Patologia eritrocitulul - anemiile

PATOLOGIA ERITROCITULUl ANEMIILE

Definitie: anemiile sunt boli caracterizate prin scaderea hemoglobinei sau a numarului de hematii sub valori normale (4,5 milioane eritrocite cu 90% hemoglobina, la barbati si 4 milioane eritrocite cu 80% hemoglobina, la femei). Principala consecinta a anemiei o constituie scaderea concentratiei de oxigen in sange.

Deoarece organismul nu-si reduce consumul de O₂, scaderea O₂ in sange este compensata prin cresterea debitului cardiac si a vitezei de circulatie si printr-o mai buna utilizare a sangelui de catre tesuturi. Compensarea poate fi suficienta in repaus, dar nu si la efort. De aceea apar palpitatii, tahicardie si dispnee. Maduva hematopoietica este stimulata de anemie. Raspunsul maduvei consta in aparitia semnelor de regenerare (reticulocite in numar mare), cu conditia sa nu existe o carenta de factori necesare hemotopoiezei (fier, vitamina B₁₂). Anemii rezulta din ruperea echilibrului dintre distrugerea si producerea eritrocitelor. Dezechilibrul poate aparea in conditii foarte variate.

Clasificarea anemiilor se poate face dupa diferite criterii. Unul dintre acestea este valoarea globulara. Anemia cu un indice de culoare in jurul lui 1 se numeste normocroma; cand indicele de culoare scade sub 0,8 se numeste hipocroma, iar cand depaseste 1,1 hipercroma. Anemiile normocrome se intalnesc in hemoragiile acute si sindroamele hemolitice, cele hipocrome in carente de fier, iar cele hipercrome, in carenta factorului antipernicios (vitamina B12). Dupa dimensiunea eritrocitului se deosebesc: anemii micro-citare (de obicei hipocrome), normocitare si macrocitare (anemia pernicioasa). Cea mai rationala clasificare este cea patogenica. Aceasta grupeaza anemiile in anemii rezultate din distrugerea sau pierderea excesiva a eritrocitelor si anemii rezultate din hiperfunctia maduvei osoase. in prima categorie sunt cuprinse anemiile prin pierderi excesive de eritrocite (posthemoragica) sau datorite functiei excesive a macrofagelor (splenomegalie) si anemiile hemolitice (cu defecte genetice sau dobandite). in a doua categorie intra: anemiile prin scaderea productiei de eritrocite (anemiile megaloblastice, anemiile hipo-plazice si anemiile mieloftizice) si anemiile prin scaderea productiei de hemoglobina (anemii hipocrome feriprive).

Simptomatologia generala a anemiilor: in cazul anemiei acute predomina ametelile, tulburarile de vedere, dispneea, paloarea intensa, tahicardia, hipotensiunea arteriala si, uneori, lipotimia sau colapsul. in anemia cronica, pe primul plan se situeaza paloarea pielii si a mucoaselor, vizibila mai ales la palme, buze, unghii si mucoasa bucala, tulburarile nervoase, astenie, tulburari de memorie, ameteli, cefalee, tendinta la lipotimie, semnele cardiovasculare (palpitatii, dureri precordiale, dispnee), tulburarile digestive (anorexie, flatulenta sau constipatie), amenoreea si tulburarile menstruale la femeie. Examenul de laborator precizeaza gradul de scadere a eritrocitelor si a hemoglobinei, valoarea globulara, anomaliile eritrocitelor etc.

1.1. ANEMIA POSTHEMORAGICA ACUTA

Etiologie: este provocata de o abundenta hemoragie externa sau interna. Cauzele principale sunt hemoragiile traumatice si hemoragiile medicale: diateze hemoragice, hemoragii digestive (melena, hematemeza), genitale (in special la femei), uneori hemoptizii si hematurii abundente si exceptional, epistaxis. Simptomele care apar in primele ore nu se datoresc anemiei (care apare mai tarziu), ci reducerii volumului de sange circulant. Anemia apare cand afluxul de lichide din tesuturi trece in patul vascular pentru compensarea masei sanguine, diluand elementele figurate ale sangelui.

Simptomatologie: in prima faza de scadere a masei sanguine, dupa o pierdere mare de sange, bolnavul este palid, prezinta transpiratii reci, puls mic si frecvent, hipotensiune arteriala, dispnee, neliniste, senzatie de sete, ameteli. Daca hemoragia continua, se instaleaza colapsul vascular (oligurie, prabusire a tensiunii arteriale, cianoza, extremitati reci), in faza de anemie apar semnele obisnuite (sindromul anemic). in prima faza, urmarirea pulsului si a tensiunii arteriale este mai importanta decat numarul hematiilor si determinarea hemoglobinei. in timpul hemoragiei examenele de laborator arata cresterea hematiilor, a hemoglobinei, hematocritului, leucocitoza si trombocitoza. Dupa cateva ore se produce afluxul de lichide tisulare in vase, ceea ce determina scaderea hemoglobinei si a hematiilor. Anemia este normocroma si reticulocitele cresc dupa primele 48 de ore. Criza reticulocitara anunta instalarea fazei de reparatie.

Tratamentul anemiei acute urmareste oprirea hemoragiei prin hemostaza chirurgicala si combaterea starii de colaps. Pentru refacerea rapida a masei sanguine, cel mai bun mijloc este transfuzia de sange. Se administreaza in medie 1 1 sange: primii 500 ml rapid (15 minute), iar restul, in perfuzie obisnuita. Tratamentul se continua cu administrarea de fier pe cale orala (sulfat feros, Tonofer) si regim bogat in proteine si vitamine.

1.2. ANEMIILE HEMOLITICE

Definitie: anemiile hemolitice sunt stari patologice in care distrugerea hematiilor depaseste capacitatea de regenerare medulara. Anemia apare atunci cand durata medie de viata a hematiei scade sub 20 de zile, depasind producerea medulara de hematii. Este cunoscut ca durata medie de viata a unei hematii este de 120 de zile si ca maduva normala isi poate mari debitul de formare a hematiilor de 5 - 6 ori. Anemia hemolitica va aparea deci cand hemoliza depaseste de 6.ori debitul hematopoietic obisnuit.

Clasificare: anemiile hemolitice se grupeaza in anemii hemolitice cu defect genetic eritrocitar, care pot fi datorite caracterului anormal al formei, hemoglobinei sau enzi-melor si anemii hemolitice cu defect dobandit.

1.2.1. Anemii hemolitice cu defect genetic

Anemia hemolitica sferocitara (icterul hemolitic congenital sau boala Minkowski-Chauffard) este o boala transmisa genetic, cu evolutie cronica, care afecteaza egal ambele sexe. Hemoliza se datoreste formei sferice a eritrocitelor care genereaza fragilitatea osmotica crescuta, sechestrarea si distrugerea prematura in splina. Primele semne apar din copilarie sub forma unor puseuri si se caracterizeaza prin icter sau subicter, spleno-megalie si anomalii constitutionale (craniu 'in turn', latirea nasului - tip mongoloid). Starea generala este buna. Uneori, survin insa crize de deglobulizare, in cursul carora apare tabloul hemolizei acute: varsaturi, febra, dureri abdominale, tahicardie, splenome-galie, paloare. Tabloul sanguin prezinta anemie, rezistenta globulara scazuta, microsfero-citoza (scade diametrul transversal si hematia creste in grosime). Numarul reticulocitelor este mult crescut. Hiperbilirubinemia indirecta, urobilinurie si maduva sternala foarte activa completeaza tabloul de laborator. Boala- evolueaza cronic, cu perioade de rernisi-une si .agravare. Tratamentul de electie este splenectomia, care suprima hemoliza, dar nu si defectul eritrocitelor (fragilitatea membranei). Varsta ideala a splenectomiei este de 10 - 12 ani. Formele severe necesita transfuzii de sange. Daca bolnavul are litiaza biliara, aceasta intareste indicatia pentru splenectomie. Se face itnai splenectomie si apoi colecis-tectomie.

Eliptocitoza sau ovalocitoza ereditara este tot o boala familiala, care are la baza o anomalie a membranei eritrocitelor, cu aparitia unor eritrocite alungite. 90% din cazuri sunt asimptomatice. Splina poate fi uneori crescuta; alteori apare si sindromul hemolitic. Splenectomia produce remisiuni durabile.

Hemoglobinopatiile sunt afectiuni ereditare care au la baza deficienta sintezei de Hb, consecinta a unei anomalii genetice in formarea globinei. Hb adulta este inlocuita cu Hb' anormala. Dintre hemoglobinopatii, cele mai cunoscute sunt:

- anemia cu hematii falciforme (drepanocitoza sau siclemia), caracterizata prin eritrocite in forma de secera - anemie hemolitica cronica, cu puseuri acute, ocluzii vasculare 3 care pot simula un abdomen acut, litiaza biliara, osteoporoza si evolutie cu sfarsit letal;

- sindroamele talasemice (anemia mediteraneeana sau anemia Cooley), care apar in primele luni sau ani de viata si evolueaza cu anemie severa, hipocroma si microcitara, hipersideremie, celule 'in tinta', semne de hemoliza, icter, splenomegalie marcata, deformarea scheletului, litiaza biliara. Prognostioul este intunecat Transfuziile de masa eritro** citara, acidul folie si splenectomia pot ameliora partial boala.   .

Anemiile hemolitice prin deficiente enzimatice apar in copilarie si mu se insotesc de modificari eritrocitare. Pot aparea crize hemolitice induse de medicamente (antimaiance, sulfainide, chinidina) sau de infectii. Se trateaza pin transfuzii de sange si splenectomie.

1.2.2. Anemii hemolitice cu defecte dobandite

Hemoliza este produsa de factori externi hematiei. Cauzele sunt foarte variate: boli infectioase (malarie, pneumonie atipica, septicemii), factori toxici (benzen, anilina, arsen, fenilhidrazina), arsuri, factori imuni (autoanticorpi, izoanticorpi) etc. Cele mai frecvente sunt anemiile hemolitice imune. Cand anticorpii sunt fixati pe hematii, sunt pusi in evidenta prin testul Coombs direct; cand sunt liberi in ser, prin testul Coombs indirect. Simptomele depind de intensitatea hemolizei. in formele acute si in crizele acute de deglobulizare ale formelor cronice apar semne de hemoliza acuta: frison, febra, cefalee, dureri abdominale, varsaturi, uneori stare de soc cu hemoglobinurie si anurie (tubulo-nefrita). in fonnele cronice diagnosticul este sugerat de scaderea numarului de hematii si a Hb, cu sferocitoza si reticulocitoza, hiperbilirubinemie indirecta, urobilinurie, reticulo-citoza, hipersideremie, scaune hipercolorate, eritropoieza medulara foarte activa, spleno-megalie si icter (pronuntat in crizele acute, discret in fazele cronice). Uneori, se adauga leucopenie si trobocitopenie.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Anemiile hemolitice imune pot fi autoimune, deci cu autoanticorpi (activi la cald si activi la rece), care reactioneaza cu antigene de pe suprafata eritrocitelor proprii (test Coombs pozitiv direct); exista si anemii hemolitice in care hemoliza este datorita unor medicamente sau substante chimice.

Anemiile hemolitice imune cu autoanticorpi activi la cald sunt idiopatice si secundare (dupa boli limfoproliferative, boala lupica, infectii etc.). Autoanticorpii sunt fixati pe suprafata eritrocitelor, dar sunt si liberi in ser, dand testul Coombs direct si indirect pozitiv. Apar mai frecvent la batrani. La unii bolnavi debutul acut este febril. Anemia este macro-citara cu ferocitoza reticulocitoza, leucocitoza, uneori icter, hemoglobinurie si spleno-megalie.

Anemiile hemolitice imune cu autoanticorpi activi la rece se prezinta sub doua forme clinice:

- boala glutininelor la rece este idiopatica sau asociata cu pneumonii virotice, mono-nucleoza infectioasa, limfoame maligne. Caracteristica este aglutinarea eritrocitelor la rece, reversibila la cald. Anemia este microsferocitara. in formele severe apar fenomene Raynaud si ulceratii necrotice la nivelul fetei sau al degetelor;

hemoglobinuria paroxistica la rece este de asemenea idiopatica sau secundara (asociata cu infectii virale sau lues). Boala este rara, anticorpii se fixeaza pe hematie la rece iar hemoliza apare dupa ce temperatura a crescut. Tabloul clinic este caracterizat prin episoade de hemoliza masiva cu hemoglobinemie si hemoglobinurie, urmate uneori de icter si splenomegalie.

Anemiile hemolitice imune dobandite, medicamentoase, se intalnesc la bolnavii tratati cu penicilina, chinina, chinidina, Alfametildopa.

Tratamentul anemiilor imune se face cu corticosteroizi (tratament de electie), imuno-supresive (Imuran, Clorambucil, Endoxan), splenectomie in formele grave, transfuzii de sange si sistarea administrarii medicamentului incriminat in producerea bolii.

Hemoglobinuria paroxistica nocturna este o anemie hemolitica cronica, dobandita, caracterizata prin crize de hemoliza acuta cu hemoglobinurie, care apar noaptea in somn si se datoresc fragilitatii eritrocitelor in mediul acid. Tabloul clinic este rareori dramatic, cu soc hemolitic, cele mai multe cazuri fiind discrete. Pancitopenia este frecventa. Boala se datoreste sensibilitatii neobisnuite a eritrocitelor la complement si properdina. Tratamentul consta in transfuzii cu eritrocite spalate, feroterapie, corticoizi, anticoagulante, splenectomie.

Anemia hemolitica posttransfuzionala apare in transfuzii de grupa incompatibila. Accidentele hemolitice posttransfuzionale, in functie de intensitatea hemolizei, evolueaza in trei faze: faza.de soc, faza de hemoliza cu icter si hemoglobinurie si faza de anurie (tubulonefrite), in care caz prognosticul este foarte grav.

Accidentele posttransfuzionale se pot produce si prin factori Rh. Mai frecvent acestia intervin in boala hemolitica a nou-nascutului, care este rezultatul unei incompatibilitati Rh intre mama si fat. De obicei, mama este Rh-negativa si este imunizata de celulele Rh-pozitive ale fatului. Boala apare dupa ce mama a dus 2-3 sarcini aparent normale, in cursul carora s-a sensibilizat. Clinic, boala se manifesta prin anemie de tip hemolitic, hiperplazie eritroblastica in maduva, ficat si splina, icter, cu hiperbilirubinemie indirecta, edeme si hepatosplenomegalie. Tratamentul consta in profilaxie cu imunoglobuline umane specifice anti-D (Rho) si exsanguinotransfuzie.

Boala hemolitica acuta febrila (boala Lederer-Brill) nu are etiologie cunoscuta. Se caracterizeaza prin anemie acuta cu febra ridicata si hemoliza severa, icter si splenomegalie. Boala reactioneaza uneori bine la transfuzii sanguine, cu eritrocite spalate, si corticoterapie.

1.3. ANEMII PRIN TULBURARI IN SINTEZA HEMOGLOBINEI

Hemoglobina, proteina complexa, ese alcatuita din globina (96%) si hem (4%). Pentru sinteza Hb sunt indispensabili fierul, acizii aminati si proteinele, unele vitamine (C, A, B₂, B₆, B₁₂) si acidul folie. Sinteza de Hb poate scadea in primul rand, din cauza diminuarii fierului din organism, fie pentru ca fierul in cantitate normala nu poate fi utilizat din cauza lipsie de proteine (necesare sintezei globinei), fie din cauza unor carente multiple (fier, hormoni, proteine). De obicei, aceste anemii sunt microcitare si hipo-crome. Hipocromia apare atunci cand concentratia medie a Hb scade subt 30%. Marea majoritate a acestor anemii sunt feriprive. Pot aparea insa anemii cu tulburari in sinteza hemoglobinei si in carente vitaminice (C, B₆, PP), in blocarea sintezei de Hb (infectii cronice, neoplasme, mixedem, azotemie cronica etc.).

Anemia hipocroma feripriva este o anemie cronica microcitara si hipocroma datorita tulburarii eritropoiezei prin lipsa de fier.

Etiopatogenie: cantitatea normala de fier in organism este de 4 - 6 g si este repartizata in hemoglobina, mioglobina, fier de rezerva si fermenti celulari. Necesitatile zilnice in fier ale organismului normal sunt de 1 mg la barbat si de 3 - 4 mg la femeie. Alimentele cele mai bogate in fier sunt carnea, maruntaiele, ficatul, zarzavaturile verzi, fructele uscate, care furnizeaza organismului fluenta aciditatii sucului gastric si in prezenta vitaminei C. Fierul absorbit din alimente sau provenit din distrugerea hemoglobinei idin organism este depus in tesuturi sub forma de fier de rezerva.

Carenta de fier care conduce la aparitia anemiei feriprive apare mai frecvent la femei decat la barbati, deorece acestea au nevoie de mai mult fier pentru inlocuirea celui pierdut in timpul ciclului menstrual, graviditatii si alaptarii. Cauzele principale ale anemiei feriprive sunt: aport insuficient de fier (alimentatie saraca in fier), insuficienta resorbtiei digestive (stomac rezecat, boli ale intestinului subtire, anaclorhidrie), pierderi crescute de fier (hemoragii cronice), nevoi crescute (sarcini repetate, alaptare, perioada de crestere), utilizarea insuficienta a fierului (infectii cronice, tumori).

Simptomatologie: tulburarile care apar la orice varsta, debuteaza insidios si au o evolutie prelungita. Unele simptome sunt caracteristice anemiei: paloarea cu tenta alba a tegumentelor si mucoaselor, tulburari cardiorespriatorii (palpitatii, tahicardie, dispnee), tulburari psihice (astenie, insomnie, tendinta la lipotimie) etc. Alte simptome se datoresc scaderii fierului fermentilor oxidanti. Din aceasta cauza apar tulburari trofice epiteliale: uscaciune si friabilitate a pielii aparitia pe suprafata unghiilor a unor deformatii de exca-vatie sau aplatizari (koilonichie); parul este uscat si cade usor; apar ragade ale comisurii bucale, glosita cu atrofie papilara a limbii (arsuri in gura), modificari ale mucoasei eso-fagiene cu arsuri si disfagie, leziuni de gastrita (inapetenta, flatulenta, dureri difuze abdominale) etc. Examenele de laborator evidentiaza scaderea numarului hematiilor si a Hb sub valorile normale. Scaderea hemoglobinei depaseste insa scaderea numarului de hematii. Valoarea globulara este subunitara (hipocromie). Hematiile sunt palide, mici (microcitoza) si deformate (poikilocitoza). Fierul seric este diminuat iar secretia gastrica frecvent scazuta. LeucOcitele si trombocitele sunt modificate.

Formele clinice: a) Anemia posthemoragica cronica apare dupa hemoragii moderate, dar cronice, prelungite timp de luni sau ani, care epuizeaza rezervele de fier din organism. Cele mai importante cauze sunt hemoragiile mici digestive, uneori oculte (ulcer sau neoplasm gastric, hemoroizi, colita ulceroasa, hernie hiatala, paraziti intestinali ca Ancylostoma duodenale, meno- sau metroragii, hematurii, hemoptizii, epistaxis etc.).

b)  Cloroza, boala foarte rara astazi, caracterizata printr-o coloratie palid-verzuie a tegumentelor, apare la tinerele fete in perioada de pubertate, datorita alimentatiei irationale, cu aport insuficient de fier, lipsei de aer si de miscare si pierderile de fier prin menstre.

c) Anemia hipocroma esentiala (cloranemia achilica) se observa la femei intre 30 si 50 de ani, cu menoragii sau metroragii.

Anemia este severa, hipoclorhidria sau aclorhidria constante iar tulburarile trofice ale pielii si mucoaselor, frecvente.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe prezenta unei anemii hipocrome microcitare, cu tulburari trofice la nivelul pielii si mucoaselor.

Tratamentul anemiilor feriprive urmareste corectarea si suprimarea cauzei anemiei si corectarea lipsei de fier. Terapia prin fier (feroterapia) este fundamentala. in mod obisnuit se foloseste terapia orala sub forma de fier feros (sulfat feros, gluconat feros, Tono-fer, Glubifer). Dozele pentru adult sunt de 3 - 6 tablete/zi; se administreaza dupa mese sau in timpul lor. Controlul terapiei prin fier se face prin urmarirea hematocritului, Hn si a reticulocitozei la intervale de 7 - 14 zile. Administrarea parenterala de fier are indicatii limitate, prezentand unele riscuri si se foloseste cand terapia per os este ineficace, cand nevoile de fier sut mai mari sau inaintea unor interventii chirurgicale la bolnavi cu anemie. Cele mai utilizate preparate de fier destinate administrarii parenterale sunt: fierul polimaltozat (i.m.) si fierul zaharat (i.v.). in cazul anaciditatii se administreaza concomitent si HC1. in general este bine sa se asocieze si vitamina C (acid ascorbic). Regimul alimentar trebuie sa fie bogat in fier si variat.

1.4. ANEMII PRIN TULBURARI ALE SINTEZEI NUCLEOPROTEINELOR

Pentru ca eritropoieza sa decurga in mod normal, este nevoie nu numai de materiale de constructie (fier si aminoacizi) ci si de factori enzimatici care faciliteaza maturarea elementelor tinere medulare. Acesti factori sunt cunoscuti sub numele de principiu anti-anemic sau antipernicios. Principiul antianemic este format dintr-un factor extrinsec, care nu este altceva decat vitamina Bi₂ si un factor intrinsec, secretat de mucoasa gastrica. Vitamina B₁₂ nu poate fi absorbita decat in prezenta factorului intrinsec. Absorbtia are loc in portiunea distala a intestinului subtire. in absenta vitaminei B₁₂ apar tulburari de sinteza a nucloproteinelor si in special a acidului timonucleic (dezoxiribonucleic). in ceea ce priveste hematopoieza, carenta in vitamina B₁₂ duce la inlocuirea seriei normoblastice normale cu seria megaloblastica anormala. Prin distragerea rapida a eritrocitelor cresc bilirubinemia si eliminarea bilirubinei prin materii fecale si urina. Formarea de hemoglobina insa este mai putin tulburata, asa ca Hb creste in aparenta, ceea ce duce la hiper-cromie cu indice de culoare crescut. De aceea, aceste anemii se mai numesc si hipercro-me. Datorita prezentei megaloblastilor in sangele periferic, aceste anemii se mai numesc si anemii megaloblastice. Tulburarile metabolismului nucleoproteinelor nu intereseaza numai eritropoieza, ci toate celulele. Eritropoieza este mai afectata, pentru ca regenerarea si diferentierea celulara sunt mai importante, necesitand mai mult acid timonucleic. Tulburarea intereseaza insa si sinteza leucocitelor (cu aparitia de granulocite mari si anormale), tegumentele, mucoasele gastrica, linguala, vaginala etc. Cele mai cunoscute anemii megaloblastice sunt: anemia pernicioasa sau anemia Biermer si anemiile parabier-meriene sau anemiile megaloblastice simptomatice.

1.4.1. Anemia Biermer (pernicioasa)

Definitie: este o anemie cu etiologie necunoscuta, caracterizata prin anemie hiper-croma, megaloblastica, glosita, achilie, gastrica si tulburari neurologice. Se intalneste mai frecvent la femei intre 40 si 55 de ani. Se datoreste lipsei factorului intrinsec (defect biochimic cu caracter constitutional), care impiedica absorbtia vitaminei B₁₂, conducand la tulburarea sintezei acizilor nucleici, cu aparitia seriei rosii anormale megaloblastice. Lipsa vitaminei B₁₂ (factor antianemic) tulbura eritropoieza si, in general, toate tesuturile organismului.

Simptomatologie: boala debuteaza insidios, cu tulburari digestive, care pot preceda cu ani de zile anemia. in perioada de stare apar trei grupe de simptome: anemice, digestive si neurologice.

Sindromul anemic se caracterizeaza prin paloare asociata cu usor icter, de aspect galbui ca paiul, dispnee, palpitatii, astenie. Fata este uneori infiltrata. La nivelul membrelor inferioare apar edeme, unghiile sunt adesea sfaramicioase si parul uscat. Subfebri-litatea prezentata de unii bolnavi este de origine metabolica si dispare la cateva zile dupa administrarea vitaminei B₁₂.

Sindromul digestiv este constant. Apar semne de glosita, cu dureri si arsuri spontane sau la contactul cu alimentele. Limba este rosie, uneori cu eroziuni pe varf si margini. Atrofia mucoasei gastrice duce la achilie gastrica. Anaclorhidria este rezistenta la hista-mina si refractara la tratament. Anorexia - uneori electiva pentru carne -, varsaturile si diareea sunt manifestari comune.

Tulburarile nervoase sunt prezente adeseori. in formele usoare, bolnavii se plang de amorteli, furnicaturi si hipoestezie. In formele severe apar areflexia osteotendinoasa si tulburarile sensibilitatii profunde, care duc la tulburari de mers de tip tabetic, cu aparitia semnului Romberg.

Examenul hematologic precizeaza diagonsticul. Anemia este severa (sub doua milioane), hematiile sunt hipercrome (valoarea globulara depaseste de obicei 1,5) si prezinta anomalii de forma (poikilocitoza) si de coloratie (policromatofilie). in sangele periferic apar macrocite, megalocite si, mai rar, megaloblasti. Trombopenia si leucopenia cu polinucleare hipersegmentate sunt frecvente. Hiperbilirubinemia indirecta, hiperside-remia si mielograma cu megaloblasti in numar mare completeaza tabloul.

Evolutia este in prezent favorabila. Sub influenta vitaminei B₁₂, anemia se repara in cateva saptamani si semnele clinice dispar progresiv. Semnele neurologice nu regreseaza complet intotdeauna, iar achilia gastrica nu este influentata. Diagnosticul este evident in formele complete. Raspunsul favorabil la tratamentul cu vitamina B₁₂, in special aparitia reticulocitozei, este patognomonica.

Diagnosticul diferential febuie sa elimine anemiile parebiermeriene si cancerul gastric. Tratamentul specific consta in administrarea vitaminei B[₂ pe cale i.m. (100 g zilnic, in prima saptamana, apoi 100 g de 3 ori pe saptamana, pana la revenirea la normal a valorilor hematologice). Tratamentul se continua cu aceeasi doza la interval de 2 saptamani, timp de 6 luni. Terapia de intretinere se face cu 100 g pe luna, tot restul vietii.

Ameliorarea subiectiva este prompta. Reticulocitoza este indicatorul cel mai fidel al eficacitatii tratamentului. in cazul unor urgente chirurgicale se poate mari doza pana la 1 OOOg vitamina B]₂. in 3 - 4 saptamani hematiile si concentratia Hb revin la normal, glo-sita dispare si semnele neurologice sunt ameliorate. Achilia gastrica nu este insa influentata. Pentru mentinerea rezultatelor, bolnavul trebuie sa primeasca toata viata vitamina B₁₂. Transfuzia de sange este indicata in formele severe. Acidul clorhidric este administrat la bolnavii cu achilie gastrica. Tratamentul cu fier se administreaza cand apar semne de hipocromie, in special la femei.

1.4.2. Anemiile parabiermeriene

Sunt anemii hipercrome macrocitare cu maduva de tip megaloblastic, provocate de deficitul de vitamina B_I2 sau acid folie, uneori asociate cu lipsa de fier. Aspectul hematologic este asemanator anemiei pernicioase, dar sindromul neurologic lipseste iar achilia gastrica este inconstanta. Sindromul anemiei se poate vindeca spontan, cand cauza dispare. Cele mai cunoscute anemii parabiermeriene sunt: anemia macrocitara din sarcina (apare in ultimul trimestru al sarcinii), anemia botriocefalica (consum crescut de vitamina B]2 de catre parazit), anemia macrocitara din ciroze, hepatitele cronice, tulburarile nutritionale, sprue (sindrom de malabsorbtie provocat de flora intestinala anormala) si afec-tiunile maligne.

1.5. ANEMIILE AREGENERATIVE SAU APLASTICE

Cuprind anemii de etiologie variata, al caror caracter comun este absenta regenerarii medulare, interesand mai ales seria rosie (anemie), dar si seria alba (leucopenie) si trom-bocitara (trombopnie). Cand tulburarea intereseaza toate elementele maduvei, boala se numeste aleucie hemoragica (datorita diatezei hemoragice provocate de trombopenie) sau panmieloftizie. In raport cu mecanismul de producere se deosebesc anemii prin hipoplazie sau aplazie medulara, provocate de lezarea maduvei osoase de catre substante toxice endo-sau exogene (anemii mielotoxice) si anemii prin invadarea maduvei hematopoietice de catre procese metaplazice (leucoze) sau neoplazice. cauzele cele mai cunoscute sunt unele substante chimice (benzenul, citostaticele, Cloramfenicolul, Fenilbutazona, sulfamidele, Tolbutamidul, antitiroidienele de sinteza), radiatiile ionizante, inhibitorii medulari (tumori maligne, infectii cronice, insuficienta renala cronica, mixedemul), procesele infiltrative medulare (leucoze, mielom, metastaze neoplazice, hipersplenismul). Debutul bolii este insidios. Clinic, sindromul anemic este cel obisnuit, dar paloarea este intensa. Cand trombo-penia este pronuntata, sindromul hemoragie este prezent; cand leucopenia este severa, apar manifestari infectioase cu febra ridicata, anemia este accentuata (1 - 2 milioane), normo-croma, reticulocitele scazute sau absente. Leucopenia (sub 1 000 de leucocite), trombopenia (injur de 100 000) si mielograma, care arata o maduva pustiita, completeaza tabloul hematologic.

Tratamentul consta in inlaturarea factorului cauzal si in transfuzii de sange proaspat. Se utilizeaza de preferinta masa eritrocitara sau hematii spalate. in situatii speciale corticosteroizii.pot fi utili.