Ulcerul gastric si duodenal - factori de agresiune si de aparare

Terminologie

*ulcer gastric si duodenal, ulcer gastro-duodenal

*ulcer peptic, boala peptica

Definitie: distructie localizata a mucoasei provocata de HCl si pepsina

Etiopatogeneza Aparitia ulcerului este asociata cu ruperea echilibrului dintre factorii de aparare si cei de agresiune ai mucoasei, fie prin cresterea factorilor de agresiune, fie prin scaderea capacitatii de aparare

Aceasta imbalanta este cunoscuta sub termenul de ecuatie ulceroasa

Termenii ecuatiei ulceroase:

Factori de agresiune : - HCl si pepsina

- Helicobacter pylori

- aspirina si AINS

- acizii biliari

- hormonii steroizi

- fumatul

- stressul

- dieta

- tulburarile de motilitate

Factori de aparare - integritatea anatomica a epiteliului

- restitutia si reinnoirea epiteliala

- fluxul sanguin al mucoasei

- secretia de mucus

- secretia de HCO3

- secretia de prostaglandine

- EGF, NO

Factorii de agresiune principali

Dictonul lui Schwarz 'no acid - no ulcer"

Dictonul lui Tytgat 'no HP - no ulcer'

Factorii de protectie = complex anatomic si functional la nivelul mucoasei

In termeni anatomici, mecanismele de protectie ale mucoasei gastrice sunt reprezentate de integritatea stratului epitelial, de capacitatea de restitutie si de reinnoire a mucoasei gastrice. In termeni functionali, mecanismele de protectie ale mucoasei gastrice sunt reprezenate de fluxul sanguin, secretia de mucus, HCO3, PG, RGF, NO

Factorii de protectie sunt sntetizati in doua concepte : bariera mucoasei si citoprotectia

Barierea mucoasei gastrice (Davenport 1960) defineste capacitatea mucoasei gastrice de a rezista retrodifuziunii ionilor de H+ si de a mentine o mare concentratie de HCl in lumenul gastric si, astfel, o mare diferenta de pH intre lumenul gastric (pH=2) si mucoasa (pH=7).

Citoprotectia (Robert) defineste capacitatea de aparare a straturilor profunde ale mucoasei impotriva leziunii si este mediata esential de PG. Citoprotectia presupune amorsarea mecanismelor de protectie endogena prin expunerea repetata la un injuriu minimal.

Fig. 1.

Cascada mecanismelor de aparare (A) si de reparare (B) de la nivelul mucoasei gastrice

Factori exogeni                      Acid + pepsina Factori endogeni

AINS, alcool    bila,lisolecitina

A. 3 linii de aparare

. Prima linie de aparare: bariera mucus / bicarbonat

. A doua linie de aparare: mecanisme legate de celula epiteliala, functia de bariera a membranei plasmatice apicale, apararea celulara intrinseca; expulsarea H+ retrodifuzati

. A treia linie de aparare: mediata de fluxul sanguin. Indepartarea H+ retrodifuzati si supliment energetic

Leziune epiteliala

B. 3 linii de reparare

. Prima linie de reparatie : restitutia

. A doua linie de reparare: replicarea celulara

Lezarea membranei bazale cu formarea de ulcer acut

. A treia linie de reparare: vindecarea ulcerului acut. Remodelarea membranei bazale. Formarea tesutului de granulatie. Angiogeneza

Ulcer cronic

Fig. 2. Modelul propus pentru fiziopatologia ulcerului peptic

Stress                          Fumat

Acid + pepsina AINS HP HSV1 ??

Mecanismele de aparare/reparare/vindecare ale mucoasei ineficiente

ZE ------> ULCER

Fig. 3. Factori de risc pentru ulcerele induse de AINS

AINS

anticoagulate +- ereditate de UGD +- varsta +-coterapie cu steroizi ULCER

Tipuri etiopatogenetice de ulcer peptic

1. Ulcerul peptic Hp pozitiv

2. Ulcerele post AINS

3. Ulcerul din sindromul Zollinger Ellisson

4. Ulcerul peptic cu hipersecretie acida, inafara sindromului Zollinger-Ellisson si non-HP

5. Ulcer de stress

Alte elemente etiopatogenetice in ulcerogeneza gastro-duodenala

*Predispozitia genetica - posibil important in tipul 4 de boala

*Scaderea capacitatii de aparare a mucoasei a fost asociata cu alergia si eozinofilia locala, cu scaderea IgA din mucoasa gastrica, cu absenta unor antigene de grup sanguin in mucusul gastric

*Factorul meteorologic

Ulcere gastro-duodenale cu etiopatogeneza particulara

MEA tip I = tu pancreatica + gastrica + paratiroidiana + hipofizara

Hiperparatiroidismul - hiper Ca

Pancreatita cronica - scaderea HCO3

Ciroza hepatica - gastrina crescuta + PG scazute + bariera mucoasei alterata

Boli pulmonare cronice cu insuficienta respiratorie cronica - fumat +- def. alfa1 -AT +- fibroza chistica

Insuficienta renala cronica - stress prelungit det. de suferinta multisistemica; transplantati - virusuri

Deficitul de alfa-1-AT - scaderea inhibitorilor proteazici - UD

Boala Crohn cu localizare inalta

Mastocitoza sistemica, leucemia cu bazofile - histamina crescuta

Policitemia vera - microtromboze

Cardiopatia ischemica - ateroscleroza sistemica, cu insuficienta circulatorie in teritoriul mezenteric

Anatomie patologica

Eroziuni - defecte superficiale ale mucoasei, care nu depasesc in profunzime musculara mucoasei

Ulcer - lipsa de substanta localizata, care se extinde in profunzime, prin musculara mucoasei, la submucoasa si musculara propria

Histologie

Leziuni acute (eroziuni, ulcere) - multiple, cu minim infiltrat inflamator si fibroza

Leziuni cronice - ulcerul cronic

- 4 zone histologice:

1. fibrina si exudat - superficial

2. necroza fibrinoida

3. tesut de granulatie

4. fibroza

Unic de regula; multiplu in 5-20% din cazuri

Tipuri de ulcer peptic in raport cu localizarea (A.Soll 1998)

1. ulcer duodenal

2. UG distal (antru distal si ulcer prepiloric)

3. UG proximal : ulcer care apare oriunde la nivelul stomacului, de regula pe mica curbura, la unghiul gastric, la nivelul zonei de tranzitie dintre mucoasa oxintica si antrala

4. Ulcer la nivelul cardiei sau la nivelul unei pungi herniare

*ulcerul cronic este de regula o leziune unica, desi mucoasa este difuz alterata factor vascular?

*localizarea UG este modulata de extinderea gastritei atrofice; cu cat gastrita atrofica este mai extinsa, localizarea este mai inalta

Clasificarea Johnson etiopatogenetica a UG

I. UG corp gastric, HCl scazut

II. UG antru + UD activ sau cicatriceal, HCl oricetip, +- reflux biliar +- HP

III. Ulcer prepiloric, HCl asemanator cu UD +- postmedicamentos

Ciclul UG:        A 1 - activ

H 1 - vindecare

S 1 - cicatrice - rosie/alba

*Cicatrizarea UG - se produce din profunzime spre suprafata; epitelizarea se face cu epiteliu metaplaziat - cu MI in UG, cu MI atrofica in UD, 'epitelizare cu defect morfologic', care poate reprezenta veriga ce predispune la redeschiderea ciclului morfologic ulceros

*Redeschiderea UGD - pe acelasi loc / sus

Manifestari clinice in ulcerul peptic

Simptome        - durere

- pirozis

- regurgitari acide

- varsaturi acide si alimentare

- constipatie

- HDS

Comportamentul durerii in UD si UG

Caracteristici                          UD UG

caracter                                  visceral visceral

intensitate                               mare mare/variabila

localizare                                epigastru inf. epigastru mediu

iradiere spre dr. spre stg.

aparitie             pe'foame', nocturn postalimentar la 1h

disparitie                                 postalimentar/alcaline +-

mica periodicitate                  pastrata +-

marea periodicitate                pastrata +-

perioada dureroasa ~ 2 sapt. 2-4 sapt.

simptome asociate                 pirozis, regurgitari

varsaturi acide,

constipatie +-

apetit     pastrat capricios

scadere din G                          nu da

recurente                                frecvente mai rare

Caractere particulare ale durerii ulceroase

*ulcer cu localizare inalta, fornix - disfagie, arsuri retrosternale, sughit, durere pseudo-anginoasa

*ulcer piloric - durere intensa in epigastru, +varsaturi la 2-3h postalim (spasm piloric, cu insuficienta evacuatorie functionala)

*ulcer postbulbar - durere intensa, localizata periombilical, greu de influentat terapeutic

*ulcere endocrine - ZE - multiple, localizari atipice, postbulbar, jejun, rezistente la trat, recidive frecvente

*ulcer + gastrita asociata - durere aproape continua, varsaturi precoce postalimentar

*ulcer calos, vechi - durere permanenta in epigastru, rezistent la trat.

* ulcer penetrant - durere intensa, caracter lancinant, iradiere posterioara vertebre T10-12, calmate partial de trat.uzual

Caractere particulare ale durerii ulceroase

* ulcer la batrani - forme silentioase clinic, tind sa fie mari, caloase, se vindeca greu

* UGD silentioase = 1-3%, se intalnesc la varstnici si post AINS (50%)

* ulcer la copii - forme hiperalgice, dureri periombilicale, crize frecvente

* ulcere la adolescenti - forme hiperalgice

* ulcere la femei - forme capricioase, durere de regula intensa, iradieri bizare - fosa iliaca dr., flanc stg

*ulcer + coafectare biliara - simptomatologie intricata, durerea din hip.dr. poate masca ulcerul

*Simptome atipice - indigestie, anorexie, slabire, balonare, greturi, varsaturi - mec. - dispepsie functionala de dismotilitate?

*Refluxul g-e simptomatic poate coincide cu un ulcer si sa dea manifestarea clinica dominanta

* Sindromul de intestin iritabil poate coincide cu un ulcer si sa dea manifestarea clinica dominanta

*Duodenita poate fi unica manifestare a unei dureri de tip ulceros

*Sindrom dispeptic ulceros - dispepsie acida - UD > UG

*Dispepsia non-ulceroasa = dispepsie acida fara ulcer

*asincronism durere / leziune

- disparitia durerii nu = vindecarea leziunii

- inchiderea UGD nu = disparitia durerii (40%)

(hipersensibilitate viscerala, dismotilitate?)

Diagnosticul ulcerului peptic

1. RxBa cu Ba lichid sau dublu contrast

2. Endoscopie + biopsie

3. Testarea pentru HP

4. Studii de secretie gastrica

5. Gastrinemie

6. Laborator (complicatii)

1. RxBa cu Ba lichid sau dublu contrast

Valoare dg: UG peste 90% , UD pana la 90%

Scop

1. - identificare - semne directe de ulcer - 'nisa ulceroasa'

2. - semne de ulcer cicatriceal - deformare stomac, bulb duodenal

3. - elemente de diagnostic diferential b/m in UG

2. Endoscopie + biopsie

Scop

1. evidentiere ulcer, alte modificari ale mucoasei

2. diagnostic diferential b/m prin biopsie

Strategie aplicare

- obligatorie in UG, toate UG si la fiecare manifestare a bolii

- UD        - daca nu s-a vazut cu alte metode,

- daca exista discordante clinico-terapeutice

Diagnostic diferential

a) alte afectiuni eso-gastro-duodenale: HH, ER, gastrita cronica, tumori

b) alte afectiuni abdominale - biliare, pancreatitice, ischemia mezenterica

c) tulburari dispeptice functionale, dispepsia post-  medicamentoasa

c) afectiui toracice - angina pectorala, pericardita acuta, pleurezia diafragmatica dr.

d) afectiuni parietale abdominale - hernii pe linia alba, nevralgii i.c.

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

e) diagnosticul diferential al durerii acute din complicatiile UGD - colica biliara, PA, ocluzia intestinala, IMA, disectia de Ao, infarctul intestino-mezenteric

Evolutia ulcerului peptic

1. UGD HP+ *recidive, 1-2/an, pana la eradicarea HP; dupa eradicarea HP nu mai recidiveaza teoretic, daca aceasta a fost singura etiologie. Acest ulcer peptic ar trebui sa se comporte, astfel, ca o 'boala infectioasa'.

2. UGD post - AINS *recidive in context de utilizare AINS

3. UGD din Zollinger Ellison *recidive frecvente, complicatii, pana la controlul eficace al hipergastrinemiei

4. UGD din stari hipersecretorii, inafara Z-E (ulcere HP-negative)   *evolutie cronica, recidivanta

5. UGD de stress *nu recidiveaza inafara contextului

Tratamentul ulcerului gastric si duodenal

Scopul tratamentului: disparitia simptomelor, cicatrizarea ulcerului, prevenirea recidivelor

Mijloace de tratament

I.    Regimul igieno-dietetic

II.   Tratamentul medicamentos:

A.   Antisecretorii

1. Inhibitori ai ATP-azei H+/K+ dependente

2. Blocante ale receptorilor H2 ai histaminei

3. Antigastrinice

4. Anticolinergice selective

5. Antidepresive triciclice

B.   Antiacide

C.   Protectoare ale mucoasei gastrice

D Tratamentul infectiei cu Hp

III. Tratamentul chirurgical

I. Regimul igieno-dietetic

Ulcer necomplicat

• Evitare stress, fumat
• Evitare agresiuni alimentare: alcool, cafea, condimente, alimente conservate
• Evitare medicamente cu potential gastrotoxic, in particular AINS
• Nu se recomanda diete restrictive
• Dieta este in principal liberala, pacientii mananca mese regulate, nu mai frecvente decat in mod obisnuit. Se recomanda sa isi faca singuri meniul, dar sa evite intolerantele individuale

Ulcer complicat si pacienti cu varsaturi - repaus digestiv care dureaza pana la rezolvarea complicatiei

II. Tratamentul medicamentos

A. Antisecretorii

Scop: Controlul secretiei acide

1. Inhibitoare ale pompei de protoni, ATP-aza H+/K+ dependenta (IPP)

2. Antagonistii receptorilor H2 ai histaminei (ARH2H)

3. Antigastrinice - Somatostatina

4. Anticolinergice selective - Pirenzepina

5. Antidepresive triciclice

1. Inhibitoare ale pompei de protoni, ATP-aza H+/K+ dependenta (IPP)

Preparate si doze       Omeprazole 20-40mg/zi (tb a 20mg; fiole a 50mg)

Lansoprazole 30mg/zi (tb a 30 mg)

Pantoprazole 40mg/zi (tb a 40 mg)

Esomeprazole

Indicatii: ulcer gastric si duodenal; sindromul Zollinger-Ellisson; de electie in terapia de eradicare a Hp; de electie in tratamentul esofagitelor de reflux

Contraindicatii: sarcina si alaptare

Reactii adverse: diaree /constipatie, greata, meteorism, cefalee, eruptii cutanate, fotosensibilizare

2. Antagonistii receptorilor H2 ai histaminei (ARH2H)

Preparate si doze Cimetidina 800-1200mg/zi (tb a 200 si 400mg)

Ranitidina 150-300mg/zi (tb a 150mg; fiole a 50mg)

Famotidina 20-40mg/zi (tb a 20mg)

Nizatidina 150-300mg/zi (tb a 150 si 300mg; fiole a 100 mg)

Indicatii: ulcer gastric si duodenal, gastrita eroziva, esofagita de reflux

Reactii adverse ARH2H :

*digestive: constipatie/diaree, fenomene dispeptice, cresterea transaminazelor serice, pancreatita

*neuropsihice: cefalee, astenie, somnolenta, stari confuzive, *mialgii

*endocrine: ginecomastie, hiperprolactinemie, pierderea libidoului

*cutanate: eruptii diverse, angioedem

*cardio-vasculare: bradicardie, bloc a-v, hipotensiune;

*hematologie: leucopenie

*interferente medicamentose cu: teofilina, fenitoina, lidocaina, anticoagulentele orale, beta-blocante, blocante ale canalelor de Ca, clonidina

Consideratii asupra tratamentului antisecretor

• Durata
• Doze
• Mod administrare
• Ritm
• Alegere

Durata tratamentului cu antisecretorii

*in medie de 4-6 sapt., scop inchiderea ulcerului

*tratament prelungit:

- ulcere rezistente la tratament

- situatii particulare de boala ulceroasa, Z-E sau ulcere care survin pe un teren

particular, ca hemofilia

*tratament mai scurt: ulcerele HP pozitive-7 zile ?

Dozele utilizate

*X 2-3 - ulcer peptic complicat

*1/2 din doza terapeutica - scheme de prevenire a recidivelor

Modul de administrare

*calea orala, obisnuita

*forme injectabile- ulcere complicate, pacienti cu varsaturi

Ritmul de administrare/zi

*ulcer necomplicat

- cimetidina - 2-3 doze

- altele 1 doza seara

*ulcere complicate si forme hiperalgice de boala, 2 sau chiar 3 prize/continuu

Alegerea preparatului problema de disponibilitate si eficacitate in raport cu tipul de boala si de activitate a bolii

Alte antisecretorii

Somatostatina - indicatie de electie: tratamentul sindromului Zollinger-Ellisson, atunci cand nu se poate face tratamentul chirurgical al tumorii secretante de gastrina sau gastrectomia totala

Anticolinergicele neselective (atropina, foladonul, beladona) nu se mai folosesc datorita efectelor secundare ( staza gastrica, reflux duodeno-gastric si gastro-esofagian; efect tahicardizant , produc retentie de urina, tulburari de vedere, uscaciunea mucoasei bucale)

Anticolinergicele selective de tipul Pirenzepinei, Telenzepinei blocheaza selectiv receptorii muscarinici M1 : nu au efectele secundare ale clasei la doze de 100mg/zi: pot fi utilizate optional in tratamentul ulcerelor gastro-duodenale, mai ales in terapii de prevenire a recidivelor

Inhibitorii enzimatici, de tipul acetazolamidei (preparatul Ulcosilvanil), au un efect puternic antisecretor, dar nu s-au impus ca terapie antiulceroasa

B. Antiacidele = saruri de Mg, Al, Bi, Ca, Na, in combinatii

Mecanism de actiune

*neutralizarea HCl in lumen

*stimulare secretie de PG (Al, Bi)

*cele care contin Bi:

- efect antibacterian anti Hp

- realizeaza o bariera mecanica de protectie deasupra stratului mucos, oferind astfel

un strat protector fata de actiunea HCl

in unele combinatii a fost inclus si un agent adsobant (dimeticonului sau simeticonului)

Preparate comprimate, unele masticabile, suspensii, geluri

Administrare intre mese, la distanta de mese si de alte medicamente

Indicatii - primele 3-5 zile de la debutul tratamentului antisecretor

- ulterior se pot folosi la nevoie, pentru tratamentul arsurilor epigastrice

! Cel mai puternic efect neutralizant il au antiacidele care contin Mg

Preparate si doze

Antiacide care contin Mg

Almagel (Mg hidroxid Si Al hidroxid) - suspensie, 4-6 ling/zi

Dicarbocalm (Mg carbonat, Mg trisilicat, Ca carbonat) 4-6tb/zi

Maalox (Mg hidroxid, Al hidroxid) , compr masticabile, suspensie, gel. 4-6 /zi

Malucol ( Mg hidroxid, Al hidroxid) compr masticabile, 4-6/zi

Silicolact (Mg trisilicat, Al hidroxid) compr 4-6/zi

Gelusil (silicat hidratat de Al si Mg) compr, suspensie, gel. 4-6adm/zi

Antiacide cu adsorbante

Epicogel (Mg hidroxid, Al hidroxid, Dimeticonn) suspensie, 4-6 adm /zi

Gastralgine (Mg trisilicat, Al oxid, Dimeticon) compr masticabile 3-4/zi

Antiacide cu antispastice

Calmogastrin (Al hidroxid, extr belladonna)

Ulcerotrat (Mg,Na,Bi)

Alte combinatii antiacide cu Bi, bentonite (silicati de Al naturali), acid alginic(extract de alge)

Gastrobent (bentonita, Mg, Xilina) suspensie

Gelusil lac (Al, mG, pulbere de lapte degresat) compr mast

Nicolen (Mg,Al, Alginat) granule

C. Medicamente protectoare ale mucoasei gastrice

Preparate si doze

Sucralfate (sare de Al cu sucroza) 2-4g/zi        (pulbere in plicuri de 1g)

DE-NOL (subcitrat de Bi coloidal) 480mg/zi (tb a 120mg)

Prostaglandine - Misoprostol, Enprostil, Rioprostil, Arbaprostill

Mecanism de actiune

Sucralfate

*Nu are efect neutralizant, nici antisecretor

*Actiune citoprotectoare - adera la proteinele tisulare si acopera leziunea, formand un strat protector, o adevarata bariera mecanica

*Adsoarbe pepsina si sarurile biliare

*Stimuleaza secretia de PG endogene, de mucus, HCO3, fluxul sanguin al mucoasei.

*Stimuleaza secretia de EGF

*Nu este absorbit si nu are efecte secundare sistemice

*Poate produce constipatie; poate interfera cu absorbtia altor medicamente

*Efectul se produce numai la pH acid, fapt ce presupune utilizarea lui ca monoterapie

DE-NOL

*are in plus efect antibacterian anti Hp 

*utilizare de electie - terapii de asociere pentru eradicarea Hp

Prostaglandinele - mecanism de citoprotectie

*utilizarea lor este limitata in terapia ulcerelor gastro-duodenale de efectele secundare

*Se utilizeaza de electie in prevenirea ulcerelor post AINS, la pacientii care au prezentat reactii adverse la AINS, dar care trebuie sa continue aceasta terapie

D. Tratamentul infectiei cu Hp

Principiu: antisecretor + 2 antibiotice +- Bi

Preparate si doze

Antisecretorii : Omeprazole 40mg/zi

Antibiotice: Amoxicilina 1,5g/ +- Metronidazole 1g/zi +- Claritromicina 1g/zi

De-NOL 480mg/zi

Durata tratamentului de eradicare a HP = 7 zile

III. Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric si duodenal

Tipuri de interventie chirurgicala

*vagotomie cu piloroplastie

*vagotomie cu rezectie antrala

*vagotomie cu rezectie inalta

*Anastomoza de electie este cea termino-terminala, gastro-duodenala

Indicatii:

*ulcer complicat cu perforatie

*ulcer complicat cu insuficienta evacuatorie gastrica

*ulcer complicat cu HDS:

* care nu poate fi stapanita prin mijloace medicale si hemostaza endoscopica

*ulcer cu HDS care dureaza penste 3 zile

*ulcer cu HDS care recidiveaza in primele zile de la stabilizare

*ulcer care evolueaza cu hemoragii frecvente, dupa a 3-a HDS

*ulcere rezistente la tratament, care nu se inchid dupa 3 luni de terapie corect efectuata

*alte indicatii pot sa derive din forma de boala: ulcere cu recidive frecvente, mai ales la pacientii tineri

Tratamentul ulcerelor gastrice si duodenale cu etiologie particulara

Sindromul Zollinger-Ellison

Chirurgical - tumora/gastrectomie totala

Medicamentos - antisecretorii/somatostatina pe viata

Ulcerele post AINS

Inducerea remisiunii - antisecretorii +- antiacide

Prevenirea recidivelor   - excluderea AINS

- AINS + prostaglandine/antisecretorii

- AINS noi - inhibitori specifici COX2

Ulcerele de stress

Prevenire - sucralfate/antiacide/antisecretorii

Tratamentul leziunilor constituite - antisecretorii/antiacide

Tratamentul HDS

Ulcere din boli asociate - antisecretorii + trat. bolii de baza

Cauze de rezistenta la tratament

- persistenta HP

- consum AINS

- hiperclorhidrie

- inhibitie insuficienta a HCl, mai ales nocturna

- particularitati ale ulcerului - gigant, linear, piloric

- UGD la B, in varsta, cu istoric lung de boala

- fumat, stress

- complianta scazuta la tratament

Tratamentul UGD rezistente - crestere doze/schimbare antisecretor/asociere citoprotectoare/chirurgical

Prevenirea recidivelor

Antisecretorii - 1/2 din doza terapeutica, administrare continua/discontinua/à demand

Strategii de tratament de prevenire a recidivei ulceroase in raport cu tipul etiopatogenetic al ulcerului gastro-duodenal

Urmarirea UGD - status ulcer

- status HP

Complicatiile UGD

• HDS
• Insuficienta evacuatorie gastrica
• Penetratia
• Perforatia

HDS

UGD - cauza a 40-50% dintre HDS

HDS

- cea mai frecventa complicatie a UGD - 15-25%

- UD > UG

- UD post > UD ant, UD postbulbare > UD bulbare

- UG antrale > UG corp

- severitatea HDS - UG > UD

HDS

- apare in evolutia durerii

- singura manifestare a UGD, durerea dispare la aparitia HDS

Sursa hemoragiei

- vas mare, arterial, erodat de ulcer

vase mici, din aria de granulatie/margini

Evolutie spontana - 90% - autolimitata

Manifestari clinice ale HDS

1. Semne de exteriorizare

- hematemeza

- melena

- hematemeza + melena

- hematochezie

- oculta

*depind de amploarea HDS/viteza de exteriorizare

2. Sindrom anemic - acut / cronic

3. Manifestari cardio-vasculare - tahicardie, hipoTA +- soc

Diagnosticul HDS

1. HDS - hematemeza/melena

*recunoastere/diagnostic diferential

2. Severitatea HDS - usoara/medie/severa

*clinic/hemodinamic/hematologic

3. Topografia hemoragiei - superioara/inferioara

4. Etiologia

*APP/simptome premergatoare/consum medicamente/statistica

Explorari in HDS

EDS

RxBa - la distanta de HDS

Laborator - hematologice, functie renala, status coagulare, altele

EDS

In urgenta/ urgenta intarziata/la distanta de HDS

Scop - evidentierea leziunii

- activitatea hemoragiei

- sursa hemoragiei

- hemostaza

Clasificarea FORREST a activitatii HDS ulceroase

I. HDS in curs

II. Stigmate de hemoragie recenta

a. vas in crater

b. chiag

III.        Ulcer cu HDS anamnestica in antecedentele apropiate

Tratamentul HDS

Obiective - I. Socul

- II. HDS

Mijloace

I.          Soc - Transfuzie

II.         HDS 1. Antisecretorii

2. Hemostaza endoscopica

3. Acid tranexamic

4. Aspiratie

5. Chirurgie

II.1. Antisecretorii

- rol - stabilitate chiag/vindecarea leziunii

- scop - pH = 7

- administrare - imediat dupa formularea dg. clinic

- forma de administrare i.v. continuu/discontinuu / p.o.

(Omeprazole 80mg in bolus i.v./apoi 40mg i.v. la 8 ore /continuu-3zile/ apoi 40mg p.o. x2/zi )

(Pantoprazole 80mg in bolus i.v/ apoi 40mg i.v. la 8 ore /continuu-3zile/ apoi 40mg p.o. x2/zi )

II. 2. Hemostaza endo

- Scop: hemostaza temporara/definitiva

- Indicatii:

*hemoragie activa /

*vas vizibil in crater (la pacientii cu risc de recidiva)

- Mijloace: *chimice - injectare ser fiziologic / ser hiperton / adrenalina 1:10.000 / dextroza 50% /        sclerozante / alcool absolut / fibrina / apa d.

*termice - electrocoagulare/laser

*mecanice - hemoclip 20%

Recidiva HDS dupa tratament endoscopic - 20%

II. 3. Acidul tranexamic = antifibrinolitic- rol - stabilitatea chig

II. 4. Aspiratie +- alcalinizare +- adrenalina p.o / pe sonda

II. 5. Chirurgie ~ 10% HDS

Indicatii - HDS severa, continua,

- resuscitarea pentru mentinerea vol.sanguin ineficace

- HDS continua > 48 ore

- HDS care recidiveaza dupa cateva zile

Scop - oprirea HDS +- tratamentul bolii de fond

Factori predictivi pentru recidiva HDS

- instabilitatea hemodinamica

- UD fata posterioara

- boli coincidente

Prevenirea HDS

- precoce -'second look' endo / trat endo/

- continuarea trat medicamentos si general

- pe timp indelungat = prevenirea UGD (trat. HP/trat antisecretor continuu cu 1/2 sau doza terapeutica)

Mortalitate prin HDS ~ 10%

Factori de risc pentru mortalitate prin HDS - varsta inaintata ,  boli concomitente

Insuficienta evacuatorie gastrica

Localizare - regiunea pilorica/bulbara/post-bulbara

- stomac 'bilocular' (rar)

Tipuri de IEG - functionala/organica

Clinic   - varsaturi la 3-5 ore postalimentar / tardive / hipertardive +- alte simptome

- sindrom Darow - deshidratare + hipoK + hipoCl + alcaloza metabolica + IRA

Diagnostic

RxBa - intarzierea evacuarii gastrice peste 3 ore

- faza stenica - peristaltica accentuata

- faza de atonie - stomac 'in farfurie'

Laborator - azot, creatinina, bilant hidro-electrolitic, acido-bazic, status nutritional

Endo + biopsii (cand exista suspiciunea de malignitate)

Tratament

- IEG organica

- chirurgical

- dupa reechilibrare h-e, a-b, nutritionala

- IEG funtionala - medicamentos +- chirurgical

Perforatia

Frecventa

7% dintre UD

UD > UG

90% = UD fata anterioara

Clinic

- durere cu debut brusc, intensitate violenta

- debutul durerii in epigastru, iradiaza rapid in umarul dr si   fosele iliace

- sindrom peritoneal - greturi, varsaturi, ileus reflex

- peritonita bacteriana la 3-5 ore de la debut

- TA initial pastrata scade la instalarea peritonitei bacteriene

- tablou clinic mascat - varstnici, pluriorganopatii, terapie cortizonica

Ex. Obiectiv

- abdomen hipersonor, disparitia matitatii hepatice, disparitia zgomotelor abdominale, sensibilitate vie

-'abdomen de lemn' la instalarea peritonitei bacteriene

Diagnostic diferential clinic

- daca TA scade de la inceput

*patologie vasculara

# ruptura de anevrism Ao

# infarct intestino-mezenteric

*PA

- alte cauze de abdomen acut

Examinari

- Rx abdominal 'pe gol' - aer sub cupola diafragmatica

- Rx +- gastrografin

- Laborator

- Ecografie

Tratament

chirurgical de urgenta

non-operator

*aspiratie + antisecretorii + antibiotice

*la pacientii cu:

- risc operator

- cu stare generala buna

- testul cu gastrografin negativ

Penetratia

Frecventa

- 15-20%

> UD posterioare (favorizata de evolutia lenta in profunzime)

Poate fi

- intramurala

- depaseste seroasa + autolimitare prin fibroza

- 40% - intereseaza organele din jur - pancreas, cai biliare, ligamnet gastro-colic, colon transvers

Clinic

schimbarea caracterului durerii:

*mai intensa,

*permanenta

*nu mai raspunde la trat. antisecretor

*iradiaza posterior - coloana L1 si interscapulo-vertebral

Diagnostic

- clinic - esential !!!

- examinari - pentru a exclude perforatia sau o alta patologie

Tratament - medical +- chirurgical

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT

Sindroame post-gastrectomie

1. Secundare vagotomiei tronculare: hernia hiatala, esofagita de reflux, gastropareza, litiaza biliara, insuficienta pancreatica

2. Gastrita de bont

3. Ulcerul peptic postoperator

4. Sindromul dumping - postprandial precoce

5. Sindromul postprandial tardiv

6. Sindromul de ansa aferenta

7. Invaginatia retrograda jejuno-gastrica

8. Sechele nutritionale si metabolice

9. Cancerul gastric

1. Sindroame post-gastrectomie secundare vagotomiei

1.a. Hernia hiatala

1.b. Esofagita de reflux

1.c. Gastropareza

1.d. Litiaza biliara

1.e. Insuficienta pancreatica

1.a. Hernia hiatala si esofagita de reflux

Factori favorizati: desfiintarea unghiului lui His

Clinic - simptome de reflux gastroesofagian

Diagnostic:Rx. Ba + Trendelemburg + gastroscopia

Tratament - prokinetice

- antiacide/ mucoprotectoare

- antisecretorii, daca exista restant acid

1.b. Gastroplegia post-vagotomie

Factori favorizati: vagotomia tronculara, neprotejata de o tehnica de drenaj gastric, piloroplastie sau gastro-entero-anastomoza

Consecinta: sindrom de insuficienta evacuatorie dinamica

Clinic: balonare, satietate precoce, varsaturi postalimentare

Diagnostic: - Rx.Ba: prelungirea timpului de evacuare gastrica - Endoscopia

Evolutia: spontan favorabila/nu

Tratament: - regim alimentar, cu mese in cantitati mici si frecvente

- prokinetice

- reinterventie chirurgicala de corectie

( rezectie gastrica +anastomoza gastro-jejunala)

Prevenire: tehnica de drenaj gastric eficace si/sau vagotomie selectiva sau supraselectiva

Alte consecinte:

Litiaza biliara

Insufucienta pancreasului exocrin

Intestin subtire - diaree/ staza

2. Gastrita de bont

Factori favorizati: desfiintarea pilorului + reflux duodeno-  gastric+- Hp +-AINS

Extindere: anastomoza ( stomita) +- bontul gastric

Histologie: gastrita de tip supreficial atrofie MI, D

Clinic - sindrom de tip gastritic/ de tip hiposten

Examinarea de electie - gastroscopia cu biopsie

Tratament

Regim alimentar, cu excluderea agresiunilor alimentare

Evitarea AINS

Medicamente: prokinetice/antiacide/mucoprotectoare

Antisecretoriile justificate cand exista leziuni erozive

3. Ulcerul peptic postoperator (UPP)

Cauze: vagotomia incompleta; rezectia incompleta a antrului; rezectia incompleta a corpului gastric; fir de sutura neresorbit; sindrom Zollinger-Ellisson ne-diagnosticat anterior

Localizre: de electie in regiunea gurii de anastomoza, mai adesea pe versantul intestinal

Clinic: reaparitia simptomelor, centrate pe durere

Examinarea de electie - gastroscopia

Tratament: antisecretorii, antiacide +- reinterventie chirurgicala

4. Sindromul postprandial precoce - dumping

Cauza: evacuare gastrica precipitata, lipsa 'franei pilorice'

Mecanisme

- iritatia jejunala prin continutul hiperosmolar evacuat din stomac in ansa intestinala

- consecinta: adsorbtia de apa in intestin

distensia ansei, hipermotilitate + eliberarea locala de peptide vasoactive (serotonina, bradikinina)

drenajul de lichide din compartimeltul vascular in intestin hipotensiune arteriala

Factori favorizanti

pranz bogat in HC si lichide in cantitate mare

dupa oricare dintre interventiile care desfiinteaza pilorul

mai frecvent in cazul anastomozei termino-laterale gastro-jejunale

Clinic

la 10-20 min postalimentar distensie abdominala, crampe abdominale, diaree

- manifestari de hipersimpaticotonie, paloare, tahicardie, hipotensiune arteriala, senzatie de 'cap vid'

Examinarea de electie: Ba pasaj

Tratament:

Igieno-dietetic: repaus decliv postalimentar, pranzuri in cantitate mica, cu continut redus in HC, ingestia alimentelor solide inaintea celor lichide

Medicamentos: solutie de novocaina 1%

Reinterventia chirurgicala?

Evolutie: Stomacul se poate adapta in timp la interventie

5. Sindromul postprandial tardiv - hipoglicemic

Mecanism: apare in faza tardiva a sindromului dumping hipoglicemie indusa de secretia mare de insulina, amorsata de cantitatea mare de glucide absorbite postalimentar.

Clinic: pacientul prezinta, la 1-3 ore postalimentar, manifestari clinice de hipoglicemie: foame imperioasa, sete, senzatie de 'cap vid', tahicardie, transpiratii

Diagnostic: sugerat de prezenta fenomenelor clinice de hipoglicemie la un pacient cu stomac operat

Examinari

- Ba-pasaj tranzit rapid al Ba prin stomac

- determinarea glicemiei hipoglicemie coincidenta cu aceste simptome

Tratamentul

Igieno-dietetic: administratrea de mese mici, 6-8/zi, scaderea cantitatii de HC din alimentatie

Medicamentos

* preparate care scad motilitatea - anticolinergice (extract belladonna, propantelina), loperamid (imodium)

* preparate care reduc sensibilitatea receptorilor (solutie de novocaina 1%) inainte de mese

Reinterventie chirurgicala interpunerea unui segment de ansa jejunala antiperistaltica intre stomac si jejun

6. Sindromul de ansa aferenta

Factori favorizanti: anastomoza termino-laterala + ansa aferenta prea lunga, volvulata sau stenozata

Mecanism

- patrunderea continutului gastric in ansa aferenta + evacuarea dificila a ansei

- sindrom de populare bacteriana patologica a ansei aferente

Clinic: tabloul evolueaza in doi timpi:

*Primul timp, duodenal - distensia progresiva a ansei,insotita de o durere vie in abdomenul superior

*Timpul al doilea, gastric - continutul ansei aferente se revarsa in stomac varsaturi, care calemaza simptomatologia

. Sindromul de ansa aferenta

Diagnostic: sugerat clinic, la un pacient cu stomac operat cu anastomoza termino-laterala

Exminari

*Ba-pasaj - confirma drenajul stomacului in ansa aferenta + date despre lungimea ansei sau existenta unei stenoze

*Endoscopia - excluderea unei alte cauze a acestui sindrom clinic, dominat de durere si varsaturi, in particular a UPP

Tratament

Igieno-dieteic: mese mici, mai frecvente

Medicamente: prokinetice (metoclopramid, domperidona, cisaprid), antibiotice (populare bacteriana patologica)

Reinterventie chirurgicala: scurtarea ansei / refacerea anastomozei termino-terminale, cu reintroducerea duodenului in circuit

Evolutie: favorabila posibila, cu timpul

7. Invaginatia retrograda jejuno-gastrica

Cauza: anastomoza termino-laterala cu gura de anastomoza larga

Mecanism: protruzia ansei jejunale, retrograd, in stomac

Evolutie: accident mecanic, de tip acut; intermitent, cu perioade libere

Clinic: durere vie si varsaturi paroxistice, care remit in minute sau ore

Diagnosticul esential - Ba pasaj

* In criza, imagine hidro-aerica la nivelul stomacului , lacunara, pseudotumorala

*In remisiune, imaginea dispare

*Reducerea invaginatiei se poate face spontan/presiune

Evolutie: favorabila/nu

Tratament: reinterventie chirurgicala - schimbarea tipului de anastomoza si/sau chirurgia gurii de anastomoza (mai stramta).

8. Sechele nutritionale si metabolice

- slabire +- carente selective, 'stomac mic', sindrom dumping postoperator

- maldigestie: P (pepsina), L (pop.bacteriana patologica), insuficienta pancreatica, malabsorbtii selective - Fe, Ca, folati, B12

9. Cancerul gastric