Examinarea bolnavului

Examinarea bolnavului

Ceea ce intereseaza in cadrul examinarii bolnavului sunt doar aspectele psihologice legate de acest fenomen.

Asa cum am vazut anterior, pacientul intrat in cabinetul medical va 'oferi' medicului simptome, care de fapt sunt privite ca oferte de diagnostic, la care medicul trebuie sa raspunda prin diagnostic si tratament corespunzator. In viziunea lui Balint,in tendinta de 'organizare' anterioara intalnirii cu medicul, pacientul 'propune' mereu diferite boli si va continua sa propuna pana cand pacientul si medicul vor cadea de acord.

Observatia bolnavului este un act spontan si deliberat al medicului care apare in mod automat din momentul in care pacientul vine in contact cu medicul. Acest lucru nu trebuie sa se transforme insa in ceva jenant si ostentativ. Medicul va nota in mod discret aspectele mimicii bolnavului, atitudinea sa,postura,tonusul muscular, pozitia mainilor si a corpului. Aceste elemente sunt adesea indicii ale dispozitiei sufletesti. Timbrul vocii, mobilitatea sunt de asemenea interpretate in acelasi sens.

Modul cum este abordat medicul, aspectele vestimentare, persoanele din anturaj care insotesc pacientul sunt de asemenea factori importanti. Perceperea felului in care bolnavul vorbeste,a comportamentului sau in cadrul examinarii si discutiei este deosebit de semnificativa pentru medic. In acelasi sens calitatile psihologice si formarea psihologica a medicului sunt foarte importante. Astfel subliniaza Leff,pacientul isi poate exprima spontan simptomele dar nu in detaliu, iar anumite preconceptii ale pacientului privind medicina pot influenta perceperea patologiei proprii. Si medicul, din acest punct de vedere, poate fi afectat de preconceptii proprii privind anumite diagnostice si asteptarile sale pe care le-a facut, din cadrul experientei lui anterioare. Tot in acest sens Leff subliniaza rolul interferentelor si deciziilor pe baza a ceea ce medicul percepe si in sfarsit atasamentul particular fata de anumite etichete diagnostice ale pacientului. Astfel un anumit cadru de diagnostic, de care medicul (mai ales psihiatrul) este atasat, poate influenta interpretarea a ceea ce medicul constata din comportarea si observarea pacientului.

Discutia cu bolnavul este un element esential, mai ales pentru elucidarea aspectelor nevrotice sau functionale, deoarece in acest domeniu examenul obiectiv al sistemelor si aparatelor nu ne este de mare folos.Balint subliniaza faptul simplu ca daca te rezumi in a pune intrebari vei obtine doar raspunsuri. Dar, subliniaza autorul, trebuie in special sa stii sa asculti. Ascultarea este o tehnica foarte dificila, caci prin maiestria medicului, pacientul trebuie facut sa vorbeasca singur si, acest lucru nu este totdeauna foarte usor. Deseori este important si sa stii sa te opresti, deoarece si o discutie lunga perturba relatia dintre profit si pierdere. Mai multe reprize de discutie restabilesc insa balanta intre profit si pierdere, dand si posibilitatea pacientului de a-si restabili echilibrul.

In privinta discutiei cu bolnavul se pot stabili anumite reguli. Astfel pacientul trebuie lasat liber sa-si exprime simptomele, sugerarea de simptome marind gradul de subiectivitate.

Conditiile topografice ale dialogului sunt importante. Astfel medicul si pacientul nu trebuie sa stea fata in fata, lucru fiind jenant si aparand adesea o inhibitie, precum si fenomenul cunoscut sub denumirea de 'fascinatia privirii'.Cea mai buna pozitie ar fi ceea ca pacientul sa se aseze in unghi de 45 de grade, pentru ca fata bolnavului sa poata fi vazuta din profil si la o distanta de 1 metru (distanta la care privirea isi arata intreaga ei incarcatura expresiva).

Discutia de obicei incepe printr-o relatare a pacientului privind simptomele lui (adeseori poate prezenta si o lista a acestora).Sivadon insista asupra asa numitei anamneze asociative, opusa interogatoriului sistematic si care este mult mai propice evidentierii elementelor emotionale. Aceasta tehnica, subliniaza autorul, consta in a lasa bolnavul sa se exprime liber si a-i da posibilitatea sa povesteasca in maniera sa, boala de care sufere. Cand bolnavul a terminat de expus si asteapta intrebarile medicului, acesta reia, de exemplu, un simptom, utilizand pe cat posibil cuvintele pacientului. Aceasta tehnica stimuleaza asocierea libera a pacientului, comunicand totodata elementele emotionale. Interventiile medicului pot dirija dupa dorinta mersul discutiei. Anamneza asociativa este mai productiva in cadrul bolilor psihosomatice, in celelalte situatii putandu-se folosi tehnici mixte.

Prima intrevedere este si cea mai importanta. Discutia nu trebuie sa se transforme intr-un interogatoriu, ci sa fie mai ales o ascultare. Discutia poate dura de la cateva minute la o ora (nu peste).Pacientul trebuie sa dispuna de libertatea de a organiza spontan lumea sa de expresie rationala, tipul sau de angoasa, mecanismele lui de aparare. Nu trebuie uitata importanta expresiilor verbale, nivelul evolutiei afective, gradul de adaptare la realitate, supletea si rigiditatea atitudinii, nivelul mai mult sau mai putin erotizat al dialogului, mimica, debitul verbal,mimica.A 2-a intalnire va lua in consideratie ceea ce nu a fost inca spus, lasand lucrurile dificile si care ar putea bloca discutia la urma. Problemele mai dificile, cum ar fi cele sexuale,conjugale,trebuiesc abordate natural, pentru a nu transmite si bolnavului o stare de jena. Uneori se poate incepe cu probleme colaterale si apoi treptat sa se ajunga la aspecte mai sensibile (se discuta la inceput despre oboseala, insomnie si apoi se abordeaza, de exemplu problema impotentei).

In contextul dialogului cu bolnavii somatici sau psihici se mai pun si alte probleme. Astfel dialogul cu pacientii trebuie sa fie cat mai confidential si daca este posibil numai in doi. Numai in cazul existentei evidente a unor trasaturi isterice este mai bine sa asiste si a treia persoana, pentru a nu da nastere la acuzatii contra medicului, in cazul in care pacientul nu este multumit de cel care il examineza.Probleme deosebite se pun la bolnavii psihici, precum si la aceia cu deficiente sociale,sexuale,familiale atunci cand se pune problema notarii sau inregistrarii convorbirilor care oricum nu se pot face fara incuviintarea bolnavului. Totusi necesitatea luarii unor note scrise se pune frecvent, mai ales acolo unde istoricul bolii este foarte lung si complicat.

Examenul fizic este esential pentru stabilirea unui diagnostic. Stabilirea diagnosticului are efect securizant,atat atat pentru medic cat si pentru bonav.Atitudinea medicului fata de boala poate fi serios modificata gratie examenului fizic.

Examenul fizic realizeaza in primul rand o apropiere de intimitatea pacientului, fiind vorba de o apropiere corporala, ceea ce pentru anumiti bolnavi este foarte greu de acceptat. Totusi un examen fizic corect si amanuntit are pentru pacient si un efect securizant,in timp ce pentru altii reprezinta o 'intrusiune',un fel de 'vid' al intimitatii, acest fenomen fiind legat de conotatia sexuala a contactului fizic si de reflexul de aparare contra agresiunii. Fenomenul de 'distanta critica' se aplica si la om si el ar reprezenta un cerc cu raza de 80 cm.Violand acest spatiu, arata Landis si Hunt se va redestepta reflexul arhaic de aparare, discret la adulti, dar foarte variabil la psihopatii impulsivi si copiii needucati.Medicul in cazul examenului fizic trebuie sa tina cont de asemenea fenomene si in consecinta apropierea corporala fata de bolnav sa fie facuta cu tact, fara graba si mai ales sa se dea explicatiile necesare, ceea ce va face ca anxietatea din cadrul procesului examinarii fizice sa scada foarte mult.

Referat: 5 motive sa bei cat mai multa limonada Referat: Procesarea fructelor si legumelor

Exista boli, subliniaza Enachescu,care se manifesta prin simptome subiective si la care diagnosticul se sprijina pe senzatiile si perceptiile bolnavilor, pe starea lor afectiva.Medicul,subliniaza autorul, ii ramane sa inregistreze si interpreteze ceea ce spune bolnavul, in unele cazuri diagnosticul nefiind numai sugerat dar chiar stabilit de catre bolnav. In alte situatii insa examenul fizic ramane baza absoluta a diagnosticului, motiv pentru care acest examen trebuie facut sistematic, aparat cu aparat, pacientul realizand prin aceasta o preocupare serioasa si o actiune cu caracter securizant.Se vor evita punerea unor diagnostice pripite, sau de a solicita examene si explorari cu mult peste necesar. Se vor evita, de asemenea, comentariile inutile privind semnificatia diferitelor examene fizice. Intr-adevar nu intotdeauna, ceea ce este interesant pentru medic este si pentru bolnav si cei doi indivizi nu privesc acest examen de pe aceiasi pozitie. Ofertele bolnavului de diagnostic fac ca acesta sa se stabileasca treptat, eliminandu-se mai intai supozitiile. Alteori, subliniaza Sivadon, stabilirea diagnosticului este rodul unei lungi perioade dificile si dureroase pentru bolnav. Prescrierea investigatiilor si analizelor trezeste la bolnavi frica, atat fata de actul in sine cat si de posibilele rezultate.

Dar problema cheie a examenului fizic si a analizelor o constituie diagnosticul. Este diagnosticul, se intreaba Badarau,o eticheta aplicata unui caz, categorii de cazuri sau este ceva cu totul special? Uneori diagnosticul poate avea caracter vag (cefalee, icter) si reprezinta doar o etapa,o treapta spre diagnosticul definitiv. Diagnosticul presupune trecerea de la inregistrarea unor simptome sau ansambluri de simptome, la o sinteza care inseamna cercetarea acestor date. Notiunea de diagnostic presupune deci in prealabil existenta notiunii de boala, dar dificultatea este ca fiecare caz in parte este o forma particulara, un unicat in cadrul generalului pe care il reprezinta entitatea,boala.

Oricum stabilirea diagnosticului este rodul unei lungi perioade dificile si dureroase pentru bolnav, chiar prescriptia de analize si investigatii trezind frica. Cel putin intr-o treime din cazuri, diagnosticul nu se poate stabili de la inceput, sau el nu se poate stabili corect. In aceasta situatie medicul fie ca cere avizul altui specialist, fie pune diagnosticul de nevroza (Delay si Pichot). Trimiterea la specialist poate satisface pe bolnav care crede ca merge la o competenta mai mare iar medicul care trimite se descarca de sarcina dificila pe care o avea. Dar la specialist pacientul beneficiaza de o mai mare tehnicitate, in timp ce contactul psihologic este mult mai sarac. In al 2-lea caz medicul se orienteaza spre diagnosticul de nevroza, deoarece acesta este un diagnostic din sfera functionala care nu implica semne pozitive (adeseori fiind vorba de diagnostic eronat).

Diagnosticul, subliniaza Balint,trebuie sa cuprinda in el atat simptome fizice cat si evaluarea simptomelor nevrotice. Medicul trebuie sa izoleze, subliniaza Badarau,din multimea de simptome si particularitati elementele de generalitate si sa inlature detaliile particulare, neesentiale pentru stabilirea unei entitati nosologice.In lipsa unui asemenea proces medical, nu se pot formula decat rudimente de diagnostic, de sindroame sau simptome. De altfel, in afara erorilor apartinand medicului, insasi medicina inregistreaza situatii in care boli considerate candva entitati nosologice s-au dovedit a fi simple sindroame si invers. As fi fericit, spunea Botkin,daca 30% din diagnosticele puse ar fi juste (desi azi in conditiile tehnologiilor moderne erorile sunt mult mai rare).

Erorile de diagnostic recunosc trei categorii de cauze: care tin de boala, de medic si de bolnav. Erorile care tin de boala se refera la claritatea simptomelor, acuratetea istoricului, forma tipica sau atipica de boala. In ceea ce il priveste pe medic, acest lucru poate tine de ignoranta lui, de nepregatirea profesionala, incompetenta (cu formele ei rafinate cum ar fi adoratia pentru diagnostice rare, fascinatia de a manui anumite aparate),dar si lipsa de autoincredere,ingamfarea,supunerea fata de diagnosticul sefului si pe care francezii il numesc 'mandarinat'medical.In ceea ce il priveste pe bolnav subiectivitatea lui este foarte mare, el are o mare imaginatie iar uneori este interesat de a induce in eroare, trecand cu vederea sau agravand intentionat simptomele, alteori reda simptome despre care a auzit de la altii, alteori se supraanalizeaza,isi poate crea in jur o atmosfera de panica si deformare a istoricului bolii. Bolnavii impresionabili sunt inhibati in relatiile cu medicul, raspund mereu numai afirmativ, la fel ca bolnavii care au un grad de cultura scazut. Un diagnostic grav duce la 'voluptatea catastrofei',acesta odata pus il face pe pacient a nu renunta la el nici in fata celor mai convingatoare argumente.

In definitiv scopul final al medicinii si intreaga ei necesitate de a exista,se explica in primul rand prin terapie.Terapia este deci ca vechime egala cu omenirea, deoarece ea s-a nascut odata cu suferinta. Momentul tratamentului este deci o etapa culminanta in cadrul relatiei medic-pacient.

In fond, subliniaza Sivadon, prescriptia in sine este o 'reprezentatie teatrala',cu o mare valoare simbolica si cu o dubla semnificatie (ceea ce corespunde naturii obiective imediate si ceea ce evoca sau reprezinta).

Paunescu Podeanu subliniaza pe buna dreptate ca din istoria terapeuticii se releva doua principii care stau la baza ei: principiul naturii vindecatoare si aceia a fortelor spiritului.Astfel,subliniaza autorul, insasi omul este astfel alcatuit, incat orice dereglare a organismului tinde a fi redusa (vindecata), gratie fortelor proprii organismului. Pe de alta parte, factorul psihic joaca si el o mare importanta nu numai in cadrul aparitiei bolii dar si in cadrul procesului terapeutic.

Terapeutica a oscilat de-a lungul istoriei, trecand prin diferite etape, in functie de nivelul de cunostinte ale epocilor respective si a unor conceptii generale privind organismul omenesc. Veacuri intregi, arata Paunescu-Podeanu terapeutica a trecut prin etape ca: empirismul magic, teurgic, transcedental,fantasmagoric.Totusi referindu-se la terapeutica moderna, autorul arata ca aceasta a trecut de la scepticismul din trecutul apropiat la extrema cealalta, entuziasmul frenetic si indrazneala semeata. In acelasi timp, terapeutica actuala a trecut la neglijarea aproape totala a mijloacelor naturale. Dar cel mai mare defect este ca terapeutica actuala neglijeaza aproape total latura psihologica a relatiei medic-pacient, lipsind astfel terapeutica de una dintre componentele ei cele mai importante. Se pare, subliniaza Paunescu-Podeanu ca medicamentul insasi a putut sa mai compenseze partial aceasta lacuna, medicamentul preluand in mare masura rolul psihologic si psihoterapeutic pe care altadata il indeplinea in mod neconditionat medicul. Daca altadata bolnavii credeau in puterea terapeutica a medicului, azi ei cred mai degraba in 'magia medicamentului'.Insasi prescriptia medicala are in ea o mare influenta psihoterapeutica, motiv pentru care ea trebuie sa fie amanuntita,detailata,meticuloasa.Astfel de prescriptie presupune mult spatiu, va cuprinde sfaturi de viata si munca, inclusiv micile probleme personale (dar fara a ajunge la formulari tiranice, draconice).

Vorbind in legatura cu medicina,McQueen subliniaza existenta in cadrul ei a urmatoarelor concepte si directii terapeutice (desi unele au doar o valoare istorica):

1.Homeopatia fondata pe lucrarile lui Hahnemann (1755-1843) si care se bazeaza pe principiul 'similia similibus curantur',are la baza mai mult empirism, decat o analiza stiintifica. Metoda se bazeaza pe principiul dilutiei medicamentului si pe principiul individualizarii. Desi voga homeopatiei se leaga de sfarsitul secolului al XIX-lea, totusi ea a mai ramas inca drept un principiu. Declinul ei se bazeaza dupa Fiahlein Morris (citat de McQueen) pe inaptitudinea de a evolua odata cu progresul medicinii stiintifice, avantul extraordinar al medicinii stiintifice si diviziunilor dintre homeopati. Totusi arata Paunescu -Podeanu pe plan faptic trebuie admis ca rezultatele practice ale terapiei cu doze infime exista.

2.A 2-a mare metoda de tratament dupa McQueen este aceia denumita de el 'botanista' si care de asemenea a dominat mult timp medicina. Medicii botanisti aveau un concept despre boala foarte rau format.Thonesson (1769-1843) avea dupa cum spune McQueen o teorie galenica fondata pe teoria privind diminuarea caldurii corporale, tratamentul urmand sa determine cresterea acestei calduri si purificarea sistemului humoral prin bai calde, lobelina, substante vegetale astringente.Scoala 'eclectica',subliniaza McQueen, dezvolta mai departe scoala botanista insistand in special asupra legaturii dintre simptom si potiunea vegetala.Desi homeopatii si botanistii dispretuiesc medicina alopata,totusi ei au influentat in mod deosebit farmacopeea secolului al XX-lea.

3.In cadrul asa numitelor doctrine active, McQueen mentioneaza chiropraxia si asa numita 'science cretiene'.Astfel Palmer descopera la sfarsitul secolului al XIX-lea ca prin manipularea rahisului se pot obtine efecte curative. Boala ar fi o rezultanta a compresiunii nervilor vertebrali de unde apoi pornesc impulsuri inadecvate, neregulate care pot determina dilacerarea tesuturilor. Chiropraxia contemporana a largit notiunea de boala si sanatate pentru a introduce ipoteza ca o postura corecta a coloanei este esentiala pentru sanatatea organismului intreg, de unde in termeni moderni boala este legata de perturbarea conductului comunicatiilor normale a s.n.c.,concept emis de Diuteufass.Chiropracticienii recomanda in tratamentul bolilor o interventie activa asupra structurii care sta la baza disfunctiei.

O alta directie terapeutica in SUA a fost aceea cunoscuta sub denumirea de Cristian Sciuence,a carei promotoare a fost Mary Baker Eddy (1821-1910) si care este legata de fenomenul mistic, respingand ideea cauzalitatii interne, tratamentul constand din obtinerea 'echilibrului spiritual' pentru a se crea 'suprematia spiritului asupra corpului'.

4.In contrast cu aceste metode, care in mare parte mai au doar o valoare istorica, McQueen subliniaza ca medicina alopatica concepe tratamentul ca pe o eliminare sau distrugere a agentului care este responsabil de boala. Bazat pe aceasta, vechii medici alopati au purces la 'eliminarea raului' prin tehnicile de sangerare. In prezent accentul este pus pe utilizarea unei largi game de substante chimice, capabile a influenta diferitele functii ale organismului sau agentii cauzatori de boala.

Vorbind de principalele tendinte contemporane in privinta terapeuticii McQueen vorbeste de importata tratamentului comunitar si individual, problemele specializarii si ultraspecializarii,tendintele de a nu se trata bolile in prima faza de evolutie.

Revenind la conditiile psihologice in care se desfasoara tratamentul bolnavilor trebuie sa subliniem ca prima conditie a oricarei prescriptii medicale este aceea ca ea sa fie acceptata de catre bolnav cu incredere. Pentru aceasta medicul trebuie sa fie calm, miscarile lui sa fie lente si precise, nu trebuie sa manifeste nici graba nici ezitare. Aceasta siguranta cu care medicul prescrie un tratament este securizat pentru bolnav. In acelasi sens trebuie sa se orienteze si medicul care trebuie sa dea bolnavului toate explicatiile detailat si in mod clar, iar la nevoie sa controleze chiar daca a fost inteles. In situatia in care componenta psihica este mai importanta, aceste lucruri descrise mai sus devin deosebit de importante,o interventie calma si sigura putand duce la efecte terapeutice spectaculare. Prescriptia trebuie, de asemenea scrisa de mana, fara ambiguitati. Uneori este important si pretul retetei, felul de prezentare a medicamentului (injectiile fiind mai agreate).

O problema deosebita este aceea a ce trebuie sau nu sa se comunice bolnavului in legatura cu starea sa, precum si anturajul sau. Nevoia de a primi explicatii, suspiciunea ca nu este corect informat, poate apare chiar de la inceputul contactului dintre medic si bolnav. Exista in acest domeniu 2 pozitii principale in privinta comunicarii catre pacient a informatiilor nefavorabile, fiecare bazandu-se pe argumente temeinice. Astfel pacientii trebuie sa cunoasca intregul adevar chiar cand este vorba de cele mai insuportabile situatii, in timp ce alti medici recomanda mai multe menajamente mergand chiar pana la ascunderea adevarului pentru a usura suferinta psihica a pacientului. Neadevarul folosit de medic cu intelepciune, devine un factor psihoprofilactic si psihoterapeutic valoros. Neadevarul trebuie folosit cu tact si suplete, intelepciune si constiinta, mila si compasiune pentru bolnav. Acest lucru este necesar, deoarece adevarul are in aceste situatii un efect psihosocant in timp ce neadevarul in aceasta situatie are rolul mentinerii increderii bolnavului, precum si moralul lui in raport cu boala. Formula celor doi M (minciuna+morfina) isi gaseste inca locul in practica medicala, mai ales in fata bolilor deosebit de grave (si in care medicina are tot atata putere ca si cu secole in urma).Numerosi autori subliniaza ca chiar daca atitudinea medicului este mai realista',aceasta nu trebuie sa transmita bolnavului cel putin indoielile sale,suspiciunile,insistandu-se mai ales asupra factorilor favorabili. Informarea bolnavului mai trebuie sa tina seama si de personalitatea acestuia, de modalitatile sale probabile de reactie.Totusi,in ceea ce priveste informarea familiei toti autorii sunt de acord ca aceasta trebuie facuta cat mai exact.