Defibrilarea

DEFIBRILAREA

Majoritatea situatiilor de stop cardiac la adult  au initial la baza o fibrilatie ventriculara (FV). Unicul tratament  eficient al fibrilatiei ventriculare este defibrilarea. Cu cat trece timpul, fibrilatia ventriculara devine mai rezistenta la defibrilare pana se instaleaza asistola. Astfel o defibrilare efectuata imediat la apritia FV are sansa de reusita de peste 85%, insa o defibrilare efectuata la 5-8 minute de la aparitia FV are sansa de reusita variabila fara sa depaseasca 50% si care de obicei necesita multiple defibrilari cu energie mare.

Pentru a face defibrilarea accesibila personalului nemedical a fost creata o categorie de defibrilatoare numite defibrilatoare semiautomate. Aceste defibrilatoare in tari cum ar fi Statele Unite, Franta, Marea Britanie, etc. se afla in dotarea pompierilor, a politiei, a avioanelor care transporta un numar mare de pasageri, facand astfel defibrilarea posibila cit mai precoce, inaintea sosirii echipajului medical calificat.

Defibrilatoarele utilizate de personal medical calificat, atat in prespital cat si in spital, sunt manuale, mai performante, avand posibilitatea de a face si conversie cu curent sincron, unele sunt dotate chiar cu pace-maker extern.

Defibrilarea se defineste ca incetarea fibrilatiei sau oprirea FV/TV la 5 secunde de la aplicarea socului. Defibrilarea realizeaza o depolarizare a miocardului si permite reluarea functionarii pace-maker-ului natural, nodulul sinoatrial.

Succesul defibrilarii depinde de:

Transmiterea curentului la miocard

Pentru eliminarea aerului dintre padele si tegumente trebuie utilizati agenti de interfata, geluri bune conducatoare de curent electric. Padelele autocolante sunt pregelificate. Lipsa gelului poate duce la o defibrilare ineficienta si arsuri cutanate.

Pozitia electrozilor

Pozitia standard a padelelor este stern-apex. Padela dreapta se plaseaza pe partea dreapta a sternului, sub clavicula. Padela apicala se plaseaza pe linia axilara medie, in spatiul V, intercostal stang. O alta posibilitate este plasarea unei padele anterior, in zona precordiala si a celeilalte posterior, sub scapula stanga.

Impedanta transtoracica

Defibrilarea optima presupune aplicarea unui curent electric in prezenta unei impedante trenstoracice minime. La adulti impedanta transtoracica este de 70-80 ohmi, fiind influentata de numerosi factori, dintre care masa corporala este cea mai importanta.

Energia transmisa

Energia optima pentru defibrilare depinde de tipul de defibrilator.

Defibrilatoarele monofazice livreaza curent unipolar, cu o singura directie a fluxului de curent.

Conform protocoalelor noi de resuscitare, energia de defibrilare este de 360 J pentru cele monofazice si 200 J pentru cele bifazice.

Defibrilatoarele bifazice au fost introduse in uz in ultimii ani, sunt mai eficiente si mai moderne. La acestea intensitatea curentului isi schimba polaritatea in cele aproximativ 10 - 15 milisecunde cat este livrat socul electric. Nivelul mai scazut de energie protejeaza cordul de efectele negative produse de curentul electric.

Defibrilatoarele bifazice au condensatoare si baterii mai mici , sunt usoare si usor de transportat.

Marimea electrozilor

La adulti se folosesc padelele cu diametru de 8 12 cm, acestea sunt utilizate si la copii peste 8 ani. La cei mai mici se utilizeaza atenuatori de energie, sau padele de dimensiuni corespunzatoare.

Presiunea in punctul de contact.

Padelele se aplica ferm pe peretele toracic, forta optima este echivalentul a 8 kg la adulti si 5 kg la copii intre 1 si 8 ani.

Faza respiratiei.

Impedanta transtoracica variaza cu respiratia si este minima la sfarsitul inspirului, de aceea defibrilarea ar trebui facuta in aceasta faza a ciclului respirator.

Componentele defibrilatoarelor:

Sursa de energie

Condensatorul

Electrozii

Modele:

Manual

Automat

Semiautomat

Cu unda monofazica sau bifazica

Personalul medical cu sarcina de a practica RCP trebuie instruit, echipat si autorizat sa efectueze defibrilarea

Intervalul dintre colaps si aplicarea socului trebuie sa fie mai mic de 3 minute in toate sectoarele spitalului

Defibrilatoarele semiautomate externe

Analizeaza ritmul cardiac

Pregatesc aplicarea socului

Au specificitate pentru recunoasterea ritmului ce se preteaza pentru defibrilare, de pana la

Necesita mai putina pregatire medicala

Nu este necesara interpretarea ECG

Convenabile pentru defibrilarea de prim-ajutor

Defibrilarea semiautomata externa

Se aplica electrozii adezivi

Se urmaresc instructiunile audio-video

Se face analiza ECG automata

Se incarca automat daca ritmul cardiac se preteaza la defibrilare

trecere pe modul manual

Defibrilarea manuala externa

Implica, din partea operatorului

Identificarea ritmului ECG

Incarcarea aparatului si aplicarea socurilor

Poate fi folosita pentru cardioversia sincrona

Folosirea defibrilatorului in conditii de siguranta

Nu se tin niciodata ambele padele in aceeasi mana

Se incarca padelele numai dupa aplicarea lor pe toracele victimei

Se evita contacul direct sau indirect

Se sterg toate urmele de lichide de pe toracele pacientului

Se indeparteaza sursele de oxigen din zona defibrilarii (1 metru)

Energia socurilor

Primul, precum si urmatoarele socuri monofazice vor fi de 360 J.

In cazul defibrilatoarelor bifazice socurile vor fi de 150-200 J in functie de aparat.

Socul va fi urmat imediat de RCP 30:2 timp de 2 minute, fara a evalua ritmul sau pulsul central

Daca defibrilarea restabileste circulatia pacientului si FV/TV apare din nou, incepeti cu energia care a avut succes anterior

Evaluarea ritmului se va face rapid dupa fiecare 2 minute de RCP iar evaluarea pulsului central numai in situatia aparitiei unui ritm care ar putea sugera prezenta circulatiei.

Daca in timpul celor 2 min. de RCP apare un ritm compatibil cu prezenta circulatiei, nu se vor intrerupe compresiunile toracice decat daca victima are semne vitale prezente

Defibrilarea manuala

FV/TV diagnosticate dupa ECG si semne de stop cardiac

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Selectati nivelul corect de energie

Incarcati padelele dupa ce au fost aplicate pe toracele pacientului

Strigati atentie

Verificarea vizuala a zonei

Verificarea monitorului

Aplicarea socului

TV fara puls se trateaza prin defibrilare clasica folosind protocolul FV

Conform protocolului Consiliului European de Resuscitare din 2005, ar fi de interes introducerea in anumite spitale, sau sectii mai putin dotate din punct de vedere al echipamentului medical, defibrilatoare externe automate. Acestea ar putea fi utilizate de personal pregatit in acest sens. Acest lucru ar permite defibrilarea precoce, pana la sosirea echipei specializate si ar creste cu siguranta rata de succes a resuscitarii.

MONITORIZAREA CARDIACA SI RITMURILE

DE STOP CARDIO RESPIRATOR

Stopul cardio-respirator este o urgenta majora si necesita o monitorizare electrica a inimii, rapida, pentru a identifica tulburarile de ritm majore, atat din perioada de stop cat si din perioada postresuscitare.

Ritml electric al inimii poate fi inregistrat pe ecranul defibrilator-monitorului prin intermediul electrozilor de monitorizare sau a padelelor, sau in memoria defibrilatorului automat, prin padelele autocolante aferente.

Monitorizarea ECG folosind electrozii

Inregistrarea ritmului electric cu electrozi autocolanti presupune aplicarea acestora pe zone lipsite de par, invecinate zonei precordiale, nu in zonele de plasare padelelor defibrilatorului.

Subclavicular pe dreapta sau pe umarul drept se plaseaza electrodul rosu, suclavicular sau pe umarul stang cel glben, la baza hemitoracelui stang sau abdominal superior stang electrodul verde.

In acest fel se obtine imaginea pe monitor a derivatiei DII standard, ce mai semnificativa ca interpretare.

Monitorizarea ECG folosind padelele defibrilatorului

Padela sternum se aplica subclavicular parasternal drept, padela apex la nivelul spatiului V-VI intercostal stang, pe linia axilara medie.

Inainte de aplicare pe padele se va pune gel, pe cele autocolante nu, pentru ca suntpregelificate.

Monitorizarea cu padele are avantajul ca este rapida si primul soc electric se poate efectua imediat, in schimb blocheaza o persoana numai pentru acest lucru. In plus, traseul ECG poate fi artefactat de tremurul fin al mainii operatorului, facand o asistolie sa para FV cu unde mici.

Monitorizarea ECG folosind padelele autocolante

Este o monitorizare neartefactata, "fara maini

Monitorizarea ECG in 12 derivatii presupune folosirea a 10 electrozi plasati pe membre si regiunea precordiala, necesita timp si nu se foloseste in situatie de stop cardio-respirator. Este varianta folosita postresuscitare pentru a analiza corect tulburarile de ritm si modificarile ischemice consecutive.

Ritmurile de stop cardio respirator

Tulburarile de ritm care nu sunt compatibile cu functia de pompa a cordului si care duc la stop cardio-respirator sunt:

Fibrilatia ventriculara

Tahicardia ventriculara fara puls

Asistola

Activitatea electrica fara puls (AEP) numita si disociatie electromecanica (DEM)

Fibrilatia ventriculara cu unde mari

Fibrilatie ventriculara cu unde mici

Se caracterizeaza prin:

Unde neregulate

Complexe QRS neidentificabile

Frecventa si amplitudine intamplatoare

Activitate electrica necoordonata

Cu unde mari si fine

Se exclud artefactele de

miscare

interferenta electrica

Tahicardia ventriculara fara puls

monomorfa

Tahicardie cu complexe largi

Rapida, frecventa 100-200 batai/minut

Morfologie QRS constanta

Este o consecinta a bolii ischemice cardiace

Polimorfa sau torsada varfurilor

Tahicardie cu complexe largi care isi schimba treptat polaritatea si amplitudinea

Rapida, frecventa peste 200 batai minut

Este o consecinta a unui QT prelungit (fenotiazine, antidepresive triciclice, antiaritmice clasa Ia, Ic in doze toxice, hipocalcemie, hipopotasemie, hipomagneziemie, etc.

Asistola

Absenta activitatii ventriculare (QRS)

Activitatea atriala (undele P) poate persista

Rareori apare o linie dreapta

Considerati asistolia la prima monitorizare ca o FV cu unde fine

Asistola cu unde P

Activitatea electrica fara puls

Semnele clinice ale stopului cardiac

Activitatea electrica este prezenta dar nu este insotita de activitate mecanica

Poate fi cu QRS larg si frecventa scazuta, dar si cu QRS ingust si frecventa crescuta

Cauze pot fi: IMA, hipotermia, hipoxia, acidoza, supradozajul de toxice, socul obstructiv, trauma.

MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE SUPERIOARE

IN STOPUL CARDIO RESPIRATOR

Asigurarea caii aeriene si ventilatia sunt obiective importante pentru echipa care efectueaza resuscitarea cardiorespiratorie, preluand respiratia pacientului si prevenind astfel leziunile hipoxice secundare cerebrale si a altor organe.

Stopul cardiac primar beneficiaza de defibrilare imediata daca ritmul se dovedeste a fi ventricular dar se poate intampla ca obstructia caii aeriene sa duca la stop respirator, cel cardiac fiind secundar.

Cea mai buna metoda de protezare a caii aeriene este intubatia traheei dar presupune personal specializat, pregatit corespunzator.

Avantajele intubatiei endotraheale:

• Protejeaza caile aeriene impotriva aspiratiei

• Faciliteaza ventilatia si oxigenarea

• Permite aspiratia secretiilor din caile aeriene inferioare

• Asigura o cale de administrare a medicamentelor resuscitarii cardio-pulmonare

• Previne distensia gastrica datorata ventilatiei

• Protejeaza caile aeriene impotriva edemului si compresiei

Dezavantajele intubatiei endotraheale:

• Necesita instruire speciala si experienta

• Poate agrava obstructia aeriana preexistenta (ex. epiglotita)

• Poate determina leziuni locale (dinti, limba, palat moale si dur)

• Potential de exacerbare a unei leziuni de coloana cervicala

Intubatia orotraheala este preferabila la:

Pacientii apneici

Fracturile medio-faciale

Pacientii cunoscuti cu coagulopatii

Intubatia nazotraheala se efectueaza la:

Pacientii cu respiratie spontana pastrata

Pacientii cu gat scurt si gros

Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacientii cu suspiciune de leziune de coloana vertebrala cervicala cu conditia ca  gatul sa fie imobilizat

ECHIPAMENT NECESAR PENTRU INTUBATIA ENDOTRAHEALA

Aspirator pregatit si functional

Sonda rigida Yankauer

Sonda de aspiratie flexibila

Se va alege o canula de intubatie de dimensiuni potrivite pacientului

Se vor pregati inca doua canule, una mai mica si una mai mare decat cea aleasa pentru intubatie

Mandren si seringa

Verificarea echipamentului

Becul laringoscopului, sistemul de balonase a canulei de intubatie

Balon de ventilatie cu masca - legate la oxigen

Medicatie necesara - pregatita in seringi  etichetate

Stetoscop

Laringoscop cu lame curbe tip MacIntosh de diferite marimi

	Baloane de ventilatie cu masca si rezervor

Lame drepte Miller

ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBATIE Pentru adultii cu constitutie mica - 7,0, 7,5 Pentru adultii cu constitutie mare - 8,0, 8,5, 9,0 Copii: Formula 16 + varsta in ani, impartit la 4 Diametrul canulei trebuie sa corespunda cu diametrul degetului mic la sugar La nou-nascut varsta gestationala/10 Pentru intubatia nazotraheala se va alege o canula cu diametrul cu 0,5 - 1 mm mai mic decat al canulei care s-ar utiliza pentru intubatia orotraheala

Sonda de intubat cu balonas

ETAPELE INTUBATIEI ENDOTRAHEALE

Pregatirea echipamentului

Preoxigenare - ventilatie pe balon si masca aproximativ 30 de secinde FiO2 80%.

Administrarea medicatiei de inductie rapida - nu este necesara in SCR

Intubatia endotraheala - laringoscopul in mana stanga patrunde in cavitatea bucala, incarcand limba si impingand-o de la dreapta spre stanga, se vizualizeaza epiglota apoi se fixeaza lama laringoscopului in santul gloso-epiglotic; se ridica epiglota si se evidentiaza corzile vocale printre care se va trece sonda de intubat pana cand balonasul depaseste corzile. Se umfla balonasul pentru a fixa sonda in trahee si a limita pierderile aeriene.

Incetarea manevrei Sellick

Ventilatia cu balon dupa atasarea acestuia la capatul sondei de intubat

Auscultatia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubatiei - subclavicular drept si stang, axilar drept si stang, epigastru.

Plasarea capnografului

Fixarea canulei de intubatie

Radiografie toracica pentru verificarea pozitiei canulei

Laringoscopia si intubatia vor dura cel mult 30 de secunde, depasirea acestui interval impune oprirea manevrei, ventilatia pe masca si balon si ulterior o noua incercare.

PROBLEME POTENTIALE IN TIMPUL INTUBATIEI TRAHEEI:

Fracturi dentare

Varsaturi, regurgitare

Anatomie dificila: gat scurt, dentitie proeminenta, coloana cervicala imobila

Trismus

Leziuni ale coloanei vertebrale cervicale

Traumatisme faciale

Edem glotic

Etc.

COMPLICATIILE INTUBATIEI ENDOTRAHEALE

Intubatia esofagiana - determina decesul pacientului daca nu este recunoscuta la timp

Intubatia unei bronhii - determina atelectazia plamanului contralateral

Pneumotoracele

Hemoragie orofaringiana

Leziuni de corzi vocale

Fracturi dentare - fragmentele dentare pot fi aspirate in caile aeriene inferioare

Varsaturi - aspiratie bronsica

Deplasarea unei leziuni cervicale instabile

ALTE TEHNICI AVANSATE DE MANAGEMENT AL CAILOR AERIENE SUPERIOARE

MASCA LARINGIANA SI COMBITUBUL

Masca laringiana are un tub cu diametrul de 8-10 mm si un balon gonflabil de forma eliptica.

Este un dispozitiv care se muleaza intim pe structurile anatomice, separand complet calea aeriana de cea digestiva. Este usor de introdus dar nu garanteaza protectia absoluta a caii aeriene, fiind usor deplasabila.

Limiteza aspiratia caii aeriene inferioare si nu permite ventilarea eficienta la pacienti cu complianta pulmonara redusa.

Combitubul este un tub cu lumen dublu care se introduce in esofag. Cele doua balonase se vor umfla dupa plasare, balonul superior, aflat in hipofaringe, nu permite iesirea aerului prin cavitatea bucala iar balonul distal nu permite patrunderea aerului in esofag. Indiferent daca tubul patrunde in calea aeriana sau digestiva pacientul poate fi ventilat. Dispozitivul este eficient si este utilizat in special de personalul medical cu pregatire medie, in schimb este scump, poate determina distensie gastrica si nu se fabrica in dimensiuni pediatrice.

CRICOTIROIDOTOMIA SI PUNCTIA CRICOTIROIDIANA

Exista situatii in care nu se poate efectua ventilatia pe masca si balon, intubatia orotraheala (edem glotic, obstructie mecanica, traumatisme faciale severe). Deasemenea traheotomia nu este o manevra usor de facut in urgenta, ramanand o manevra a chirurgului.

In aceste situatii punctia cricoidiana sau cricotiroidotomia chirurgicala pot fi utilizate ca tehnici temporare de protezare a caii aeriene.

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC

Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool daca starea pacientului permite

Se introduce un ac de 14 gauge perforand membrana cricotiroidiana (se poate utiliza si un cateter i.v.)

Fixarea acului si oxigenare

Se va insufla oxigen timp de o secunda dupa care se va lasa aerul din plamani sa iasa, timp de 3-4 secunde, dupa care se va repeta ciclul

Se poate atasa o seringa de 2,5 ml la care se monteaza un adaptor de sonda de intubatie urmat de ventilarea pacientului cu un balon

Va fi pregatit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicala

Echipele de resuscitare solicitate pentru SCR in spital trebuie sa fie pregatite pentru asigurarea avansata a caii aeriene.

Sunt si situatii in care sosirea este intarziata din motive obiective, de aceea personalul medical de pe sectii ar trebui instruit pentru e putea efectua manevre simple de dezobstructie a cailor aeriene, sa utilizeze adjuvanti ai caii aeriene (canula orofaringina sau pipa Gudel si canula nazo-faringiana) si sa ventileze pacientul pe masca si balon dupa o prealabila aspiratie corecta a cavitatii bucale.

Hiperextensia capului, mai sus prezentata in imagine, este cea mai simpla si de baza manevra de deschidere a caii aeriene. Ea nu se efectueaza la pacient cu traumatism , la care se banuieste leziune de coloana cervicala, in aceasta situatie se va folosi manevra de subluxatie a mandibulei si punere capului in ax.

Pipa Guedel sau canula orofaringina este un tub de plastic menit sa mentina limba afara din hipofaringe la pacientul cu coma profunda.

La pacientii cu coma superficiala poate produce voma si laringospasm.

Are mai multe dimensiuni si trebuie folosita cea potrivita pacientului (distanta de la comisura bucala la unghiul mandibulei).

Introducerea ei este aratata in imaginea de mai jos:

Ventilatia pe masca si balon

Este o manevra simpla si forte eficienta de ventilatie artificiala.

Ventilatia pe balon si masca fara atsarea unei surse de oxigen va furniza pacientului un FiO2 de 21%, egal cu aerul atmosferic.

Prin atasarea balonului la o sursa de oxigen 6-10 l/min creste FiO2 la 50-60%. In plus, prin adaptarea rezervorului si atasarea oxigenului FiO2 poate ajunge la 90%.

Ventilatia pe masca si balon a pacientului aflat in SCR este bine de facut cu un FiO2 cat mai mare, astfel se pot proteja creierul si organele vitale de hipoxie .