Menopauza

Menopauza

Definitie: este perioada normala din viata femeii, denumirea evocand "sfarsitul menstruatiei" (menos = luna, menstruatie; pausis = incetare), adica cel putin 1 an de amenoree dupa perioada fertila. Fenomenul se instaleaza in jurul varstei de 45-55 ani. Menopauza este denumita precoce atunci cand se instaleaza sub 40 ani si tardiva daca apare dupa 55 ani.

Factorii care influenteaza varsta instalarii menopauzei, insuficient precizati ar fi:

ereditatea: menopauza apare la varsta apropiata in aceeasi familie.

rasa, climatul: familiile din zonele mediteraneene si africane prezinta menopauza mai devreme decat cele nordice.

paritatea: la nulipare menopauza apare mai devreme.

statusul marital: la femeile casatorite menopauza apare mai tarziu.

fumatul: menopauza survine mai devreme la fumatoare.

varsta pubertatii, contraceptia orala, nivelul de viata nu au nici o influenta asupra varstei instalarii menopauzei.

Schematic se poate spune ca menopauza va fi mai tardiva la o femeie maritata, cu 3-4 copii, casnica si nefumatoare.

Aparitia menopauzei marcheaza in viata femeii o etapa foarte importanta pe plan fiziologic (modificari constante), clinic (cu manifestari variate in functie de factori individuali: crestere in greutate, bufeuri, oboseala, depresie psihica, insomnie) si social.

Interesul actual este determinat de 3 elemente:

numarul mare de femei la menopauza, aproximativ 30% din populatia feminina;

modificarea conceptiei asupra locului subiectilor in varsta in societate si importanta luptei impotriva consecintelor imbatranirii;

cunoasterea mai buna a efectelor si riscurilor tratamentelor de substitutie.

Cresterea sperantei de viata a femeilor la peste 70 ani are drept consecinta largirea perioadei postmenopauzale, aceasta ajungand la 1/3 din viata.

Terminologie si clasificare:

Premenopauza: este perioada care precede amenoreea, caracterizata printr‑o scurtare progresiva a ciclurilor (3 saptamani) si diminuarea fluxului menstrual.

Postmenopauza: este perioada in care functia menstruala ciclica dispare complet.

Ambele perioade se incadreaza in perioada perimenopauzala sau climacterica (de la grecescul "climax" - faza, treapta, scara) notiunea atestand evolutia in trepte a fenomenelor biologice.

Fiziologie:

Premenopauza este perioada in care se constata o scurtare progresiva a ciclurilor de la 4 la 3 saptamani, initial pe seama fazei proliferative, iar mai tarziu, drept urmare a scaderii activitatii corpului progestativ si a fazei secretorii. Fenomenul este explicat prin diminuarea numarului de foliculi functionali, scaderea concentratiilor de inhibina (sintetizata de celulele granuloasei), urmata de o crestere a secretiei de FSH; drept consecinta se produce o accelerare a maturatiei foliculilor restanti cu scurtarea fazei proliferative si cresterea nivelului circulant de E . Se realizeaza un dezechilibru intre estrogeni si progesteron, ovulatiile devin mai rare, ciclurile devin neregulate si frecvent anovulatorii, corpul progestativ, atunci cand exista, fiind modest functional, drept urmare hipofiza secreta cantitati mari de gonadotrofine.

Menopauza se caracterizeaza prin absenta menstruatiei; pe plan hormonal lipseste inhibina si drept urmare se constata concentratii crescute ale ambelor gonadotrofine, GnRH endogen si diminuarea concentratiilor de E . De aceea, in aceasta perioada ovarul nu secreta estrogeni dar isi conserva secretia androgenica; din acest motiv concentratiile de E depasesc pe cele ale E gratie conversiei periferice a androgenilor. Sursa majora de estrogeni postmenopauzali este reprezentata de tesutul adipos, muschi, ficat, la nivelul carora se produce aromatizarea androstendionului ovarian si suprarenalian in estrona. Aceasta ar explica de ce femeile obeze au mai putine simptome de menopauza decat cele slabe dar si risc mai mare de tumori hormonodependente.

Diagnostic:

Premenopauza: este caracterizata prin tulburari ale ciclului menstrual:

durata ciclurilor este anormala, caracterizata prin hipomenoree sau menoragii alternand cu oligomenoree;

sangerari premenstruale;

spaniomenoree: menstruatii la intervale foarte mari urmate de sangerari normale sau excesive;

tulburari la nivelul celorlalte aparate si sisteme: cefalee, migrene, acroparestezii, crestere in greutate.

Diagnostic diferential al premenopauzei:

cu amenoreea din sarcina;

cu hemoragia uterina disfunctionala;

cu patologia tumorala uterina.

Menopauza:

absenta menstruatiei cel putin 1 an.

rareori mici pierderi sanguinolente;

Referat: 5 motive sa bei cat mai multa limonada Referat: Procesarea fructelor si legumelor

modificari sistemice: bufeuri si crize sudorale (55% din cazuri), crestere in greutate (60%), astenie (40%), depresie nervoasa si tulburari de somn (30%), vertije, cefalee, iritabilitate, anxietate, dureri precordiale, tulburari de ritm cardiac si angioneurotice de tip Reynaud;

modificari ale sistemului reproductiv feminin: dispareunie, prurit vulvar, uscaciunea mucoaselor vulvara si vaginala, iar din punct de vedere hormonal E < 150 pmol / l, FSH > 30 UI / l.

Complicatii:

a.     Tulburari vasomotorii si neurovegetative: apar la aproximativ 60% dintre femei in primele 3 luni de amenoree, persista 1-5 ani dupa care se reduc si dispar treptat; valurile de caldura si crizele sudorale: sunt explicate de insuficienta estrogenilor urmata de cresterea Dopaminei si eliberare de PG cu actiune vasomotorie; fenomenele apar in cursul noptii de la nivel toracic spre extremitatea cefalica fiind explicate de instabilitatea produsa de carenta de estrogeni la nivelul centrului termoreglator hipotalamic. Pot fi urmate de palpitatii, senzatie de presiune cefalica, slabiciune, vertij, oboseala consecutiva trezirii repetate din somn.

Diagnosticul diferential al bufeurilor:

hipertiroidie;

sindrom paraneoplazic;

feocromocitom;

psihoze;

diabet decompensat;

sindrom de sevraj la alcoolici;

epilepsie diencefalica.

b.     Involutia genitala:

troficitatea regiunii vulvare si vaginale diminua (atrofia labiilor mici, pierderea elasticitatii, ingustarea orificiului vulvar, rarirea parului pubian cu pierderea luciului caracteristic;

ovarele: cresc usor in premenopauza pentru ca ulterior sa se micsoreze, ajungand la jumatate din volumul si greutatea initiala;

uterul: se micsoreaza si devine dur datorita reducerii elementelor musculare, aparatul ligamentar se relaxeaza favorizand aparitia prolapsului; endometrul este atrofic, arterele spiralate dispar;

metroragia este un semn important in menopauza; pentru diagnosticul etiologic trebuie apelat la investigatiile paraclinice: frotiul citologic, histeroscopie, histerografie, biopsie de endometru (trebuie exclusa cu certitudine leziunea neoplazica).

glanda mamara: tesutul glandular se atrofiaza fiind substituit cu tesut grasos si apoi celulo‑fibros; elasticitatea si consistenta sanilor diminua;

c.     Involutia aparatului urinar inferior se traduce prin disurie si / sau polakiurie;

d.     Tulburarile sistemului osteoarticular:

Osteoporoza (saracirea osului in elemente proteice si calciu) se intalneste in 30-40% din cazuri si este explicata de deficineta in estrogeni (estrogenii cresc absorbtia calciului si secretia de calcitonina). Se insoteste de deformari ale coloanei vertebrale si constituie o cauza favorizanta a fracturilor. Aparitia rarefierii osoase implica si alti factori: factorul familial, fumatul, sedentarismul, nutritia deficitara in calciu si vitamina D, exces de cafea, alcool, droguri.

Alte complicatii ale sistemului osteoarticular:

poliartrita cronica (3/4 din cazuri apare intre 45-55 ani)

artrozele

guta.

e.     Complicatiile aparatului cardio‑vascular:

ateroscleroza: este explicata prin cresterea colesterolului si a trigliceridelor specifice menopauzei; aparitia sa este stimulata printre altele de cresterea lipoproteinelor cu densitate mica (LDL) si a colesterolului total si scaderea lipoproteinelor cu densitate mare (HDL); estrogenii produc scaderea LDL si cresterea HDL.

HTA de menopauza se caracterizeaza clinic prin faptul ca este solitara, labila, influentata de factorii emotionali si beneficiaza de tratamentul sedativ.

f.      Complicatiile cutanate: in menopauza pielea este mai fina cu elasticitate redusa; parul se rareste si cade cu usurinta; uneori pot apare semne androgenoide.

g.     Tulburari endocrine asociate: disparitia functiei ovariene se reflecta in functionalitatea celorlalte glande cu secretie interna, influentand evolutia unor boli endocrine: diabetul zaharat, hipercorticismul, hipertiroidia.

Tratament.

Premenopauza: se urmareste corectarea deficitului de progesteron; in acest scop se va administra un preparat progestativ in zilele 16-25 ale fiecarui ciclu; daca femeia solicita concomitent si contraceptie se va prescrie Orgametril sau Lutometrodiol sau Surgestone 2 cp / zi in zilele 5-25 ale ciclului. Terapia progestativa va fi utilizata cat timp exista hemoragia de privatie (semn ca in organism exista estrogeni).

Menopauza: nu exista o similitudine intre recomandarile existente in literatura de specialitate, existand doua opinii oarecum antagoniste:

a) abtinerea de la orice terapie atat timp cat nu exista tulburari.

b) recomandarea unui tratament estro‑progestativ de substitutie in scopul prevenirii complicatiilor aparute in urma carentei de estrogeni.

Inclinam pentru THS deoarece prin aceasta se previne majoritatea complicatiilor postmenopauzale; obligatoriu se va face un bilant si sunt excluse de la THS urmatoarele circumstante:

boala tromboembolica in antecedente cu / fara sindrom posttrombotic, proteza valvulara, hipertensiune maligna, accident vascular cerebral;

hepatita cronica cu / fara insuficienta hepatica;

hemoragii uterine neexplorate histopatologic;

antecedente de tumori estrogen‑dependente (endometru, glanda mamara) - discutabil;

antecedente heredo‑colaterale de cancer de san, ovar, endometru - discutabil;

tumora hipofizara (prolactinom);

lupus eritematos diseminat;

porfirie.

Tratamentul trebuie inceput in primii 3 ani de amenoree si trebuie sa fie continuat cel putin 10 ani. Se va utiliza cea mai mica doza de estrogeni care amelioreaza simptomele si previne osteoporoza. Pot fi utilizate cele doua forme de estrogeni (naturali si sintetici) iar caile de administrare pot fi per os, injectabil, implant subcutanat, transdermic, pe cale vaginala. Preparatele comerciale sunt numeroase, in alegerea lor (individualizarea terapiei) trebuind sa se tina seama de cateva considerente:

E si E au afinitate pentru receptorii vaginali neproducand tulburari generale;

estrogenii sintetici induc modificari metabolice si tulburari de coagulare;

estrogenii naturali au efecte mitotice si de aceea trebuiesc balansati prin asocierea progestativelor;

monitorizarea clinica, paraclinica si de laborator se va face cel putin o data pe an.

Terapia complicatiilor:

tulburari vasomotorii si neurovegetative: administrarea de estrogeni pe cale percutanata o data la 2 zile, asociata cu un preparat progestativ. Daca femeia sufera de colostaza hepatica, fibromatoza uterina, displazii mamare sau endometriale, sindrom posttrombotic, estrogenii sunt contraindicati, singura metoda terapeutica ramanand administrarea de sedative.

involutia aparatului urinar inferior beneficiaza de tratamentul local cu estrogeni ovule (Ovestin, Vagifem, Colpotrofin);

tulburarile trofice genitale: tratament local cu Ovestin, Colpotrofin.

Osteoporoza: agentii terapeutici utilizati in tratamentul osteoporozei de postmenopauza sunt clasificati in :

agenti antiresorbtivi ososi‑ care inhiba resorbtia osoasa:

hormoni estrogeni

modulatori selectivi de receptori estrogenici

bifosfonati

calcitonina

derivati activi de vitamina D

agenti osteoformatori care stimuleaza formarea osoasa

fluoruri

steroizi anabolizanti (hormoni androgeni)

analogi de parathormon (fragmente peptidice)‑experimental

factori de crestere (IGF1)‑experimental.

Tratamentul substitutiv estrogenic (TSE) detine un rol major in conservarea masei osoase si mentinerea parametrilor ososi in limite normale. Administrarea hormonilor estrogeni in postmenopauza determina scaderea ratei de activare a remodelarii osoase si reducerea resorbtiei osoase, inhiband activitatea osteoclastica, osteoresorbtiva.

Modulatorii selectivi ai receptorului estrogenic (SERMs‑selective estrogen receptor modulators) -sunt utilizati ca o solutie alternativa la tratamentul hormonal substitutiv (THS), datorita riscului de cancer de san pe care acesta il induce la utilizarea pe termen lung in postmenopauza.

Acesti compusi activeaza receptorii estrogenici numai in anumite tesuturi (cu activitate tisulara specifica) ; ei au efect antiestrogenic pe tesutul mamar si endometru si mentin efectele benefice ale estrogenilor pe masa osoasa.

SERM se pot grupa astfel:

trifeniletilene

clomifen citrat

tamoxifen si derivatii sai (droloxifen, toremifen, idoxifen)

benzotiofene (raloxifen)

Tamoxifenul are efecte agoniste estrogenice pe os si produce scaderea LDScolesterolului. Tamoxifenul determina atrofia vaginala si cresterea simptomatologiei vasomotorii de menopauza, crescand riscul de boala tromboembolica si cancer endometrial. Raloxifenul (Evista retard) este utilizat pentru profilaxia si tratamentul osteroporozei de menopauza, ca alternativa terapeutica la femeile care prezinta contraindicatii sau nu acccepta tratamentul estrogenic.

Datorita efectelor estrogenice la nivel osos scade resorbtia osoasa si induce o balanta osoasa pozitiva mentinand masa osoasa si prevenind pierderea osoasa in postmenopauza. Doza de raloxifen este de 60 mg/zi oral.

Tibolonul (Livial) retard este un analog sintetic al steroizilor gonadali din familia norpregnanilor cu actiune tisular specifica avand efecte combinate estrogenice progesteronice si androgenice. Acest preparat administrat in doze de 2,5 mg/zi previne pierderea de masa osoasa la femeile in postmenopauza si mentine integritatea scheletala.