Herniile inghinale

Regiunea inghinala reprezinta una dintre zonele slabe naturale ale peretelui abdominal si reprezinta unul dintre cele mai frecvente locuri de producere a herniilor abdominale. Sunt afectate ambele sexe, indiferent de varsta, dar barbatii prezinta hernii inghinale de 25 ori mai frecvent decat femeile.

Herniile care se dezvolta deasupra crestei femurale sunt inghinale (Latina - stinghie), iar cele care se dezvolta dede­subt sunt femurale (Latina - coapsa) sau crurale (Latina -membru inferior). Herniile inghinale pot fi directe sau indirecte. Sacul herniei inghinale indirecte trece oblic sau indirect catre scrot, iar in cazul in care ajunge la nivelul aces­tuia, este denumita hernie scrotala. Sacul herniei directe iese direct afara si inainte. Diferentierea clinica dintre o hernie directa si una indirecta este frecvent imposibila si este de mica importanta, deoarece procedeul chirurgical de reparare este acelasi. La barbati, herniile indirecte depasesc herniile directe, existand un raport de 2:1, in timp ce la femei herniile directe reprezinta o raritate. La barbati, strangularea herniilor indirecte poate duce la strangularea concomitenta a cordo­nului spermatic si a testiculului.

Herniile femurale sunt considerate de obicei o entitate separata, dar reprezinta de fapt o forma de hernie inghinala directa. Herniile femurale nu sunt frecvente, reprezentand aproximativ 2,5 % din herniile inghinale. Ele apar ocazional la femei, in special la multiparele varstnice, dar nu la fel de frecvent ca herniile inghinale; la barbati ele sunt rare. 10% si respectiv 50% din femeile si barbatii cu hernii femurale vor dezvolta o hernie inghinala. Herniile femurale se vor pre­zenta intotdeauna ca o masa ireductibila de dimensiunea unei nuci, in partea mediala a bazei triunghiului femural Scarpa. Hernia femurala pare ireductibila, chiar si atunci cand sacul

este gol, deoarece grasimea si ganglionii limfatici din canalul femural inconjoara sacul. Un singur ganglion limfatic marit sau un chist sinovial pot mima cu exactitate o hernie femu­rala. Herniile femurale reductibile - care sunt rare - pot fi confundate cu o safena varicoasa.

Hernia femurala strangulata de tip Richter apare relativ frecvent si prezinta o morbiditate si mortalitate semnificative. Diagnosticarea unor astfel de hernii femurale strangulate este invariabil intarziata, deoarece ele nu determina ocluzie in­testinala, iar manifestarile locale sunt minime pana in momentul in care apare gangrena la nivelul peretelui intestinului subtire interesat. Un suflu la nivelul venei femurale reprezinta un indiciu ca hernia femurala adiacenta este incarcerata sau strangulata, deoarece numai herniile complicate comprima vena.

Atat hernia inghinala indirecta, cat si cea femurala sunt de doua ori mai frecvente pe partea dreapta decat pe cea stan­ga. In hernia inghinala indirecta acest lucru este atribuit unei intarzieri a atrofierii procesului vaginal, care urmeaza cobo­rarii normale mai lente a testiculului drept catre scrot. in hernia femurala predominanta partii drepte se explica prin faptul ca in partea stanga canalul femural este blocat de colo­nul sigmoid.

Epidemiologie. Herniile reprezinta o problema curenta de sanatate publica. Prevalenta exacta nu este cunoscuta, dar se accepta o incidenta estimata de 3-4% la populatia mascu­lina, imbatranirea determina cresterea incidentei herniilor inghinale, probabilitatea strangularii si necesitatea spitalizarii. Strangularea, cea mai frecventa si cea mai serioasa complicatie a herniei inghinale, creste mortalitatea si morbiditatea, nece­sitatea anesteziei generale sau regionale si necesitatea spita­lizarii. Strangularea apare la 1,3-3% din herniile inghinale. Strangularea aparuta la varste extreme si la varstnici repre­zinta o problema medicala grava. Majoritatea herniilor stran­gulate sunt hernii inghinale indirecte, dar hernia femurala prezinta cea mai ridicata rata a strangularii dintre toate herniile (5-20%).

Probabilitatea strangularii unei hernii inghinale variaza cu localizarea si durata. Pentru hernia inghinala probabilitatea strangularii este de 2,8% dupa trei luni de la aparitie si creste la 4,5% dupa doi ani; pentru herniile femurale riscul este de 22% la trei luni si de 45% la 21 de luni. Herniile femurale necesita interventie chirurgicala rapida. Probabilitatea de strangulare, atat in hernia inghinala cat si in cea femurala, este mai mare in primele trei luni, recomandandu-se ca pacientii cu un istoric scurt de hernie sa fie trimisi de urgenta la un chirurg.

Anatomia zonei inghinale. La studierea anatomiei si a herniilor inghinale au contribuit multi chirurgi, iar numele unora sunt vestite. Cele mai importante contributii au fost aduse de Cooper, Anson si McVay si Fruchaud. Cooper, intr-o lucrare de referinta in doua volume (1804-1807), a fost primul care a descris si a desenat cu acuratete zona inghi­nala. Printre altele, el a denumit fascia endopelvica si fascia transversalis si a descris ligamentul iliopectineu, care se numeste acum ligamentul Cooper. Anson si McVay, intr-o serie de lucrari monumentale, incepute in 1937, au definit, au descris si au analizat statistic structurile anatomice ale zonei inghinale. Fruchaud, in 1956, intr-o lucrare in doua volume, spectaculos ilustrata, despre anatomia si tratamentul herniilor inghinale, a reunit herniile zonei inghinale, prin redefinirea suprafetei slabe a zonei inghinale incluzand in aceasta toate zonele slabe in care apar hernii.

PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERATII SPECIALE

Zona inghinala reprezinta locul de jonctiune dintre abdomenul inferior si coapsa. Anatomia variatelor straturi mioaponevrotice si a celorlalte structuri anatomice importante este ilustrata in Fig. 34-1. Singurul strat important din puncul de vedere al chirurgului care opereaza o hernie este stratul cel mai profund aponevroticofascial al abdomenului. El este format din muschiul transvers abdominal, aponevroza trans-versului si fascia transversalis. Pentru a vizualiza acest strat prin abord anterior, structurile superficiale formate din mus­chiul oblic extern, ligamentul inghinal si muschiul oblic intern trebuie sectionate, reflectate sau partial excizate. Prin abord posterior este necesara numai indepartarea peritoneului.

Stratul aponevroticofascial al transversului aflat la mar­ginea superioara a aponevrozei femurale este cunoscut de catre chirurgii americani drept tractul iliopubic, de catre chi­rurgii francezi drept bandeleta lui Thomson, iar de chirurgii englezi ca arc crural profund. Aceasta portiune a aponevrozei transversului formeaza pilierul inferior al inelului profund. Pilierul superior al inelului profund este format de portiunea aponevrozei transversalis cunoscuta drept arcul aponevrotic al muschiului transvers abdominal. Aponevroza transversalis se afla pe fata posterioara a muschiului transvers abdominal si nu se poate vedea dinspre anterior. Privit dinspre posterior,

Muschiul Muschiul oblic extern oblic intern

u- ii Teaca muschiului

r^Sab^hdoS^VerS    ^T* Aponevroza muschiului / Muschiul drept

abdominal

Cordonul spermatic t

Inelul inghinal superficial ^

Stalpul superior (medial) al inelului superficial Stalpul inferior (lateral) al inelului superficial Muschiul pectineu

B

Fig. 34-1. Anatomia zonei inghinale. A Muschiul oblic extern si aponevroza acestuia. Ligamentul inghinal este constituit din fibrele inferioare ale aponevrozei muschiului oblic extern care se intind intre spina iliaca antero-superioara lateral si tuberculul pubian si ramul superior al pubelui medial.Teaca femurala este derivata din fascia transversalis. Singura structura care leaga ligamentul inghinal de teaca femurala si fascia lata este fascia oblicului extern, care este subtire si este cunoscuta sub denumirea de fascia nenumita. B. Muschiul oblic intern formeaza stratul mioaponevrotic mijlociu al peretelui abdominal. Fibrele inferioare ale oblicului intern formeaza muschiul cremaster si tapeteaza in special fata inferioara a cordonului spermatic. Cei trei nervi senzitivi ai zonei inghinale sunt nervii iliohipogastrici, ilioinghinali si ramurile genitale ale nervului genitofemural. Ultimul nerv este si motor pentru muschiul cremaster. C. Stratul intern al peretelui abdominal este format din muschiul transvers abdominal impreuna cu fascia sa. Ligamentul inghinal a fost sectionat si indepartat, evidentiindu-se insertia lui lacunara la nivelul pecten pubis. Fibrele aponevrozei transversului abdominal situate deasupra marginii superioare a tecii femurale sunt cunoscute drept tractul iliopubic. Aponevroza transversului abdominal formeaza un arc larg superior cordonului spermatic si este cunoscut drept arcul aponevrotic al muschiului transvers. Arcul aponevrotic superior este partial ascuns atunci cand se priveste dinspre anterior, dar se vizualizeaza foarte bine dinspre posterior. D. indepartarea celor trei straturi mioaponevrotice evidentiaza fascia transversalis care acopera intregul abdomen si formeaza teaca femurala. £Vederea posterioara evidentiaza inelul profund, arcul aponevrotic al muschiului transvers, vasele epigastrice inferioare si triunghiul Hesselbach. F. Vedere intraabdominala a zonei inghinale. G Sectiunea parasagitala a zonei inghinale imediat lateral de tuberculul pubian ilustreaza relatiile dintre structurile anatomice importante. (Adaptat dupa: Fruchaud H: I956,p .103, Fig. 65, cu permisiune.)

34/ HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL      1585

Muschiul transvers abdominal

Aponevroza transversului abdominal

Ligamentul inghinal reflectat

Ligamentul lacunar Ligamentul inghinal sectionat Teaca femurala (fascia transversalis)

D

C

Linia arcuata

Arcul aponevrotic al muschiului > transvers      Triunghiul Hesselbach ,-.

Canalul femural

_f

Vasele epigastrice inferioare Vasele testiculare Muschiul iliopsoas

Inelul profund Canalul deferent

Pliul ombilical median (uraca) Pliul ombilical medial (artera ombilicala obliterata)

Circumferinta Fosa      superioara a pelvisului inghinala mediala (hernie inghinala directa) Fosa supravezicala (hernie paravezicala)

F

Fig. 34-1. C-F Continuare.

Traseul canalului inghinal prin peretele abdominal este oblic (Figurile 34-1 si 34-2). Peretele anterior este format din aponevroza muschiului oblic extern. Peretele posterior este format din aponevroza transversului abdominal si din fascia transversalis. Unghiul de intrare la nivelul inelului profund este ascutit medial si obtuz lateral. Aponevroza transversului si fascia transversalis formeaza marginea mediala a inelului profund. Aceasta este fibroasa, definibila si palpabila si reprezinta marginea pe care o refac chirurgii

in timpul hernioplastiilor. Marginea laterala a inelului profund este formata din muschiul transvers abdominal. Este moale, elastica, musculara si indistincta. Muschiul oblic intern acopera inelul profund si formeaza un mecanism obturator. Muschiul ascunde vederii inelul profund si impie­dica palparea dinspre anterior. Marginea laterala a inelului profund este atat de stearsa, incat poate sa nu fie recunoscuta nici in cazul examinarii dinspre posterior.

PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERATII SPECIALE

Tractul iliopubic

Ligamentul

inghinal

Ligamentul

lacunar

Vena femurala

Ligamentul

Cooper

Muschiul pectineu

G

Fig. 34-1. G Continuare.

Cordonul spermatic incepe la nivelul inelului profund si contine canalul deferent si artera care-1 acompaniaza, artera si venele testiculare, limfaticele, nervii vegetativi si o cantitate variabila de grasime. Circulatia colaterala a testiculului este abundenta si provine din vasele care vascularizeaza structu­rile invecinate. Distal in cordon si in special dupa tuberculul pubian se afla venele plexului pampiniform la care ajung venele testiculare.

Elementele cordonului spermatic se separa la nivelul inelului profund, iar canalul deferent impreuna cu artera sa coboara pana la tubulii seminiferi, in timp ce vasele sperma-

tice, limfaticele si ganglionii limfatici dreneaza spre regiunea rinichilor. La nivelul inelului profund exista o artera si doua sau trei vene testiculare.

Nervii iliohipogastrici, ilioinghinali si ramurile genitale ale nervului genitofemural sunt nervii regiunii inghinale de care este interesat chirurgul. Nervii ilioinghinali si iliohipogastrici, care se suprapun, sunt nervi senzitivi pentru pielea regiunii inghinale, baza penisului si pentru partea mediala superioara a coapsei. Pozitia acestor nervi, care pleaca de la T12 si LI, este variabila. Nervul inghinal este gasit in pozitia anatomica normala la varful cordonului spermatic la numai 60% din pacienti. La altii traseul si pozitia lui sunt posterior sau in interiorul muschiului cremaster. Frecvent el nu poate fi evidentiat sau sunt prezente fibre prea mici pentru a fi observate.

Nervul genital este atat motor cat si senzitiv si inerveaza muschiul cremaster si pielea de aceeasi parte a scrotului sau labiei. El se formeaza la nivelul L1-L2 si poate substitui ner­vul ilioinghinal cand acesta este deficient. La nivelul canalului inghinal nervul coboara de-a lungul tractului iliopubic si acompaniaza vasele cremasteriene pentru a forma manun­chiul vasculonervos, care este de obicei sectionat in timpul hernioplastiei inghinale anterioare.

Anatomia herniei inghinale. Sacul unei hernii indirecte reprezinta de fapt un proces vaginal persistent dilatat (Fig. 34-3). El trece prin inelul profund, merge impreuna cu cordonul spermatic si urmeaza indirect traseul cordonului catre scrot. La nivelul inelului profund, sacul ocupa partea antero-laterala a cordonului. Grasimea properitoneala insoteste frecvent sacul herniei indirecte si este cunoscuta sub denumirea de lipom al cordonului, chiar daca grasimea nu reprezinta o tumora. Lipoamele cordonului spermatic pot mima cu exactitate un sac de hernie indirecta.

Un sac de hernie indirecta este complet daca sacul coboara pana la testicul si umple scrotul, in caz contrar fiind incomplet. Cand procesul vaginal ramane complet deschis,

Artera si vena cremasteriana

Tuberculul pubian Vasele epigastrice inferioare

Vena femurala

Artera femurala Canalul deferent

Muschiul oblic extern Muschiul oblic intern Muschiul transvers abdominal

Fig. 34-2. Sectiunea verticala prin canalul inghinal prezinta anatomia inelului profund. Linia punctata inconjoara cordonul spermatic situat in canalul inghinal. Linia franta reprezinta inelul profund. Artera si vena epigastrica inferioara provin direct din vasele iliace, imediat sub marginea mediala a inelului profund.Vasele cremasteriene, care nu fac parte din cordonul spermatic, pleaca din vasele epigastrice inferioare si penetreaza planseul inghinal la nivelul gaurii proprii. Ele merg pe peretele posterior al canalului inghinal (tractul iliopubic) si trec catre scrot pe langa tuberculul pubian.

Traseul canalului inghinal prin peretele abdominal este oblic. Peretele anterior este constituit din aponevroza muschiului oblic extern. Peretele posterior este constituit din aponevroza transversului abdominal si din fascia transversalis. Unghiul de intrare la nivelul orificiului intern este ascutit medial si obtuz lateral. Aponevroza transversului si fascia transversalis formeaza marginea mediala a inelului profund. Ea este fibroasa, definibila si palpabila si reprezinta marginea pe care o reface chirurgul in timpul hernioplastiilor. Marginea laterala a inelului profund este formata din muschiul transvers abdominal. Este moale, elastica, musculara si indistincta. Muschiul oblic intern acopera inelul profund si formeaza un mecanism obturator. Acest muschi ascunde vederii inelul profund si impiedica palparea acestuia prin abord anterior. Mai mult, marginea laterala a inelului profund este atat de stearsa, incat poate fi indistincta si de nerecunoscut chiar si dinspre posterior.

Elementele cordonului spermatic se separa proximal de inelul profund; canalul deferent coboara impreuna cu artera sa pana la nivelul veziculelor seminale, iar vasele spermatice, limfaticele si ganglionii limfatici dreneaza catre regiunea rinichilor. La nivelul inelului profund exista o artera si doua sau trei vene testiculare. Distal in cordon si in special dupa tuberculul pubian exista venele delicate ale plexului pampiniform la care ajung venele testiculare. (Oin: Wantz CE:Atlas of Hernia Surgery, 1991, Fig .1-3, p. 6, cu permisiune.)

34/ HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL      1587

testiculul este in sac. Acest tip de hernie este cunoscut drept hernie congenitala sau hidrocel comunicant. Este frecventa la sugari, dar rara la adultii de sex masculin.

Organele intraperitoneale cum sunt colonul sigmoid, cecul si ureterele pot aluneca intr-un sac indirect. Ele devin o parte a peretelui sacului fiind susceptibile la injurii in timpul hernioplastiilor. Aceste hernii prin alunecare sunt frecvent largi si partial ireductibile.

Sacul herniei inghinale directe trece prin planseul cana­lului inghinal, reprezentat de triunghiul lui Hesselbach; el patrunde direct si este continut in aponevroza muschiului oblic extern (vezi Fig. 34-3). Ele sunt numai rareori atat de largi incat sa forteze inelul superficial si sa ajunga la nivelul scrotului. Herniile directe sunt de obicei difuze si implica intregul planseu al canalului inghinal. Herniile directe mai mici, care sunt mai rare, au orificii mai mici si saci sub forma de diverticuli. Herniile inghinale directe pot sa aiba originea si lateral de vasele epigastrice inferioare si sa fie prezente si sa treaca prin orificiul profund sau interstitial prin alunecare in cazul atrofiei musculare grasoase la nivelul muschilor cu rol de obturare a inelului profund (vezi Fig. 34-3). Aceste tipuri de hernie inghinala directa sunt rare si denumite frecvent eronat drept hernii indirecte extrafuniculare si res­pectiv interstitiale. Ele nu urmeaza cordonul spermatic si se dezvolta intraparietal. Vasele epigastrice inferioare nu repre­zinta - in toate situatiile - un reper anatomic propice pentru diferentierea herniei directe de cea indirecta, asa cum cred chirurgii. Vezica urinara aluneca frecvent la nivelul sacului unei hernii directe.

Sacii herniilor femurale trec prin canalul femural printr-un defect la nivelul partii mediale a tecii femurale (vezi Fig. 34-3). Canalul femural contine unul sau doi ganglioni limfatici, cel mai mare denumit Cloquet de catre francezi si Rosenmuller de catre germani. Aceste formatiuni sunt impinse din canalul femural prin protruzia peritoneului si creeaza frecvent o masa palpabila. Herniile femurale pot trece si prin teaca femurala anterioara. Herniile femurale prevasculare sunt rare si se intalnesc cel mai frecvent sub forma recurentelor dupa hernio-plastiile inghinale in care teaca femurala sau tractul iliopubic au fost folosite pentru refacere.

Orificiul miopectineal Fruchaud. Traditional, herniile inghinale au fost definite ca entitati separate, creeand con­fuzie. Conceptul lui Fruchaud (1956) asupra anatomiei her­niilor inghinale este important. Fruchaud subliniaza ca este mai important sa se observe ca toate herniile inghinale incep la nivelul unei singure zone slabe pe care a denumit-o orificiul miopectineal (Fig. 34-4) decat sa fie privite numai sub varia­tele prezentari clinice (de exemplu indirecta, directa, femu­rala, prevasculara, interstitiala).

Orificiul miopectineal reprezinta zona inghinala margi­nita superior de muschii oblic intern si transvers abdominal, lateral de muschiul iliopsoas, medial de dreptul abdominal impreuna cu teaca sa, iar inferior de pecten pubis. Acest cadru musculo-osos este strabatut si impartit de ligamentul inghi­nal, traversat de cordonul spermatic si vasele femurale si este tapetat ca o toba pe suprafata interna numai de fascia trans-versalis (endopelvica). Astfel, integritatea orificiului este dependenta de fascia transversalis. Hernia inghinala este definita drept protruzia unui sac peritoneal prin fascia trans­versalis, care traverseaza orificiul miopectineal. Astfel, cauza fundamentala a tuturor herniilor inghinale devine incapa­citatea fasciei transversalis de a retine peritoneul.

Fig. 34-3. Anatomia sacilor herniari inghinali. Sacii herniilor indirecte merg impreuna cu cordonul spermatic, trec prin inelul profund si ajung la nivelul scrotului; sacii herniilor directe trec prin planseul slab al canalul inghinal, iar sacii herniilor femurale trec printr-un defect parietal, care este aproape intotdeauna localizat la nivelul marginii mediale a tecii femurale.

Ligamentul inghinal si insertia sa mediala larga, recurbata, lacunara pe pecten pubis sunt numai slab atasate de tractul iliopubic adiacent si de fascia transversalis (vezi Fig. 34-1C si Fig. 34-3). Totodata, ele sustin puternic orificiul miopectineal, ambele separand hernia inghinala de cea femurala si definind marginea mediala a orificiului canalului femural. Pasajul testiculului prin peretele abdominal in timpul stadiului embrionar largeste si slabeste orificiul miopectineal deasupra ligamentului inghinal, predispunand barbatii la hernii directe si indirecte. La femei, diametrul crescut al pelvisului mic, comparativ cu barbatii, mareste proportional canalul femural, predispunand probabil femeile la hernii femurale.

Clasificare. S-au incercat numeroase clasificari ale her­niilor. Aceste clasificari atribuie numere si litere diverselor tipuri de hernii inghinale si au intentia de a promova un lim­baj chirurgical comun. Oricum, aceste clasificari sunt incom­plete si nu au acordul tuturor. Pana cand se va ajunge la un acord, herniile vor fi descrise in functie de tipul si de locali­zarea lor, de volumul sacului si diametrul gatului sacului.

Etiologic Herniile inghinale pot fi congenitale sau casti­gate, iar istoricul familial de hernie inghinala este intens pozi­tiv. De aceea, se poate spune ca majoritatea herniilor inghi­nale se transmit genetic. Toate herniile indirecte sunt conge­nitale si se datoreaza unui proces vaginal patent, cu care se naste pacientul. Procesul vaginal patent se gaseste la 80% din nou-nascuti si la 50% din copiii in varsta de 1 an. inchiderea continua pana la varsta de doi ani. Incidenta procesului vaginal patent la adulti este de 20%. Prezenta potentialului de dezvol­tare a unei hernii nu inseamna ca aceasta se va si dezvolta.

PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERATII SPECIALE

Trebuie sa fie prezenti si alti factori care sa determine incapa­citatea fasciei transversalis de a retine sacul visceral in orificiul miopectineal.

Ortostatismul oamenilor, in contrast cu patrupedele, determina hernierea prin intinderea si expunerea regiunii inghinale si, cand hernia este prezenta, permite ca intestinul sa cada in sacul herniar.

La herniere contribuie si deficitele musculare. Insufi­cientele congenitale sau dobandite ale muschiului oblic intern la nivel inghinal determina expunerea inelului profund si a planseului canalului inghinal la efectele distructive ale pre­siunii intraabdominale (Fig. 34-5).

Distrugerea tesutului conjunctiv datorita stresului fizic determinat de presiunea intraabdominala, fumat, imbatra­nire, boli ale tesutului conjunctiv si bolile sistemice reduce forta aponevrozei si fasciei transversalis. In cazul pacientilor cu hernii au fost demonstrate fracturarea fibrelor elastice si alterarile in structura, cantitatea si metabolismul colagenului la nivelul tesutului conjunctiv inghinal.

in unele cazuri actioneaza si alti factori. Distensia abdo­minala si cresterea cronica a presiunii intraabdominale din ascita si dializa peritoneala pot leza orificiul miopectineal si pot determina dilatarea unui proces vaginal patent. Defor­marile osoase ale pelvisului si denervarea mecanismului obturator in urma inciziilor joase pentru apendicectomie -in scop cosmetic - sunt bine cunoscute, dar reprezinta cauze rare de hernie inghinala.

Toate tipurile de hernii apar in proportii egale la sedentari si la oamenii activi fizic. Activitatea fizica viguroasa pare sa nu reprezinte o cauza de hernie inghinala, dar eforturile extreme pot agrava factorii predispozanti si pot precipita o hernie. Conceptul conform caruia carcinomul de colon determina hernie inghinala este incorect.

Bazele hernioplastiei inghinale. Obiectivul hernioplastiei inghinale este de a preveni iesirea peritoneului prin orificiul miopectineal. Integritatea orificiului miopectineal se reface prin doua moduri fundamental diferite, care se bazeaza pe conceptul Fruchaud de hernie inghinala, si anume (1) inchiderea apone­vrozei orificiului miopectineal atat cat este necesar si (2) inlo­cuirea fasciei transversalis deficiente cu proteze sintetice mari. Cele doua metode sunt uneori combinate.

Herniile sunt abordate fie anterior prin incizie inghinala, caz in care structurile din si din jurul canalului inghinal tre­buie sectionate pe rand pentru a ajunge la stratul aponevro-ticofascial profund, fie posterior prin incizie abdominala, caz in care orificiul herniar este expus direct la intrarea in spatiul properitoneal. Abordul anterior este utilizat in toate tipurile clasice de tehnici si pentru mai mult de un secol a reprezentat cea mai populara incizie folosita pentru hernio-plastia inghinala. Abordul posterior pentru hernie este numit hernioplastie properitoneala. Pana de curand avantajele deosebite ale abordului posterior au fost ignorate.

A

B

Fig. 34-4. Vedere anterioara (A) si posterioara (B) a orificiului miopectineal Fruchaud. Orificiul miopectineal reprezinta o structura musculo-osoasa marginita medial de dreptul abdominal si teaca acestuia, superior de muschii oblici ai abdomenului, lateral de muschiul iliopsoas si inferior de pecten pubis. El este strabatut si impartit de tractul iliopubic, traversat de cordonul spermatic si vasele iliace si tapetat pe suprafata interna numai de fascia transversalis.Toate herniile inghinale incep la nivelul orificiului miopectineal, fie ele inghinale directe, indirecte, interstitiale, femurale sau prevasculare. Cauza fundamentala a tuturor herniilor inghinale este incapacitatea fasciei transversalis de a mentine integritatea orificiului miopectineal. La barbati, portiunea superioara a orificiului miopectineal este slabita de coborarea testiculului; la femei, pelvisul mic este mai larg decat la barbati,predispunandu-le la hernii femurale prin largirea canalului femural. (Din: Wantz GE: Atlas of Hernia Surgery, 1991, Fig. 1-2 a, b, p. 4-5, cu permisiune)

34/ HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL      1589

Tensiunea reprezinta principala cauza de esec a tuturor hernioplastiilor care inchid orificiul miopectineal prin refa­cerea aponevrozei. Eforturile asidue pentru a preveni tensiu­nea la nivelul liniei de sutura sunt esentiale, iar firele nu trebuie niciodata sa fie trase in sus sau stranse prea mult pentru a determina necroza. Sunt preferabile firele sintetice monofilament neresorbabile.

Protezele sintetice de tip plasa joaca actual un rol impor­tant in tratamentul tuturor tipurilor de hernii inghinale. Pla­sele sintetice sunt folosite pentru a petici sau pentru a captusi orificiul miopectineal, pentru a consolida o tehnica tradi­tionala si pentru a inlocui fascia transversalis. Tehnicile care folosesc materiale protetice au cunoscut o proliferare haotica, fiecare avand sustinatori entuziasti.

Hernioplastia inghinala anterioara clasica. Numai trei hernioplastii clasice anterioare au trecut testul timpului si sunt inca folosite: inchiderea simpla a inelului - tehnica Marcy, operatia Bassini (fie in forma originala, fie asa cum se efec­tueaza la Shouldice Hospital din Toronto) si refacerea liga­mentului Cooper prin tehnica McVay-Lotheissen. Toate asigura rezultate satisfacatoare aproximativ egale in cazul her­niilor primare atunci cand sunt corect indicate si se efectueaza usor, la adulti, sub anestezie locala. Initial, herniile inghinale recurente erau rezolvate cu ajutorul unei tehnici clasice, dar actual sunt preferate tehnicile care folosesc materiale protetice in care rezultatele sunt net mai bune. Hernioplastia clasica are trei parti: disectia canalului inghinal, refacerea orificiului miopectineal si inchiderea canalului inghinal. Disectia si inchiderea canalului inghinal sunt practic la fel in toate variantele clasice, iar cura herniei variaza in functie de marimea orificiului miopectineal care trebuie refacuta.

Disectia completa consta in deschiderea canalului inghi­nal, pastrarea (daca este posibil) a nervului ilioinghinal, sectionarea cremasterului si a manunchiului vasculonervos al acestuia pentru a expune inelul profund, mobilizarea cor­donului spermatic, sectionarea si excizia peretelui inghinal in zona de slabiciune de la nivelul peretelui posterior al cana­lului inghinal, evaluarea aponevrozei transversului, elimina­rea sacului peritoneal, indepartarea lipoamelor cordonului si

incizii de relaxare atunci cand sunt necesare (Fig. 34-6). Pentru o hernioplastie reusita, disectia este la fel de importanta ca refacerea. Sectionarea muschiului cremaster si a peretelui posterior al canalului inghinal reprezinta pasi importanti pe care multi chirurgi ii omit, desi Bassini le folosea de rutina, iar chirurgii de frunte in ceea ce priveste tratamentul herniilor inghinale au subliniat repetat importanta lor.

Disectia precisa si blanda este foarte importanta pentru minimalizarea traumei chirurgicale a cordonului spermatic. Un alt punct important este acela ca nu trebuie niciodata disecat dincolo de nivelul tuberculului pubian daca nu este absolut necesar. Hidrocelele, chisturile cordonului si alte afectiuni scrotale nu se vor trata niciodata in momentul curei chirurgicale a herniei inghinale datorita riscului lezarii cordo­nului spermatic. De asemenea, portiunea distala a sacilor de hernie indirecta nu va fi niciodata sectionata daca nu este absolut necesar. Sacii vor fi sectionati la nivelul colului, permitand ca partea distala sa ramana in situ, in timp ce capatul proximal este disecat dincolo de col si amputat cu sau fara ligatura. Sacul distal ramas nu se va transforma in hidrocel, chiar daca aspiratia lichidului serosangvinolent poate fi necesara in primele zile postoperator. Sacii de hernie indirecta produsa prin alunecare reprezinta o exceptie si trebuie disecati cu atentie de cordonul spermatic, deoarece contin organe retroperitoneale. Sacii formati prin alunecare nu necesita alte tratamente speciale si sunt pur si simplu introdusi in abdomen. Sacii de hernie directa, indiferent de dimensiuni, sunt numai reversati si nu se deschid.

Refacerea orificiului miopectineal la barbati include reconstructia inelului profund. Contrar parerii unor chirurgi, anatomia inelului profund nu permite practic strangularea cordonului spermatic prin reconstructia peretelui posterior, intr-adevar, refacerea insuficienta a inelului profund este principala cauza a recurentelor herniilor indirecte.

Tehnica Marcy de refacere a orificiului miopectineal consta numai in micsorarea inelului profund largit. Aceasta tehnica, numita frecvent inchiderea simpla a inelului, este indicata la barbatii si femeile cu hernii indirecte la care lezarea inelului profund este minima (Fig. 34-7). Aceasta tehnica a

Fig. 34-5. Deficiente la nivelul portiunii inferioare a muschiului oblic intern impiedica mecanismul obturator al inelului profund si expune planseul canalului inghinal la distrugerea determinata de presiunea intraabdominala. (Din: Wantz GE:Atlas of Hernia Surgery, 1991, Fig. 2-3 a, b,p. 15, cu permisiune).

A

B

PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERATII SPECIALE

fost bine ilustrata in remarcabila carte de hernii Marcy din 1892. Daca aceasta este sau nu hernioplastia Marcy, pe care el pretinde ca a efectuat-o in 1871, este incert. Marcy a sustinut insistent ca el este autorul, chiar daca contemporanii nu l-au contrazis niciodata. Chiar daca inchiderea simpla a inelului ii este atribuita, cei care studiaza herniile au opinii opuse in ceea ce priveste faptul ca Marcy reclama prioritate pentru efectuarea primei hernioplastii. Operatia reface anatomia inelului profund prin plasarea unuia sau a doua fire la nivelul arcului aponevrotic al muschiului transvers si tractului iliopubic imediat medial de cordonul spermatic.

inchiderea simpla a inelului reprezinta hernioplastia de ales pentru femeile cu hernii inghinale indirecte. Dupa sectionarea ligamentului rotund si eliminarea sacului, inelul profund este inchis cu ajutorul catorva fire neresorbabile.

Hernioplastia Bassini-Shouldice reface orificiul miopec­tineal superior de ligamentul inghinal - care consta in inelul profund si triunghiul Hesselbach -, si de aceea este indicat pentru toate herniile directe si indirecte. Bassini este creditat cu realizarea si dezvoltarea primei hernioplastii moderne. Bassini a scris sase lucrari despre tehnica sa chirurgicala si despre experientele sale dintre 1887 si 1894, iar lucrarea sa din 1890 in limba germana a creat entuziasm in randul chirurgilor din lumea intreaga. Din pacate, unii chirurgi au interpretat gresit inca de la inceput intentia lui Bassini si au modificat si au denaturat tehnica. In America de Nord, si cu o oarecare extindere si in Europa, tehnica Bassini consta in special din ligatura inalta a sacului si aproximarea tendonului conjunct si a muschiului oblic intern pentru a fi unite de ligamentul inghinal prin fire separate.

Operatia originala Bassini, care se efectueaza frecvent in Europa si a fost detaliata de Catterina (1932), include disectia completa deliberata pentru a permite expunerea in intregime a anatomiei si refacerea - in care muschiul oblic intern, muschiul transvers si fascia transversalis (triplu strat Bassini) sunt suturate atat la nivelul tecii femurale, cat si la nivelul ligamentului inghinal cu fire intrerupte (Fig. 34-8).

Obney si Ryan, lucrand cu Shouldice la clinica de hernii a acestuia, au dezvoltat de novo o hernioplastie (1950-1953) care este in esenta identica cu tehnica Bassini originala. Disectia este exact aceeasi, iar straturile miofasciale se refac identic, dar nu cu fire separate, ci prin imbricare precisa cu fir continuu (Fig. 34-9). Hernioplastia Shouldice este, de fapt, echivalentul modern al tehnicii originale Bassini.

Hernioplastia Bassini-Shouldice asigura rezultate excep­tionale si a devenit standardul mondial cu care sunt comparate alte hernioplastii. Nu este mai putin adevarat ca tehnica Bassini-Shouldice a fost criticata justificat pentru faptul ca nu reface canalul femural si poate determina hernii femurale prin fortarea tecii femurale. In plus, refacerea nu este anatomica, deoarece aponevroza transversalis este suturata la ligamentul inghinal. Drept urmare unii chirurgi nu folosesc ligamentul inghinal si refac orificiul miopectineal deasupra ligamentului inghinal prin simpla unire margine la margine a arcului apone­vrotic al muschiului transvers si tractului iliopubic. Tehnica este denumita refacerea tractului iliopubic pentru a se diferen­tia de procedeele Bassini si Bassini-Shouldice.

Hernioplastia prin folosirea ligamentului Cooper reface cele trei zone foarte vulnerabile pentru herniere la nivelul ori-ficiului miopectineal - inelul profund, triunghiul Hesselbach si canalul femural -, si de aceea este indicat pentru cele trei tipuri comune de hernii ale zonei inghinale (Fig. 34-10). Din

Fig. 34-6. Aspectul dupa disectia completa. Regiunea inghinala este pregatita pentru tehnica Bassini sau Bassini-Shouldice. Inciziile de relaxare sunt facute prin reflectarea aponevrozei oblicului extern medial si incizarea verticala a aponevrozei expuse a oblicului intern care acopera muschiul drept abdominal. Inciziile de relaxare sunt benefice in cazul tuturor hemioplastiilor cu exceptia femeilor si barbatilor tineri. Cand se realizeaza o hernioplastie McVay, pentru plasarea firelor trebuie excizata portiunea mediala a tractului iliopubic, subliniata de linia punctata, pentru a expune marginea mediala a tecii femurale si ligamentului Cooper.

studiile sale de anatomie, McVay a concluzionat (1942) ca structura cea mai potrivita pentru suturarea aponevrozei transversului a fost ligamentul iliopectineal Cooper, unde se ataseaza in mod normal, si nu ligamentul inghinal. El nu a stiut ca Lotheissen a raportat tehnica (1897) de tratare a herniei recurente la o femeie, fara a folosi ligamentul inghinal. Lotheissen a recunoscut primul importanta procedeului pentru tratarea herniei femurale. Refacerea Lotheissen a liga­mentului Cooper este cunoscuta drept hernioplastia McVay, ca recunoastere a omului care a popularizat-o.

in operatia McVay refacerea arcului aponevrotic al trans­versului se realizeaza prin suturarea la ligamentul Cooper -medial si teaca femurala - lateral. Expunerea ligamentului Cooper si a marginii mediale a tecii femurale se realizeaza prin excizia portiunii mediale a tracului iliopubic (vezi Fig. 34-6). Acest pas al disectiei este important pentru plasarea corecta a firelor.

Inciziile de relaxare sunt obligatorii, deoarece altfel exista prea multa tensiune la nivelul liniei de sutura. Desi multi entuziasti o folosesc de rutina, McVay insusi a folosit-o numai in aproximativ jumatate din hernioplastiile efectuate; in cele cu defecte mici el a folosit tehnica Marcy.

inchiderea canalului inghinal completeaza hernioplastia si este aceeasi in toate tehnicile clasice. Aponevroza muschiu­lui oblic extern este refacuta, putandu-se deschide accidental inelul superficial. Capatul distal al cremasterului sectionat trebuie atasat de inelul superficial pentru a suspenda testiculul.

34/ HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL      1591

Fig. 34-7. inchiderea simpla a inelului Marcy consta in cateva fire intrerupte care apropie arcul aponevrotic transvers si tractul iliopectineu, readucand inelul profund la dimensiunea lui obisnuita. Zona intunecata din profunzime ilustreaza marimea refacerii orificiului miopectineal. (Figura principala este din Wantz GBAtlas of Hernia Surgery, 1991, Fig. 4-29, p. 57, cu permisiune.)

Situatii speciale. Herniile femurale cu orificii mici la femei se trateaza sub ligamentul inghinal cu cateva fire (teh­nica Bassini) sau sunt astupate cu un dop cilindric dintr-o proteza de polipropilena (vezi sectiunea la hernioplastia ten-sion-free Lichtenstein), deoarece ele se asociaza rareori cu hernii situate deasupra ligamentului inghinal (Fig. 34-11). Herniile femurale mari la femei si toate herniile femurale la barbati sunt tratate prin refacerea McVay a ligamentului Cooper sau, chiar mai bine, printr-o proteza permanenta properito-neala. Herniile femurale strangulate sunt mai bine abordate properitoneal, deoarece aceasta asigura accesul direct la orifi­ciul strans al herniei femurale, eliberarea usoara a intestinului strangulat prin incizia tractului iliopubic si a ligamentului lacunar, si un spatiu mare pentru rezectia intestinala. Herniile inghinale strangulate sunt tratate usor prin incizie inghinala.

In cazul herniilor indirecte la sugari, copii si la unii bar­bati tineri, orificiul miopectineal si integritatea fasciei trans-versalis nu sunt lezate, iar refacerea clasica nu este necesara; frecvent eliminarea sacului vindeca hernia. Operatia este numita ligatura inalta a sacului si consta in deschiderea cana­lului inghinal si, fara mobilizarea cordonului spermatic, iden­tificarea, sectionarea si tragerea sacului la nivelul inelului pro­fund unde este ligaturat. Operatia este similara cu hernioplas-tiile clasice Ferguson si Halsted II si este actual iesita din uz.

La sugarii de sex feminin ovarul si trompa uterina sunt prezente frecvent la nivelul sacului herniar. Testiculul feminizant se intalneste la 1 % din fetele cu hernii, in special in caz de hernie bilaterala. Din aceasta cauza sugarilor de sex feminin cu hernie inghinala li se va efectua un test de cromatina printr-un frotiu al celulelor obtinute de la nivelul mucoasei bucale. Daca sugarul cu organe genitale externe de aspect normal are test de cromatina negativ, gonada va fi lasata in canalul inghinal. Ea va servi drept producator de estrogeni pana dupa pubertate cand va fi indepartat datorita riscului de degenerare maligna. La fetite, gonada gasita la

Fig. 34-8. Hernioplastia autentica Bassini consta in apropierea muschiului oblic intern, a transversului abdominal si a fasciei si a aponevrozei transversalis de tractul iliopubic si ligamentul inghinal cu fire separate. Zona intunecata din profunzime ilustreaza extinderea refacerii orificiului miopectineal. (Figura principala este din Wantz GE:Atlas of Hernia Surgery, 1991, Fig. 4-33, p. 63, cu permisiune.)

nivelul sacului de hernie, fara a fi prezenta si trompa uterina, va fi biopsiata in vederea identificarii.

La baieti, explorarea zonei inghinale controlaterale se efectueaza frecvent pana la varsta de trei ani, in special daca hernia este pe partea stanga. Aceasta atitudine, discutata de unii, permite evitarea unei hernioplastii la o varsta mai inaintata.