Toracele osos - oase si muschi

TORACELE OSOS (thorax)

DEFINITIE. GENERALITATI

Toracele osos este o cavitate formata din coloana vertebrala toracala, coaste cu cartilajele costale si stern. Aceste oase alcatuiesc o cusca elastica adaptata actului respiratiei. Cavitatea toracica adaposteste viscere deosebit de importante, cum ar fi inima si plamanii. Are forma unui trunchi de con modificat. Dimensiunile si forma lui se diferentiaza in functie de sex, varsta, constitutie, ocupatie, stari patologice.

a)      In functie de varsta:

La copii diametrul transversal al toracelui este mic datorita oblicitatii scazute a coastelor.

La adulti creste diametrul transversal, urmare a dezvoltarii plamanilor.

La batrani toracele devine rotund si rigid din cauza osificarii cartilajelor costale.

b)      In functie de sex:

Toracele la femei este mai scurt si are diametrul transversal mai mic decat la bar-

bati

c)      In functie de constitutie:

La tipul astenic (astenie=slabiciune, istovire) toracele este lung si ingust.

La tipul hiperstenic (hiperstenie=functionare exagerata a unor tesuturi si organe)

toracele este scurt si larg.

d)      In functie de ocupatie

La cei cu munca fizica grea toracele tinde spre tipul hiperstenic

e)      In functie de starile patologice:

In scolioza (scolioza=deviatie patologica laterala a coloanei vertebrale) cele doua

jumatati laterale ale toracelui nu sunt simetrice.

In cifoza (cifoza=curbura posterioara a coloanei) toracele este turtit transversal si

alungit in plan transversal.

Toracele osos prezinta o suprafata exterioara (exotoracele) o suprafata interioara (endotoracele) o baza (orificiul inferior) si un varf (orificiul superior).

Atat endo cat si exotoracele prezinta :

o fata anterioara alcatuita din: stern, cartilajele costale, extremitatea anterioara

a coastelor, precum si din articulatiile dintre ele si de spatiile intercostale.

- doua fete laterale formate din corpul coastelor si spatiile intercostale.

- o fata posterioara alcatuita din procesele spinoase ale vertebrelor toracale, santuri-

le vertebrale, procesele transverse si extremitatea posterioara a coastelor si a spa-

tiilor intercostale in cazul exotoracelui, respectiv de corpul vertebrelor toracale si

santurile pulmonare in cazul endotoracelui.

Varful (apertura thoracis inferior; orificiul superior) este delimitat anterior de scobitura jugulara a sternului, posterior de corpului vertebral T1 si lateral de marginea mediala a primei coaste (dreapta respectiv stanga). Are forma ovala si permite trecerea organelor, vaselor si nervilor de la gat spre torace si invers.

Baza (apertura thoracis inferior, orificiul inferior) este delimitata anterior de procesul xifoidian, posterior de corpul vertebrei T12, iar lateral de coasta a XII-a, de varful coastei a XI-a si de cartilajul coastelor X, IX, VIII si VII. Anterior baza prezinta o scobitura triunghiulara, unghiul substernal (angulus infrasternalis) delimitata de cele doua arcuri costale care urca spre procesul xifoidian.

Vertebrele toracale sunt descrise la coloana vertebrala asa incat in acest capitol vor fi prezentate doar sternul si coastele.

STERNUL (sternum)

Este un os lung, turtit anteroposterior, median si nepereche situate in partea anterioara a toracelui. Are o directie oblica de sus in jos si dinapoi inainte. Este format din 3 parti componente:

LUCRARE: Analizatorul vestibulo-cochlear - urechea externa, mijlocie si interna LUCRARE: Sistemul circulator la om - inima, vasele de sange

una superioara numita manubriu (manubrium sterni)

una mijlocie numita corp (corpus sterni)

una inferioara numita proces xifoidian (processus xiphoideus)

Orientare  1. Se pune in sus baza

2. Se pune inainte fata convexa.

Sternul are:

a) o fata anterioara convexa prevazuta cu o proeminenta, la unirea manubriului cu corpul (unghiul sternal, unghiul lui LOUIS, angulus sterni) dedesubtul caruia se gasesc 3-4 linii transversale rezultate din unirea sternebrelor

b) o fata posterioara concava pe care se intalnesc aceleasi linii transversale

c) 2 margini laterale (dreapta respectiv stanga) care prezinta cate 7 scobituri costale (incisurae costales) in care patrund capetele primelor 7 cartilaje costale

d) o baza (situata cranial) ce prezinta pe linia mediana scobitura jugulara (incisura jugularis) situata la limita dintre gat si torace

e) un varf (situat caudal) format din procesul xifoidian care este cartilaginos. La ba-

trani procesul xifoidian se osifica.

La nivelul sternului se efectueaza punctia sternala cu scopul studierii maduvei rosii osoase hematogene.

COASTELE (costae)

Sunt arcuri osoase care se interpun intre coloana vertebrala toracala si stern.

Sunt in numar de 12 perechi numerotate de jos in sus. Dupa raporturile lor cu sternul se impart in coaste adevarate si coaste false.

Coastele adevarate ( costae verae, sternale) se articuleaza cu sternul prin intermediul unor cartilaje articulare. Sunt reprezentate de primele 7 perechi de coaste.

Coastele false (costae spuriae) nu ajung pana la stern fiind reprezentate de ultimile 5 perechi de coaste.

Perechile 8 si 10 de coaste desi nu ajung la stern se articuleaza prin extremitatea lor anterioara cu cartilajul costal supraiacent.

Perechile 11 si 12 numite si coaste flotante au extremitatea anterioara nearticulara.

Orientare      1. Lateral se pune fata convexa

Posterior se aseaza extremitatea ce prezinta o fetisoara articulara

In jos marginea prevazuta cu un sant    

Fiecare coasta prezinta o portiune osoasa si un cartilaj costal.

Coastele sunt oase lungi si arcuate ce prezinta 3 curburi: de-a lungul fetelor, de-a lungul marginilor si de-a lungul axului.

Cele mai lungi coaste se gasesc la nivelul perechii a 7-a de unde lungimea descreste atat in sus (spre coasta 1) cat si in jos (spre coasta 12).

Portiunea osoasa prezinta un corp si 2 extremitati.

a) Extremitatea posterioara se articuleaza cu coloana vertebrala prin intermediul capului (caput costae) prevazut cu 2 fetisoare articulare (facies articularis capitis costae). Intre cap si tubercul se gaseste gatul sau colul (collum costae) Tuberculul (tuberculum costae) se articuleaza cu procesul transvers al vertebrei corespunzatoare prin intermediul unei fetisoare articulare (facies articularis tuberculi costae)

b) Corpul (corpus costae) prezinta:

-o fata externa convexa

-o fata interna concava

-o margine superioara

-o margine inferioara ce prezinta un sant (sulcus costae) prin care trec vena, artera si nervul intercostal

c) Extremitatea anterioara este scobita.In ea patrunde cartilajul costal.

Cartilajul costal se gaseste in prelungirea portiunii osoase. Primele 7 perechi de cartilaje apartin coastelor adevarate unind aceste coaste cu sternul. Urmatoarele 3 perechi de cartilaje continua coastele false si se unesc cu cartilajul supraiacent. In fine ultimele 2 perechi de cartilaje continua coastele flotante pierzandu-se in musculatura. peretelui abdominal

Exista si unele perechi de coaste care prezinta particularitati.

Coasta I (costa prima) este scurta si orizontala si ca atare prezinta o fata superioara, una inferioara, o margine laterala convexa si una mediana concava. Delimiteaza circumferinta superioara a toracelui (vezi mai sus). Fata superioara prezinta in portiunea mijlocie tuberculul de insertie (tuberculum musculi scaleni anterior) pentru muschiul scalen anterior ce separa santul venei subclavii situat anterior de santul arterei sublavii situat posterior.

Coasta a II-a (costa secunda) nu prezinta sant costal.

Coasta XI si XII prezinta o singura fata articulara deoarece nu se articuleaza cu procesele transverse.

A  Insertii musculare la nivelul toracelui

1. La nivelul sternului

Pe fata anterioara a sternului

- muschii sternocleidomastoidian pe manubriul sternal,

-muschiul pectoral mare (fasciculul mijlociu),

- muschiuldrept abdominal pe procesul xifoidian

-muschii sternotiroidian, sternohioidian, diafragma,

Pe fata posterioara a sternului

-muschiul sternotiroidian pe fata posterioara a manubriului sternal

-muschiul transvers al toracelui pe fata posterioara a sternului si procesului xifoid

-muschiul sternohioidian, pe fata posterioara a articulatiei sternoclaviculare

2. La nivelul coastelor

- muschiul scalen anterior pe tuberculul de pe fata superioara a primei coaste

-muschiul subclavicular pe fata superioara a primei coaste

-muschiul sternotiroidian, pe marginea posterioara a cartilajului primei coaste

-muschiul pectoral mare (fasciculul mijlociu) pe cartilajele primelor 6 coaste

-muschiul dintat anterior pe fata externa a primelor 10 coaste (portiunea superioara

pe primele 2 coaste, portiunea mijlocie pe coastele 2-4, portiunea inferioara pe

coastele 5-10)

-muschii ridicatori ai coastelor in spatiul cuprins intre tuberculul si unghiul coastei

-muschiul iliocostal pe cele 12 unghiuri ale coastelor

-muschii intercostali externi pe buza externa a marginilor a 2 coaste vecine

-muschii intercostali interni, pe buza interna a marginilor a 2 coaste vecine

- muschiul dintat anterior la mijlocul fetei laterale a coastei a 2-a

- muschiul scalen posterior pe fata superioara a coastei a 2-a

-muschiul dintat posterior si superior, pe fata externa a coastelor 2-5

-muschiul transvers al toracelui pe marginile inferioare ale cartilajelor costale 2-6

-muschiul pectoral mic pe fetele anterolaterale ale coastelor 3,4,5

-muschiul drept abdominal pe cartilajele coastelor 5,6,7

-muschiul oblic extern al abdomenului, pe fata externa a coastelor 5-12

-muschiul transvers abdominal, pe fata mediala a ultimelor 6 cartilaje costale

-muschiul dintat posterior si inferior pe fata externa a ultimelor 4 coaste

-muschiul dorsal mare, pe fata externa a ultimelor 3 sau 4 coaste

-muschiul oblic intern (fasciculele posterioare) pe marginea inferioara a ultimelor 3

coaste

-muschiul patratul lombelor (fibrele iliocostale si costotransversare) pe coasta a 12-a

B. Insertii ligamentare la nivelul toracelui

1. La nivelul sternului

-ligamentul interclavicular, pe manubriul sternal

-ligamentul sternoclavicular anterior, pe fata anterioara a manubriului sternal

-ligamentul sternocostal radiat, pe partea anterioara a sternului

-ligamentul sternocostal intraarticular pe fundul cavitatii sternale

2. La nivelul coastelor

-ligamentul lombocostal pe colul coastei a XII-a

-ligamentul costotransversar pe fata posterioara a colului coastei

-ligamentul costotransversar lateral, pe fata posterioara a colului coastei

-ligamentul costotransversar superior, pe creasta colului coastei

-ligamentul sternocostal intraarticular, pe creasta costala

-ligamentul sternocostal radiat, pe partea anterioara a cartilajului costal

C  Repere osoase la nivelul toracelui

1.La nivelul sternului

Sternul se palpeaza in intregime pe fata sa anterioara

la unirea manubriului cu corpul pe fata anterioara a sternului se palpeaza unghiul sternal (unghiul lui LOUIS) ce serveste ca reper pentru coasta a 2-a

- Pe marginea craniala a manubriului sternal se palpeaza si se vede incizura jugulara

- Apendicele xifoid se palpeaza destul de usor exceptand extremitatea sa distala. Se proiecteaza la nivelul discului intervertebral dintre vertebrele T9-T10

2. La nivelul coastelor

- Coasta I poate fi palpata la baza gatului. Pe fata sa superioara se gaseste tuberculul pe care se insera muschiul scalen anterior (tuberculul LISFRANK) reper topografic important deoarece desparte vena subclaviculara (anterior) de artera subclaviculara (posterior)

- Coasta II se palpeaza din varful axilei la unghiul lui LOUIS

-Coastele III si IV se pot palpa de la unghiul costal posterior

-Coastele XI si XII se palpeaza doar la nivelul peretelui dorsal al trunchiului

-Cartilajele costale se pot palpa atat la nivelul marginilor lor cat si la nivelul extremitatilor lor sternale si costale.

Palparea coastelor deceleaza fracturi osoase (crepitatii la acest nivel insotite de durere)

sau tumori condrocostale.

D  Repere vasculare

1. La nivelul sternului

Artera mamara interna (toracica interna) are un traiect paralel cu sternul

2. La nivelul coastelor

- vena subclavie trece prin santul venei subclavii situat pe fata superioara a coastei I, anterior de tuberculul de insertie a scalenului anterior. Se punctioneaza sub clavicula la unirea treimii mijlocii cu cea interna tehnica importantt in serviciile de anestezie terapie intensiva.

- artera subclavie trece prin santul arterei subclavii situat pe fata superioara a coastei I posterior de tubercul

- artera si nervul intercostal trec prin santul de la nivelul marginii inferioare

E  Rapoarte nervoase

2. La nivelul coastelor

- nervul intercostal trece prin santul de la nivelul marginii inferioare. Acesti nervi se infiltreaza in cazul unor nevralgii intercostale ,a unor fracturi costale sau a unor traumatisme toracice.

- Mediodorsal la 4-5 cm de tuberculul de insertie a scalenului anterior se gaseste plexul brahial( reper important pentru anesteziile tronculare).

F. Aplicatii clinice

25% din decesele prin traumatisme sunt datorate traumatismelor toracice, iar din totalul politraumatismelor 50% prezinta leziuni toracice.

Fracturile de stern reprezinta traumatisme severe deoarece  se pot asocia cu contuziile miocardice. Cele fara deplasare nu necesita tratament specific in timp ce cele cu deplasare au indicatie de osteosinteza sternala.

Fracturile costale simple nu ridica probleme deosebite, dar este de luat in seama durerea. O atentie speciala trebuie insa acordata fracturilor insotite de hemo- sau pneumotorax precum si fracturilor primelor 2 coaste care o probabilitate foarte mare de a se asocia cu alte leziuni traumatice mult mai periculoase.