o evolutie oscilanta a aparitiei cancerului de endometru pe anii de studiu.

Cel mai mare numar de cazuri cu cancer de endometru a fost inregistrat in anul 2008 (33 cazuri). Acesta semnifica o crestere a numarului de cazuri cu 94,1% fata de anul precedent si cu 50% fata de anul 2004.

Aceasta creste a frecventei cancerului de corp uterin poate fi explicata fie prin cresterea duratei medii de viata a femeii, fie datorita progresului metodelor de depistare si imbunatatirea relatiilor medic-pacient.

Frecventa cancerului de corp uterin in functie de varsta:

Cancerul endometrial este indeosebi un cancer al femeii in varsta. In literatura de specialitate exista statistici care releva ca incidenta maxima se intalneste la grupul de varsta 55-70 ani, iar varsta medie de aparitie este de 61-63 ani.

Tinand cont de acest fapt, prin studierea colectivitatii formate din 120 de cazuri, am repartizat pacientele cu cancer endometrial pe grupe de varste. Astfel au fost gasite:

4          cazuri in grupa de varsta 36-41 ani,

3          cazuri in grupa de varsta 41-46 ani,

10        cazuri in grupa de varsta 46-51 ani,

9          cazuri in grupa de varsta 51-56 ani,

22        cazuri in grupa de varsta 56-61 ani,

30        cazuri in grupa de varsta 61-66 ani,

17        cazuri in grupa de varsta 66-71 ani,

12        cazuri in grupa de varsta 71-76 ani,

2          cazuri in grupa de varsta 76-81 ani,

9          cazuri in grupa de varsta 76-81 ani,

2          cazuri in grupa de varsta 81-86 ani,

1          caz in grupa de varsta 86-91 ani,

1          caz in grupa de varsta 91-96 ani,

Tabelul 6.2

Frecventa absoluta si relativa a cancerului endometrial in functie de varsta

Reprezentarea grafica a acestui tabel este redata in fig. 6.2.

Din acest grafic se observa ca varsta de maxima frecventa a cazurilor studiate este de 61-66 ani (25%). Cancerul endometrial a fost prezent in 83, 83% din cazuri la femeile peste 50 de ani, la 63,33% intre 50-70 ani si 20,8% dupa 70 ani. Doar in 14,16% din cazuri cancerul endometrial a fost prezent la femei sub 51 ani.

Varsta medie de aparitie a cancerului endometrial la lotul studiat si pe anii de studiu

Pentru a calcula varsta medie de aparitie a cancerului endometrial la lotul de 120 de paciente studiat, am folosit urmatoarea formula de calcul simplificat:

(1)

unde:

Xi = centrul de interval;

fi = frecventa observata a fiecarui interval;

h = marimea intervalului;

a = media intervalului de varsta studiat.

Pentru a stabili in ce masura esantionul este omogen si media calculata este reprezentativa, se calculeaza coeficientul de variatie.

Calculele necesare sunt prezentate in tabelul 6.3.

Tabelul 6.3

Pe baza datelor din tabelul 6.3 am calculat media:

(2)

unde:

d = abaterea medie patratica;

x = media de varsta.

(3)

unde:

d² = dispersia

Dispersia poate fi calculata astfel:

- fie prin formula clasica:

(4)

fie prin calcul simplificat:

(5)

Aplicand calculul simplificat, am obtinut

d² 535 x 5² / 120 - ( 62,88 - 63,5 ) ² = 111,06

rezulta ca

d ( 111,06 ) ^˝ =10,53 ani

CV = (10,53 / 62,88 )x 100 = 16,75 %

In literatura de specialitate, daca coeficientul de variatie (CV) este < 20% se considera ca media este reprezentativa si seria este omogena.

De fapt si din graficul 6.2 rezulta o repartitie a frecventelor dupa repartitia normala si rezulta ca media este un indicator concludent pentru seria respectiva.

In ceea ce priveste varsta medie la care a aparut cancerul endometrial, s-a observat ca in anul 2004 aceasta a fost de 58,45 ani, in anul 2005 a fost de 62,16 ani, in anul 2006 a fost de 62,26 ani, in anul 2007 a fost de 65,35 ani si in 2008 de 62,93 ani.

Tabelul 6.4

Reprezentarea grafica a acestui tabel este redata in fig. 6.3.

Din acest grafic se observa ca in anul 2005 varsta medie de aparitie a cancerului de corp uterin la bolnavele studiate a crescut.

Acest lucru se poate datora faptului ca numarul de cazuri studiate in 2007 a fost mic in comparatie cu cel din ceilalti ani. Totusi, se poate observa ca varsta medie pe ani inregistreaza o crestere.

Mediul de provenienta a cazurilor

In ceea ce priveste mediul de provenienta al cazurilor s-a observat ca din cele 120 de cazuri studiate, 67 (56%)din cazuri provin din mediul urban si 53 de cazuri (44%) din mediul rural.

De asemenea, subliniez faptul ca marea majoritate a bolnavelor studiate sunt pensionate, inainte lucrand ca muncitoare sau au fost casnice.

Tabelul 6.5

Reprezentarea grafica a acestui tabel este redata in figura 6.4.

Varsta la care apare menarha

In literatura de specialitate se considera ca aparitia menarhei inainte varstei de 12 ani reprezinta un factor de risc datorita faptului ca endometrul este supus timp indelungat la actiunea estrogenului. In acest sens am dorit sa urmarim care a fost varsta de aparitie a menarhei la lotul de paciente studiat.

Din cele 120 de cazuri studiate numai 56 de cazuri au avut inregistrata in foile de observatie data de instalare a menarhei. Acest lucru se poate datora faptului ca marea majoritate a femeilor - fiind la varste inaintate - nu au putut sa furnizeze aceste date.

Din cele 56 de cazuri, doar la 3 bolnave (5%) menarha a aparut sub varsta de 12 ani, la 5 bolnave (9%) menarha a aparut la varsta de 12 ani, la 40 de bolnave (72%) intre 12-14 ani si la 8 bolnave (14%) peste 14 ani.

Tabelul 6.6

Aceste date sunt prezentate grafic in fig. 6.5.

Din graficul de mai sus observam ca la majoritatea bolnavelor din lotul studiat, pentru care au existat date privitoare la instalarea menarhei, aceasta s-a instalat intre 13-14 ani (72%). Astfel putem afirma ca marea majoritate a bolnavelor studiate, menarha precoce nu a fost prezenta in randul factorilor de risc.

Varsta de instalare a menopauzei

Un alt factor de risc pentru carcinomul endometrial il reprezinta menopauza tardiva. In literatura de specialitate se precizeaza ca instalarea menopauzei dupa 52 de ani reprezinta un factor de risc deoarece creste timpul de expunere al endometrului la actiunea estrogenilor. De aceea am urmarit care a fost varsta de instalare a menopauzei la lotul de bolnave studiat. Din cele 120 de cazuri studiate la 98 dintre acestea se instalase menopauza. Din cele 98 la:

5 cazuri (5%) menopauza s-a instalat in intervalul 40-44 ani;

10 cazuri (10%) menopauza s-a instalat in intervalul 44-46 ani;

11 cazuri (11%) menopauza s-a instalat in intervalul 46-48 ani;

6 cazuri (6%) menopauza s-a instalat in intervalul 48-50 ani;

14 cazuri (14,5%) menopauza s-a instalat in intervalul 50-52 ani;

28 cazuri (29%) menopauza s-a instalat in intervalul 52-54 ani;

17 cazuri (17,5%) menopauza s-a instalat in intervalul 54-56 ani;

4 cazuri (4%) menopauza s-a instalat in intervalul 56-58 ani;

2 cazuri (2%) menopauza s-a instalat in intervalul 58-60 ani si

1 cazuri (1%) menopauza s-a instalat in intervalul 60-62 ani.

Astfel se observa ca la 5 cazuri (5%) menopauza s-a instalat inaintea varstei de 44 ani, la 41 cazuri (42%) menopauza s-a instalat intre 44-52 ani, iar la 52 de cazuri (53%) menopauza s-a instalat tardiv (peste 52).

Varsta medie de instalare a menopauzei

De asemenea, am calculat care a fost varsta medie de instalare a menopauzei pentru lotul de bolnave studiat. Pentru aceasta am folosit formula de calcul simplificat (1) si datele din tabelul 6.7.

Tabelul 6.7.

Reprezentarea grafica a tabelului 6.7 este redata in figura 6.7.

Astfel rezulta valoarea varstei medii de aparitie a menopauzei la lotul de bolnave studiat, aplicand formula (1):

Media este un indicator reprezentativ numai daca se calculeaza pentru colectivitati omogene.

s-a masurat gradul de omogenitate-asa cum am mentionat anterior-cu ajutorul coeficientului de variatie al lui Pearson (2). Pentru a calcula acest coeficient avem nevoie de abaterea medie patratica si media de varsta a esantionului de bolnave ales.

Aplicand datele din tabelul 6.7 in formulele (5) si (3) a rezultat ca:

d² 522 x 4² /98 - ( 51,12 - 53 ) ² = 17,77

rezulta ca

d ( 17,77 ) ^˝ = 4,22 ani

Astfel coeficientul de variatie are valoarea:

CV = 100 x4,22 / 51,12 = 8,26

Deoarece coeficientul de variatie este sub 10% se considera ca media calculata este reprezentativa si seria este omogena.

Studii statistice afirma ca varsta medie de instalare a menopauzei la populatia sanatoasa feminina din tara noastra este de 49 ani. Astfel, putem trage concluzia ca varsta medie de instalare a menopauzei a lotului studiat - de 51,12 ani - este superioara  celei stabilita de catre statisticieni pentru populatia sanatoasa feminina din tara noastra.

Frecventa cancerului endometrial in raport cu etapa biologica in care se afla femeia

Pe cazuistica studiata de noi, din cele 120 de cazuri, la 98 dintre acestea menopauza de instalase (2 cazuri erau la menopauza, iar 96 in postmenopauza), in timp ce la 22 de cazuri menopauza nu se instalase inca (6 cazuri fiind in perioada de activitate sexuala si in 16 cazuri in premenopauza).

Tabelul 6.8

Instalarea cancerului endometrial in functie de etapele biologice ale femeii

Se observa ca frecventa cancerului endometrial in raport cu etapa biologica in care se afla femeia este de 5% in perioada de activitate sexuala, de 13% in premenopauza, de 2% in menopauza si de 80% in postmenopauza.

In concluzie putem spune ca la lotul studiat cancerul endometrial a fost cel mai frecvent depistat in perioada posmenopauzica (80%).

Paritatea

Nuliparitatea reprezinta un factor de risc pentru cancerul endometrial. din cele 120 de cazuri studiate, 41 (34%) au fost nulipare, 34 (28%) au avut o nastere, 30 (25%) au avut 2 nasteri, iar 15 (12%) au avut mai mult de 2 nasteri.

Tabelul 6.9

Paritatea

Reprezentarea grafica a tabelului 6.9 este prezentata in figura 6.9.

Din graficul de mai sus se observa ca 62% din bolnavele studiate au fost nulipare sau au avut cel mult o nastere. Concluzia ce se desprinde este ca nuliparitatea si paritatea mica au reprezentat un factor de risc pentru cancerul endometrial la lotul de studiu. In literatura de specialitate se precizeaza ca scaderea riscului la femeile nulipare comparate cu  femeile nulipare diminua cresterea duratei de la ultima nastere.

Antecedente heredocolaterale

Factorul ereditar reprezinta un element predispozant in aparitia cancerului endometrial. Din cele 120 de cazuri, 5 (4,2%) au avut antecedente de cancer in familie. Doua dintre acestea au afirmat ca mama si surorile au avut cancer de col uterin, alte doua ca tatal si alte rude au suferit de alte cancere, iar un alt caz are fiica bolnava de cancer endometrial.

Stadiul, gradul si tipul histologic a cancerului endometrial

In ce priveste stadiul in care au fost depistate cele 120 de cazuri cu cancer endometrial studiate de noi, 3 cazuri au fost depistate in stadiul O, 72 cazuri (60%) in stadiul I, 27 cazuri in stadiul II, 14 in stadiul III si 4 in stadiul IV. Din cele 72 de cazuri depistate in stadiul I, 36 au fost in stadiul Ia, 28 in stadiul Ib si 8 in stadiul Ic. Astfel, cele mai multe din cazurile studiate au fost diagnosticate in stadiul I.

Tabelul 6.10

Stadializarea clinica a cancerului de corp uterin la bolnavele studiate

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Situatia stadiilor de depistare a cancerului de corp uterin devine si mai sugestiva daca se prezinta intr-un grafic (figura 6.10).

In acest studiu clinico-statistic am urmarit ce relatie a existat intre varsta la care a fost depistat cancerul endometrial la lotul de femei studiate si stadiul bolii.

Astfel, s-a observat ca din cele 17 cazuri cu varste cuprinse intre 36-51 ani, 2 cazuri au fost in stadiul 0 (11,76%), 8 cazuri au fost in stadiul I (47,05%), 5 cazuri au fost in stadiul II (29,41%),2 in stadiul II si nici unul in cazul IV.

In intervalul de varsta 51-71 ani din cele 78 cazuri, 1 caz (1,2%) a fost depistat in stadiul O, 56 cazuri (71,79%) in stadiul I, 15 cazuri (19,2%) in stadiul II, 3 cazuri (3,8%) in stadiul III si 3 cazuri (3,8%) in stadiul IV.

Intr-un studiu realizat de K.Hoffman (1995) s-a aratat ca la femeile cu cancer endometrial avand varsta cuprinsa intre 75-92 ani, numai 23% din tumori erau in stadiul I, majoritatea de 77% erau adanc invazive sau stadii avansate (Ic-IV).

Pe statistica noastra, din cele 25 de cazuri studiate cu varsta cuprinsa intre 71-96 ani, 8 cazuri au fost in stadiul I (32%), iar restul(68%) au fost in stadii avansate (II-IV). Din cele 8 cazuri nici unul nu a fost in stadiul Ia, 4 au fost in stadiul Ib si 4 in stadiul Ic. Astfel, in acest interval de varsta 21 de cazuri (84%) au avut stadii avansate (Ic-IV).

Aceste valori se regasesc in tabelul 6.11

Tabelul 6.11

Datele din tabelul 6.11 sunt sugestiv reprezentate printr-un grafic (fig. 6.11)

Concluzia ar fi ca, in comparatie cu bolnavele cu varste cuprinse intre 51-71 ani la care 71,79% din tumori au fost in stadiul I, la cele cu varsta cuprinsa intre 71-96 ani, numai 32% din tumori erau in stadiul I restul fiind in stadii avansate (II-IV).

In urma calcularii varstei medii, dupa formula:

(6)

unde:

X_i: centrul de interval

F_I: frecventa observata a fiecarui interval

am obtinut rezultatele prezentate in tabelul 6.12.

Tabelul 6.12

Si in urma calcularii varstei medii, se constata ca stadiul O a fost depistat la o varsta medie de 48,5 ani, stadiul I la o varsta medie de 61,69 ani, stadiul II la o varsta medie de 71,35 ani si stadiul IV la o varsta medie de 67,25 ani. In concluzie, cu cat varsta medie a bolnavelor cu cancer endometrial creste, cu atat stadiul este mai avansat.

In ceea ce priveste gradul de diferentiere al cancerului de corp uterin, s-a observat ca din cele 120 de femei, la 52 (44%) de cazuri au avut gradul G1, 40 (33%) din cazuri au avut gradul G2 si 28 (23%) din cazuri au avut gradul G3.

Tabelul 6.13

In concluzie, cele mai multe din cazurile studiate - 52 (44%) au fost depistate in gradul G 1.

Reprezentarea grafica a tabelului 6.13 este redata in fig. 6.13.

Tinand cont de faptul ca gradul de diferentiere al tumorii este dependent de varsta la care apare cancerul de endometru, am dorit sa observam cum a depins acesta de varsta.

Astfel, la grupa de varsta 36-51 ani, din cele 17 cazuri 13 (76,47%) au fost cazuri cu gradul C1, 2 cazuri (11,76%) au fost G2 si 2 (11,76%) au fost G3.

Din cele 78 de cazuri cu varste cuprinse intre 51-71 ani, 37 de cazuri (47,7%) erau in gradul I, 25 de cazuri (32%) erau in gradul II, iar 16 din cazuri (20,5%) erau in gradul III.

Din cele 25 de cazuri studiate cu varste cuprinse intre 71-96 de ani, 2 cazuri (8%) erau in gradul I, 13 de cazuri (52%) erau in gradul II, iar 19 din cazuri (40%) erau in gradul III.

Tabelul 6.14

Concluzia ar fi ca, la bolnavele studiate cu varste cuprinse intre 71-96 ani, gradul de malignitate a fost ridicat, marea majoritate 23 de cazuri (92%) au avut un grad de malignitate ridicat (G2-G3) si numai 2 cazuri (8%) au fost in gradul G1.

In concluzie, la grupul de varsta 71-96 ani cancerul endometrial este mult mai agresiv, mai putin diferentiat histologic.

Calculand varstele medii la care au fost depistate gradele G1, G2 si G3 de cancer endometrial - dupa formula (6) - am obtinut urmatoare varste medii:

q      57,73 ani pentru gradul G1;

q      66,62 ani pentru gradul G2;

q      67,07 ani pentru gradul G3.

Cresterea agresivitatii cancerului endometrial la femeile in varsta poate fi in legatura cu independenta tumorii la factorii hormonali, cu diminuarea apararii imunologice impotriva cancerului in general la pacientii in varsta si/sau cu intarzierea stabilirii diagnosticului bolii.

In ceea ce priveste diagnosticul anatomopatologic la cele 120 se cazuri cu cancer de corp uterin, 101 cazuri (83%) au fost adenocarcinoame, 8 cazuri (7%) au fost carcinom papilifer, 6 cazuri (5%) carcinom cu celule clare, 1 caz (1%) carcinom adenoscuamos, 2 cazuri (2%) carcinom mixt si 2 cazuri (2%) carcinom "in situ".

Tabelul 6.15

Reprezentarea grafica a tabelului 6.15 este prezentata in fig. 6.15

Se observa ca marea majoritate a carcinoamelor endometriale au fost adenocarcinoame (83%), urmate de carcinom papilifer (7%), carcinom cu celule clare (5%), carcinom "in situ" (2%), carcinom mixt (2%) si carcinom adenoscuamos (1%). Adenocarcinoamele au fost diagnosticate la toate grupele de varsta 36-96 ani, dar a predominat la grupa 36-66 ani. Carcinomul papilifer a predominat la grupul de varsta 71-76 ani-fiind depistate 4 cazuri, iar carcinomul cu celule clare a fost mai intalnit in intervalul de varsta 66-81 ani-4 cazuri. Cele 2 cazuri cu carcinom "in situ" au fost depistate in intervalul 36-41 ani.

Astfel, se observa ca formele anatomopatologice cu un prognostic mai sever apar la varste avansate (dupa 66 ani).

Modalitatea de debut a cancerului de corp uterin

Referindu-ne la simptomatologia cancerului de corp uterin s-a constatat ca pe lotul studiat 112 bolnave (93%) s-au prezentat la medic pentru metroragii, doar 8 bolnave (7%) au prezentat si alte simptome (dureri in etajul inferior cu iradiere lombara, astenie, ameteli leucoree).

Tabelul 6.16

Frecventa factorilor de risc (hipertensiunea arteriala, diabet zaharat, obezitate, afectiuni ginecologice) implicati in aparitia cancerului de corp uterin

Hipertensiunea arteriala si diabetul zaharat reprezinta factori de risc pentru cancerul endometrial si alaturi de obezitate formeaza o triada simptomatica clasica care se asociaza cancerului de endometru.

Tinand cont de acest fapt, am studiat in ce masura acesti factori de risc s-au regasit in lotul de paciente  studiat.

Astfel din cele 20 de cazuri, hipertensiunea arteriala a fost prezenta la 55 de din cazuri, diabetul zaharat la 17 cazuri, iar obezitatea la 19 cazuri. Se constata ca hipertensiunea arteriala s-a asociat cel mai frecvent cu cancerul endometrial, fiind urmata de obezitate si de diabetul zaharat.

Din cele 55 de cazuri care au prezentat hipertensiune arteriala doar 26 de cazuri au avut hipertensiune arteriala neasociata cu obezitatea, diabetul zaharat sau afectiuni ginecologice, la restul de 29 de cazuri hipertensiunea arteriala s-a asociat cu diabetul zaharat, obezitate sau afectiuni ginecologice.

Din cele 17 cazuri cu diabet zaharat asociat, doar 6 cazuri au avut doar diabet zaharat, la restul el asociindu-se cu hipertensiune arteriala, obezitate sau afectiuni ginecologice.

Din cele 19 cazuri cu obezitate asociata , doar 3 cazuri au avut doar obezitate, la 16 cazuri obezitate asociindu-se cu hipertensiune arteriala, diabet zaharat sau afectiuni ginecologice.

Tabelul 6.17

Reprezentarea grafica a datele din tabelul 6.17 poate fi vazuta in fig. 6.17

Astfel pe lotul studiat s-au regasit bolnave care au prezentat asocieri ale hipertensiunii arteriale, obezitatii si diabetului zaharat. Din cele 120 de cazuri de paciente studiate, 5 cazuri au prezentat hipertensiune arteriala asociata cu diabet zaharat si obezitate, 5 cazuri au prezentat hipertensiune arteriala asociata cu diabet, 1 caz a avut diabet zaharat asociat cu obezitate si 10 cazuri hipertensiune arteriala asociata cu obezitate.

In literatura de specialitate se precizeaza ca riscul de boala este mult mai mare daca hipertensiunea arteriala s-ar asocia cu obezitatea si diabetul zaharat.

Tabelul 6.18

Reprezentarea grafica a tabelului 6.18 este prezentata in fig. 6.18.

Din graficul de mai inainte se observa ca pentru lotul studiat cea mai frecventa asociere a fost reprezentata de hipertensiunea arteriala-obezitate, urmate de asocierea obezitate-hipertensiune arteriala-diabet zaharat si asocierea hipertensiune arteriala-diabet zaharat.

Este cunoscut faptul ca intre factorii de risc exista o relatie de asociere.

Asocierea reprezinta o relatie de interdependenta dintre 2 variabile ambele exprimate calitativ sau una exprimata cantitativ si cealalta calitativ.

In cazul nostru, factorii de risc pot fi considerati de forma unor variabile alternative de tipul DA/NU.

Pentru masurarea interdependentelor statistice in aceste situatii se intocmesc in prealabil tabele de asociere:

Pentru masurarea statistica a gradului de asociere dintre cele 2 variabile am folosit coeficientul de asociere propus de Yule:

; -1< Casociere<1 (7)

In practica ne putem confrunta cu una din urmatoarele situatii:

q      independenta de asociere:

ad-bc=0T C_asociere = 0

q      asociere completa cu sens pozitiv:

b=0 sau c=0T C_asociere = 1

q      asociere completa cu sens negativ:

a = 0 sau d = 0T C_asociere = 1

Astfel am urmarit determinarea tipului de asociere existenta intre hipertensiunea arteriala, obezitate sau diabet zaharat.

Pentru masurarea interdependentei dintre obezitate si hipertensiune arteriala am intocmit tabelul de mai jos:

Tabelul 6.19

A rezultat ca: C_asociere= (61x15-4x40)/(61x15+4x40)=0,70

Valoarea C_asocire=0,70 denota ca intre cei doi factori de risc hipertensiune arteriala si obezitate exista o asociere stransa in sens pozitiv.

Tabelul 6.20

A rezultat ca: C_asociere= (58 x 10 - 7 x 45)/(58 x 10 + 7 x 45)=0,29

Valoarea C_asocire=0,29 arata ca intre cei doi factori de risc, hipertensiune arteriala si diabet zaharat, exista o asociere moderata in sens pozitiv.

Tabelul 6.21

A rezultat ca: C _asociere = (58 x 6 - 13 x 11)/(90 x 6 + 13 x 11)=0,58

valoarea C_asocire=0,58 arata ca intre cei doi factori de risc, diabet zaharat si obezitate, exista o asociere moderata in sens pozitiv.

Astfel, din calculele efectuate se observa ca la cele 120 de paciente cu cancer de corp uterin care au avut asociate hipertensiune arteriala, diabet zaharat sau obezitate, cea mai stransa asociere a fost intre hipertensiunea arteriala si obezitate, urmata de hipertensiune arteriala si diabet zaharat si de asocierea slaba intre diabet zaharat si hipertensiunea arteriala.

Afectiuni ginecologice

Prin studii clinice si necropsice s-a aratat ca exista o frecventa asociere a cancerului de endometru cu fibroame uterine, care recunosc de asemenea, estrogenodependenta.

Polipii endometriali pot preceda sau se pot asocia cu cancerul endometrial. La cazurile studiate de noi am evidentiat polipi endometriali, 13 au avut fibrom uterin, 8 chist ovarian si 1 caz a avut cancer de col uterin.

Tabelul 6.22

Datele din tabelul 6.22 isi regasesc reprezentarea grafica in fig. 6.19

Din acest grafic se observa ca ceea mai frecventa afectiune ginecologica care s-a asociat cancerului endometrial a fost reprezentata de fibromul uterin (13 cazuri). Din lotul de 120 cazuri, 42 paciente au prezentat hipertensiune arteriala, obezitate, diabet zaharat sau afectiuni ginecologice asociate cu cancerul endometrial. Restul de 78 de bolnave au avut prezenti factorii de risc (HTA, obezitate, DZ) si afectiuni ginecologice. Aceste date sunt prezentate in tabelul 6.23.

Tabelul 6.23

Reprezentarea grafica a tabelului 6.23 este redata in fig. 6.20.

In concluzie, rezumand toti factorii de risc implicati in aparitia cancerului de endometru, care s-au regasit la pacientele din lotul studiat, s-a constatat ca:

Tabelul 6.24

Reprezentarea grafica a acestor date este ilustrata in fig. 6.21

Din acest grafic reiese ca la o varsta peste 50 de ani, hipertensiunea arterial, menopauza tardiva si nuliparitatea reprezinta factorii de risc cei mai frecventi care s-au asociat cu cancerul de corp uterin.

CONCLUZII

1.     Cancerul endometrial este un cancer al femeii cu varsta inaintata, fiind prezent in 85,83 % din cazuri la femei peste 50 de ani, varsta medie de aparitie este de 62 ani.

2.     Majoritatea pacientelor provin din mediul urban (56%).

3.     Menarha precoce (mai mic de 12 ani) a reprezentat un factor de risc doar pentru un numar mic de bolnave (3 cazuri).

4.     La cele mai multe din bolnave menopauza s-a instalat tardiv, varsta medie de instalare a menopauzei fiind de 51 de ani.

5.     Cancerul endometrial a fost cel mai frecvent depistat in perioada postmenopauzica (80%) din cazuri.

6.     Marea majoritate a bolnavelor au fost nulipare (34%), sau au avut paritate mica (28%).

7.     Factorul ereditar a fost prezent doar la 4,2% din paciente.

8.     Hipertensiunea arteriala s-a asociat cel mai frecvent cu cancerul endometrial fiind urmata de obezitate si de diabetul zaharat.

9.     Afectiunea ginecologica cea mai frecventa asociata cu cancerul endometrial a fost fibromul uterin.

10.  Marea majoritate a pacientelor au fost depistate in stadiul II.

11.  La grupa de varsta 71-90 ani, cancerul endometrial este mult mai agresiv si mai putin diferentiat histologic.

12.  Bolnavele au fost diagnosticate prin examen clinic, citologie, biopsie, simptomatologia dominanta fiind metroragia.

PREZENTARE DE CAZURI

Cazul 1                                     

Istoricul bolii: In urma cu un an prezinta o mica metroragie careia nu ii da importanta. Metroragia se repeta dupa 6 luni, se prezinta la medic la Spitalul Judetean Botosani unde se efectueaza QB fractionat/HP: adenocarcinom de endometru.

Examen clinic general:

Ap. respirator: - murmur vezicular prezent, fara raluri

Ap. cardio-vascular:         - fara sufluri, fara modificari EKG

- TA=120/80 mm Hg, puls=90 batai/min.

Ap. digestiv: abdomen suplu, ficat si splina in limite normale

Ap. urinar: mictiuni frecvente

SNC: - orientata temporo-spatial

Ap. genital:-TV+TR: formatiune tumorala 1/3 inf. a vaginului, col uterin fara leziune macroscopica, corp uterin marit de volum, ambele parametre infiltrate, cel stang pana la peretele pelvin.

Recomandari

v    comisia oncologica decide internarea in vederea RT preoperatorie + reevaluare chirurgicala la 6 saptamani post RT

v    radiografie pulmonara

v    radiografie scapulo-humerala

v    ecografie pelviabdominala+TC pelv-abdominala: confirma formatiunea tumorala

v    cistoscopie: fara invazia trigonului vezical

v    bilant hematologic: Hg=12,9 g/dL, L=4600 UI, AST=17 U/L, GGTP=11 U/L, ASP=32 U/L, Glu=95 mg/dL, creatinina=0,7 mg/dL, uree=21 mg/dL

v    sumar urina

In perioada 17.06-26.07.2008, pacienta a efectuat iradiere externa DT=50 Gy/pelvin cu protectie VR dupa 40 Gy + curieterapie utero-vaginala HDR, DT=20 Gy/pA.

Dupa terminarea iradierii pacienta refuza interventia chirurgicala; se recomanda dispensarizare prin Serviciul Oncologic Teritorial.

Obiective

q      ameliorarea durerilor

q      supravegherea bolnavei si monitorizarea valorilor constantelor hematologice

q      educarea bolnavei

q      pastrarea igienei

q      combaterea efectelor radioterapiei

q      administrarea medicatiei prescrise, hemostatice, mesari.

Interventii:

informarea pacientei asupra efectelor secundare ale radioterapiei si modalitatilor de combatere a acestora

evitarea eforturilor, emotiilor

asigurarea unei bune posturi si a unei igiene riguroase

combaterea hemoragiilor

alimentatia si hidratarea pacientei

supravegherea functiilor vitale si vegetative

supravegherea comportamentului

administrarea medicatiei prescrise

Problemele pacientei:

T    metroragii

T    igiena precara

T    durere pelvina

T    obezitate, HTA

T    leucopenie (L<3.000-5 zile Prednison 20 mg-4 cp/zi, dupa masa de dimineata, Famotidina 20 mg, 1 cp x 3/zi)

T    depresiva

Nevoile pacientei:

I.         Nevoia de a-si pastra tegumentele curate:

deficit de autoingrijire

toaleta generala inainte si dupa efectuarea RT, degresarea zonelor ce urmeaza a fi iradiate prin spalare din abundenta cu apa si sapun. Dupa terminarea sedintei de radioterapie aplicarea de unguente pe tegumentele iradiate (exceptie facand unguentele care contin zinc)

tampoane vaginale suficiente

mesaj (Pancol) si hemostatice

spalaturi vaginale

II.       Nevoia de a elimina pe toate caile de eliminare:

hidratarea pacientei (minim 2 litri lichide/zi), monitorizarea diurezei

combaterea cistitei si rectitei radice (antidiareice, antispastice, microclisme)

III.      Nevoia de a manca si bea normal:

combaterea gretei (Metoclopramid 3 cp/zi), regim alimentar in cazul aparitiei diareei

IV.     Nevoia de a respira:

monitorizarea functiilor vitale

salonul va fi bine aerisit

V.       Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura:

pastrarea unei posturi corecte

pacienta va fi incurajata sa faca miscare

VI.     Nevoia de a se odihni:

asigurarea unui climat de liniste, suprimarea cauzelor iritative (zgomote, mirosuri, lucruri dezagreabile)

VII.            Nevoia de a-si pastra o buna temperatura a corpului:

alegerea imbracamintei adecvate

asigurarea unei temperaturi optime in salon

VIII.          Nevoia de a comunica:

asigurarea unor relatii de comunicare bune: pacienta trebuie sa inteleaga si sa accepte boala pentru a putea lupta cu ea

depasirea efectelor psihologice ale imbolnavirii

IX.      Nevoia de a alege o imbracaminte adecvata:

alegerea hainelor potrivite, pastrarea sentimentului de demnitate si autorespect

X.       Nevoia de a fi protejat:

respectarea masurilor de prevenire si de securitate pentru reducerea pericolului de accidente

XI.      Nevoia de a-si practica religia:

respectarea nevoilor de natura spirituala

XII.            Nevoia de a avea o ocupatie, de a se recupera:

ajutarea pacientei sa-si planifice ziua, incurajarea activitatilor care o intereseaza

crearea de conditii care sa o ajute la o activitate productiva

XIII.          Nevoia de a avea activitati recreative:

asigurarea accesului la sala de lectura, muzica, TV

XIV.          Nevoia de a fi informat:

pacienta va fi informata asupra tratamentului bolii de care sufera, a complicatiilor ce pot aparea, asupra efectelor secundare datorate tratamentului efectuat si a procedurilor ce urmeaza a-i fi aplicate, toate acestea fiind consimtite sau nu in scris de pacienta

Cazul 2                                     

Istoricul bolii: Scadere ponderala mare. In urma investigatiilor efectuate, ecografia abdominala prezinta o formatiune tumorala ovariana dreapta pentru care se intervine chirurgical practicandu-se histerectomie totala cu anexectomie dreapta. Examenul HP: adenocarcinom microglanduliform.

Examen clinic general:

Ap. respirator: - torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala

Ap. cardio-vascular:         - fara sufluri, fara modificari EKG

- TA=110/60 mm Hg, puls=90 batai/min.

Ap. digestiv: abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare, constipata (scaun 4-5 zile), ficat in limite normale, splina nepalpabila.

Ap. urinar: mictiuni frecvente

SNC: - orientata temporo-spatial

TC abdomen: fara formatiuni tumorale la nivelul transei vaginale, adenopatie du diametrul cca. 3/2,2 mm la nivelul grupului ganglionar iliac extern stang fara adenopatii tumorale lombo-aortice.

Recomandari

v    comisia oncologica decide internarea in vederea RT postperatorie + tratament hormonal cu Megesin 1 tb/zi

v    radiografie pulmonara

v    bilant hematologic: Hg=9,1 g/dL, L=4000 UI, AST=30 U/L, GGTP=88 U/L, ASP=33 U/L, Glu=88 mg/dL, creatinina=0,7 mg/dL, uree=34 mg/dL

v    sumar urina

v    In perioada 12.11-20.12.2008, pacienta a efectuat iradiere externa DT=50 Gy/pelvin si 4 aplicatii vaginale DT=15 Gy/pA.

Obiective:

q      ameliorarea durerilor

q      supravegherea bolnavei si monitorizarea valorilor constantelor hematologice

q      educarea bolnavei

q      pastrarea igienei (secretii fetide)

q      combaterea efectelor radioterapiei

q      administrarea medicatiei prescrise, hemostatice, mesari.

q      combaterea edemului membrului inferior (Detralex 2 tb/zi)

Interventii:

informarea pacientei asupra efectelor secundare ale radioterapiei si modalitatilor de combatere a acestora

evitarea eforturilor, emotiilor

asigurarea unei bune posturi si a unei igiene riguroase

combaterea hemoragiilor

alimentatia si hidratarea pacientei

supravegherea functiilor vitale si vegetative

supravegherea comportamentului

administrarea medicatiei prescrise

Problemele pacientei:

T    metroragii

T    igiena precara

T    durere pelvina

T    leucopenie (L<3.000-5 zile Prednison 20 mg-4 cp/zi, dupa masa de dimineata, Famotidina 20 mg, 1 cp x 3/zi)

T    depresiva

Nevoile pacientei:

I.         Nevoia de a-si pastra tegumentele curate:

deficit de autoingrijire

toaleta generala inainte si dupa efectuarea RT, degresarea zonelor ce urmeaza a fi iradiate prin spalare din abundenta cu apa si sapun. Dupa terminarea sedintei de radioterapie aplicarea de unguente pe tegumentele iradiate (exceptie facand unguentele care contin zinc)

tampoane vaginale suficiente

mesaj (Pancol) si hemostatice

spalaturi vaginale

II.       Nevoia de a elimina pe toate caile de eliminare:

hidratarea pacientei (minim 2 litri lichide/zi), monitorizarea diurezei

combaterea cistitei si rectitei radice (antidiareice, antispastice, microclisme)

III.      Nevoia de a manca si bea normal:

combaterea gretei (Metoclopramid 3 cp/zi), regim alimentar in cazul aparitiei diareei

IV.     Nevoia de a respira:

monitorizarea functiilor vitale

salonul va fi bine aerisit

V.       Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura:

pastrarea unei posturi corecte

pacienta va fi incurajata sa faca miscare

VI.     Nevoia de a se odihni:

asigurarea unui climat de liniste, suprimarea cauzelor iritative (zgomote, mirosuri, lucruri dezagreabile)

VII.            Nevoia de a-si pastra o buna temperatura a corpului:

alegerea imbracamintei adecvate

asigurarea unei temperaturi optime in salon

VIII.          Nevoia de a comunica:

asigurarea unor relatii de comunicare bune: pacienta trebuie sa inteleaga si sa accepte boala pentru a putea lupta cu ea

depasirea efectelor psihologice ale imbolnavirii

IX.      Nevoia de a alege o imbracaminte adecvata:

alegerea hainelor potrivite, pastrarea sentimentului de demnitate si autorespect

X.       Nevoia de a fi protejat:

respectarea masurilor de prevenire si de securitate pentru reducerea pericolului de accidente

XI.      Nevoia de a-si practica religia:

respectarea nevoilor de natura spirituala

XII.            Nevoia de a avea o ocupatie, de a se recupera:

ajutarea pacientei sa-si planifice ziua, incurajarea activitatilor care o intereseaza

crearea de conditii care sa o ajute la o activitate productiva

XIII.          Nevoia de a avea activitati recreative:

asigurarea accesului la sala de lectura, muzica, TV

XIV.          Nevoia de a fi informat:

pacienta va fi informata asupra tratamentului bolii de care sufera, a complicatiilor ce pot aparea, asupra efectelor secundare datorate tratamentului efectuat si a procedurilor ce urmeaza a-i fi aplicate, toate acestea fiind consimtite sau nu in scris de pacienta

Cazul 3                                     

Istoricul bolii: In cursul ultimelor 2 luni a prezentat metroragii intermitente; se prezinta la spitalul teritorial unde se efectueaza QB: adenocarcinom papilifer.

Examen clinic general:

Ap. respirator: - torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala

Ap. cardio-vascular:         - fara sufluri, fara modificari EKG

- TA=110/60 mm Hg, puls=80 batai/min.

Ap. digestiv: abdomen suplu, sensibil, la palpare in fosa iliaca dreapta, ficat, splina in limite normale, tranzit intestinal prezent.

Ap. urinar: mictiuni frecvente

SNC: - orientata temporo-spatial

Regiunea vulvo-perineala: aspect normal, vagin suplu, colul anterior latero-deviat prin scurtarea fundului de sac lateral drept, corp uterin marit de volum cat o sarcina in luna a 3-a, mobil, parametrul drept infiltrat 2/3, cel stang suplu, nu se palpeaza adenopatii inghinale.

Recomandari

v    comisia oncologica decide internarea in vederea RT preoperatorie + interventie chirurgicala

v    radiografie pulmonara

v    bilant hematologic: Hg=13 g/dL, L=6800 UI, AST=17 U/L, GGTP=11 U/L, ASP=32 U/L, Glu=95 mg/dL, creatinina=0,7 mg/dL, uree=34 mg/dL

v    sumar urina

v    ecografie + TC

v    cistoscopie: mediu vezical limpede capacitate vezicala normala

In perioada 07.01-18.02.2009, pacienta a efectuat telecobalto-terapie DT=50 Gy/pelvin cu protectie vezico-rectala de la 40 Gy + curieterapie endocavitara: 2 aplicatii endocavitare la Microselectron cu DT=15 Gy/pA.

Dupa 6 saptamani de la terminarea radioterapiei se efectueaza limfadenohisterocolpectomia largita; HP: proces inflamator cronic ulcerativ cervico-uterin; 2 ggl/ examinati, 0 ggl/invadati. Se recomanda dispensarizare oncologica si controale periodice din 3 in 3 luni.

Obiective:

q      ameliorarea durerilor

q      supravegherea bolnavei si monitorizarea valorilor constantelor hematologice

q      educarea bolnavei

q      pastrarea igienei (secretii fetide)

q      combaterea efectelor radioterapiei

q      administrarea medicatiei prescrise, hemostatice, mesari.

Interventii:

informarea pacientei asupra efectelor secundare ale radioterapiei si modalitatilor de combatere a acestora

evitarea eforturilor, emotiilor

asigurarea unei bune posturi si a unei igiene riguroase

combaterea hemoragiilor

alimentatia si hidratarea pacientei

supravegherea functiilor vitale si vegetative

supravegherea comportamentului

administrarea medicatiei prescrise

Problemele pacientei:

T    metroragii

T    igiena precara

T    durere pelvina

T    leucopenie (L<3.000-5 zile Prednison 20 mg-4 cp/zi, dupa masa de dimineata, Famotidina 20 mg, 1 cp x 3/zi)

T    depresiva

Nevoile pacientei:

I.         Nevoia de a-si pastra tegumentele curate:

deficit de autoingrijire

toaleta generala inainte si dupa efectuarea RT, degresarea zonelor ce urmeaza a fi iradiate prin spalare din abundenta cu apa si sapun. Dupa terminarea sedintei de radioterapie aplicarea de unguente pe tegumentele iradiate (exceptie facand unguentele care contin zinc)

tampoane vaginale suficiente

mesaj (Pancol) si hemostatice

spalaturi vaginale

efectuarea pansamentelor in conditii de asepsie

II.       Nevoia de a elimina pe toate caile de eliminare:

hidratarea pacientei (minim 2 litri lichide/zi), monitorizarea diurezei

combaterea cistitei si rectitei radice (antidiareice, antispastice, microclisme)

III.      Nevoia de a manca si bea normal:

combaterea gretei (Metoclopramid 3 cp/zi), regim alimentar in cazul aparitiei diareei

PEV pentru reechilibrare hidroelectrolitica

IV.     Nevoia de a respira:

monitorizarea functiilor vitale

salonul va fi bine aerisit

oxigenoterapie la nevoie

V.       Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura:

pastrarea unei posturi corecte

pacienta va fi incurajata sa faca miscare

combaterea tromboflebitei si a escarelor

VI.     Nevoia de a se odihni:

asigurarea unui climat de liniste, suprimarea cauzelor iritative (zgomote, mirosuri, lucruri dezagreabile)

VII.            Nevoia de a-si pastra o buna temperatura a corpului:

alegerea imbracamintei adecvate

asigurarea unei temperaturi optime in salon

VIII.          Nevoia de a comunica:

asigurarea unor relatii de comunicare bune: pacienta trebuie sa inteleaga si sa accepte boala pentru a putea lupta cu ea

depasirea efectelor psihologice ale imbolnavirii

IX.      Nevoia de a alege o imbracaminte adecvata:

alegerea hainelor potrivite, pastrarea sentimentului de demnitate si autorespect

X.       Nevoia de a fi protejat:

respectarea masurilor de prevenire si de securitate pentru reducerea pericolului de accidente

XI.      Nevoia de a-si practica religia:

respectarea nevoilor de natura spirituala

XII.            Nevoia de a avea o ocupatie, de a se recupera:

ajutarea pacientei sa-si planifice ziua, incurajarea activitatilor care o intereseaza

crearea de conditii care sa o ajute la o activitate productiva

XIII.          Nevoia de a avea activitati recreative:

asigurarea accesului la sala de lectura, muzica, TV

XIV.          Nevoia de a fi informat:

pacienta va fi informata asupra tratamentului bolii de care sufera, a complicatiilor ce pot aparea, asupra efectelor secundare datorate tratamentului efectuat si a procedurilor ce urmeaza a-i fi aplicate, toate acestea fiind consimtite sau nu in scris de pacienta

BIBLIOGRAFIE

1.     Aburel E. si colaboratorii - Obstetrica si ginecologie.

2.     American Cancer Society -Endometrial Cancer Informatiion-1998

3.     Beresford S.A. si colaboratorii - Risk of endometrial cancer in relation to use of oestrogen combined with cyclic progestagen therapy in postmenopausal women-lancet 349:458-61- 1997

4.     Balard-Barbash R. si colaboratorii - Body weight estimation of risk for breast and endometrial cancer -American Journal of Clinical Nutrition-63 (3):437S-41S-1996

5.     Creasman W.T.- Endometrial cancer incidence, prognostic factors, diagnosis and treatment - Seminars in Oncology 24:S1-140-S1-50-1997

6.     Clark K. -Endometrial cancer risk factors and diagnosis-West Virginia Medical Journal-90(1):28-30, 1996

7.     Dutu Rodica - Diagnosticul morfologic al carcinoamelor - Editura Medicala, 1985

8.     Ghilezan H-Oncologie generala, Editura Medicala 1992

9.     Green P.K. si colaboratorii - Risk of endometrial following cessation of menopausal hormon use-Cancer Causes&Control 7 (6) 575-80, 1996

10.  Hoffman K si colaboratorii - Endometrial carcinoma in elderly woman-Gynecologic Oncology-58(2)1995

11.  Hunter J.E. si colaboratorii - The prognostic and therapeutic implication of cytologic atypia in patients with endometrial hyperplasia - Gynecologic Oncology-55, 1994

12.  Litea Eugenia si colaboratorii - Statistica, studii de caz - Editura Oscar Print, 1996

13.  Muresan Petru - Manual de metode matematice in analiza starii de sanatate -Editura Medicala 1989

14.  Men Kiszak J. si colaboratorii - The risk factors for endometrial carcinoma-Ginekologia Polska 67(1) 1996

15.  Endometrial cancer- pagina de web a American Cancer Society-2007

16.  Plaxe S.C. si colaboratorii-Impact of ethnicity on the incidence of high risk endometriasl carcinoma - Gynecologic Oncology 65(1) 1997

17.  Radulescu E.M. si colaboratorii - Suppressed expression of insulin-like growth factor blinding protein-mRNA in the endometrium a molecular mechanism associating endometrial cancer with its risk factors -international journal of cancer-59, 1994

18.  Wagner P si colaboratorii - Statistica - Editura Secorex, 1995

19.  Chiricuta I.- Cancerologia-Editura Medicala 1983

20.  Ciortoloman H.M. - Actualitati in obstetrica si ginecologie - Bucuresti 1985

21.  Creasman W.T.- Endometrial cancer incidence, prognostic factors, diagnosis and treatment-Seminars in Oncology 24:S1-140-S1-50-1997

22.  Angelescu N, Burcos T, Jitea N, Popa E, Florea I, Filipescu G - Leziuni radice viscerale intraabdominale - Chirurgia (Buc) 1999

23.  Ghiur M, Radulescu D, Gavrilescu S, and all - Leziuni radice ale tractului digestiv ca urmare a iradierii abdominale si pelvine - Chirurgia (Buc), 1999

24.  Anghel Rodica, Balanescu I - Cancerul colului uterin - Ed. med. Almateea, Buc. 1996

25.  Sugarbaker PH - Management of perito-neal surface malygnancyusing intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery - a manual for physicians and nurses - The Lundan company Grand Rapids, Michigan, USA, 1998

26.  Buxton EJ, Meanwell C, Hilton C and all - Combination bleomicin, isofosfamide and cysplatin chemotherapy in cervical cancer - J Nat Cancer Inst, 1989

27.  Robert C, Park J and all - Chemotherapy in advanced and recurrent cerviocal cencer - Cancer, 1993

28.  Beeg AC - Cysplatinum and radiations interaction probabilities and therapeutic posibili-ties - Int J Radiol Oncol, 1990

29.  Chiricuta I - L'utilisation du grand epiploon dans le traitment des fistulas post-radiotherapique vesico-vaginales et dans les cystoplasties - J Chir (Paris), 1965

30.  Cappele O, Scotte M, Sogne B, and all - Treatment of colovesical fistula: predictive factors of the maintenance of long-term digestive continuity - Ann Chir, 2001