Examenul Primar al pacientului

OBIECTIVELE

OBIECTIVELE COGNITIVE

La sfarsitul acestei lectii, studentul lucrator al asistentei medicale prespitalicesti de urgenta va fi capabil sa:

Sumeze motivele pentru formarea unei viziuni generale despre pacient. (C-1)

Discute metodele de evaluare a nivelului de constiinta. (C-1)

Diferentieze evaluarea nivelului de constiinta a unui pacient adult, copil sau sugar. (C-3)

Discute metodele de evaluarea a permeabilitatii cailor respiratorii la un pacient adult, copil sau sugar. (C-1)

Enumere motivele corespunzator carora la determinarea pacientului traumatizat este necesar de a imobiliza portiunea cervicala a coloanei vertebrale. (C-1)

Descrie metodele utilizate pentru evaluarea prezentei respiratiei. (C-1)

Enumere asistenta de urgenta, ce trebuie sa fie acordata unui pacient adult, copil sau sugar cu respiratie adecvata. (C-1)

Enumere asistenta de urgenta, ce trebuie sa fie acordata unui pacient adult, copil sau sugar fara respiratie adecvata. (C-1)

Diferentieze un pacient cu respiratie adecvata si neadecvata. (C-3)

Distinga metodele de evaluare a respiratiei unui pacient adult, copil sau sugar.

(C-3)

Compare metodele de asistenta a cailor respiratorii unui pacient adult, copil, sau sugar. (C-3)

Descrie metodele utilizate de determinare a pulsului. (C-1)

Diferentieze determinare a pulsului la un pacient adult, copil sau sugar. (C-3)

Discute necesitatea de evaluare a pacientului pentru depistarea hemoragiilor externe. (C-1)

Descrie constatarile normale si anormale la evaluarea culorii tegumentelor. (C‑1)

Descrie constatarile normale si anormale la evaluarea temperaturii tegumentelor. (C-1)

Descrie constatarile normale si anormale la evaluarea starii tegumentelor. (C-1)

Descrie constatarile normale si anormale la evaluarea pulsului capilar la un pacient sugar sau copil. (C-1)

Explice motivele de triaj a pacientului in prioritatea acordarii asistentei de urgenta si transportarea. (C-1)

OBIECTIVELE AFECTIVE

La sfarsitul acestei lectii, studentul lucrator al asistentei medicale prespitalicesti de urgenta va fi capabil sa:

Explice importanta formarii unei viziuni generale despre pacient. (A-1)

Explice valoarea efectuarii unui examen primar. (A-2)

OBIECTIVELE PRACTICE

La sfarsitul acestei lectii, studentul lucrator al asistentei medicale prespitalicesti de urgenta va fi capabil sa:

Demonstreze tehnicile de evaluare a nivelului de constiinta. (P-1, 2)

Demonstreze tehnicile de evaluare a cailor respiratorii. (P-1, 2)

Demonstreze tehnicile de evaluare a pacientului care respira. (P-1, 2)

Demonstreze tehnicile de evaluare a prezentei pulsului. (P‑1, 2)

Demonstreze tehnicile de evaluare a hemoragiilor externe la pacientii. (P-1, 2)

Demonstreze tehnicile de evaluare a culorii, temperaturii, starii si pulsului capilar si tegumentelor la copii si sugari. (P-1, 2)

Demonstreze abilitate de triaj a pacientilor. (P-1, 2)

Lucratorul asistentei medicale urgente prespitalicesti incepe evaluarea pacientului pe masura ce se apropie de acesta. El colecteaza informatia necesara pentru evaluarea starii generale in baza aspectului exterior al pacientului, acuzelor de baza, mecanismului leziunii la pacientii traumatizati, si prin studierea circumstantelor accidentului. Toate acestea il ajuta pe lucratorul asistentei medicale urgente in determinarea prioritatilor in acordarea asistentei de urgenta.

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Viziunea Generala

Pe masura ce lucratorul asistentei medicale urgente se apropie de pacient, el trebuie sa determine daca pacientul este bolnav sau traumatizat. Daca e traumatizat, el trebuie sa determine mecanismul traumei. Daca problemele pacientului sunt de ordin medical, atunci el trebuie sa determine principale plangeri. El de asemenea trebuie sa determine varsta, sexul si rasa pacientului.

Acuzele principale reprezinta acele plangeri, ce l-au determinat pe pacient sau persoanele din jur sa apeleze asistenta medicala urgenta. In cazul pacientilor ce sunt capabili sa vorbeasca, tot ceea ce expune bolnavul despre maladia sa, se considera drept plangere principala. Ulterior, in timpul evaluarii pacientului, puteti detecta alte stari ce sunt mai serioase decat cea indicata de plangerile principale. Atunci, cand pacientul este un sugar sau copil, parintii sau ingrijitorul de obicei vor expune principala plangere.

Varsta si sexul sunt factori importanti pentru formarea viziunii generale despre starea pacientului. Ambii factori pot influenta determinarea prioritatii de transportare si asistenta a pacientului. Sugarii si persoanele in etate sunt de obicei mai mult supusi la complicatii severe ale bolilor si traumelor. O pacienta de sex feminin, acuzand durere abdominala poate indica o urgenta ginecologica.

Daca mecanismul traumei sugereaza posibilitatea lezarii coloanei vertebrale, lucratorul asistentei medicale urgente, trebuie sa considere imobilizarea coloanei o prioritate superioara, dupa care continua evaluarea si tratamentul. Imobilizarea manuala a portiunii cervicale a coloanei vertebrale trebuie inceputa imediat cu ajutorul unui alt lucrator al asistentei medicale urgente sau a unui martor. Pacientul de asemenea trebuie instruit sa nu-si miste capul sau gatul.

O parte din viziunea generala o constituie perceptia de catre lucratorul asistentei medicale urgente a pacientului ca fiind grav bolnav sau traumatizat. Ca indici de determinare a gravitatii pot servi postura, pozitionarea si miscarile pacientului.

Evaluarea Pacientului

Lucratorul asistentei medicale urgente trebuie sa faca o evaluare sistematizata a pacientului. Prima prioritate a lucratorului, trebuie sa fie efectuarea unui examen primar, pentru a determina prezenta starilor cu risc vital. Daca o asemenea situatie este determinata, aceasta trebuie tratata imediat.

Nivelul de constiinta

Termenul de "constiinta" se refera la nivelul de reactionare a pacientului. In circumstante normale, encefalul unei persoane receptioneaza mesaje, sau stimuli, atat de la alte parti ale corpului cit si de la mediul inconjurator. Atunci, cand o persoana e alerta si are un statut mintal normal, ea va raspunde la toate tipurile de stimuli. Ea va raspunde la stimulii vizuali (vede si reactioneaza la lucrurile ce se petrec imprejurul lor), stimulii verbali (aude si reactioneaza la lucrurile ce se petrec imprejurul lor) si stimulii tactili (simte si reactioneaza la durerea provocata). Atunci cand o persoana nu raspunde normal la asemenea stimuli, se vorbeste despre o dereglare a nivelului de constiinta. Evaluarea constiintei incepe prin prezentarea lucratorului pacientului. Trebuie sa va prezentati pacientului, spunand numele si identificati-va ca lucrator al asistentei medicale urgente. Trebuie sa calmati si asigurati pacientul prin comunicarea, ca sunteti prezenti aici pentru a-l ajuta.

Exista un standard din patru categorii utilizat pentru descrierea constiintei pacientului. Se bazeaza doar pe stimulii la care un pacient poate reactiona.

Pacient constient

Majoritatea pacientilor pe care ii va trata lucratorul asistentei medicale urgente vor fi capabili sa raspunda la intrebari atunci cand li se adreseaza. Ochii lor sunt deschisi si ei se orienteaza in timp si spatiu. Lucratorul asistentei medicale urgente trebuie sa verifice nivelul de constiinta al pacientului pentru a se asigura ca acesta nu este dezorientat sau confuz. Pacientului i se adreseaza intrebari, la care el ar putea raspunde, raspunsurile putand fi verificate. Intrebarile nu trebuie sa fie cu raspunsuri da sau nu, dar intrebari ce necesita raspunsuri mai complexe. Intrebati pacientul care este numele sau complet, verificand orientarea in propria persoana. Intrebati pacientul unde se afla, verificand orientarea in spatiu. Dati-i intrebari pentru a verifica orientare in timp. Aceasta poate fi dificil de verificat, deoarece in mod normal ei pot sa nu aiba o idee despre cit e ora, dar lucruri ca: anotimpul sau luna anului si intrebari similare pot fi utilizate pentru a-i crea lucratorului asistentei urgente o idee despre orientarea in timp a pacientului. Salvatorul poate intreba ceva pentru verificare ulterioara a orientarii pacientului in mediul inconjurator, de exemplu numele sotiei sau a surorii/fratelui, sau a unui apropiat. Lucratorul asistentei urgente cu ajutorul chestionarii atente, poate determina daca pacientul este complet orientat in persoana proprie, loc, timp si spatiu. Confuzia este considerata o dereglare a nivelului de constiinta si poate indica o trauma sau boala. Orientarea pacientului si nivelul sau de constiinta trebuie monitorizat pe tot parcursul asistentei medicale pentru a depista deteriorari sau imbunatatiri ale starii pacientului. Salvatorul trebuie sa raporteze institutiei medicale preluante starea pacientului: constient si orientat sau confuz.

Reactia la stimuli verbali

Pacientii pot parea somnolenti. Salvatorul trebuie sa verifice capacitatea lor de a raspunde la stimuli verbali prin tentativa de discutie sau strigat. Daca pacientul nu este capabil sa raspunda verbal, verificati capacitatea lor de a raspunde prin clipirea din ochi sau strangere a mainii.

Reactia la stimulul dureros

Pacientii inconstienti ce nu raspund la stimuli verbali trebuie sa fie verificati pentru a raspunde la stimuli durerosi. Pentru aceasta masati activ pielea sternului sau aplicati o presiune pe loja unghiala. Ingrijitorul trebuie sa verifice acest lucru utilizand stimulul ce nu va rani pacientul. Salvatorul trebuie sa caute un raspuns precum e o grimasa a fetei sau o miscare a unei parti a corpului.

Pacient inconstient

Pacientii ce nu raspund la stimulii enumerati mai sus sunt considerati inconstienti. La ei nu este prezent reflexul de vomitare si ei nu sunt capabili sa-si protejeze caile respiratorii. Un pacient inconstient trebuie sa fie considerat ca un pacient cu prioritate majora.

Evaluarea Cailor Respiratorii

Un pacient cu caile respiratorii obstruate va deceda rapid. Restabilirea permeabilitatii cailor respiratorii este cea mai mare prioritate in asistenta unui pacient. In timpul examenului primar, trebuie sa determinati daca caile respiratorii a pacientului sunt permeabile. La un pacient constient, evaluarea cailor respiratorii este relativ simpla. Daca pacientul vorbeste, striga, sau plange (in cazul sugarilor) atunci caile respiratorii sint deschise. Caile respiratorii la un pacient constient oricum trebuie sa fie o prioritate in examenul pacientului si salvatorul trebuie sa monitorizeze constant permeabilitatea cailor respiratorii a pacientului. Ei trebuie sa fie pregatiti pentru complicatiile asa cum sunt voma, dereglare a nivelului de constiinta ce potential poate conduce la compromiterea cailor respiratorii, sau arsurile cailor respiratorii cauzand posibila obstructie prin edem.

Daca un pacient constient nu poate vorbi sau plange, puteti presupune ca este prezenta o dereglare a permeabilitatii cailor respiratorii. In acest caz trebuie sa deschideti imediat caile repiratorii sa curatati caile respiratorii. Pentru a face aceasta, puteti efectua dubla manevra Esmarch sau tripla manevra Safar. Daca caile respiratorii sunt obstruate trebuie sa utilizati procedurile de dezobstrictie a cailor respiratorii. In unele cazuri, veti asigura o aspirare agresiva a cailor respiratorii superioare. In toate situatiile unde caile respiratorii sunt compromise, aceasta trebuie sa fie o prioritate pentru asistenta medicala si sa nu va indepartati de la aceasta asistenta pana cand nu puteti asigura ca caile respiratorii sunt permeabile.

La un pacient inconstient, restabilirea permeabilitatii cailor respiratorii se va efectua manual. In lipsa suspiciunii la traumatism vertebral deschideti caile respiratorii a unui pacient inconstient cu ajutorul triple manevre Safar. La un pacient inconstient cu traume, presupuneti ca e prezenta o trauma a coloanei vertebrale. Asigurati stabilizarea manuala a portiunii cervicale a coloanei vertebrale, si deschideti calea respiratorie folosind manevra dubla Esmarch.

Atunci cand asistati un pacient inconstient, va trebui sa sanati calea respiratorie odata ce aceasta e deschisa. Dintii lezati, sangele si voma pot conduce la obstructia cailor respiratorii. Pentru a inlatura asemenea obstructii, asigurati aspirari agresive in timp ce continuati sa utilizati manevrele manuale de deschidere a caii respiratorii. Odata ce caile respiratorii sunt deschise si fara obstacole, puteti aplica o pipa orofaringeala sau nazofarigeala pentru a o mentine.

Evaluarea Starii Respiratiei

Odata ce caile respiratorii sunt libere, trebuie sa determinati daca respiratia pacientului este adecvata. Daca realizati ca aceasta nu este adecvata, trebuie sa asigurati un tratament cum este administrarea oxigenului suplimentar sau asigurarea unei ventilari asistate cu utilizarea unei masti sau a balonului Ambu. In caz de stop respirator, trebuie sa asigurati o ventilare cu presiune pozitiva.

La un pacient constient, evaluarea incepe cu determinarea daca respiratia este adecvata. Pacientii constienti ce demonstreaza semne de respiratie neadecvata necesita tratament. Aceste semne includ:

Frecventa respiratiilor >24 ori pe minut sau <8 ori pe minut.

Ritm respirator neregulat.

Respiratie slaba.

Sunete respiratorii inegale, absente sau diminuate.

Expansiunea inegala sau neadecvata a pieptului in timpul inspirarii.

Efortul marit al respirarii cu utilizarea muschilor accesorii de la gat, umeri, piept, abdomen.

Respiratie superficiale drept consecinta a volumului respirator neadecvat.

Stare mintala alterata.

Piele cianotica sau surie

Tiraj supraclaviculat si intercostal.

Respiratii agonale sau convulsive, respiratii neregulate deseori observate inainte de stopul cardiac.

De asemenea pacientilor constienti ce demonstreaza orice semne de respiratie neadecvata trebuie sa li ofere concentratii inalte de oxigen printr-o masca cu supapa unidirectionala. Daca respiratiile sunt absente, agonale, sau nu se imbunatatesc cu oxigenul suplimentar, atunci ingrijitorul trebuie sa asigure o ventilare cu presiune pozitive folosind o masca portabila sau balonul Ambu.

Toti pacientii inconstienti trebuie sa beneficieze de deschiderea cailor respiratorii si mentinerea acestora, folosind dispozitive suplimentare si aspirand atunci cand e nevoie. Toti trebuie sa primeasca suplimentar o concentratie mare de oxigen. Evaluati continuu daca respiratia acestor pacienti este adecvata:

Daca respiratia este adecvata:

Mentineti permeabile cailor respiratorii si administrati oxigen in concentratii mari cu ajutorul mastii cu supapa unidirectionala la 15 litri pe minut.

Daca respiratia este neadecvata:

Mentineti permeabile caile respiratorii si administrati oxigen in concentratii mari cu ajutorul mastii cu supapa unidirectionala la 15 litri pe minut. Daca efortul respirarii este minimal, agonal, sau nu se imbunatateste imediat la administrarea concentratiei mare de oxigen, asigurati o ventilare cu presiune pozitiva folosind o masca portabila sau balonul Ambu cu administrare de oxigen in concentratii mari.

Daca respiratia este absenta:

Mentineti permeabile caile respiratorii si asigurati o ventilare cu presiune pozitiva folosind o masca portabila sau balonul Ambu cu administrare de oxigen in concentratii mari.

Evaluarea Starii Circulatiei

Circulatia sau perfuzia, este procesul prin care organele corpului receptioneaza un flux de sange adecvat pentru a functiona corespunzator. In timpul evaluarii initiale, trebuie sa evaluati trei aspecte a circulatiei pacientului:

Evaluati prezenta pulsului

Determinati daca pacientul are unele hemoragii externe majore

Evaluati corespunderea perfuziei prin evaluarea pielii pacientului

Evaluarea Pulsului

La evaluarea pulsului unui adult sau copil, verificati pentru inceput prezenta pulsului radial. Daca pulsul radial e absent, atunci verificati pulsul carotid. La sugari cu o varsta mai mica de 1 an, palpati pulsul brahial. Daca determinati ca un pacient nu are puls, atunci incepeti resuscitarea cardiopulmonara. Daca varsta pacientului este mai mare de 12 luni la resuscitare se adauga utilizarea unui defibrilator extern automat, daca e disponibil.

Evaluarea Hemoragiilor Externe

Pierderea de sange va reduce capacitatea corpului de a mentine o circulatie adecvata. Orice hemoragii externe majore trebuie identificate si controlate in timpul evaluarii initiale. Aceasta nu inseamna ca trebuie sa bandajati fiecare rana depistata in timpul examenului primar. Trebuie in schimb, sa verificati zonele de hemoragie activa unde pierderea de sange este semnificativa si continua.

Pentru a evalua prezenta hemoragiilor externe, efectuati un examen rapid de la cap la picioare folosind precautiile si respectand asigurarea securitatii personale. Taiati orice articol de imbracaminte imbibat cu sange si verificati rana. Atent patrundeti cu mana sub pacient pentru a simti prezenta sangelui. Daca e necesar, rostogoliti pacientul pentru a evalua mai bine spatele acestuia.

Evaluarea Pielii

Pielea este unul din organele corpului ce demonstreaza primele semne a circulatiei (perfuziei) neadecvate. Starea pielii de asemenea poate oferi indicatii despre alte probleme ce pot afecta pacientul. Pielea este usor de evaluat si trebuie verificata culoarea, temperatura, si stare in calitate de pas final al evaluarii statutului circulator al pacientului.

Culoarea Pielii

Pielea normala trebuie sa aiba o nuanta roza. La toti pacientii, inclusiv cei cu piele intunecata, cele mai bune locuri pentru evaluarea culorii pielii sunt lojele unghiilor, buzele si membranele mucoase ce se localizeaza de-a lungul pleoapelor ochiului.

Culorile anormale ale pielii includ:

q      Palida - deseori asociata cu o perfuzie proasta, in special cu pierderile de sange.

q      Cianotica - indica lipsa oxigenului adecvat.

q      Hiperemiata - poate fi asociata cu urgentele la temperaturi inalte sau cu o intoxicare severa cu monooxid de carbon.

q      Icterica - asociata cu o boala a ficatului.

Temperatura si Starea Pielei

Pielea normala trebuie sa fie calda si uscata la atingere. Temperatura si starea patologica ale a pielii include urmatoarele:

q      Pielea rece si umeda - survine atunci cand perfuzia nu e adecvata si fluxul de sange catre piele e redus. De asemenea poate surveni in unele urgente legate de actiunea temperaturii ambiante si soc.

q      Pielea rece - poate surveni in situatiile expunerii la temperaturi joase ale mediului. Pielea rece localizata poate indica o perfuzie proasta.

q      Pielea fierbinte si uscata - poate surveni in febra si conditii primejdioase pentru viata legate de urgentele la temperaturi inalte.

Evaluarea perfuziei tisulare (reumplerea capilara)

La sugari si copii, o alta modalitate de a verifica o circulatie adecvata este prin testarea pulsului capilar. Acesta nu este unul de incredere pentru pacientii adulti si nu trebuie utilizat in evaluarea lor.

Pentru a testa pulsul capilar, apasati fie pe fata dorsala a piciorului sau pe fata dorsala a mainii cu degetul mare pentru cateva secunde. Atunci cand inlaturati degetul, pielea normala va arata o zona de paloare, intorcandu-se la culoarea normala in 2 secunde. Daca refacerea la o culoare normala dureaza mai mult de 2 secunde, atunci pulsul capilar este intarziat. Aceasta poate indica o perfuzie neadecvata.

Identificarea Prioritatii Pacientilor

Componenta finala a evaluarii initiale este determinarea prioritatii pacientilor . Pacientii cu prioritate majora trebuie sa fie imediat transportati la spital, cu o evaluare ulterioara si asistenta urgenta efectuate in drum spre spital. Daca evaluarea initiala a unui pacient denota una din urmatoarele stari, atunci el trebuie identificat ca pacient cu prioritate majora:

q      Viziunea generala despre starea pacientului corespunde starii grave

q      Pacienti inconstienti fara reflex de voma sau tuse

q      Receptiv dar incapabil de a urma ordinele

q      Dereglari de respiratie

q      Soc (hipotensiune)

q      Nastere complicata

q      Durere in piept cu o tensiune arteriala sistolica <100 mm Hg

q      Hemoragie necontrolata

q      Durere severa de orice localizare

Concluzie

Examenul primar a pacientului este efectuata rapid pentru a identifica starile patologice cu risc vital si pentru a urgenta asistenta cit de repede posibil. Compromiterile cailor respiratorii permeabilitatii cailor respiratorii , respiratia si circulatie trebuie evaluate in ordinea descrisa. Orice probleme detectate ce compromit aceste compartimente necesita o interventie de corectare imediata inainte de a continua. Doar dupa ce examenul primar este efectuat si problemele cu risc pentru viata sunt rezolvate, poate fi initiata colectarea anamnezei si examenul obiectiv.