A.IMPORTANTA MEDICALA, MEDICO-LEGALA. CADRUL JURIDIC

In toate civiliza]iile umane, moartea a ocupat si ocupa un loc aparte. Sentimentul de respect fata de cadavru, caracterul sacru al ceremoniilor religioase, reprezinta radacini adanc ramificate in traditiile seculare ale umanitatii, prin care ideea de moarte se hraneste in subconstientul nostru.

Din punct de vedere medical, studiul cauzelor mortii este comun atat morfopatologiei cat si medicinii legale. Daca anatomia patologica studiaza cauzele intrinseci ale mortii (bolile organismului si rolul lor in tanatogeneza), medicinii legale ii revine studiul factorilor tanatogeneratori extrinseci, cel mai adesea actiu-nea lor fiind o consecinta a nerespectarii unor norme juridice.

Tanatologia medico legala este capitolul medicinii legale care studiaza problemele legate de moartea organismului uman (in limba greaca: Thanatos = Ze-ul Mortii; logos = cuvant, idee).

Ea prezinta importanta pentru:

medicul legist deoarece contribuie la elucidarea tuturor obiectivelor expertizei medico-legale pe cadavru, dispuse de justitie (stabilirea mortii reale, orientare diagnostica asupra cauzei medicale a mortii, stabilirea datei mortii, orientare asupra conditiilor in care a stat cadavrul pana in momentul examinarii);

medicul curant (clinician sau medic de familie): deoarece se pot selectiona cazurile de moarte suspecta si ulterior anunta organul de urmarire penala;

medicul de reanimare si terapie intensiva: in vederea stabilirii corecte a momentului mortii si intreruperii reanimarii, pentru prelevarea (cu respectarea normelor legale) de organe necesare transplantului.

Tanatologia medico – legala are conexiuni cu:

tanatoprofilaxia: amanarea mortii nejustificate;

tanatopsihologia: reactii psihice ale muribunzilor, asistenta psihica a muribunzilor;

tanatosociologia: atitudinile, comportarile si starile sufletesti ale anturajului fata de muribund (tristete, agitatie, revolta, compasiune);

criogenie: conservarea cadavrului cu ajutorul temperatu-rilor scazute;

tanatoantropologie: credinte, mituri, ritualuri funerare, constiinta fata de moarte, onoare in fata ei;

tanatopraxia: reprezinta totalitatea mijloacelor de conservare a cadavrelor fie in scop medico-legal fie funerar;

etica, legislatia: dezvoltarea metodelor de terapie intensiva ridica noi probleme in trinomul: medic – aparat – muribund.

Cadrul juridic al expertizei medico – legale pe cadavru, il constituie in Romania art. 114 C.P.P., care arata ca se solicita autopsie medico – legala:”in caz de moarte violenta, de moarte a carei cauza nu se cunoaste ori este suspecta ..”.

Ordinul privind aprobarea Normelor procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatarilor si a altor lucrari medico-legale, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, partea I-a, nr. 459 din 19 septembrie 2001, in sectiunea 5 (art. 34 si urmatorele) reglementeaza explicit constatarea si expertiza medico-legala pe cadavre. Se precizeaza etapele ce le implica aceasta activitate, cazurile in care autopsia medico-legala este obligatorie, actele premergatoare de care medicul legist trebuie sa ia cunostinta. Este reglementat transportul cadavrelor, examinarea cadavrelor deja autopsiate si a cadavrelor exhumate precum si modul de eliberare a certificatului constatator al mortii. Este de retinut faptul ca art. 43 din aceste Norme, prevede ca: ”Regulamentul privind efectuarea autopsiilor medico-legale se elaboreaza de catre Consiliul superior de medicina legala cu respectarea Recomandarii nr. R (99) – 3/2. 02. 1999 a Consiliului de ministri al Consiliului Europei privind armonizarea regulilor autopsiei medico-legale pentru statele membre si se aproba prin ordin al ministrului sanatatii. “

Legislatia europeana inca difera de la tara la tara, dar stipuleaza ca rudele nu se pot opune in cazul in care instanta a dispus efectuarea unei autopsii medico-legale. {i cadrul juridic al efectuarii incinerarii difera. Astfel, in Finlanda, Germania, Romania, pentru incinerare nu sunt necesare documente speciale, dar in Irlanda si Olanda este necesar in prealabil un examen extern, examen care in Olanda trebuie verificat de procuror. (PANAITESCU V., 1982; 1995)

Transportul international al cadavrelor presupune in linii mari urmatoarele: certificat de deces si protocol de autopsie redactat in limbile respective, imbalsamarea cadavrelor si transportarea lor in sicrie special amenajate.

B. VIATA SI MOARTE. MOARTEA CA PROCES INDIVIDUAL SI UNIVERSAL

Pentru a intelege procesul mortii credem ca initial trebuie sa incercam a defini viata. In decursul secolelor au fost formulate multiple definitii ale vietii, continutul acestora purtand amprenta profilului pregatirii autorilor. Fara teama de a gresi, se poate ca incercarea de a defini viata, o face orice om, la orice varsta, mai acut in unele perioade critice, dar si in momente de liniste si/sau solitudine, silit sau nu de trepidanta vietii cotidiene. Au rezultat formulari, definitii, sentinte, concluzii, fiecare cu argumente pro- si contra, dar rapid inlocuite cu altele. Viata a fost reflectata in arta (muzica, sculptura, pictura) dar si in religie si filozofie.

WITTENBERGER citat de PANAITESCU afirma ca: ”Azi, viul nu poate fi gandit decat sub forma de sistem ”.

Prin sistem se intelege un set de componente (numite elemente) interconectate printr-un set de reguli (legaturi ordonate), care executa una sau mai multe functii dintr-un set finit.

Principalele caracteristici ale unui sistem sunt: structura (care implica otiunile de ordine si organizare), reglarea si functia. Daca notiunea de structura scoate in evidenta organizarea spatiala, cea de functie (si implicit functionare) scot in evidenta organizarea temporala a sistemelor.

Strans legata de notinea de sistem este cea de stare. Starea reprezinta valoarea parametrilor fundamentali ai sistemului intr-un anumit moment. Ea este caracteristica comportarii sistemului si determina, intr-o oarecare masura, evolutia viitoare a acestuia.

Din punct de vedere cibernetic, sistemele sunt: inchise (schimba numai energie cu mediul inconjurator) si deschise (schimba atat energie cat si substanta cu mediul inconjurator).

Se pot formula astfel cateva criterii de definire a vietii:

din punct de vedere fiziologic viata inseamna meta-bolism, excitabilitate si autoreproducere;

din punct de vedere al termodinamicii biologice, sistemul viu este un sistem deschis (schimba atat energie cat si substanta cu mediul inconjurator), antientropic (preiau din exterior informatie - entropie negativa - si cedeaza entropie pozitiva - produsii de catabolism) si disipativ (inalt grad de ordonare termo-spatiala a proceselor);

Eseu: Politica regionala a Uniunii Europene - oportunitati pentru Romania Referat: Dezvoltarea autosustinuta a comunitatii prin identificarea si utilizarea eficienta a resurselor

din punct de vedere cibernetic, sistemele vii se caracte-rizeaza prin structura (nivele ierarhic ordonate), si autoreglare (feed – back care asigura mentinerea echilibrului dinamic);

din punct de vedere biochimic, viata are la baza consti-tuenti structurali specifici (proteine), dizolvati in apa, alaturi de alte substante hidrosolubile si ii este proprie activitatea de metabolism, cu cele doua laturi ale sale (anabolism si catabolism).

Este evident ca orice organism viu (chiar si unicelular fiind) este de fapt un sistem cibernetic foarte complex, deschis, dinamic, evolutiv si cu memorie.

Si despre moarte s-au formulat teorii incepand inca din cele mai vechi timpuri, iar dovada acestui fapt ar putea fi reprezentata de miturile  fundamentale ale umanitatii (cu simbolistica lor, proprie fiecarei culturi). Nu exista astazi o definitie unanim acceptata a mortii dar, simplist, se poate spune ca moartea este incetarea vietii.

Medical moartea nu trebuie privita ca un moment. Ea este un proces, in care incetarea in timp a activitatii centrilor vitali este urmata de incetarea activitatii tisulare, ea avand o durata in timp. Nu toate structurile mor in acelasi timp. Spre exemplu, neuronii corticali, avand un metabolism aerob, sunt cei mai sensibili la hipoxie , ei murind primii. Se apreciaza ca neuronii situati la nivelul puntii, fiind structuri filogenetic devreme aparute, mor la circa 35 – 45 minute dupa instalarea hipoxiei. Rezistenta cea mai mare la hipoxie se pare ca o au hematiile si celulele musculare cardiace.

Se poate concluziona ca moartea este o sansa data speciei careia ii apartine individul, pentru ca aceasta sa supravietuiasca, sa se reannoiasca (PANAITESCU V., 1995).

C. DINAMICA STARILOR TERMINALE.

Starile terminale sunt ultima etapa a sindroamelor tanatogeneratoare. Sunt de regula stari ireversibile, in care terapia intensiva nu reuseste decat in mica masura sa aduca organismul la viata.

PREAGONIA: manifestarile psihice sunt relativ specifice, dar conditionate de:

Fig. 2. Reprezentarea mortii ca proces temporal

factori individuali: constitutia organismului; varsta acestuia (batranii accepta moartea cu indiferenta omului invins de o mare oboseala).

felul bolii: in bolile netraumatice (anxietate); in bolile consumative (resemnare). In bolile traumatice, tabloul psihic este polimorf, el mergand de la logoree, agitatie, miscari dezordonate, panorama vietii traite (ex. he-moragii acute), pana la calm, euforie, senzatie de planare (ex. inghet). In asfixiile mecanice acute,   se citeaza o amorteala, euforie, indiferenta.

structura psihica, conceptii filozofice si religioase.

Alienatii dupa ani de izolare, brusc, in perioada de preagonie, relateaza evenimente petrecute in anii de izolare, apoi mor.

Durata preagoniei este variabila, functie de cauza medicala a mortii, varsta individului, constitutia acestuia.

AGONIA[2] sau VITA MINIMA este o etapa ireversibila de trecere de la viata la moartea clinica, in care fenomenele biologice sunt treptat anihilate de cele tanatologice. Durata este variabila, fiind absenta in zdrobirea capului si a continutului sau; scurta in asfixii, intoxicatii, hemoragii; lunga (de ordinul orelor chiar zilelor) in bolile cronice.

Ca forme se citeaza: agonia cu delir. Apare in bolile febrile (meningo-encefalite), poate merge pana la acte de violenta; agonia aparent lucida, care apare in bolile cardio–vasculare; agonia alternanta, intalnita in bolile acute, sau psihice, si in care episoadele de aparenta luciditate alterneaza cu episoadele de delir.

In perioada de agonie, pot apare contractii antiperistaltice, cu eliminarea continutului gastric in caile respiratorii superioare si modificarea tablo-ului necroptic (prin aparitia unui sindrom asfixic), contractii ale intestinului gros sau veziculelor seminale, cu evacuarea acestora.

MOARTEA CLINICA este tradusa prin criterii clinice si paraclinice. Din punct de vedere clinic, se constata disparitia functiilor respiratorii si cardiace, precum si disparitia activitatii reflexe (reflexul fotomotor al pupilei si reflexul de clipit), iar din punct de vedere paraclinic, pe electroencefalograma (E.E.G.) se inregistreza liniste electrica.

Dupa 3 – 5 minute, debuteaza encefalopatia anoxica[3] (boala anoxica cerebrala) in care neuronii corticali prezinta dereglari metabolice, care preced dezintegrarea lor.

In conditiile aplicarii sustinute si energice a manevrelor de terapie intensiva, in primele 3 – 5 minute de la instalarea mortii clinice, aceasta poate fi reversibila. Este posibil sa ramana sechele datorita encefalopatiei anoxice. Biochimic, la nivelul neuronilor corticali, metabolismul devine anaerob. In functie de structura psihica a muribundului, personalitatea sa, si de metodele utilizate pentru obtinerea informatiilor, de la muribunzi se pot obtine date provenite din perceptia extrasenzoriala (senzatii asupra unor fapte petrecute la distanta de puterea obisnuita de percepere a organismului).

Moartea cerebrala (corticala) este moartea ariilor corticale care conduc functiile psihice. Ea incepe in ariile corticale, indiferent daca suferinta cerebrala este sau nu primara. Apar leziuni ireversibile, morfologice, ale neuronilor corticali. Activitatea neuronilor din punte mai persista circa 30 – 40 minute.

Coma depasita (viata mentinuta; supravietuire artificiala; cadavre vii; cadavre ce respira; viata reziduala; legume; eutanasie pasiva; preparat artificial cord – pulmon). Este moartea corticala, cu mentinerea functiilor vitale numai prin terapie intensiva. Intreruperea reanimarii nu este urmata de reluarea spontana a activitatii cardio – respiratorii.

Pe electroencefalograma (E.E.G.), se inregistreaza traseu plat, chiar la stimulii durerosi, luminosi. Clinic pupilele sunt fixe, si se constata la palpare atonia globilor oculari.

Viata vegetativa  este mentinerea functiilor vegetative spontan, dar cu grave deficite ale constientei.

Moartea cordului: pe electrocardiograma (E.K.G.) se inscrie bradicar-die sinusala progresiva, urmata de aparitia de focare ectopice (mai vechi aparute filogenetic si care rezista la hipoxie prelungita), care descarca aberant. Stopul cardiac este etapa finala, fiind ireversibil.

MOARTEA REALA (moartea biologica). Alterarile survenite in cadrul sistemului nervos central sunt ireversibile, au loc primele, ducand ulterior la alterari la nivelul aparatului cardio-respirator. Secundar apare oprirea metabo-lismului, cu transferul transformarilor energetice in alte sisteme, pur fizice. Stopul cardiac este ireversibil si apar semnele mortii reale.

Pentru un timp mai persista manifestari postvitale (viata reziduala a unor celule mai poate fi detectata). Se apreciaza ca intervalul de timp scurs intre instalarea mortii reale si moartea definitiva a tuturor organelor si tesuturilor este de circa 20 ore. In acest interval de timp, pot fi efectuate prelevari de tesuturi, organe sau celule, in vederea transplantelor.

Intinderea in timp a procesului mortii este variabila. In moartea rapida, perioada agonala este scurta sau lipseste, pentru ca in moartea lenta agonia sa dureze zile sau saptamani.

O data instalata, moartea reala face ca organismul sa se supuna numai legilor fizico – chimice, caracteristice Universului. Dispar reglarile la nivel de organism, avand drept rezultat distrugerea acestuia, devenit un corp inert.

D. PROBLEME DE ETICA SI DEONTOLOGIE IN STARILE TERMINALE

D. 1. Prelevarea de organe, tesuturi sau celule. Determinarea cat mai precisa a momentului mortii, decide intreruperea la timp a masurilor de terapie intensiva, si permite sa se procedeze neantarziat la prelevarea de organe, tesuturi sau celule in vederea transplantului.

Clasic (BICHAT) afirma ca moartea s–a instalat cand este suprimat trepiedul respiratie – circulatie – activitate cerebrala.

Astazi sunt criterii impuse pe plan mondial, care incearca sa stabileasca cat mai precis acest moment al mortii. S-au instituit urmatoarele criterii:

Clinice: - hipotermia ireversibila (35 – 30 grade Celsius); oprirea respiratiei timp de 5 minute; ritm nemodificat dupa injectarea intravenoasa de atropina.

Paraclinice: - pe E.E.G. (care pentru o mai mare acuratete trebuie sa aiba minim 8 canale, cu minim 10 electrozi pe canal) traseu plat, iar prin angiografie oprirea circulatiei cerebrale peste 30 minute.

Morfologice: - sunt criterii relativ recente, si au drept scop evidentierea semnelor de encefalopatie anoxica.

Legea Nr. 2 publicata in Monitorul Oficial Nr. 8 partea a I-a, din 13 ianuarie 1998, aliniaza Romania la normele legislative actuale in materie, din Europa. Ea prevede ca prelevarea si transplantul se fac in scop terapeutic, de la persoanele majore in viata, cu capacitate mintala deplina, numai daca nu exista un pericol pentru viata donatorului si cu consimtamantul scris, liber, prealabil si expres al acestuia, dupa un control prealabil clinic si de laborator (art. 5, alin 1 si 2). Consimtamantul se da numai dupa ce donatorul a fost informat de medic asupra eventualelor riscuri si consecinte. Legea interzice prelevarea de organe si tesuturi de la minori (exceptie fiind numai prelevarea de maduva osoasa atunci cand se face in beneficiul fratelui sau sorei) precum si de la persoane lipsite de discernamant aflate in viata (art. 6).  Donatorul viu nu poate ceda organe unice sau vitale.

Sunt interzise (fiind infractiuni) donarea de tesuturi sau organe in vederea obtinerii de foloase, determinarea sau constrangereea unei persoane sa doneze tesuturi si/sau organe precum si obtinerea vreunui profit din vanzarea acestora (art. 16 si 17).

Daca persoana este decedata, prelevarea se efectueaza numai daca moartea cerebrala a fost confirmata medical, cu consimtamantul scris al membrilor majori ai familiei sau rudelor, in urmatoarea ordine: sot, parinte, copil frate ori sora.

In sensul prezentei legei, diagnosticul mortii cerebrale se stabileste de doi medici anestezisti reanimatori sau de un anestezist si un neurolog sau neurochirug, prin doua examinari repetate la un interval de 6 ore pe baza urmatoarelor criterii:

examen clinic:

starea de coma profunda, flasca, areactiva;

absenta reflexelor de trunchi cerebral (in mod special absenta reflexelor fotomotor si cornean)

absenta ventilatiei spontane, confirmata de testul la apnee;

doua trasee EEG, efectuate la 6 ore, care sa ateste lipsa electro-genezei corticale.

cauza care a determinat moartea cerebrala trebuie sa fie clar stabilita;

Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic si un traseu EEG asemanatoare cu cele din moartea cerebrala.

D.2. Eutanasia. Prin eutanasie se intelege moartea la cerere, in scopul curmarii suferintelor unui bolnav incurabil. Este o problema nu numai medicala, dar si de morala, etica, filozofie, religie etc.

Din punct de vedere medical, eutanasia poate fi activa (realizata cel mai adesea printr-o injectie letala) sau pasiva (bolnavul este lasat sa moara fara a i se face tratamentul corespunzator).

D.3.Valabilitatea actelor civile ale persoanelor aflate in starile termi-nale.

BIBLIOGRAFIE

Belis V. – Indreptar de practica medico-legala, Editura Medicala, Bucuresti, 1990;

Belis V. si colaboratori – Medicina legala, Editura Teora, Bucuresti, 1992;

Belis V. si colaboratori – Investigatia microscopica in medicina legala, Editura Academiei Romane, Bucuresti, 1993;

Belis V. si colaboratori – Tratat de Medicina legala, Editura Medicala, Bucuresti, 1995;

Panaitescu V. – Metode de investigatie in practica medico-legala, Editura Litera, Bucuresti, 1984;