Home - qdidactic.com
Didactica si proiecte didactice Bani si dezvoltarea carierei Stiinta  si proiecte tehnice Istorie si biografii Sanatate si medicina Dezvoltare personala
referate sanatate Sanatatea depinde de echilibrul dintre alimentatie si activitatea fizica - Hipocrate





Medicina Medicina veterinara Muzica Psihologie Retete Sport


Medicina


Qdidactic » sanatate & sport » medicina
Bolile glandelor suprarenale



Bolile glandelor suprarenale


BOLILE GLANDELOR SUPRARENALE

in conditii de boala, glandele suprarenale secreta in exces anumiti hormoni, dand nastere la o varietate de boli endocrine. Astfel, hipersecretia de cortizol produce sindromul Cushing, hipersecretia de hormoni androgeni, sindromul adreno-genital, excesul de estro-geni, sindromul de feminizare. Hipersecretia de aldosteron determina aparitia hiperal-dosteronismului sau a sindromului Conn. Cand glandele suprarenale sunt distruse, apare insuficienta suprarenala sau boala Addison.

1. BOALA CUSHING

Boala Cushing se datoreste hiperactivitatii glandelor suprarenale, care secreta cantitati

excesive de cortizol.

Etiologie: cea mai frecventa cauza a bolii este hiperplazia suprarenalelor. Boala mai poate fi provocata si de tumori ale suprarenalelor - adenom sau cancer al suprarenalelor -sau de un adenom bazofil hipofizar. Boala Cushing a mai fost semnalata la bolnavi care au primit doze mari si prelungite de cortizon.

Simptomatologie: boala este mai des intalnita la femei decat la barbati, conferind o infatisare destul de caracteristica. O particularitate a bolii este distributia grasimii, care confera bolnavului o obezitate aparenta. Grasimea este localizata la fata - dand aspectul de 'luna plina' -, la abdomen, ceafa, gat si la radacinile membrelor. in schimb, extremitatile sunt subtiri, datorita topirii maselor musculare. Pielea este subtire, atrofica, uscata si cu aspect marmorat, indeosebi pe membre. Pe regiunea abdominala, fese, brate si in axile apar vergeturi sau striuri de culoare rosie-violacee, semne distinctive ale hipercorticis-mului. Pe spate apare frecvent acnee. Ceea ce atrage in primul rand atentia este fata rotunda, cu pometii rosii, la care se adauga, la femei, prezenta parului pe barba, buza superioara si pe obraji (hirsutism). Hipertensiunea arteriala este un semn obisnuit al bolii. Valorile tensiunii sistolice ajung la 200 mm Hg. Ca urmare a actiunii cortizonului asupra metabolismului glucidic, se gasesc valori crescute ale glicemiei pe nemancate, aspect cunoscut sub denumirea de diabet steroid. Modificarile in sfera genitala sunt frecvente. La femei ele constau in neregularitati ale ciclului menstrual, mergand pana la pierderea menstrelor (amenoree) si sterilitate. La barbat, tulburarile in sfera genitala si infertilitatea devin mai evidente in faza inaintata a bolii. La femei, excesul de cortizol produce virilizare, pe cand la barbat se remarca tendinta la feminizare (ginecomastie). La 50% din bolnavi exista tulburari psihice, caracterizate prin stari depresive, anxietate, tulburari de memorie etc. O alta manifestare a bolii este osteoporoza - consecinta a decalcifierii considerabile a oaselor. Procesul de decalifiere determina cu timpul turtiri ale vertebrelor si deformari mari ale coloanei vertebrale: cifoza, scolioza, cu dureri mari dorso-lombare. Decalcifierea se extinde la coaste si la craniu. Boala Cushing este grava prin manifestarile si complicatiile sale: topirea osoasa care determina fracturi spontane, diabetul zaharat, insuficienta renala, infectiile acute si grave, tulburarile psihice importante, mergand pana la sinucidere.

Diagnosticul este sugerat de aspectul clinic al bolnavului si anume de topirea musculaturii, distributia particulara a grasimii, prezenta striurilor rosii si de constatarea hipertensiunii arteriale si a hiperglicemiei.

Deosebit de importante pentru diagnostic sunt probele hormonale. Recoltarea probelor cere o deosebita atentie, atat din partea bolanvului, cat si din partea personalului care il supravegheaza si care duce analizele la laborator. Pentru aprecierea activitatii glandelor suprarenale se cerceteaza concentratia metabolitilor hormonilor steroizi suprarenali in plasma si urina. Dozarile in plasma snut laborioase si se practica numai in servicii de specialitate. in mod obisnuit se fac dozari de 17-cetosteroizi (17-CS) si 17-hidrocorti-costeroizi (16-OHCS) in urina de 24 de ore. in boala Cushing se gasesc valori crescute ale 17-CS (valori normale = 7 - 9 mg la femeie si 12 - 14 mg la barbat) si ale 17-OHCS (valori normale = 4-8 mg) /24 de ore. in cancerul suprarenal, concentratiile 17-CS sunt foarte mari, ajungand la 100 mg/24 de ore, pe cand in adenomul suprarenal 17-CS se elimina in concentratii normale, dar valorile 17-OHCS sunt crescute. O particularitate hormonala in boala Cushing este pierderea ritmului nictemeral. Se stie ca secretia de hormoni suprarenali este mai crescuta dimineata, decat seara si ca deci concentratia de 17-OHCS este mai mare in timpul zile, decat in cursul noptii.

Tehnica: intr-un borcan spalat, curat si bine degresat se colecteaza urina de la 7 dimineata pana la ora 19; in alt borcan se aduna urina de noapte, de la ora 19 pana a doua zi la ora 7 dimineata. Se dozeaza separat 17-OHCS in cele doua borcane. in mod normal, concentratia steroizilor din urina de zi trebuie sa fie mai mult de jumatate din total. in boala Cushing, valorile in urina de zi si cea de noapte sunt egale, iar adunate dau valori crescute.

Ori de cate ori se presupune ca exista o secretie crescuta de hormon corticotrop sau de steroizi suprarenali se efectueaza testul de inhibitie cu superprednol. Superprednolul, hormon steroid, este cel mai puternic inhibitor al secretiei de hormon corticotrop. Testul se face administrand timp de doua zile, perorai, cate 2 mg superprednol/zi (cate 0,5 mg la 6 ore). inainte si la sfarsitul probei, adica in ziua a doua a probei, se determina in urina 17-CS si 17-OHCS. in mod normal, dupa superprednol, steroizii urinari scad cu peste 50% din valoarea initiala. in hiperplazia suprarenala, eliminarile de hormoni steroizi scad semnificativ, pe cand in tumorile suprarenale (adenom sau cancer) modificarile sunt neinsemnate, deoarece tumorile se dezvolta oarecum independent de glanda hipofiza. Mai exista si o varianta a probei cu 8 mg superprednol/zi. Un alt procedeu de diagnostic este retropneumoperitoneul (a se vedea descrierea tehnicii la capitolul rezervat feocro-mocitomului). Examenul radiologie al regiunii lombare pune in evidenta in astfel de cazuri existenta unei tumori si o localizeaza.

Tratamentul bolii Cushing este chirurgical.

2. SINDROMUL ADRENO-GENITAL

Sindromul adreno-genital se caracterizeaza prin secretia anormala (cantitativ si calitativ) de hormoni andogreni de provenienta suprarenala. Se cunosc doua aspecte ale sindromului, si anume: forma congenitala si forma dobandita sau capatata.

Sindromul adreno-genital congenital este provocat de o hiperplazie a glandelor suprarenale. Chiar inainte de nastere, suprarenalele secreta o cantitate anormala de hormoni an-dropeni. De aceea, fetii de sex feminin se nasc cu anomalii ale organelor genitale de tip masculin, realizand starea de intersexualitate. Exista diverse grade de masculinizare a organelor genitale, mergand de la forme usoare pana la masculinizarea completa, cu uretra peni-ana. La baieti, sub influenta hormonilor androgeni se produce dezvoltarea precoce a caracterelor sexuale. De la 2 - 4 ani apare parul pubian, se dezvolta penisul si prostata si apar erectii. Testiculele raman insa mici. Manifestarile sunt insotite uneori de semne mai mult sau mai putin severe de insuficienta suprarenala.

Informa dobandita sau capatata, virilizarea la fete apare dupa nastere. Ea se dato-reste unei tumori sau hiperplazii a suprarenalelor. Organele genitale pot fi normale la nastere. Cu timpul insa, clitorisul se hipertrofiaza, apare parul pubian, vocea se ingroasa, iar cresterea in inaltime, datorita excesului de hormoni sexuali, se accelereaza. Dozarile hormonale arata valori crescute ale 17-CS urinari.

Tratament: in cazurile usoare se administreaza Cortizon acetat sau Prednison, care determina normalizarea sexualizarii. Cand exista malformatii importante ale glandelor genitale, acestea se corecteaza chirurgical. in forma severa de sindrom adreno-genital, care se manifesta de la nastere cu pierderi importante de sodiu, datorita lipsei de hormoni suprarenali, se administreaza cortizon, hormoni mineralocorticoizi (preparatul ADC sau acetat de dezoxicorticosteron) si se fac perfuzii cu solutii saline. Daca sindromul este provocat de o tumoare suprarenala, se procedeaza la extirparea chirurgicala a acesteia. De cele mai multe ori, aceste tumori sunt de natura maligna.


3. SINDROMUL DE FEMINIZARE

in cazuri mai rare, tumoarea maligna a suprarenalelor secreta, in loc de hormoni an-drogeni, hormoni estrogeni. Excesul de hormoni estrogeni determina la barbat aparitia semnelor de feminizare: ginecomastie voluminoasa, subtierea vocii, regresiunea caracterelor sexuale si atrofie testiculara; pierderea potentiei sexuale este un simptom frecvent al bolii. Datorita malignitatii tumorii, prognosticul bolii este grav.

4. HIPERALDOSTERONISMUL

Hiperaldosteronismul primar sau sindromul Conn este o afectiune determinata de o tumoare suprarenala, de obicei benigna, care secreta aldosteron, dar poate secreta totodata si alti hormoni corticosteroizi. Apare frecvent intre 30 si 50 de ani si se manifesta clinic prin triada simptomatica: hipertensiune arteriala cu dureri de cap, scaderea pota-siului in sange (sub 3 mEq) si poliurie. Urinile sunt diluate si abundente, dar, spre deosebire de diabetul insipid, poliuria nu este influentata de tratamentul cu hormon antidiu-retic. Scaderea concentratiei de potasiu in sange este urmata de slabiciune musculara, crampe si, nu rareori, de crize de paralizie. Mai exista un hiperaldosteronism secundar, caracterizat prin imposibilitatea rinichiului de a concentra urina. Este determinat de afectiuni severe, hepatice sau renale. Tratamentul hiperaldosteronismului primar consta in ingerare de potasiu, administrare de spironolactona (prepatatul denumit Aldactone) si in extirparea chirurgicala a tumorii suprarenale.

5. BOALA ADDISON

Boala Addison sau insuficienta cronica a glandelor suprarenale se datoreste incapacitatii suprarenalelor de a produce si secreta hormoni in cantitatea ceruta de nevoile organismului.

Etiologie: insuficienta suprarenala este urmarea unui proces distructiv al suprarenalelor, cel mai adesea de natura tuberculoasa, fapt pentru care orice addisonian trebuie intrebat daca a avut o afectiune bacilara (infiltrat pulmonar, pleurezie, tuberculoza pulmonara etc.). O cauza frecventa este si atrofia glandelor suprarenale, ca urmare a unui proces de autoimunizare. Mai rar, boala este provocata de sifilis sau de o hemoragie in-traglandulara.

Simptome: boala a fost descrisa pentru prima data in 1855 de catre Addison. La inceput exista simptome ca: oboseala, lipsa poftei de mancare, usoara scadere in greutate, care nu au nimic caracteristic si de aceea boala poate fi confundata cu afectiuni care au manifestari similare. Cu timpul insa, simptomele se accentueaza si alarmeaza pe bolnav. Oboseala fizica si cea intelectuala devine intensa, fiind mai pronuntate in cursul diminetii. Starea bolnavului se invioreaza spre seara. O manifestare tipica a bolii este hiper-pigmentarea tegumentelor si mucoaselor. Hiperpigmentarea este cu atat mai intensa, cu cat insuficienta suprarenala este mai severa. Atentia este retinuta de prezenta unor pete pigmentare de culoare bruna-cenusie pe partile descoperite ale corpului, pe fata, coate, genunchi, la nivelul liniilor palmare* si al eventualelor cicatrice operatorii. Este caracteristica de asemenea hiperpigmentatia bruna a areolelor si a organelor genitale. Un semn important pentru recunoasterea afectiunii il constituie prezenta petelor pigmentare pe mucoasa bucala si pe gingii. Pierderea in greutate, este un fenomen constant in boala Addison, fiind consecinta deshidratarii prin pierdere excesiva de clorura de sodiu, datorita tulburarilor digestive (anorexie, varsaturi, denutritie). in toate cazurile, tensiunea arteriala este scazuta sub 100 mmHg. Addisonienii au diverse manifestari nervoase: iritabiitate, apatie, negativism, anxietate. Ulcerul duodenal este frecvent asociat cu boala Addison. in astfel de cazuri, tratamentul cu cortizon trebuie prescris cu multa precautie. Tulburarile in sfera sexuala (scaderea sau pierderea potentiei si afertilitatii) sunt frecvente la barbatii addisonieni. La femei, sarcina este un factor agravant al bolii. Tratamentul cu cortizon remediaza in buna parte tulburarile ivite in sfera sexuala. Atat bolnavul, cat si personalul sanitar care-1 ingrijeste trebuie sa stie ca addisonienii sunt deosebit de fragili. Numerosi factori, ca eforturile fizice si intelectuale, bolile febrile, interventiile chirurgicale, frigul si caldura excesive dezechilibreaza usor organismul. in aceste conditii, pe care un organism sanatos le suporta cu usurinta, starea generala a addisonianului se inrarutateste brusc. Tensiunea generala se prabuseste, apar varsaturi si diaree, bolnavul nu se mai poate alimenta si poate intra in coma. Aceasta este 'criza addisoniana', care prin gravitatea ei, impune internarea de urgenta a bolnavului si administrarea unor doze mari de cortizon.

Diagnostic: boala Addison trebuie suspectata la toti hipotensivii care se plang de oboseala, lipsa de pofta de mancare si de pierdere in greutate.

Deosebit de valoroase pentru diagnostic sunt examenele de laborator si dozarile de hormoni steroizi suprarenali. intre analizele de laborator, locul principal il detin dozarile de sodiu si potasiu in sange si urina. Concentratia sodiului si a potasiului reflecta activitatea hormonilor mineralocorticoizi suprarenali. in insuficienta suprarenala se gasesc valori crescute ale potasiului in sange (peste 4,5 mEq/l) si concentratii scazute ale sodiului sanguin (sub 142 mEq/l). Pentru aprecierea hormonilor steroizi suprarenali se dozeaza in urina din 24 de ore 17-CS si 17-OHCS. 17-CS reprezinta metabolitii hormonilor androgeni (2/3 provin din suprarenala, iar 1/3 din testicul). 17-OHCS sau 17-hidroxicor-ticosteroizii reprezinta metabolitii urinari ai cortizonului, in special, dar si ai altor hormoni glucocorticoizi din suprarenala. in boala Addison, valorile steroizilor urinari sunt semnificativ scazute.

O atentie deosebita trebuie sa acorde personalul auxiliar sanitar modului de recoltare a urinei pentru dozarile hormonale. Cu cateva zile inainte de proba, bolnavul nu trebuie sa ia nici un medicament. in ziua recoltarii urinei, este bine sa stea in repaus. in cursul zilei va bea lichide in mod obisnuit. La ora 7 dimineata urineaza si arunca urina. Strange apoi - intr-unui sau mai multe borcane - toata urina din cursul zilei si din cursul noptii, inclusiv cea de-a doua zi la ora 7. Se masoara toata cantitatea din urina din 24 de ore, dupa care urina este dusa la laboratorul de hormonologie. Se va atrage atentia bolnavului sa nu arunce din urina, pe motivul ca este prea multa, deoarece calculul se raporteaza la volumul urinei. in formele latente, in care valorile steroizilor urinari nu sunt semnificativ scazute, se efectueaza proba dinamica de stimulare a suprarenalelor cu hormon cortico-trop (ACTH). Exista mai multe variante ale aceste probe. Un procedeu la indemana este administrarea i.m. a unui preparat de ACTH (Synacten), pe o perioada de 2 sau 4 zile. inainte de proba si in ultima zi a probei, se dozeaza 17-CS si 17-OHCS in urina din 24 de ore. iti mod normal, sub influenta hormonului corticotrop, valorile hormonilor steroizi cresc de 3 - 5 ori. in boala Addison, cresterea nu mai are loc sau este foarte mica. O alta proba care apreciaza activitatea suprarenalelor este proba eozinopeniei provocate cu ACTH (proba Thorn), care se bazeaza pe faptul ca dupa administrarea de hormoni suprarenali scade numarul eozinofilelor in sangele circulant. intrucat ACTH stimuleaza suprarenala, Thorn a propus urmatorul test: dimineata, pe nemancate, se ia sange pentru numararea eozinofilelor. Se injecteaza apoi intramuscular 25 u. ACTH. Dupa 4 ore se recolteaza din nou sange pentru numararea eozinofilelor. Daca suprarenala functioneaza normal, eozinofilele trebuie sa scada la jumatate din valoarea lor initiala.

Testul de incarcare cu apa (Robinson-Power-Kepler) se bazeaza pe diureza scazuta a addisonienilor. Se stie ca, in mod normal, apa ingerata in exces se elimina in decurs de 4 ore, in proportie de peste 80%. in insuficienta suprarenala, dar si in hipotiroidism si in insuficienta hepatica si renala, eliminarea este sub 50%. Testul se aplica in doua etape: in prima, bolnavul bea la ora 8 dimineata 1 1 apa in 20 de minute, dupa ce in prealabil a urinat: se strange separat urina dupa 2 ore si dupa 4 ore si se noteaza cantitatile; daca suma lor este mai mica de 50%, exista probabilitatea unei insuficiente suprarenale: pentru mai multa precizie se trece la cea de-a doua etapa, care se efectueaza la fel ca prima, numai ca inainte cu 4 ore de a bea apa, deci la ora 4 dimineata, bolnavul primeste 50 -100 mg Cortizon acetat sau 20 - 30 mg Prednison. Daca sub influenta Prednisonului eliminarea apei se face normal, se poate afirma existenta insuficientei corticosuprarenale.

Tratament: aplicarea in ultimele decenii, pe scara larga, a preparatelor sintetice de glucocorticoizi (cortizon, acetat, Prednison) si mineralocorticoizi (ADC) a simplificat mult tratamentul bolii Addison, facand dintr-o boala grava, o afectiune compatibila cu viata. Tratamentul preventiv consta in tratarea la timp si cu toata seriozitatea a oricarui proces tuberculos. Insuficienta suprarenala, odata constituita, se aplica un tratament specific cu cortizon, de preferinta dat pe cale bucala (in comert exista preparatul romanesc Prednison), in doze conform prescriptiilor medicale. in criza addisoniana se intervine de urgenta, cu injectii de Cortizon i.m sau cu Cortizon adaugat in perfuzii de solutie salina cu solutie glucozata 5%. Personalul sanitar are rolul de a instrui bolnavul, atragandu-i atentia asupra rezistentei sale scazute si asupra necesitatii de a purta in permanenta cu el tablete de prednison. in conditii speciale - ca de exemplu eforturi suplimentare, con-.tractarea unei stari gripale sau cu ocazia unei interventii chirurgicale -, bolnavul trebuie sa mareasca doza de Prednison. Este de asemenea necesara cresterea ratiei de sare in alimentatie.

6. INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA BENIGNA

Exista si forme atenuate de insuficienta suprarenala, care se datoresc altor cauze decat tuberculozei. Insuficienta suprarenala benigna apare in boli digestive cu caracter cronic, supuratii cronice etc. Insuficienta suprarenala se mai instaleaza si dupa operatii pe suprarenale (suprarenalectomie). in astfel de cazuri apar manifestarile cunoscute din boala Addison.

7. FEOCROMOCITOMUL

Fiziologia medulosuprarenalei este in atentia clinicienilor, intrucat tumorile dezvoltate in aceasta zona dau nastere unor sindroame clinice distincte si importante. Feocro-mocitomul este o tumoare benigna care se dezvolta in medulara suprarenala, dar poate avea si alte localizari, in afara glandei. Tumoarea secreta cantitati apreciabile de cateco-lamine (adrenalina sau epinefrina si noradrenalina sau norepinefrina).

Simptomatologie: manifestarea cea mai caracteristica a bolii este hipertensiunea arteriala, care poate atinge valori maxime de 220 mmHg, pana la 280 sau chiar 300 mmHg. Hipertensiunea poate avea caracter permanent sau poate surveni in crize. Criza apare brusc si este de obicei declansata de emotii puternice. in timpul crizelor paroxistice, bolnavul devine palid, transpira, are palpitatii si tremuraturi in tot corpul si se plange de dureri de cap. Ca urmare a efectelor metabolice ale catecolaminelor, se produc hipergli-cemie si glicozurie, mai ales cand tumoarea secreta cantitati importante de adrenalina. Dispneea si durerile cardiace care insotesc criza se pot termina fatal, cu edem pulmonar acut. Vomitarile si tulburarile vizuale sunt frecvente in timpul crizelor. Daca hipertensiunea este permanenta, este greu de deosebit de hipertensiunea esentiala sau maligna.

Diagnosticul se bazeaza in special pe probele de laborator. Dozarile de catecolamine in urina si plasma dau informatii pretioase cu privire la existenta feocromocitului. in practica curenta se masoara catecolaminele in urina din 24 de ore.

Urina pentru analiza este stransa ca si pentru dozarile hormonale, timp de 24 de ore, intr-un borcan care contine un fixator (acid sulfuric). inainte de analiza, bolnavul trebuie avizat sa nu ia substante si medicamente capabile sa modifice rezultatele, ca de exemplu preparate pe baza de vanilie, Tetraciclina, Acid acetilsalicilic. Cand simptomele apar sub forma de crize paroxistice, este posibil ca in perioadele dintre crize valorile catecolaminelor sa fie in limite normale. in feocromocitom se gasesc valori mari ale adrenalinei in urina din 24 de ore - peste 50 ig (normal =1-20 p.g). Concentratia noradrenalinei depaseste 150 (i.g/24 de ore (normal = 10 - 70 u.). Se mai obisnuieste sa se dozeze in urina acidul vanilmandelic - produs metabolic al celor doua catecolamine. Valorile urinare peste 9 ig sugereaza existenta ferocromocitomului. Pentru stabilirea diagnosticului de ferocromocitom se mai utilizeaza o serie de probe:

Proba de blocare cu fentolamina (regitina) se bazeaza pe proprietatea acestei substante de a scadea hipertensiunea arteriala provocata de catecolamine. Se administreaza i.v. 10 mg regitina. in acest timp, la celalalt brat, o alta persoana masoara tensiunea arteriala la fiecare jumatate de minut. in caz de feocromocitom, tensiunea arteriala trebuie sa scada in urmatoarele minute cu cel putin 40 mm Hg si sa mentina scazuta timp de 2 - 3 ore.

O alta proba este testul la histamina. Aceasta substanta elibereaza adrenalina din feocromocitom, producand cresterea tensiunii arteriale. Testul fiind riscant, este contraindicat la cei cu afectiuni ale coronarelor.

Retropneumoperitoneul sau insuficienta retroperitoneala a glandelor suprarenale pune in evidenta tumoarea si o localizeaza. Pentru efectuarea acestui examen, bolnavul trebuie pregatit dinainte, sa nu aiba gaze in intestin. Prin punctie ano-coccigiana, cu un ac lung, se introduc intre rect si coccis 800 - 1 200 ml oxigen sau bioxid de carbon. Se face apoi radiografia regiunii suprarenale. Pe film se vede clar conturul tumorii, bineinteles daca aceasta este destul de mare.

Tratament: extirparea chirugicala a tumorii este urmata de disparitia simptomelor si de restabilirea completa a bolnavului.



Contact |- ia legatura cu noi -|
Adauga document |- pune-ti documente online -|
Termeni & conditii de utilizare |- politica de cookies si de confidentialitate -|
Copyright © |- 2020 - Toate drepturile rezervate -|

Medicina



Farmacologie

Documente online pe aceeasi tema


HIPERLIPIDEMIILE (Hiperlipoproteinemiile)
Rolul asistentei in ingrijirea bolnavilor cu glaucom - ingrijirea postoperatorie
Apoptoza. Implicatii in patologia maligna
Virusuri si tumori - virusuri contra cancer
Notiuni de semiologie aparat respirator
Tratamentul cancerului mamar
Leacuri populare din Piatra Craiului
Lucrare atestat in Managementul Serviciilor de Sanatate - imbunatatirea performantelor activitatii de anestezie-terapie intensive intr-un spital judet
Vascularizatia ureterului
Masajul local cu gheata - procedura



Ramai informat
Informatia de care ai nevoie
Acces nelimitat la mii de documente, referate, lucrari. Online e mai simplu.

Contribuie si tu!
Adauga online proiectul sau referatul tau.